historia clinica cirugia

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS Datos de Filiación:

Nombre y Ap.:________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_____________________________ Lugar de Nacimiento:_____________________________ Edad:________________ Sexo:________________ Grado de Instrucción:___________________ Profesión u Ocupación:__________________________________ Estado Civil:__________________________ Domicilio:____________________ Localidad:_______________ Teléfono:__________________ D.N.I:_______________ Fecha de Ingreso:________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA___________________________________________________________________

II.1HISTORIA ACTUAL DE LA ENFREMEDAD Tiempo de la Enfermedad:_____________________________ Forma de Inicio:____________________________________ Curso de la Enfermedad:______________________________

II.2SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.3RELATO DE LA ENFERMEDAD ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES

Alergias __________________________________________

III.1 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Menarquía:________________________ Régimen Coterminal:_________________ Menopausia:_______________________ Formula Obstétrica:

III.2 ANTECEDENTES PATOLOGICOS Enfermedades

Sistémicas:______________________

G P A

Enfermedades Sanguíneas:_____________________

IV. EXAMEN CLINICOIV.1 Examen Físico General:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV.1.1 Ectoscopia:__________________________________________________________________________________________

IV.1.2 Signos Vitales Pulso:_____________________ Presión Arterial:___________________

IV.2 EXAMEN FISICO REGIONAL- EXOBUCAL

Cráneo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cara: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- ENDOBUCAL Encía:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Piezas Dentarias (generalidades): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. EXAMENES AUXILIARES V.1 Exámenes de Laboratorio:

V.1.1 Tiempo de Sangría:_____________________

V.1.2 Tiempo de Coagulación:__________________

V.1.3 Tiempo de Protrombina:__________________

V.1.4 Glucemia:________________________

V.2Exámenes Rx: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. DIAGNOSTICOVI.1 Diagnostico Presuntivo:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI.2 Diagnostico Definitivo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. PRONOSTICO:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. PLAN DE TRATAMIENTO:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. EPICRISIS_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha: __/__/___

Firma: