imagen del mes - abril 2011

Imagen del mes - ABRIL 2011 

Dra. Florencia MaglioneMédica Residente - Centro Cardiológico Americano

Historia clínica

• Paciente de 55 años de edad, fumador.

• Comienza 50 minutos antes del ingreso hospitalario con ángor, disnea, sudoración y mareos.

• Es asistido en su domicilio por una unidad de emergencia prehospitalaria.

• Al examen: cianótico, sudoroso, hipotenso (PA sistólica: 60 mmHg), frialdad periférica

Conducta

• Con el planteo de SCA con elevación del ST, KK IV, se coordina su traslado directo a un Servicio de Hemodinamia.

• Se realizan medidas farmacológicas de soporte hemodinámico con IOT y ARM.

• Cineangiocoronariografía:

Cineangiocoronariografía

¿Cuál considera será el hallazgo más probable?:

a. Oclusión de la Coronaria Derecha

b. Oclusión de la Descendente Anterior

c. Oclusión del tronco de la Coronaria Izquierda

Cineangiocoronariografía

¿Cuál considera será el hallazgo más probable?:

Respuesta correcta

c. Oclusión del tronco de la Coronaria Izquierda

Coronaria derecha

Coronaria izquierda

Cineangiocoronariografía - Conducta

Las imágenes corresponden a: Una Coronaria derecha, dominante y sin lesiones Oclusión trombótica del tronco de la Coronaria izquierda

Se procede a la Angioplastia Transluminal Coronaria Primaria de desobstrucción de la CI, con un stent y colocación de Balón Intra-aórtico de Contrapulsación.

Resultado luego de pasar la guía coronariaEl simple pasaje de la guía hacia la Circunfleja, logra la recuperación de un flujo coronario TIMI I, apreciándose un tronco de la CI largo, con una lesión crítica en su cuerpo.

Técnica empleada Stent único en el cuerpo del TCI

Resultado final post - stentCon 10 minutos de procedimiento se logra un flujo coronario TIMI III, sin lesión residual.Pasa a UC en ARM, con BIACP, goteos de Noradrenalina + Dopamina

Evolución y comentarios• Movimiento enzimático de 8.500 de CK total, 900 CKmb• El paciente mantuvo una situación de shock refractario, falleciendo a las

48 horas.• Este caso ilustra un IAM diagnosticado con menos de 60 minutos, con

presentación inicial con shock cardiogénico, por oclusión trombótica del TCI, que llega a ser diagnosticado y confirmado por la CACG.

• Es una entidad muy poco frecuente de diagnosticar, ya que su forma de presentación habitual es la muerte súbita.

• Su tasa de mortalidad es del 60% en los pacientes reperfundidos y del 100% en los no reperfundidos.

• Sin embargo, la angioplastia primaria es un procedimiento factible y eficaz, y puede salvar vidas en este contexto clínico.

Bibliografía J Invasive Cardiol. 2004 Nov;16(11):621-5.Angioplastia Primaria no protegida en la enfermedad del tronco de la coronaria en infarto agudo anterolateral.K Sakai, Y Nakagawa, T Kimura, K Ando, H Yokoi, M Iwabuchi, Inoue K, H Nosaka, Nobuyoshi M. Masakiyo Nobuyoshi, MD, Kokura Memorial Hospital, 1-1 Kifune machi, Kokurakita-ku, Japón, 802-8555. kmhptca@nn.iij4u.or.jp.

Resumen Antecedentes: La mortalidad en la oclusión del tronco principal de la arteria coronaria izquierda (TCI) es muy alta. Los objetivos de este análisis fue determinar el efecto de la angioplastia primaria y el impacto del shock cardiogénico en la oclusión del TCI no protegido con infarto de miocardio anterolateral (IAMAL).

Métodos:De 1.736 pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio (IAM), 38 (2,2%) presentaron obstrucción del TCI con IAMAL con flujo coronario = o < 2. Todos recibieron angioplastia primaria.

(cont.)

Bibliografía (cont.)Resultados: De estos 38 pacientes, 17 (45%) fueron dados de alta, y 21 (55%) fallecieron en el hospital. El shock cardiogénico se presentó en los 28 pacientes, 47,1% de los supervivientes y el 95,2% de los fallecidos (p = 0,0008). A su llegada, los sobrevivientes tenían mas elevado pH (7.40 + / -0.10 vs 7.30 + / -0.14, p = 0,013) y exceso de base (-4,5 + / -3,9 vs -10,4 + / -6.0 mEq / L; p = 0,0013). En los sobrevivientes la reperfusión fue exitosa en el 100%, en comparación al 57,1% en los fallecidos (p = 0,0020), y la colocación de stents no fue diferente entre los dos grupos (64,7% vs 71,4%, p = 0,66). Los pacientes con shock tuvieron menor tasa de éxito de la angioplastia (67,9% vs 100%, p = 0,040), mayor mortalidad hospitalaria (71,4% vs 10,0%, p = 0,0008), y mayores tasas de mortalidad a 1 año (p = 0,0064) , que los pacientes estables. La tasa de mortalidad fue de 57,9% (p = 0,021) cuando la angioplastia fue exitosa.

Conclusiones: Los pacientes que presentan IAMAL, por oclusión del tronco de la CI y shock cardiogénico tienen una supervivencia muy pobre, independientemente de la angioplastia coronaria primaria con stent. Sin embargo, la angioplastia primaria es un procedimiento factible y eficaz, y puede salvar vidas en este contexto clínico.