heredabilidad de las medidas cefalomÉtricas de la
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HEREDABILIDAD DE LAS MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DE LA
MALOCLUSIÓN CLASE III ESQUELÉTICA
AUTORES:
KATHERINE DELGADO HERNÁNDEZ
NAZLY PAOLA ESPAÑA BURGOS
MARÍN QUINTERO MELÉNDEZ
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
ODONTOLOGÍA
SAN JUAN DE PASTO
2019
2
HEREDABILIDAD DE LAS MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DE LA
MALOCLUSIÓN CLASE III ESQUELÉTICA
AUTORES:
KATHERINE DELGADO HERNÁNDEZ
NAZLY PAOLA ESPAÑA BURGOS
MARÍN QUINTERO MELÉNDEZ
Trabajo de grado como requisito para optar por el título de especialista en
Ortodoncia
ASESORES CIENTÍFICOS
ERIKA ARGOTTE, CRISTIAN JAVIER FONG REALES, JOSÉ MARÍA
CORELLA, LUIS FERNANDO CALDERÓN
ASESOR METODOLÓGICO
ANDRES SALAS ZAMBRANO
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
ODONTOLOGÍA
SAN JUAN DE PASTO
2019
3
DEDICATORIA
Dedico esta tesis de Especialización, a mis amados padres Hernando y Lucy,
quienes a lo largo de estos tres años me brindaron su apoyo incondicional, no sólo
económico sino también emocional y afectivo, para culminar de manera holística
este nuevo proceso de formación pos gradual.
También dedico a mis muy queridos hermanos Ximena, Víctor Hugo y Nathalie, que
son y seguirán siendo ejemplo de superación permanente en todas las dimensiones
del ser humano. A ellos, gracias por sus oportunas palabras de ánimo.
A mis queridos sobrinos, por ser una parte importante en el desarrollo práctico de
mi estudio.
Les dedico también a mis abuelos, presentes y ausentes.
Katherine Delgado Hernández
4
DEDICATORIA
A papá Dios por la vida, por su bendición, porque nada de esto sería posible sin su
presencia; a mi familia, mi esposo y mis hijas por su confianza y su amor, por ser el
motor que inspira mis pasos, a mi madre por su apoyo incondicional, digno ejemplo
de perseverancia y fortaleza; a mis compañeros por su mano amiga, por caminar
juntos en aciertos, desaciertos y victorias; a mi alma mater por la oportunidad y a
mis docentes por la guía y el conocimiento depositado como expresión de tantas
sonrisas que en adelante serán el reflejo de su esplendorosa labor.
Nada más puedo decir, GRACIAS.
Nazly Paola España Burgos
5
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a la Virgen María por haberme acompañado y guiado
a lo largo de mi formación académica, por ser mi fortaleza en los momentos de
debilidad y por brindarme una vida de aprendizaje, experiencia y felicidad.
Le doy gracias a mis padres: Marco Quintero y Fabiola Meléndez por apoyarme en
todo momento por los valores inculcados desde mi infancia y por haberme dado la
oportunidad de seguir preparándome y sobre todo por educarme con su ejemplo y
tenacidad. A mis hermanos, sobrinos y a mi hija Mariana, ellos son el motivo más
valioso para seguir superándome y para ellos van mis logros, tristezas y alegrías.
A mis amigas y compañeras de tesis Katherine Delgado y Nazly España por toda
su paciencia y colaboración durante el trabajo de grado y a todos mis compañeros
por hacer parte de esta experiencia universitaria.
Marín Quintero Meléndez
6
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos especialmente al asesor Dr. Andrés Salas y a todos los que
intervinieron en esta investigación para culminar exitosamente la Especialización en
Ortodoncia.
7
TABLA DE CONTENIDO
GLOSARIO………………………………………………………………………….…....14
RESUMEN……………………………………………………………………………..…16
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………...17
1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 19
1.1 Planteamiento del problema ........................................................................ 19
1.2 Pregunta de investigación. .......................................................................... 22
2 JUSTIFICACIÓN. ........................................................................................... 23
3 MARCO TEÓRICO......................................................................................... 24
3.1 Historia de la maloclusión. ........................................................................... 24
3.2 Maloclusión ................................................................................................. 25
3.2.1 Definición. ............................................................................................. 25
3.2.2 Tipos de maloclusión. ............................................................................ 28
3.2.2.1 Dental: ................................................................................................ 29
3.2.2.2. Esquelética: ....................................................................................... 31
3.3 Etiología de la maloclusión clase III ............................................................. 35
3.3.1 Herencia. ............................................................................................... 35
3.3.2. Estructuras esqueléticas. ..................................................................... 36
3.3.3 Factores generales ambientales. ........................................................... 37
3.3.4 Factores hormonales ............................................................................. 39
3.3.5 Factores funcionales. ............................................................................ 39
3.4 Prevalencia de la maloclusión clase III ........................................................ 40
3.5 Análisis cefalométrico .................................................................................. 41
3.5.1. Importancia de la cefalometría. ............................................................ 43
3.5.2 Diagnóstico cefalométrico. .................................................................... 43
3.5.3 Puntos cefalométricos ........................................................................... 43
3.5.4. Planos cefalométricos. ......................................................................... 49
3.5.5. Cefalometría de Steiner. ....................................................................... 51
3.5.6 Cefalometría de Ricketts. ...................................................................... 55
8
3.5.7 Cefalometría de McNamara................................................................... 57
3.5.8. Cefalometría de Jaraback..................................................................... 60
3.5.9. Cefalometría de Kim. ............................................................................ 61
3.5.10 Cefalometría de Wits ........................................................................... 62
3.5.11 Características cefalométricas de la maloclusión clase III ................... 63
3.6 Heredabilidad. ............................................................................................. 63
3.6.1 Definición. ............................................................................................. 63
3.6.2 Genética del desarrollo craneofacial ...................................................... 65
3.6.3 Factores genéticos de la maloclusión clase III ....................................... 67
3.6.4 Herencia de las maloclusiones. ............................................................. 68
4 OBJETIVOS. .................................................................................................. 69
4.1 Objetivo general .......................................................................................... 69
4.2 Objetivos específicos ................................................................................... 69
5 METODOLOGÍA ............................................................................................ 70
5.1 Enfoque. ...................................................................................................... 70
5.2 Tipo de estudio ............................................................................................ 70
5.3 Población y muestra. ................................................................................... 70
5.4 Criterios de selección. ................................................................................. 70
5.4.1 Criterios de inclusión ............................................................................. 70
5.4.2 Criterios de exclusión ............................................................................ 70
5.5 Recolección de la información. .................................................................... 71
5.6. Protocolo general para la toma de radiografía de perfil............................... 72
5.7 Consideraciones éticas. ............................................................................... 75
