historia clinica laura elba meza trillo act 1u1 modulo2
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HISTORIA CLNICA NUTRICIONALLaura Elba Meza Trillo Medico general Ced. Prof. 6115099 Especialista en Nutricin Clnica Universidad Anhuac Norte
FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Edad: Sexo: Nacionalidad: Lugar residencia: Correo: Estado civil: de Telfono: Fecha elaboracin:
Raza: Ocupacin: Religin:
Estatus Socioeconmico: Lugar de origen:Persona responsable en < 5 aos
de Expediente y numero Mdico de cama: atiende:
que
Domicilio:
ASPECTOS SOCIALES Realiza ejercicio: Si Caminar Pesas Actividad ( ) ( ) fsica: Frecuencia
(Correr ( )
)Nadar ( )
No
(
)Trabajo De oficina ( )
Sedentarismo ( )
Duracin De act. fis Factor de Muy ligera Ligera estrs ( ) ( ) Cundo inicio? Observaciones:
2 das x 3 das x 4 das x 5 das x Observaciones: sem ( ) sem ( ) sem ( ) sem ( ) 1 hr. ( ) 2 hr. ( ) 3 hr. ( ) 4 hr. ( ) Observaciones: Moderada Pesada Excepcional ( ) ( ) ( ) Tiempo que lleva realizando ejercicio
MOTIVO DE CONSULTA ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
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INDICADORES CLNICOS Bao ANTECEDENTES NO PATOLOGICOSNo de habitaciones Alimentacin Alergias Tabaquismo Deportes Pasatiempos Vacunas
Defecacin Alcoholismo Escolaridad Cambio de ropa Escolaridad Ritmo Aborto Climaterio FPP Obesidad Sida Alteraciones congnitas Hepatopatas Enfermedades venreas
Lavado de dientes Toxicomanas Inmunizaciones Lavado de manos Deporte Mtodo anticonceptivo Parto Tx de reemplazo hotmonal Patologas ginecolgicos Hipertensin Epilepsias Enfermedades Hematolgicos O tras: Salmonella
ANTECEDENTES GINECOLOGICOSTiempo de mtodo anticonceptivo Cesrea Menopausia o Climaterio
Menarca Gestas FUR Histerectoma Diabetes Cardiopatas Dislipidemias Mentales Enfermedades de la infancia Enfermedades alrgicas Fracturas Diabetes Alteraciones mentales
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESCncer Enfermedades Endocrinas Nefropatas
ANTECEDENTES PATOLGICOSNeumona Transfusiones Hipertensin Otros trastornos alimenticios
Medicamentos Sobrepeso Enfermedades endocrinas Medicamentos:
Quirrgicos Obesidad Desnutricin Dosis y tiempo de consumo:
SIGNOS Y SNTOMAS (Indicadores clnicos continuacin parte 2) Tos Disnea Expectoracin APARATO RESPIRATORIO
Alteracin de la voz APARATO CIRCULATORIO Disnea Acufenos APARATO DIGESTIVO Melena Flatulencias Colitis Prurito anal SISTEMA ENDOCRINO Bocio Amenorrea SISTEMA NERVIOSO Vrtigo Parlisis FUNCIONES MENTALES Personalidad Afectividad APARATO URINARIO Volumen Dolor lumbar APARATO GENITAL Sangrado General
Cianosis
Dolor torcico
Disnea
Palpitaciones Dolor precordial Fosfenos Dolor abdominal Eructos Vmito Diarrea parasitosis Hipotiroidismo paratiroides Ruborizacion Cefalea Parlisis Dficit transitorio Ansiedad Alucinaciones
Fenmenos vasculares perifricos Cianosis Lipotimias Pirosis - agruras Disfagia Hematemesis Acolia Dentadura Hipertiroidismo Pncreas Obesidad Temblores Parestesias confusin Depresin Falta de memoria
Sincope Edema Cefaleas Regurgitacin Nauseas Ictericia Estreimiento Inflamacin intestinal Suprarrenales Galactorrea Letargia Convulsiones Esfnteres Sensibilidad / equilibrio Falta de atencin Insomnio
Ideacin suicida Alteracin en la miccin (poliuria, anuria, oliguria, disuria) Olor Edema renal Criptorquidia
Delirios Tenesmo vesical
Voluntad Incontinencia urinaria
Color Hipertensin arterial Fimosis
Aspecto Anemia Funcin sexual
