hijo de madre hipertensa

Dra. María del Carmen Melo ZuritaJefe de Medicina Crítica y Urgencias

Hospital del Niño MorelenseJulio del 2011

HIJO DE MADRE HIPERTENSANeo Simposio Morelia 2011

CONTENIDO

• Epidemiología• Definición• Factores de Riesgo• Fisiopatología• Recomendaciones de manejo• Pronóstico perinatal

EPIDEMIOLOGÍAHipertensión en el embarazo

● Complicación más común ● Principal causa de morbilidad● PREECLAMPSIA ● 5 al 10% de embarazos● 50% de los trastornos hipertensivos● Origen desconocido● Tratamiento difícil● Riesgos para madre y producto

Sibai B.Lancet. 2005Duley L. Semin Perinatol. 2009

Silasi M Obstet Bynecol Clin Notrh Am. 2010

FACTORES DE RIESGOHipertensión en el embarazo

● Primer embarazo● Embarazo múltiple● Historia previa de preeclampsia● Diabetes pregestacional● Hipertensión crónica● Obesidad● Historia familiar (predisposición genética)

Sibai B.Lancet. 2005Hernandez-Dias S. BMJ. 2009

Silasi M Obstet Bynecol Clin Notrh Am. 2010

DEFINICIÓNHipertensión en el embarazo

● Hipertensión en el embarazo● Cifra > 140/90 mmHg● Dos determinaciones diferentes●Mínimo 4 horas de diferencia

NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

CLASIFICACIÓNHipertensión en el embarazo

1. Hipertensión crónica● Antes del embarazo● Antes de la semana 20 de gestación● Persiste más de 12 semanas postparto

2. Hipertensión gestacional● Después del las 20 semanas de gestación

NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

CLASIFICACIÓNHipertensión en el embarazo

3. Preeclampsia● Después de las 20 semanas de gestación● Proteinuria ● > 0.3g en recolección de 24 horas● > 1+ tira reactiva en dos determinaciones●Mujeres previamente normotensas

4. Preeclampsia agregada a la hipertensión crónica

NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

CLASIFICACIÓNHipertensión en el embarazo

NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000Tomado de: Roberts CL. MJA. 2005

DEFINICIÓNPreeclampsia (PE)

● Hipertensión después de las 20 semanas de gestación● Proteinuria > en recolección de 24 horas o >

1+ en dos muestras aisladas ●Mujeres previamente normotensas

NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

CLASIFICACIÓNPreeclampsia

● Grave:● Presión arterial >

160/110 (2 con 6 h de diferencia)● Proteinuria > 5g/24

horas o > 3+ en tira reactiva (2)*

● Alteraciones visuales o cerebrales● Dolor abdominal● Alteración en la función

hepática● Oliguria● Edema pulmonar● Trombocitopenia● Retardo en el

crecimiento

Sibai B.Lancet. 2005

FISIOPATOLOGÍAPapel del Sistema Inmune

● Durante la placentación:● Células NK productoras de citoquinas ● Infiltración de las arterias espirales por

trofoblastos● Inflamación de la decidua

● Preeclampsia > respuesta inflamatoria● Disfunción de las células endoteliales● Activación de leucocitos

EMBARAZONORMALInflamación leve

Laresgoiti-Servitje E. Hum Reprod Update. 2010;183:S1-S2Borzychowski AM. Semin Fetal Neonatal Med. 2006

FACTORES INMUNOLÓGICOS

FACTORES GENÉTICOS

POBRE PLACENTACIÓN

HIPOXIA PERSISTENTE/PERFUSIÓN INTERMITENTE

CÉLULAS DEL SINCITIOTROFOBLASTO ESTRÉS DEL RETíCULO ENDOPLÁSMICO

OTROSMEDIADORES

CITOCINAS INFLAMATORIAS

FACTORES ANTIANGIOGÉNICOS

Disminución en la síntesis de proteínas

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Respuesta Inflamatoria Sistémica

