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I f i A i dInfecciones Asociadas a Catéteres
Fernando RieraFernando RieraMédico InfectólogoSanatorio AllendeSanatorio Allende
C tét I t lCatéteres Intravasculares
USA, > 150 millones de catéteres por año5 millones son CVC5 millones son CVC200000 bacteriemias al año.M t lid d 10 %Mortalidad 10 %PRIMERA CAUSA DE BACTERIEMA
INTRAHOSPILARIA2 a 10 / 1000 días
Mermel, Annals Internal Med, 2000
Utilid d d l C tétUtilidades de los Catéteres
Administración de fluídos endovenosos
Administración de medicación
Transfusión de productos sanguíneosTransfusión de productos sanguíneos
Alimentación parenteralp
Monitoreo de estado hemodinámico
V i bl idVariables a considerar
T ñ l
Material del é
Tipo de HospitalTamaño y lumen
del catéterN° de enfermera
catéter
Sitio de
por paciente
GermenInfecciones relacionadas a catéteresSitio de inserción
Germen
Edad Comorbilidad Lavado de manos
Permanencia del catéter
Manipuleo del catéter
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES IMPLANTABLES CON PORTAL DE ACCESOCON PORTAL DE ACCESO
Colocación y manejo
Túnel
Bolsillo
C tétCatéteres y usoVenosos Periféricos Corta permanencia raras bacteriemiasVenosos Periféricos Corta permanencia, raras bacteriemias
Arteriales Periféricos Corta permanencia, para monitoreo en UTI, bacteriemia similar a CVC.
Perifericos Medianos Medianos, antecubitales, no entran venas centrales. < infeccionesPerifericos Medianos Medianos, antecubitales, no entran venas centrales. infecciones CVC
CVCCVC 90% de las bacteriemias, corta permanencia90% de las bacteriemias, corta permanencia
Arteria Pulmonar Para monitoreo 3 días promedio con heparinaArteria Pulmonar Para monitoreo, 3 días promedio con heparina
Monitoreo de Presiones
Fuente de la inf. En aparato para monitoreo, infusiones contaminadas, transductores.
PICC Llegan a venas centralesPICC Llegan a venas centrales
SemiimplantableLarga permanencia
Hickman, Broviac etc. Tiene dacron en la puerta de salida para inhibir migración microorganismos. Quimiotx, tx domicilio, g phemodialisis.
Implantanbles Llegan a venas centrales.
Tipos de Infecciones Relacionadas a Catéteres
Colonización Crecimiento significativo de bacterias en el cultivo de una parte del catéter
Fl biti I fl ió l iti d i ió d lFlebitis Inflamación en el sitio de insersión del catéter
Infección del Clínica - InflamaciónInfección del Sito de Salida
Clínica Inflamación Microbiologica – con cultivo positivo
Infección del Infección del trayecto subcutáneo TunelBacteriemia Relacionada a infusión
R l i d l C tétRelacionada al Catéter
Eti l í
%
Etiología
%Staph coagulasa negativos 30 - 40S. aureus 5 - 10Enterococcus sp. 4 - 6pPseudomonas aeruginosa 3 - 6Candida sp 2 - 5Candida sp. 2 5Acinetobacter sp. 1 - 2Serratia sp < 1Serratia sp. < 1
Candida - EspeciesCandida Especies
C.glabrata
N: 37 episodios
C.albicansCandida spp
35.2%21.6%
2.7%
21.6%16.2%
2.7%
C.parapsilosis
C.pelliculosaC.tropicalis
Microbiología e Infectología. Hospital de Niños “R. Gutiérrez”México 2001
Fisiopatología InfecciónaFisiopatología Infeccióna
Manos del personal Antisepticos
ContaminadosContaminados
ColonizaciónColonizaciónCutánea
ColonizaciónDel Habón
Colonización Hematógena
SLIME
Microscopía electrónica de Cateter de li t S fi i (b 20 )
Microscopía electrónica de Cateter de poliuretano S fi i li tit d l ili (b 40 )poliuretano. Superficie rugosa. (bar=20µm) Superficie lisa con gotitas del siliconas (bar=40µm)
Microscopía electrónica de Catéter triple del lumen superficie interna y externa lisa (bar=1000µm).