Flujo o leucorreas
Dolor ginecolgico
Prurito en vulva
APARATO HEMATOLGICO OTROS: Anorexia
Anemia Astenia Modificacin del apetito
hemorragia Adinamia Aumento o disminucin de peso
Adenopata/ esplenomegalia Cansancio Fiebre :
EXPLORACION FISICA (Indicadores clnicos continuacin parte 3) FRECUENCIA CARDIACA: __X minuto FRECUENCIA RESPIAROTIRA: ___X minuto TEMP: ____C T ENSION ARTERIAL: ___/___mmHg PESO: 1_Kg TALLA: ___ cm HBITOS EXTERIOR EXPLORACIN DE CRNEO: EXPLORACIN DE CUELLO: EXPLORACIN DE TRAX: EXPLORACIN ABDOMINAL: EXPLORACIN PLVICA ( GENITO-URINARIA): EXPLORACIN MUSCULAR: EXPLORACIN NEUROLGICA:
PADECIMIENTO ACTUAL ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
INDICADORES DIETTICAS Comidas al da Comidas en casa Comidas fuera del horario Colaciones Quien prepara los alimentos entre semana Alimentos en colaciones
Comidas fuera de casa Quien prepara los alimentos fines de semana Modificacin de alimentacin en los ltimos 6 meses Alimentos que no consume Su consumo de alimentos varia al estado
Alimentos preferidos Alimentos que no tolera
Horario con mayor apetito Alergias a algn tipo de alimento
de animo Ingredientes que usa para condimentar los alimentos Aceite que usa en casa Apego a la dieta Suplementos Preparacin de alimentos (cocido asado frito hervido) Tiempo que ha estado en dietas Uso de Medicamentos para control de peso
Dietas que a llevado para control de peso Resultados que ha tenido con las dietas
Consumo de bebidas (alcohlicas, cafena, deportivas, energticas)
Consumo de complementos (motivo, dosis y duracin).
INDICADORES ANTROPOMTRICOS Peso Actual Peso Habitual Peso ideal TallaComplexin por Anchura de codo Circunferencia de cadera Pliegue cutneo tricipital % masa grasa% de peso terico= peso actual/ peso terico*100
Peso terico Peso mnimondice cintura cadera = cintura / cadera 68/88 = .77 Dentro del lmite normal
IMCComplexin por circunferencia de mueca Circunferencia abdominal Pliegue cutneo bicipital
Peso mximo Circunferencia de muecaCircunferencia de cintura Pliegue cutneo subscapular
Circunferencia de brazo Pliegue cutneo supra ilaco% peso habitual = peso actual/ peso habitual *100 PAO= (Peso actual peso terico) *.25+ peso terico
Kg Masa grasa% peso ideal = peso / peso ideal *100 =
Kg Masa magra% cambios recientes de peso = peso habitual- peso actual/ peso habitual * 100 AMB=
PT + PSE=
cAMB=
INDICADORES BIOQUMICOS Laboratorios que se realizaron y fecha:
Parmetros Alterados
RECORDATORIO DE 24 HR HORARIO DESAYUNO
ALIMENTO
COLACIN
COMIDA
COLACIN
CENA
PRESCRIPCIN DIETTICAa) Para peso ajustado. NUTRIMENTO CHO PROTEINAS LIPIDOS GET del peso ajustado TMR ETA b) Para el peso actual. NUTRIMENTO CHO PROTEINAS LIPIDOS GET del peso actual. TMR ETA GRAMOS GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET
AF
TOTAL KILOCALORIAS % DEL GET
AF
TOTAL
Diagnostico nutricio integral
INTERPRETACIN DE DATOSINDICADORES ANTROPOMTRICOS INDICADORES CLINICOS (PADECIMIENTO Y SNTOMAS) INDICADORES DIETETICOS INDICADORES BIOQUIMICOS IMPLICACIONES NUTRICIAS:
MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS:
INFORMACIN COMPLEMENTARIA Recomendacin de agua Consumo de refresco, edulcorantes artificiales o bebidas refrescantes Recomendacin nutricia especifica Metas del paciente
SEGUIMIENTO NUTRICIN Cambios que va Cambios en la teniendo el evaluacin paciente antropomtrica
Cambios dietticos
Cambios bioqumicos cada 3 meses
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