5.8 Variables. .................................................................................................... 76
5.9 Análisis de los datos .................................................................................... 76
6 RESULTADOS ............................................................................................... 78
7 DISCUSIÓN ................................................................................................... 85
8 CONCLUSIONES .......................................................................................... 91
9 RECOMENDACIONES .................................................................................. 92
10 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................... 93
9
TABLA DE FIGURAS
Figura 1. Etiología de la maloclusión…………………………………………………..28
Figura 2. Relación clase I…………………………………………………..…………...30
Figura 3. Relación Clase II ……………………………………………………………...30
Figura 4. Relación clase III………………………………………………………………31
Figura 5. Relación esquelética clase I…………………………………………………32
Figura 6. Maloclusión clase II esquelética…………………………………………….32
Figura 7. Maloclusión clase III esquelética……………………………………………33
Figura 8. Flexión de la base craneal…………………………………………………..37
Figura 9. Puntos: S, N, A y B….………………………………………………………..44
Figura 10. Punto Gonion (Go)…………………………………………………………..45
Figura 11. Punto Gnation (Gn)………………………………………………………….45
Figura 12. ENA y ENP…………………………………………………………………...46
Figura 13. Pg, Me, Ba, Ptm, Po y Or…………………………………………….……..47
Figura 14. Punto Xi………….……………………………………………………..…….47
Figura 15. Punto Dc………………………………………………………………………48
Figura 16. Punto Suprapogonion (Pm)…………………………………………………48
Figura 17. Planos cefalométricos…………………………………………….………...49
Figura 18. Plano eje Y……………………………………………………………………50
Figura 19. 1.Plano (A-B) 2. Plano Facial (N-Pog)…………………………………….51
Figura 20. SNA……………………………………………………………….…………..52
Figura 21. SNB……….…………………………………………………………………..52
Figura 22. ANB……………………………………………………………………………53
Figura 23. Ángulo S-N/ Plano mandibular (Go- Gn)………………………………….53
Figura 24. Ángulo S-N /Plano oclusal…………………………………………………..54
Figura 25. Ángulo S-N- PP……………………………………………………………..54
Figura 26. Ángulo PP-PM………………………………………………………………55
Figura 27. Po-Or/N-Pg ………..……………………………………………….……….56
10
Figura 28. ENA-Xi-Pm…………………………………………………………………...56
Figura 29. Dc-Xi-Pm……………………………………………..……………...............57
Figura 30. Distancia A- Nḻ……………………………………………………………….58
Figura 31. Distancia Pg- Nḻ……………………………………...................................58
Figura 32. Diferencia maxilo-mandibular……………………………………………...59
Figura 33. ENA –Me……………………………………..……………..………….....…59
Figura 34. Eje facial (Ba-Na/Ptm-Gn)…………………………………………….……60
Figura 35. Esferas de Jarabak………………………….……..…………………….…60
Figura 36 . ODI……………………………………..………………………………....….61
Figura 37. APDI……………………………………………….……………………........62
Figura 38. P.O- Perpendicular punto A y B.............................................................62
Figura 39. Distribución normal de expresión genotípica…………………….………64
11
CONTENIDO DE TABLAS
Tabla 1. Prueba Kolmogorow Smirnov…………………………………………………80
Tabla 2. Hermano Prueba Kolmogorow Smirnov……………………………………..81
Tabla 3. Evaluación de Igualdad de medidas entre los grupos de pacientes y
hermanos para las medidas cefalométricas…………………………………………...82
Tabla 4. Correlación de variables entre los grupos de pacientes y hermanos para
las medidas cefalométricas……………………………………………………………..83
Tabla 5. Porcentaje de Heredabilidad estricta de las medidas cefalométricas que
obtuvieron correlación entre pacientes y hermanos………….………………………84
12
TABLA DE CONTENIDO DE GRÁFICAS
Gráfica 1. Distribución de la población de pacientes y hermanos con Maloclusión
esquelética clase III, según edad………………………………………………………78
Gráfica 2. Distribución de la población de pacientes y hermanos con Maloclusión
esquelética clase III, según género……………………………………………………78
13
TABLA DE ANEXOS
ANEXO A. Consentimiento informado……………………………………….……….103
ANEXO B. Acta de comité de bioética…………………….…………......................109
ANEXO C. Instrumento de recolección de datos…………………….………….......110
ANEXO D. Variables sociodemográficas paciente-hermano………………………112
ANEXO E. Variables cefalométricas paciente-hermano……………………..….….114
ANEXO F. Cronograma……………...…………………………………...……………115
14
GLOSARIO
Genotipo: Contenido genético de un organismo.
Fenotipo: Propiedades o características observables de un organismo.
Locus: Lugar que ocupa un gen dentro de un cromosoma.
Loci: Lugares en que se encuentran situados varios genes.
Gameto: Célula sexual de un ser vivo.
Genética cuantitativa: Estudio de rasgos continuos (por ejemplo; la altura o el
peso) y sus mecanismos subyacentes.
Modelo Fisheriano de genética cuantitativa: genética mendeliana para cubrir
fenotipos cuantitativos, con dos formas principales en que los genotipos discretos
podrían mapear en fenotipos continuos.
Gen: Fragmento de ADN, encargado de transmitir información hereditaria.
Genes homeóticos: Genes que participan en el desarrollo de los organismos, en
etapas iniciales.
Msx1: Proteína que se expresa durante el desarrollo del paladar, dental y del
miocardio.
Msx2: Proteína que se expresa en las células óseas craneofaciales.
Msx3: Proteína que se expresa en tubo neural dorsal.
BMP: Proteínas morfogenéticas óseas (BMP2 Y BMP4), que interactúan con los
genes Mxs.
