hpp tratamiento farmacologico_ 2010
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TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FARMACOLOGICO DE LA
HEMORRAGIA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO
II Congreso Regional de Perinatología y II Congreso Regional de Perinatología y Primeras Jornadas Conjuntas de GinecologíaPrimeras Jornadas Conjuntas de Ginecología
20-22 Mayo 201020-22 Mayo 2010Corrientes, ArgentinaCorrientes, Argentina
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREPCentro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP))
Condiciones Obstétricas y Condiciones Obstétricas y Neonatales EsencialesNeonatales Esenciales
Cirugía y Cirugía y procedimientos procedimientos obstétricosobstétricos
Cesárea. Cesárea. HisterectomíaHisterectomía. . CIRUGÍA:CIRUGÍA: Ectópico. Ectópico. Rotura Rotura uterina. Desgarros vaginales y cervicalesuterina. Desgarros vaginales y cervicalesFórceps. Ventosa. Fórceps. Ventosa. Alumbramiento manual. LegradoAlumbramiento manual. Legrado
AnestesiaAnestesia General y RegionalGeneral y Regional
Sangre seguraSangre segura Grupo y factor RhGrupo y factor Rh
Banco de sangreBanco de sangre
Tratamiento médicoTratamiento médico Shock.Shock. Sepsis. Eclampsia Sepsis. Eclampsia
Atención neonatal Atención neonatal inmediatainmediata
Recepción y Control térmicoRecepción y Control térmico
Reanimación cardiopulmonarReanimación cardiopulmonar
Evaluación de riesgo Evaluación de riesgo materno y neonatalmaterno y neonatal
Determinar Determinar Riesgo obstétricoRiesgo obstétrico/neonatal/neonatal
Transporte oportunoTransporte oportuno Teléfono/Radio y Vehículo permanenteTeléfono/Radio y Vehículo permanente
MSN
Ambiente Adecuado para Ambiente Adecuado para Tratamiento HPPTratamiento HPP
• Si no posee las Condiciones Obstétricas Si no posee las Condiciones Obstétricas Esenciales DERIVE LA PACIENTE A Esenciales DERIVE LA PACIENTE A INSTITUCIÓN DE MAYOR COMPLEJIDADINSTITUCIÓN DE MAYOR COMPLEJIDAD
• Todo procedimiento terapéutico para la Todo procedimiento terapéutico para la HPP (quirúrgicos y/o maniobras HPP (quirúrgicos y/o maniobras invasivas) realizarlo en AMBIENTE invasivas) realizarlo en AMBIENTE QUIRURGICO CON OXIGENO Y QUIRURGICO CON OXIGENO Y ANESTESIAANESTESIA
MSN
Acciones ante HPPAcciones ante HPP• Movilización del personal disponible Movilización del personal disponible
(enfermeras, anestesistas, bioquímicos, (enfermeras, anestesistas, bioquímicos, hemoterapistas)hemoterapistas)
• Colocar vía EV con catéter Colocar vía EV con catéter 16 y 16 y administrar soluciones expansorasadministrar soluciones expansoras
• Evaluación clínica del estado general Evaluación clínica del estado general de la mujer (¡SHOCK!)de la mujer (¡SHOCK!)
• Adecuada permeabilidad aérea y Adecuada permeabilidad aérea y oxígenooxígeno
• Sonda vesical para gasto urinarioSonda vesical para gasto urinario• IDENTIFICAR CAUSA HEMORRAGIA
MSN
Causas de HPP
• Atonía uterina (70%)
• Trauma genital• Rotura uterina• Inversión uterina• Placenta retenida
• Restos placentarios (10%)
(20%)
Causas de HPP
• Atonía uterina (70%)
• Trauma genital• Rotura uterina• Inversión uterina• Placenta retenida
• Restos placentarios (10%)
(20%)
Meta-análisis de Inyección Intraumbilical de Ocitocina
NNT: 17
Causas de HPP
• Atonía uterina (70%)
• Trauma genital• Rotura uterina• Inversión uterina• Placenta retenida
• Restos placentarios (10%)
(20%)
Uso de Acido TranexámicoUso de Acido Tranexámico
• El Acido Tranexámico El Acido Tranexámico podríapodría ser administrado ser administrado cuando:cuando:
- Uterotónicos fallan y persiste sangrado Uterotónicos fallan y persiste sangrado
óó
- - Sangrado debido a traumaSangrado debido a trauma
• Ferrer P et al. Antifibrinolitic agents in PPH: a systematic review. Ferrer P et al. Antifibrinolitic agents in PPH: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:29. (3 ICA con 461 mujeres)BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:29. (3 ICA con 461 mujeres)
• Sekhavat L et al. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss Sekhavat L et al. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:72-5. after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:72-5.
