histoplasmosis diseminada de la infancia
Post on 24-Jul-2015
496 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Histoplasmosis
Herberth Maldonado
Factores de virulencia H.capsulatum
• Hongo dimórfico• Crece como micelio a 35°C y levadura a 37°C
(3-4mm)• Supervivencia en macrófagos• Modulación del ph del fagosoma• Captación de Fe y Ca• Altera composición de la pared celular• Activación del gen HSP9A
Actividades asociadas a Histoplasmosis
• Limpieza de sótanos, áticos, casas antiguas• Cortar árboles• Cavar en sitios donde defecan las aves• Jardinería• Jugar en un granero, casa de árbol
Respuesta inmune: Cel T, IFN-Y, IL-12, TNFα
Encapsulación, fibrosis y calcificación: CURA
Diseminación linfohematógenaFagocitosis por macrófagos Proliferación intracelular
Inhalación esporas (microconidias)
Germinación en bronquiolos distales y alveólos Transición a levaduras
Formas clínicas
Forma de
presentaci
ón
•Pulmonar (primaria aguda, cavitaria, histoplasmoma
•Extrapulmonar (GU, renal, GI, SNC, ocular)
•Diseminada (progresiva del lactante)
Duración
•Aguda•Subaguda•Crónica•Disemina
da
Tipo de
infección
•Primaria•Reinfecció
n
Histoplasmosis diseminada
Histoplasmosis agudaSe limita a niños y jóvenes. Hay hepatomegalia, linfadenopatía y a veces ulceraciones orofaríngeas
Histoplasmosis subagudaSe presenta en adultos, involucrado tracto gastrointestinal, endocarditis, meningitis, insuficiencia adrenal y ulceración orofaríngea. Casi siempre hepatomegalia
Histoplasmosis diseminada
Histoplasmosis crónicaForma usual en adultos inmunocompetentesLocalizaciones: mucosas orofaríngeas, pulmones, hígado y bazoUlceras vegetantes con fondo rojizo cubierto de secreciones blanquecinasLesiones cutáneas de tipo pápulo pustulosas o ulceradas, cubiertas por costras sero hemáticas
Histoplasmosis diseminada progresiva
Ocurre en inmunocomprometidosOcurre luego de 1 mesAnticuerpos no juegan rol importanteInfecciones progresivas diseminadas causan deficiencia transitoria de linfocitos T que resuelve tras la erradicación del organismoFactores que influyen: tamaño del inóculo, integridad de la función celular, factores de virulencia de la cepa, inmunidad preexistente
Presentación clínica
• Ocurre en 5%• Quilotórax, parálisis diafragmática, parálisis de
cuerdas vocales• Infarto pulmonar, neumonía cavitaria• Efusión pleural, linfadenopatía mediastinal
anterior, obstrucción bronquial, linfadenopatía supraclavicular/cervical aislada
• Síndrome de vena cava superior, granuloma mediastinal, fibrosis
Presentación clínica
• Meningitis, cerebritis• Artritis, parotiditis• Nefritis Instersticial• Nefrocalcinosis• Hipercalcemia• Hemorragia gastrointestinal, obstrucción biliar• Coroiditis• Endocarditis• Masa adrenal• Divertículo esofágico• Pericarditis
Niños: Histoplasmosis diseminada de la Infancia
5% de niños• Fiebre persistente• Pérdida de peso y anorexia• Fallo de medro• Hepatoesplenomegalia masiva• Efusión pericárdica (10%)• Hipercalcemia• Meningitis (60%)• Pancitopenia• CID
Hallazgos de Laboratorio
• Hemograma: leve anemia• VES: usualmente elevada• Pancitopenia• CID
Imágenes
• RXT: adenopatía mediastinal o infiltrados pulmonares
• TAC• Mayor inóculo → infiltrado reticulonodular
difuso, calcificaciones en bazo e hígado, nódulos hiliares
