ictericia neonatal

ICTERICIA NEONATAL

Dr. Mario Herrera CastellanosNeonatólogo

Hospital Roosevelt

Ictericia Neonatal: Fisiología El RN normal produce 6 a 8 Mg.

de bilirrubina por kg de peso en 24 hrs. (2,5 veces la producción del adulto)

75-80% por catabolismo de la hemoglobina.

Un gramo de Hb produce 35 mg de bilirrubina

Ictericia Neonatal: Fisiología

Los principales sitios de producción de BBSS son el Hígado y el Bazo. Pero Cualquier otro tejido con Macrófagos puede producirla

Ictericia Neonatal: Fisiología El 75 % de la degradación de la

hemoglobina. Otras fuentes HEM incluyen:

MIOGLOBINA, CITOCROMOS, TRIPTOFANO PIRROLASA, y PEROXIDASAS. Y de la ERITROPOYESIS INEFECTIVA.

Ictericia Neonatal: Fisiología La bilirrubina es transportada en

la sangre de forma libre o ligada a la albúmina. (99%)

Esta Bilirrubina es LIPOSOLUBLE > Reacción indirecta de Van Den Berg

En el Hígado se une a las Proteínas Y y Z, Glutatión Transferasa.

Ictericia Neonatal: Fisiología En el Retículo E. L se conjuga con

el ACIDO GLUCORONICO (UDP Glucoronil Transf.) MONOGLUCORONIDO DE BILIRRUBINA

Otras Transferasas en la Membrana Hepatocito (DIGLUCORONIDO)

Ictericia Neonatal: Fisiología La bilirrubina conjugada es

excretada por la bilis al intestino Aquí sufre degradación por las

glucoronidasas bacterianas Circulación enterohepática Paso de BBSS a Urobilinógeno y

Estercobilina

Ictericia no conjugada

Ictericia Fisiológica Ictericia por producción aumentada

Ejemplo: Hemólisis inmune Ictericia por captación o

conjugación disminuidas Ejemplo: Sx de Clijer Najar

Ictericia Fisiológica

Se inicia entre el 5to y 7mo día Los Valores no superan los 12 mg/dL Los valores empiezan a declinar a la

semana Es causada por imnadurez del

sistema de conjugación y excresión

Criteros que descartan Ictericia Fisiológica Ictericia en las 1ras 24 horas BBSS que aumentan >5 mg/dl x día BBSS >12.9 mg/dL en RN a término

y 15 mg/dL en el prematuro BBSS directa > 1.5 mg/dL Ictericia por más de 1 sem en el RN

a término y 2 sem en el prematuro

Ictericia x Lactancia Materna Se inicia después del 3er día Los niveles continuan elevándose

en vez de disminuir Puede superar 25 mg % al final de

la segunda semana Niveles caen entre 1 y 4 meses Es un diagnóstico de exclusión

Ictericia x Lactancia Materna Se produce la presencia de ácidos

grasos no esterificados de cadena larga, 5-β pregnano-3, 20-β-diol

Inhiben copetitivamente la actividad de la Glucoronil Transferasa

La leche materna también contiene β glucoronidasas

Ictericia no Fisiológica Isoimunización Rh y de Grupo Defecto hereditario de los eritrocitos Hemólisis adquiridas Extravasación sanguínea Aumento de Circulación

Enterohepática Otros: Hipotiroidismo, Galactosemia,

FQ, HMD, Gilbert, Cliger Najar

Enfermedad Hemolítica

Producida por el paso de anticuerpos maternos que lesionan los eritrocitos fetales

Dirigida a antígenos específicos Es la causa más común de

hemólisis en la etapa neonatal

Isoimunización Rh 50% Coombs directo +, no anemia,

hemólisis mínima 25% Hemólisis e ictericia

significativa, anemia moderada 25% Hemólisis severa, mortinatos

o Hidrops Fetalis. Requieren medidas de emergencia al nacer.