Microscopía electrónica de Catéter con colonias de Staphylococcus epidermidis adheridas a la superficie irregular (bar=10µm)
CVC RiCVC - Riesgo
Tipo de PacienteLocalizaciónLocalización
Femoral – Yugular – SubclaviaTipo de UnidadTipo de Unidad
Quemados 20/ 1000 días catéterTi d C tétTipo de Catéter
Polivinilo o Polietileno > Teflon ó Poliuretano
S h Clí i i f ióSospecha Clínica infección
Signos LocalesInflamación
Signos SistemicosFiebre
SupuraciónDolor
EscalofriosTaquicardiaE b lDolor
Escasa Sensibilidad
EmbolosDescarte otro focoBaja EspecificidadEscasa Sensibilidad Baja Especificidad
70 % d l tét ti d70 % de los catéteres retiradosno se confirma la sospecha clínica
Infección fúngica relacionada a catéter
MC Douard, et al Diagnosis of Venous Access Port–Related Infections Clinical Infectious Diseases 1999;29:1197–202
D Mi bi ló iDx Microbiológico
ObjetivoDemostrar que el catéter es elDemostrar que el catéter es el
origen de la infección
NO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIANO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIANO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIA NO CULTIVAR EN FORMA RUTINARIA LAS PUNTAS DE LOS LAS PUNTAS DE LOS
CATETERES QUE SE RETIRANCATETERES QUE SE RETIRANCATETERES QUE SE RETIRANCATETERES QUE SE RETIRAN
C li i d l IRCComplicaciones de las IRC
Sospechar cuando
Persistencia de Signos Clínicos y hemocultivos + luego de 3 días de retiradohemocultivos + luego de 3 días de retirado
el catéter y tratamiento ATB adecuado.
TratamientoTratamiento
Retirar el CatéterSiempre?Siempre?
Tratar con AntibióticosCuando?L l ?Locales?Tiempo?p
Manejo del CatéterIndicación de Retirar
Sepsis SeveraFiebre Persistente a pesar de ATB.Fiebre Persistente a pesar de ATB.Presencia de Complicación
Trombosis Endocarditis Embolo sépticoTrombosis, Endocarditis, Embolo sépticoPresencia de Sx locales de InfecciónMicroorganismos Virulentos
Sthap aureus, Pseudomonas, Levaduras
R bi Té i S ldiRecambio con Técnica Seldinger
Alternativa validaInversamente Proporcional al riesgo deInversamente Proporcional al riesgo de infección.Si esta infectado el tunel NOSi esta infectado el tunel NOSi el catéter que fue retirado esta i f t d bi l iti d i ióinfectado, cambiar el sitio de inserción
T t i t A tibiótiTratamiento Antibiótico
Debe demorarse hasta tener cultivosEmpírico cuandop
El paciente esta GRAVEInf. Supurada de la EntradaNeutropenicoComplicaciones
Tener en cuenta epidemiología localVancomicina
T t i t A tibióti TiTratamiento Antibiótico - Tiempo
Estafilococo Coagulasa NegativoCatéter Retirado 5 a 7 díasCatéter Mantenenido 2 semanas + tx localComplicado 4 semanas
Estafilococo aureusRetirar Catéter2 semanasComplicado 4 semanas
T t i t A tibióti TiTratamiento Antibiótico - Tiempo
Bacilos Gram NegativosRetirar Catéter2 semanasComplicado 4 semanas
Candida sp.14 días luego del Ultimo Hemocultivo +Fluconazol 400mg dependiendo de la sp.Caspofungina, Anfotericina B neutropenicos
Catéter Positivo y Hemocultivos Negativos
Repetir hemocultivosRepetir hemocultivosBuscar Focos Alternativos
Persistencia de Fiebre 48 72 hs
Desaparición deFiebreFiebre 48 – 72 hs Fiebre
E tTratar EspectarControlar
C l iConclusiones
Optimizar Técnicas DiagnósticasNo Cultivar todos los CatéteresNo Cultivar todos los CatéteresAnalísis detallado de cada casoN t t t d l lti itiNo tratar todas los cultivos positivos de la puntas de catéter.Trabajar sobre la Prevención
Terapéutica antibiótica de bloqueo (A ibi i l k h )(Antibiotic lock therapy)
Antibiótico intraluminal en concentraciones farmacológicas durante horas o díasgÉxito terapéutico y conservación del catéter en 138/167 episodios (82 6%) sincatéter en 138/167 episodios (82.6%) sin recaídas
CID 1995;21:1286
Desventajas: complica la administración de medicaciónde medicación
Tratamiento
IRCAT IMPLANTABLE COMPLICADA
Tunelitis Trombosis séptica• Tunelitis• Infección del reservorio
• Trombosis séptica• Endocarditis• Osteomielitis
• Retirar catéter. • Retirar catéter.• Tratar con antibióticos 10-14 días
• Tratar con antibióticos 4-6 semanasOsteomielitis 6-8 semanasOsteomielitis 6 8 semanas
Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72
Tratamiento
IRCAT IMPLANTABLENO COMPLICADANO COMPLICADA
•ATB sistémicos7 días + ATB
SCN S.aureus Bacilos Gram (-) Candida spp.