DATOS CLÍNICOS DE PREECLAMPSIA

RCIU

Estadio I:Efectos

placentarios

Estadio II:Efectos

Sistémicos

Borzychowski AM. Semin Fetal Neonatal Med. 2006

FISIOPATOLOGÍA

• Preeclampsia Temprana– Cambios patológicos marcados en las placentas– < Supervivencia fetal– > Retardo en el crecimiento intrauterino

• Preeclampsia Tardía– Cambios no significativos en el crecimiento

placentario y fetal

Rui-qiong MA. Chin Med J. 2010

FISIOPATOLOGÍA

PREECLAMPSIATEMPRANA

ENFERMEDAD PLACENTARIA

ENFERMEDAD SISTÉMICA MATERNA

PREECLAMPSIA TARDÍA

Rui-qiong MA. Chin Med J. 2010

FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo

RE

SP

UE

ST

A IN

FL

AM

AT

OR

IA

Brosens JJ. Am J Obstet Gynecol. 2002Cindrova-Davies. Placenta 2009

• Disfunción endotelial– Malondialdehído (producto de la peroxidación

lipídica)– Disminución en la concentración de antioxidantes

en la circulación materna y placenta en mujeres con preeclampsia

FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo

Chamy VM. Biol Res. 2006Kaur G. Mol Cell Biochem. 2008

Boutet M. Am J Obstet Gynecol. 2009

FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo

• Disfunción endotelial– Disfunción del óxido nítrico

• Disminución en la biodisponiblidad• Reducción en la producción• Incremento en el consumo

– Producción de aminoácidos metilados• Dimetilarginina*

– Disminución en el efecto parácrino vasodilatador en el flujo sanguíneo placentario

Estrés oxidativoRadical de libreAltamente reactivo

Elevada en mujeres con preeclampsia y RCIU

Brosens JJ. Am J Obstet Gynecol. 2002Cindrova-Davies. Placenta 2009

Nishizawa H. Gynecol Obstet Invest. 2009Dikensoy E. Hypertens Pregnancy. 2009

FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo

• Deficiencia de defensas antioxidantes en PE– Vitaminas antioxidantes a mujeres embarazadas

con alto riesgo de PE– ECCA de vitamina C no demostró beneficio*

• Prevención de PE y peso bajo al nacer

– Glutatión peroxidasa (control de la peroxidación lipídica)

• Estudios recientes con disminución de niveles en mujeres con PE

Boutet M. Am J Obstet Gynecol. 2009Villar J. BJOG. 2009

Mistry HD. Placenta. 2010

FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo (EO)

• Investigación original no publicada en Brasil– Papel del EO en pretérminos hijos de madre con

PE– Población: 30 prematuros (<34sdg) hijos de madre

preeclámptica y 30 controles pareados por eg– Laboratorio: niveles de glutatión peroxidasa,

glutatión reductasa, malondialdeído y óxido nítrico en tejido placentario, sangre venosa de cordón umbilical y muestras la sangre periférica en el 4° día de vida, así como orina en el 1° y 4°día

Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.

FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo• Outcomes clínicos:

– Síndrome de dificultad respiratoria– Hemorragia intraventricular– Leucomalacia periventricular– Displasia broncopulmonar– Enterocolitis– Retinopatía– Muerte durante la hospitalización

Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.

FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo

Marcador oxidativo Alteración

Placenta NO

Cordón umbilical SI

Orina SI

• RESULTADOS DE LABORATORIO

• CORRELACIÓN CON OUTCOMES NEONATALES•Glutatión•Malonidealdehído

Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.