Isoimunización Rh: Patogenia Madre Rh negativa Feto Rh positivo Paso de eritrocitos a la circulación

materna Sensibilización al antígeno D Produción y paso de anticuerpos IgG Destrucción de eritrocitos fetales

Hemólisis de Grupo 12% de todos los embarazos 3% de Coombs directo positivo Menos de un 1%, hemólisis

significativa La más común 0 – A Anticuerpos IgM

Frote Periférico En el RH : Glóbulos rojos

nucleados, plaquetas disminuidas, granulocitos inmaduros, ocasionalmente reacción leucemoide, anemia

En de Grupo: Predominantemente Esferocitosis

Incompatibilidad de Grupos Menores

Del factor Rh: C, E No Rh: Kell, Kidd, Duffy Este es un diagnóstico de

exclusión

Manejo

Historia Clínica Examen Físico Exámenes complementarios

Laboratorios Bilirrubina total e indirecta Frote Periférico Grupo Rh, Coombs Hemoglobina y Ht Indice de Hemólisis Especiales: Descartar sepsis,

galactosemia, hipotiroidismo, etc.

Indice de Hemólisis Realizarlo con las bilirrubinas y no

con el Ht porque este tiende a elevarse en las primeras 72 hrs de vida

Bilirrubina 1 menos Bilirrubina 2 # horas entre ambas

> 0.5= hemólisis significativa

Tratamiento

Fototerapia Fotooxidación Fotoisomerización estructural

Luminirrubina Fotoisomerización configuracional

Fotobilirrubina

La Producción de Isómeros facilita su eliminación a nivel renal al hacerse más hidrosolubles

Bilirrubina 9 alfa ZZBilirrubina 9 alfa ZZ Isómeros EZ, EE, ZE

Fototerapia: Indicaciones

PESO EN GRAMOS

SIN HEMOLISIS

CON HEMOLISIS

1500 - 1999

10mg/dl 8mg/dl

2000 - 2499

12mg/dl 10mg/dl

más de 2500 Inicie a 15mg/d

Profiláctica: Todo menor de 1500 gr

Fototerapia: Complicaciones Oscurecimiento y rash cutáneo -Sx Bebé Bronceado Diarrea y distención abdominal Quemaduras en la piel Deshidratación PDA ?

Exanguinotransfusión total Los criterios deben individualizarseDependen de : La edad de aparición, Del peso del paciente y Del origen de la hiperbilirrubinemia

Exanguinotransfusión totalPESO EN GRAMOS CURSO NO

COMPLICADOCURSO COMPLICADO

Menos de 1000 10 10

1000 a 1249 13 10

1250 a 1499 15 13

1500 a 1999 17 15

2000 a 2499 18 17

2500 y más 25 20

Curso complicado incluye:Anemia (Ht menor de 45 %) Acidosis metabólica Asfixia o hipoxia Hipoglicemia, hipoproteinemiaSepsis o infección del SNCPrematurezUso de drogas que compiten por los sitios de captación de BBSS en la albúmina,

Curso complicado incluye:

Enfermedad hemolítica, especialmente con Coombs directo positivo, índice de hemólisis mayor de 0.5 Niveles de BBSS persistentemente CERCANOS a ETT, a pesar de FTT, por 2 o más muestras.

Tipo de sangre IdealMADRE NIÑO SANGRE

0 O, A, B O

A O, B, A, AB O, A, O

B O, A, B, AB O, B, O

AB A, B, AB, O O, A, B, AB 

TTipo ideal es O Rh negativo no ipo ideal es O Rh negativo no sensibilizadasensibilizada

Fórmula para calculo de ETT

2 por volumen sanguíneo por kg = 2 por volumen sanguíneo por kg = Vol. a exanguinar.Vol. a exanguinar.

 El volumen sanguíneo en el RN a

término es 80 ml x Kg En el RN de MBPN (< 1500 grs.), es

de 100 ml x Kg

Complicaciones de ETT Hipotermia NEC Trombosis o

embolia Arritmias PCR Sobrecarga de

volumen Hiperkalemia

Hipocalcemia Hipoglucemia Acidosis, alcalosis Trobocitopenia Lesión mecánica

de las células donadoras

Sepsis, TORCH

Tratamiento farmacológico Imunoglobulinas IV

Bloqueo de receptores FC en SRE

Fenobarbital Inductor enzimático

Estaño Porfirinas Bloqueo enzimático de Hem a

Bilirrubina