ictericia , hepatomegalia e hipertrasaminemia
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Ictericia, Hepatomegalia e Hipertrasaminemia
Santiago Tome Servicio de Medicina Interna
Causas de Hepatomegalia
Consumo de alcoholInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad por depósito de glucógenoHepatitis Virales ( A, B C)Carcinoma hepatocelularIntolerancia hereditaria a la fructosaMononucleosis infecciosaLeucemiaEnfermedad de Niemann-PickCirrosis biliar primaria. CEP Síndrome de Reye Sarcoidosis Esteatosis Metástasis de tumor
Percusión
Como palpar el hígado
Metodo clásico
Objetivos de las pruebas de función hepática
• Detectar presencia o no de enfermedad Hepática• Distinguir/orientar entre diferentes
enfermedades• Evaluar la magnitud del daño. • Evaluar la respuesta al tratamiento.
Pruebas de función hepática (Clasificación)
• Test que exploran la detoxificación y las funciones excretoras• Test que exploran la función de
síntesis y de reserva hepática• Otros test
Test que exploran la detoxificación y las funciones excretoras
Bilirrubina : v. n.en sangre : 1-1.5 mgrs / dlIctericia > 3 mgrs
Metabolismo de la bilirrubina
Mecanismos de Hiperbilirrubinemia.
• 1.- Sobreproduccion de bilirrubina
• 2.- Alteracion de la captacción conjugación o excrección
• 3.- Regurgitación por daño hepatocitario o ductulillar
Aproximacion al paciente con hiperbilirrubinemia
• Historia clínica : Antecedentes familiares de hiperbilirruinemiaUso de drogas, trasfusionesViajes recientesConsumo de alcoholDuracion de la ictericia y sintomas
acompañantes: Escalofrios, ictericia subita y dolor en HD
Aproximacion al paciente con hiperbilirrubinemia
Exploracion física:
Examen de la piel: spiders angiomasBusqueda de adenopatiasDatos de Fallo ventricular :IVY, Roce pericardico, Soplos, CrepitantesGinecomastia.Distension abdominal . Megalias. Matidez cambiante. Signo de oleada. Cabeza de medusaTacto rectalEdemas en EEII. Dupuytren
Signos físicos de hepatopatía crónicaGinecomastia
Spider angiomata
Retracción palpar de Dupuitren
Aproximacion diagnostica a la Ictericia
Elevación de la Bi no conjugada
Anemias hemolíticas
Farmacos :RifampicinaProbenecid
Alt conjugaciónCrigler Najjar tipo ICrigler Najar Tipo IIGilbert
Elevación de la Bi conjugadaS. Dubin Johnson
S. Rotor
Aumento de la Bilirrubina sin alteración de las pruebas de función hepatica
Aproximacion diagnostica a la Ictericia
Elevacion de la bilirrubina con alteracion de las pruebas de función hepatica.
Causa Hepatocelular
Hepatitis viralesEnfermedad hepaticaalcoholicaToxicos HepaticosToxinas : SetasEnfermedad de Wilson Hepatitis Autoinmune
Causa de ictericia colestatica
Extrahepaticas
Malignas Colangiocarcinoma, Ca de Pancreas
Benignas : Colelitiasis y alteraciones estructurales de la via biliar
Intrahepaticas
Cirrosis biliar PrimariaColangitis esclerosanteSindrome de desparicion de ductos biliares Colestasis del EmbarazoEnfermedades infiltrativas
Como medimos la concentracción de bilirrubina
Van de Van Der Berg:
• Valor normal hasta 1 mgr/dl( 30% directa)
La Bi directa es hidrosolube pero puede unirse a proteinas. Explica:
1.- Que no se encuentre en orina2.- Que no baje a la misma velocidad que el
enfermo mejora
Como Valorar las pruebas de función Hepática
• Enzimas que reflejan un daño hepatocelular
• Enzimas que reflejan colestasis
• Enzimas que no reflejan un patron definido.
Enzimas que reflejan daño hepatocitario
• ALT: Alanino Aminotrasferasa Es específica de hígado ( vn hasta 40 UI / l)
• AST : Aspartato aminotrasferasa. Su v.n. es alrededor de 40 UI/ l (Depende del laboratorio)– Origen : Higado, Musculo cardiaco y esqueletico,
Riñones, Cerebro, Pancreas, pulmones, Leucocitos y eritrocitos.
Enzimas de daño hepatocelular Elevaciones de hasta 300 UI / l se consideran moderadas y en gral inespecificasElevaciones de hasta 1000 UI / l son indicativas de:
Hepatitis Daño Hepatico IsquémicoToxicidad Hepatica
Valor de l Ratio .AST : ALT <1 Hepatitis viral
AST : ALT =1 Cirrosis
AST : ALT >1 Sugestivo de Hepatitis alcoholica
Enzimas que reflejan Colestasis
• Fosfatasa Alcalina y 5´ Nucleotidasa se encuentran en las proximiades del canalículo biliar
• FA: Origen Higado , Hueso, Placenta e Intestino
• GGT se encuentra en el REL y en el epitelio biliar su valor es menos preciso
Elevacion de FA (fosfatasa Alcalina)
• Elevaciones de 3 veces son inespecíficas• Elevaciones aisladas obligan a :
• Realizar electroforesis de la enzima• Si aumento de la fraccion estable al
calor : Tumor o Placenta• Medir simultaneamente 5`NUC
• Elevaciones cuatro veces su valor: • Colestasis • Enfermedad infiltrativa del higado• Amiloidosis• Enfermedad de Paget
Otros Test que nos hablan de reserva funcional Hepática
• Albumina : Vida media de 18-20 dias. Niveles bajos indican enfermedad cronica. No olvidar:
» Otras causas de hipoalbuminemia : S. nefrotico, Enteropatia pierde proteinas, Aumento de IL1 y TNF alfa ( inhiben la sintesis.)
• Globulinas sericas: Gamma globulinas ( linfocitos B). Alfa y Beta globulinas de sisntesis Hepatica.
• Aumento de IgG : Hepatitis autoinmune• Aumento de IgM : CBP• Aumento de IgA: Cirrosis Hepatica alcoholica
• Sintesis de factores de la coagulacion PT: II, V, VII, X
Diagnostico diferencial de la ictericia
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