•Retirar catéter + ATB sistémico 14 d
•Retirar catéter + ATB i é i 14 d
•Retirar catéter + ifú i7 días + ATB
“lock therapy”10-14 días
Retirar catéter
ATB sistémico 14 d
•ATB sistémico + “lock therapy” 14 d
ATB sistémico 14 d
•ATB sistémico + “lock therapy” 14 d
antifúngicosistémico 14 d posteriores al úl h l•Retirar catéter último hemocultivo positivo
Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72
Recomendaciones de indicaciones b l t d ti t tabsolutas de retirar catete
o Infección del sitio de salida o túnel
o Compromiso hemodinámico o respiratorio, sin otro foco etiológico
o Infección del bolsillo del reservorio
o Infecciones metastásicas (embolia pulmonar, EI, etc)
o BRC por: Candida sp, Burkholderia sp, Bacillus sp, Corynebacterium sp, o Pseudomonas no aeruginosa
Persistencia de bacteriemia o sepsis luego de 48 hs deo Persistencia de bacteriemia o sepsis luego de 48 hs de terapia adecuada (inclusive terapia de bloqueo)
o Bacteriemia por cualquier germen en pacientes cono Bacteriemia por cualquier germen en pacientes con prótesis endovasculares o valvulopatíal
Candidemia = Infección relacionada a catéter…? = Extracción del catéter ?Extracción del catéter…?
Indicadores microbiológicos de IRCAT• Cultivo cuantitativo de catéter y sangre periférica con un diferencial ≥5:1 oDTP de catéter vs sangre periférica ≥2horas• DTP de catéter vs. sangre periférica ≥2horas
Indicadores clínicos de IRCAT• No QMT dentro de 1 mes previo a la candidemia• No QMT dentro de 1 mes previo a la candidemia• No corticoides dentro de 1 mes previo a la candidemia• No evidencia de candidemia diseminada
•Extracción precoz del catéter•Tratamiento antifúngico
Raad, Bodey. Catheters in Patients with Cancer and Candidemia • CID 2004:38 (15 April)
•Tratamiento antifúngicoEvaluar Respuesta dentro de las 72 hs
Complicaciones
Raad II, et al. JAMA. 1994;271:1014-1016
• Tromboflebitis séptica: debe
id d i t lconsiderarse cuando persiste la
infección luego de retirar el catéter.
• El diagnóstico se confirma con
ultrasonido, venografía o TAC.
Medidas Generales• Control de tasas de infección hospitalaria
• Monitoreo de los patrones de resistencia antibiótica• Monitoreo de los patrones de resistencia antibiótica
• Relevamiento de bacteriemias relacionadas a catéteres en el hospital
• Relevamiento de Costos - Morbilidad - MortalidadRelevamiento de Costos Morbilidad Mortalidad
• Educación continua
• Compromiso de todo el personal de salud
• Monitoreo continuo
Medidas Específicas
• Equipo especializado• Equipo especializado
• Adecuada relación enfermera/paciente
• Máximas barreras de precaución: Manejo del
catéter agujas y conecciones con técnicascatéter, agujas y conecciones con técnicas
asépticas
Lavado de manos
• No utilizar para transfundir sangre ?• No utilizar para transfundir sangre…?