Expresividad: Método de cuantificación de la variación de la expresión de un
genotipo en los individuos que presentan el genotipo al que está asociado ese
fenotipo.
Penetrancia: Porcentaje de individuos con un genotipo específico que expresan el
fenotipo esperado.
SNA: Medida angular, determina posición anteroposterior del maxilar respecto a
base de cráneo.
SNB: Medida angular, determina posición anteroposterior mandibular respecto a
base del cráneo.
15
ANB: Medida angular, indica la relación anteroposterior que existe entre la maxila y
la mandíbula.
S-N/Go- Gn: Medida angular, determina rotación mandibular, respecto a base del
cráneo.
S-N /PO: Medida angular, determina rotación del plano oclusal respecto a base del
cráneo.
S-N- PP: Medida angular, determina rotación del plano palatino respecto a base del
cráneo.
PP-PM: Medida angular, determina rotación mandibular con respecto al plano
palatino.
Po-Or/N-Pg o profundidad facial: Medida angular, determina posición
anteroposterior mandibular.
ENA-Xi-Pm: Medida angular, determina altura facial antero inferior.
Dc-Xi-Pm o arco mandibular: Medida angular, correlación con el patrón de
crecimiento del paciente.
A-N Perpendicular: Medida lineal, determina posición maxilar respecto a Nasion.
B-N Perpendicular: Medida lineal, determina posición mandibular respecto a
Nasion.
Diferencia Maxilo-Mandibular: Medida lineal, se correlaciona con el tamaño de los
maxilares y su proporcionalidad.
ENA-Me: Medida lineal, determina la altura facial antero inferior.
Eje facial (Ba-Na/Ptm-Gn): medida angular, determina patrón de crecimiento.
Esferas de Jaraback: Relación porcentual entre altura facial posterior (S-Go) y
altura facial anterior (N-Me), determina tipo de crecimiento.
ODI: Indicador de sobremordida vertical, por la suma de dos ángulos (plano A-B y
plano mandibular) más (plano palatino y plano de Frankfort).
APDI: Indicador de displasia antero-posterior, determina la relación maxilo -
mandibular horizontal mediante la suma de tres ángulos: plano de Frankfort- plano
facial, plano facial-plano AB, plano palatino-plano de Frankfort.
PO-perpendicular punto A y B: Medida lineal, determinando la relación esquelética.
16
RESUMEN
Objetivo: Determinar la heredabilidad de las medidas cefalométricas de la
maloclusión clase III esquelética.
Tipo de estudio: Observacional descriptivo de corte transversal.
Materiales y métodos: La población de estudio fue de 60 personas; 30 parejas de hermanos mayores de 18 años, del mismo género e hijos del mismo padre y madre, uno de ellos (Paciente) con diagnóstico de maloclusión esquelética clase III, se realizó un análisis con las radiografías laterales en posición natural de la cabeza. Se tienen en cuenta las cefalometrías de Ricketts, McNamara, Steiner, Kim y Wits, de las cuales se tomaron medidas angulares y lineales específicas para poder obtener las características cefalométricas de una maloclusión esquelética clase III. Posteriormente, se obtuvo una imagen digital de la radiografía lateral, mediante el programa Dolphin se ubicaron puntos y planos; este mismo software arrojó los diagnósticos del paciente y su hermano, con los cuales se instauró una base de datos con los valores y diagnósticos de cada variable cefalométrica a evaluar, a estos valores se les aplicó un T- student; para evaluar la igualdad de las medias tanto de pacientes como de hermanos. Se hizo un análisis de correlación entre las medidas de pacientes y hermanos; calculándose el porcentaje de heredabilidad.
Resultados: Las variables con mayor heredabilidad estricta son: Esferas de
Jaraback con un 88% de heredabilidad, Pog Nḻ con 89%, seguido de Diferencia Maxilo-Mandibular, ODI Y APDI que obtuvieron un 100%.
Conclusión: Las variables que presentaron un alto porcentaje de heredabilidad fueron: Para las medidas sagitales; la diferencia Maxilo/Mandibular, Pog Nḻ, y para las medidas verticales; esferas de Jaraback y ODI. La variable APDI, como una medida del componente horizontal y vertical, también presentó un alto porcentaje de heredabilidad.