Dosis: 1g (2 ampollas) IV , 3-4 dosis/día
Uso de Factor Recombinante Uso de Factor Recombinante VIIaVIIa
• No existe suficiente evidencia para No existe suficiente evidencia para recomendar el uso del Factor recomendar el uso del Factor Recombinante VIIa para la HPPRecombinante VIIa para la HPP
• El Factor Recombinante VIIa para el El Factor Recombinante VIIa para el tratamiento de HPP se debe restringir a tratamiento de HPP se debe restringir a mujeres con problemas hematológicos mujeres con problemas hematológicos específicosespecíficos
Evidencia extraída de revisiones de casos y Evidencia extraída de revisiones de casos y de serie de casosde serie de casos
Uso de Drogas OcitócicasUso de Drogas Ocitócicasen HPPen HPP
• Tratamiento de primera línea: Tratamiento de primera línea:
OCITOCINAOCITOCINA
• Tratamiento de segunda línea: Tratamiento de segunda línea: Ergometrina u Ocitocina + ErgometrinaErgometrina u Ocitocina + Ergometrina
• Tratamiento de tercera línea:Tratamiento de tercera línea:- Carbetocina? - Carbetocina? - Prostaglandinas?- Prostaglandinas?
Uso de Ocitócicos en HPPUso de Ocitócicos en HPP
Ocitocina Ergonovina Carbetocina
???
Misoprostol
???
Dosis y Vía
IV: 20-40 UI en 1.000 ml a 60 gotas/minuto
IM-IV: 0,2 mg lento y repetir a los 15minutos
IV: 100 µg en bolo
Única dosis
Oral / Sublingual
400-600 µg
Dosis máxima
Hasta 3.000 ml que contengan
ocitocina5 dosis (1 mg) 100 µg 600 µg
Precauciones No IV en bolo
Hipertensión
Cardiopatía
No IV en bolo
Hipertensión
Insuficiencia Coronaria
Asma
Uso de CarbetocinaUso de Carbetocina• Las recomendaciones están basadas en ICAs Las recomendaciones están basadas en ICAs
de prevenciónde prevención• El costo de Carbetocina es alto comparado El costo de Carbetocina es alto comparado
con las otras opciones con las otras opciones • No existe evidencia que carbetocina posea No existe evidencia que carbetocina posea
una ventaja significativa sobre ocitocinauna ventaja significativa sobre ocitocina
• Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.Reviews 2009, Issue 2.
• 4 ICA´s nuevas: Leung 2006, Borruto 2009, Nirmala 2009, Su 20094 ICA´s nuevas: Leung 2006, Borruto 2009, Nirmala 2009, Su 2009
Uso de MisoprostolUso de Misoprostol
Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina en en Mujeres NO EXPUESTAS a OcitocinaMujeres NO EXPUESTAS a Ocitocina Durante el Durante el
PartoPartoWinikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nhu Ngoc NT, Leon W, Raghavan S,
Medhat I, T Kim Chi, Barrera G, Blum J
Lancet 2010;375:210-216Lancet 2010;375:210-216
Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina Tratamiento de HPP con Misoprostol vs. Ocitocina en en Mujeres EXPUESTAS a Ocitocina ProfilácticaMujeres EXPUESTAS a Ocitocina Profiláctica
Durante el PartoDurante el PartoBlum J, Winikoff B, Raghavan S, Dabash R, Ramadan MC, Dilbaz B, Dao B,
Durocher J, Yalvac S, Diop A, Dzuba IG, Nhu Ngoc NT
Lancet 2010;375:217-216Lancet 2010;375:217-216
IntervenciónIntervención
Misoprostol 800μg sublingual
vs.
40 UI Ocitocina EV
ICA
MISOPROSTOL OCITOCINA
RR (IC 95%)n/N (%) n/N (%)
HPP ≥ 300 ml
Winikoff 147/488 (30.1%) 83/490 (16.9%) 1.78 (1.40-2.26)
Blum 139/407 (34.1%) 123/402 (30.6%) 1.12 (0.91-1.36)
TOTAL 286/895 (32.0%) 206/892 (23.1%) 1.38 (1.19-1.61)
HPP≥ 500 ml
Winikoff 53/488 (10.9%) 20/490 (4.1%) 2.66 (1.62-4.38)
Blum 58/407 (14.3%) 53/402 (13.2%) 1.08 (0.76-1.53)
TOTAL 111/895 (12.4%) 73/892 (8.2%) 1.52 (1.14-2.01)
HPP≥ 1000 ml
Winikoff 5/488 (1.0%) 3/490 (0.6%) 1.67 (0.40-6.96)
Blum 11/407 (2.7%) 3/402 (0.7%) 3.62 (1.02-12.88)
TOTAL 16/895 (1.8%) 6/892 (0.7%) 2.68 (1.04-6.76)
Hemorragia Post-tratamiento
ICA
MISOPROSTOL OCITOCINA
NNT (IC 95%) % %
TEMBLOR
TOTAL
Winikoff 47% 17% 3 (2-4)
Blum 37% 15% 4 (3-6)
TOTAL 43% 16% 4 (3-5)
SEVERO
Winikoff 11% 0.2% 9 (7-12)
Blum 4% 0.2% 26 (17-52)
TOTAL 8% 0.2% 13 (10-16)
FIEBRE
TOTAL
Winikoff 44% 6% 3 (2-3)
Blum 22% 15% 14 (8 -60)
TOTAL 34% 10% 4 (3-5)
≥ 40º
Winikoff 14% 0% 7 (6 -9)
Blum 1% 0.2% *
TOTAL 8% 0.1% 13 (10-17)
Efectos IndeseablesEfectos Indeseables
7 mujeres con alta temperatura padecieron DELIRIO en la ICA de
Winikoff
(NO REPORTADO EN LANCET)
Implicancias en la PrácticaImplicancias en la Práctica
OCITOCINA es la droga de elección para el tratamiento de
HPP
ICA de Misoprostol para Tratamiento de
Hemorragia Postparto (OMS)
Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, Carroli G, Abdel-Aleem H, Lumbiganon P, Nhu Ngoc NT, Wojdyla D, Thinkhamrop J, Singata M, Mignini L, Abdel-Aleem MA,
Son Thach T, Winikoff B
Lancet: Publicado “Online” 22 Mayo 2010Lancet: Publicado “Online” 22 Mayo 2010
IntervenciónIntervención
Misoprostol 600μg sublingual
vs.