Má i b d ióMáximas barreras de precauciónMantener puerta cerradaPERSONAL DE SALUD• Lavado de manosLavado de manos• Uso de gorro y barbijo• Uso de guantes y bata estériles• Uso de guantes y bata estériles
PACIENTE• Campo estéril
Má i b d ióMáximas barreras de precauciónCONCLUSIONES
• Disminuye incidencia de colonización de cateter
• Disminuye incidencia de Bacteriemia relacionada• Disminuye incidencia de Bacteriemia relacionada
a cateter
• Disminuye incidencia de mortalidad relacionada a
infección de cateterinfección de cateter
• Reduce costos
Hu K, Veenstra D, Lipsky B, Saint S. Cost-Effectiveness of Maximal Sterile Barriers CID 2004:39 (15 November)
Conclusión
• 270 Catéteres colocados con “máxima barrera de ió ”precaución”
• Evita•7 Episodios de bacteriemia relacionada a cateter
•1 muerte• Ahorra• Ahorra
•68,000 dólares
Hu K, Veenstra D, Lipsky B, Saint S. Cost-Effectiveness of Maximal Sterile Barriers CID 2004:39 (15 November)
Bacteriemias Asociadas a Catéter
2000 días catéter añoTasa de Uso del 67 %
BRC CADA 1000 DIAS CATETER
9
16
7 8 8
5
10
15
20
0
5
2001 2002 2003 2004 *2005
Dx MicrobiológicoRetirando el Catéter + Hemocultivo
Maki (semicuantitativo)Superficie externa del catéter> 15 UFCSensibilidad y Especificidad 75%
Brun Buison (cuantitativo)Sup. Externa e Interna del Catéter> 10 UFCSensibilidad 100 % Especificidad 90 %
Dx Microbiológico gSin Retirar Catéter
Cultivo de la piel circundante (15 UFC) S 100 % con VPN 100 %.
Retro – HemocultivoEl Retro Negativo alto VPNEl Retro Negativo alto VPNCuantificación > 5 a 10 veces en el retro.Crecimiento 2 hs antes en el retro (automat)Crecimiento 2 hs antes en el retro. (automat)
Retrocultivo+ Bacterias que Hemo+ Bacterias que Hemo
5 - 10 veces< tiempo desarrollo
Cultivo piel Alto VPN
Hemocultivo
Li Si P i i lLine Size Principles
The smallest catheter neededLarger vein betterLarger vein betterNeed space in vein for blood flowM lti l h i kMulti lumen has more risks
B t i l C l i tiBacterial Colonization
Site Log CFU Pathogen Jugular 3.8 32%gSubclavian 2.5 22% Forearm 2 0 14%Forearm 2.0 14%Femoral 2.9 26%
Maki - ICAAC #826, 1992Maki - ICAAC #826, 1992
Risk of Bloodstream infectionb IV Li Tby IV Line Type
Steel needle <2/1000 daysPeripheral catheter <2/1000Peripheral catheter 2/1000Non-tunneled catheter 20/1000T l d th t 3/1000Tunneled catheter 3/1000PICC line 2/1000PORT 1/1000
F t d l I f ióFuente de la Infección
Extraluminal (65%)Piel del pacientepManos del personal
Intraluminal (30%)Intraluminal (30%)Manos del personal
Siembra HematogenaSiembra HematogenaFluidos contaminados
Ways to Reduce IV Catheter I f tiInfections
PatientInfusate/medicinesInfusate/medicinesVessel injury – fibrin reactionMi i bi filMicroorganisms - biofilmCatheter materialsCare of catheter
T t t Pl f C t l LiTreatment Plan for Central Line
Evaluation of patientPlans for intravenous therapies andPlans for intravenous therapies and medicationsNeed for blood drawsNeed for blood drawsTreatment setting (hospital, home)
Central Line Selection and Pl tPlacement
Place earlyBefore veins exhausted or leukopenia or
complicationscomplicationsSelect catheter based on materials and experiencepLocal bacteria risk with placement:
arm<subclavian<jugular or femoral areasRisk of infection by catheter type:
PICC<tunneled SCL<non-tunneled SCL
¿Es necesario el retiro del catéter si se sospecha o confirma el diagnóstico de ITS asociada a CVC de cortaconfirma el diagnóstico de ITS asociada a CVC de corta permanencia?
Se recomienda retirarloMantener el catéterMantener el catéter
Enf. Leve y sin signos de infección localLa instalación de uno nuevo es riesgosaLa instalación de uno nuevo es riesgosa
Alt. Coagulación, riesgo de estenosis, neutropenia febril, ausencia de otras vías.
I t t ió d R lt dInterpretación de Resultados
Marr et al. Bacteriemia relacionada a catéter si se aisla el mismo germen del catéter y 2 hemocultivoshemocultivosCapdevila et al. Sensibilidad del 94 % y 100 %de especificidad si las UFC es cuatro veces pmayor de la sangre obtenida a través del catéter con respecto a las de sangre.U d l i 100 CFU/ l d lUn recuento de colonias > 100 CFU/ml del catéter con identico germen de la sangre periferica es altamente sugestivo de BRCperiferica es altamente sugestivo de BRC
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