Pruebas Específicas
• Inmunodifusión (> especificidad)– Reactividad de antígenos
Blastomyces, Paracoccidioides y Coccidioides
• Fijación de complemento (> sensibilidad que ID)
Pruebas Específicas
Antígeno en Orina (ELISA)– Alta sensibilidad en infección pulmonar primaria
temprana y en diseminación progresiva– Uso de preferencia en inmunosupresos– Puede usarse para monitorear la efectividad del
tratamiento
Estudio micológico
Materiales: Biopsias, esputo, LBAV, Médula, sangre, LCR, escarificaciones
KOH generalmente negativoTinciones: Wrigth, Giemsa, MGG, Gomori-
Grocott
Cultivo: 6 semanas (sensibilidad baja)
Interpretación de pruebas DiagnósticasTEST Resultado Inmunocompetente Inmunosupreso
Inmunodifusión de anticuerpos
M y H (-)M y H (+)M (+) y H (-)M (-) y H (+)
-+++
++
-+++
++Antígeno en Orina No detectado
Positivo-
++-
++Hallazgos Histológicos: tejidos
Granuloma, no levaduraGranuloma, levadura
++
+++
++
+++
Médula Osea No levadurasLevaduras
-+++
-+++
CultivoPeriférico - Mielo
NegativoPositivo
-+++
-+++
+ Infección reciente posible
++ Sugiere fuertemente infección reciente
+++ Confirma infección actual
Huésped Inmunocomprometido
• Compromiso celular aumenta el riesgo de infección progresiva
• Terapia inmunosupresor por transplante• Fiebre, tos, infiltrados pulmonares e hipoxia• VIH → fiebre prolongada y pérdida de peso, no
hallazgos pulmonares• Grandes masas necróticas en nódulos linfáticos• Al iniciar TARGA como reconstitución inmune
Factores riesgo Histoplasmosis severa en pacientes VIH
• TPT > 45 segundos• FA > 2.5 veces• BBSS > 1.5 mg/dl• Creatinina > 2.1 mg/dl• ASAT > 2.5 veces• Albúmina < 3.5 g/L
Variables independientes para muerte en 30 días
• Disnea• Plaquetas < 100,000• DHL > 2 veces
Diagnóstico Diferencial
• Tuberculosis (hallazgos se sobreponen)• Neumonía P.jirovecci• Leishmaniasis visceral• Mononucleosis infecciosa• Brucelosis• Blastomicosis• Coccidioidiomicosis• Linfoma (linfadenopatía mediastinal)• Septicemia• Neoplasia reticuloendotelial o gástrica• Inmunodeficiencia no reconocida adquirida o congénita
Indicaciones de Tratamiento
• Infección diseminada progresiva• Infección pulmonar de duración > 4 semanas• Pacientes gravemente enfermos con exposición
intensa• Adenitis granulomatosa que obstruye vasos,
bronquios, esófago• Inmunocomprometidos• Enfermedad ocular, fibrosis, pericarditis aislada,
no requiere terapia antifúngica
Tratamiento
• Esteroides: efecto antilinfocítico puede aliviar obstrucción
• Pericarditis: resuelve con indometacina• Anfotericina B liposomal: 3 mg/kg• Pulmonar aguda, luego Itraconazol por 12
semanas• Diseminada por 4 semanas, luego itraconazol
por 6 semanas
Tratamiento
• Meningitis → por 3 meses, luego fluconazol o itraconazol por 12 meses
• Reumatológico: AINES por 2 a 12 semanas
• Insuficiencia adrenal, nefrocalcinosis e hipercalcemia asociadas a infección diseminada
• Histoplasmosis ocular, mediastinitis, meningitis, endocarditis ocurren casi exclusivamente en adultos
Complicaciones
• Coinfección por M.tuberculosis• Formas cavitarias invadidas por Aspergillus• Enfermedad de Adisson si afecta suprarrenales• Úlceras intestinales causan malabsorción• Pericarditis puede causar estenosis valvular
top related