• Angiogénesis placentaria bifásica– Proliferación endotelial (primera mitad)

– Remodelación vascular (segunda mitad)

• Mecanismo de regulación:– Factores de crecimiento

• Factor de crecimiento vascular endotelial (FCEV)– Factor de crecimiento placentario (FCP)

FISIOPATOLOGÍAPapel de los Factores Angiogénicos

Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med . 2008

FISIOPATOLOGÍAPapel de los Factores Angiogénicos

• Endoglina: receptor del factor de crecimiento transformador β (FCT-β)

• sEng: factor antiangiogénico que inhibe la señalización del FCT-β

• sFlt 1 (tirosina cinasa) Antagoniza al FCEV y FCP

• Estos factores antiangiogénicos se encuentran elevados en la PE y correlacionan con el inicio temprano Romero R. J Matern Fetal

Neonatal Med . 2008Kulkarni. Hypertens Res. 2010

FISIOPATOLOGÍAPapel de los Factores Angiogénicos

• Altas concentraciones de sFlt1 y sEng

• Bajas concentraciones de FCP y FCEV

• Mecanismo desconocido– Probablemente hipoxia

crónica (liberación de sFlt1)

– Inflamación

Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008.Kulkarni AV. Hypertens Res. 2010

• Perfil bioquímico: pronóstico del embarazo– Cambios en el FCP y sEng y sFCEV-1 ocurren antes

de desarrollar PE con incremento en los factores antiangiogénicos en el segundo trimestre.

– RCIU no mostraron cambios en sFCEV-1 pero si elevación de sEng

FISIOPATOLOGÍAPapel de los Factores Angiogénicos

Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008

FISIOPATOLOGÍAInfluencia genética• Modelo animal con RTPCR

– Disturbio en los genes que regulan:• Presión arterial• Angiogénesis• Respuesta inmune• Sistema renina – angiotensina -aldosterona

Goyal R. Placenta. 2010.

MANEJO OBSTÉTRICO

• Adecuado control prenatal• PE cerca del término: buen pronóstico• Diagnóstico temprano:

– Manejo espectante: • Resultado perinatal positivo• Riesgos maternos

Kooopmans CM. Lancet. 2009Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010

Haddad B. Semin Perinatol. 2009

MANEJO OBSTÉTRICOECCA: manejo espectante

• INTERVENCIÓN: manejo espectante de la PE en embarazos menores de 34 semanas

• CONTROL: manejo habitual• RESULTADO:

– nacimiento 1-2 semanas después que control– Sin incremento en el riesgo de complicaciones

maternas

Haddad B. Semin Perinatol. 2009

MANEJO OBSTÉTRICORS: manejo espectante.

• Mayor riesgo de:– Síndrome de dificultad respiratoria– Enterocolitis necrosante– Ingreso a UCIN

• Menos riesgo de:– Peso bajo para edad gestacional

Churchill D. Cochrane Database Syst Rev 2010;4

Gravedad Edad Gestacional ManejoLeve Cualquiera Vigilancia para descartar

enfermedad graveConsiderar nacimiento a las 37 sdg

Grave < 24 semanas Nacimiento

24-34 semanas Esteroides prenatalesAntihipertensivosSulfato de magnesio Considerar nacimiento si está la madre o el feto en riesgo

> 34 semanas Nacimiento

Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010

MANEJO OBSTÉTRICORecomendaciones

PRONÓSTICO PERINATAL

Haddad B. Semin Perinatol. 2009Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 2001

• Proteinuria grave (+++) se asocia con inicio temprano y prematuridad más complicaciones neonatales

• No es un marcador independiente.

• Síndrome de HELLP– Incremento en la

mortalidad materna

– Altas tasas de mortalidad perinatal (200-400/1000)

– Desprendimiento de placenta

– Sufrimiento fetal

– Retardo en el crecimiento intrauterino

PRONÓSTICO PERINATAL

Haddad B. Semin Perinatol. 2009Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 2001

PRONÓSTICO PERINATALMortalidad

• Países desarrollados: 59/1000 RNV

• Países en vías de desarrollo: 300/1000 RNV

• Tomando en cuenta la edad gestacional:– Entre las 24 y 34 sdg: >

200/1000 cuando la PE es grave

– < 24 sdg: > 800/1000

• La mortalidad se incrementa si hay RCIU o asfixia

• Tasa de muerte fetal en mujeres con PE: 9-59/1000

• En mujeres con hipertensión crónica y PE sobreagregada:

• 4.4 veces más riesgo de óbitoColetta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010

Haddad B. Semin Perinatol. 2009

PRONÓSTICO PERINATALMortalidad en PE de acuerdo a edad gestacional%

• Del 15 al 50% de los embarazos con PE • Cohorte retrospectiva:

– 15% de los embarazos con RCIU después desarrollaron PE

• OMS: PE, hipertensión y RCIU– Condiciones relacionadas.– PE e hipertensión: mismos resultados perinatales– PE y RCIU: similares * pero solo PE aumenta el

riesgo de prematuridad– Entidades independientes.

PRONÓSTICO PERINATALRCIU

Ray JG. Early Hum Dev. 2001Mitani M. J Obstet Gynacol Res. 2009

• Estudio de casos y controles:• Relación entre RCIU y la gravedad de la PE y

relación con la hipertensión crónica– Prevalencia de hipertensión crónica:– En el grupo de PE 16%– En el grupo control 5%

• Mujeres con PE > riesgo de RCIU especialmente sin hipertensión

• Mujeres con HTC la PE sin > riesgo de RCIU

PRONÓSTICO PERINATALRCIU

DIF

ER

EN

TE

S V

ÍAS

Srinivas SK. J Perinatol 2009

PRONÓSTICO PERINATALRetardo en el crecimiento intrauterino

• Incremento en el riesgo de RCIU en mujeres con PE grave comparado con PE leve

•PE Factor de riesgo independiente•RCIU no es un criterio diagnóstico de preeclampsia

Srinivas SK. J Perinatol 2009

• Sistema de activación del complemento– Asociado con daño vascular, retardo en el

crecimiento intrauterino y muerte fetal

• La activación promueve la inflamación, promueve la permeabilidad vascular, la contracción del músculo liso

• Soto E: Perfil materno de productos de activación del complemento en madres con PE, RCIU y ambos

PRONÓSTICO PERINATALRetardo en el crecimiento intrauterino

Soto E. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2010

PRONÓSTICO PERINATALRetardo en el crecimiento intrauterino

• Soto E: Perfil materno de productos de activación del complemento en madres con PE, RCIU y ambos

• Mayores concentraciones de C5a en mujeres con PE sin RCIU– Activación de leucocitos e inflamación

• No observado en embarazos complicados con RCIU sola

Soto E. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2010

• Incremento en la tasa de nacimientos pretérmino en general– PE indicación común

• La prematuridad incremente el riesgo de muerte neonatal

• Los pretérmino con PE tienen mayor estrés oxidativo (controversia)

• La PE tiene consecuencias a largo plazo para los pacientes con RCIU y prematuridad

PRONÓSTICO PERINATALPrematuridad

Sibai B.Lancet. 2005Duley L. Semin Perinatol. 2009

Complicaciones NeonatalesEmbarazos con PE

PROBLEMA COMENTARIOSSíndrome de Dificultad Respiratoria No hay diferencia en incidencia: la

madurez no está incrementada en PE

Trombocitopenia Asociada a LBW y prematuridad: manifestación temprana y transitoria

Neutropenia Alta incidencia en las primeras 72 horas asociada con incremento en el riesgo de infección

Enterocolitis Necrosante > Riesgo en pacientes con RCIU

Hemorragia intraventricular (HIV)/Leucomalacia periventricular (LMPV)

Incremento en el riesgo de encefalopatía en niños a término.Sin diferencia en el riesgo de HIV o LMPV en pretérminoEfecto neuroprotector del sulfato de magnesio

Tomado de: Suppo LM 2011

RESUMEN

• PE: problema obstétrico grave impredecible con varios grados de afectación fetal

• Avances en el entendimiento de factores contribuyentes a su aparición: poca aplicación clínica

• No ha habido progreso significativo en el tratamiento durante el embarazo ni en los resultados perinatales

• Atención a PE + RCIU

¡GRACIAS!