Placebo sublingual
• Mujeres con diagnóstico de HPP
• En el contexto del uso de uterotónicos parenterales
Resultado Primario:Resultado Primario:HPP Adicional HPP Adicional ≥ 500 ml≥ 500 ml
Misoprostol
n=705
Placebo n=717
RR 95% CI
N (% ) N (% )
Hemorragia postparto 500 ml a los 60 min.
100 (14.2) 100 (14.0) 1.02 0.79 a 1.32
Efectos Indeseables Efectos Indeseables
Misoprostol
(% )
Placebo
(% ) NNT 95% CI
Temblor 65 32 3 2,7 a 3,6
Temblor severo
11 1 12 5,4 a 25,0
Temp
≥38C 43 15 4 3,1 a 4,2
Temp
≥40C 3 0.5 47 29,4 a 113,6
ConclusionesConclusiones
• Misoprostol sublingual (600g) vs. placebo (en el contexto de uso de drogas uterotónicas) se asocia con:
− igual pérdida sanguínea y
− mayor incidencia de efectos indeseables (temblor, fiebre, vómitos)
Meta-análisis de Misoprostol Adicionado a Uterotónicos en HPP
Study or Subgroup1.1.1 Previous trials
Walraven 2004Hofmeyr 2004Zuberi 2008Subtotal (95% CI)
Total eventsHeterogeneity: Chi² = 0.01, df = 2 (P = 1.00); I² = 0%Test for overall effect: Z = 2.24 (P = 0.02)
1.1.2 Current trial
WHO 2009Subtotal (95% CI)
Total eventsHeterogeneity: Not applicableTest for overall effect: Z = 0.13 (P = 0.90)
Total (95% CI)
Total eventsHeterogeneity: Chi² = 4.19, df = 3 (P = 0.24); I² = 28%Test for overall effect: Z = 0.96 (P = 0.34)Test for subgroup differences: Not applicable
Events
1362
21
100
100
121
Total
79117
29225
705705
930
Events
23114
38
100
100
138
Total
8112032
233
717717
950
Weight
16.6%8.0%2.8%
27.4%
72.6%72.6%
100.0%
M-H, Fixed, 95% CI
0.58 [0.32, 1.06]0.56 [0.21, 1.46]0.55 [0.11, 2.79]0.57 [0.35, 0.93]
1.02 [0.79, 1.31]1.02 [0.79, 1.31]
0.89 [0.71, 1.12]
Year
200420042008
2009
Misoprostol + Standard Rx Placebo + Standard Rx Risk Ratio Risk RatioM-H, Fixed, 95% CI
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours misoprostol Favours placebo
Implicancias en la PrácticaImplicancias en la Práctica
OCITOCINA es la droga de elección para el tratamiento de
HPP
Uso de Ocitócicos en HPPUso de Ocitócicos en HPP
OCITOCINA ERGONOVINA
Dosis y Vía
IV: 20-40 UI en 1.000 ml a 60 gotas/minuto
IM-IV: 0,2 mg lento y repetir a los 15minutos
Dosis máxima
Hasta 3.000 ml que contengan
ocitocina5 dosis (1 mg)
Precauciones NO EN BOLO IV
Hipertensión
Cardiopatía
NO EN BOLO IV
Algoritmo de Atonía UterinaAlgoritmo de Atonía UterinaMASAJEAR EL ÚTERO Y
ADMINISTRAR OCITOCINA
Reponer líquidos y transfundir sangre
Verificar integridad placentaria y extraer restos si hubiera
Evaluar coagulación
Comprimir el útero
Laparotomía exploradora
Histerectomía subtotal- total
Si el sangrado continua, trasladar
la paciente al quirófano
Ligaduras arteriales
Sutura B-Lynch
MSN
Muchas gracias
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