17
INTRODUCCIÓN
Desde tiempos pasados, se ha mencionado diversas terminologías descritas por
numerosos autores, para definir la anomalía que actualmente conocemos como
maloclusión clase III. Fue Bourdet en el año 1737, quien describió como “deformidad
de un mentón prominente”, Delabarre en 1819 utilizó los términos borde a borde y
mordida cruzada anterior, más tarde Angle en 1899 realizó la clasificación basado
en el primer molar, siendo en la actualidad usado en un sentido más amplio, no solo
dental sino también la relación entre los maxilares y el patrón de crecimiento. Por
otro lado, Moyers describe la maloclusión clase III como un síndrome con
características de un prognatismo mandibular, relación molar clase III y mordida
cruzada anterior, además la clasifica como esquelética o verdadera; muscular o
falsa y dentaria (1).
La herencia es una semejanza biológica entre los progenitores y su descendencia,
esta semejanza se refleja en el genotipo y fenotipo, siendo el factor causal más
importante en la génesis de las malformaciones dentofaciales, Los aspectos
genéticos de la oclusión se relacionan con los patrones de desarrollo craneofacial y
se caracteriza, por una normoclusión o maloclusión de los maxilares, además de
una forma, tamaño anómalos; en la maloclusión clase III, se puede presentar un
maxilar retrógnata y/o una mandíbula prognata, de acuerdo a los vectores de
crecimiento establecidos por el componente genético, por ende, se da una variación
producida por los genes, donde interactúan entre sí para producir dicha maloclusión,
de ahí la importancia de conocer la etiología y las características de la maloclusión
(2).
La heredabilidad es la proporción de la variación de caracteres biológicos en una
población atribuible a la variación genética entre individuos. La variación entre
individuos se puede deber a factores genéticos y /o ambientales. Los análisis de
heredabilidad estiman las contribuciones relativas de las diferencias en factores
18
genéticos y no genéticos a la varianza fenotípica de una población. El valor de la
heredabilidad indica en qué grado un rasgo o enfermedad se debe a causas
genéticas o ambientales (2).
De acuerdo a varios estudios, dentro de las principales características
craneofaciales y de desarrollo de una maloclusión clase III esquelética,
encontramos:
Ángulo mandibular bajo, debido a rotación anterior mandibular.
Maxilar subdesarrollado.
Mandíbula sobredesarrollada, o prognatismo mandibular que se ha visto una de
las características que más prevalece en esta maloclusión.
Cambios de los patrones oclusales debido al tamaño y longitud mandibular.
Rama horizontal estrecha.
Compensación dentoalveolar, los dientes inferiores anteriores lingualizados y
los superiores anteriores vestibularizados.
En la región donde se lleva a cabo el estudio no existen referencias bibliográficas
que reporten heredabilidad de la maloclusión clase III esquelética respecto a las
medidas cefalométricas, teniendo en cuenta los aspectos sociodemográficos de
nuestra población a estudiar.
Por lo tanto, esta investigación nos brinda información acerca de las medidas
cefalométricas heredables en la población objeto de estudio; con el fin de realizar
un manejo terapéutico adecuado de la maloclusión clase III esquelética; teniendo
como base el comportamiento y desarrollo biológico de las estructuras
craneomaxilares implicadas en esta entidad; abriendo puertas para futuros estudios
que determinen los genes implicados a esta alteración.
19
1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La maloclusión clase III esquelética es una alteración en el crecimiento de los
maxilares, donde la mandíbula está en una posición adelantada con respecto al
maxilar, generando un overjet negativo (3). Ésta entidad se caracteriza por la
presencia de un maxilar hipoplásico, mandíbula hiperplásica o combinación de
ambos (4) (5); teniendo así, un patrón anómalo de crecimiento que en la mayoría de
los casos presenta una base genética predominante que se manifiesta en la
modificación de los maxilares en cuanto a posición o tamaño (6). En estudios de
prevalencia de esta maloclusión en Estados Unidos, alrededor del 20% de la
población tiene desviaciones mandibulares; el 2% de estos son lo suficientemente
graves como para alterar la estructura facial. En Asia oscila entre un 1 y 13% de la
población (7). En los mexicoamericanos en comparación con el resto de la
población, las maloclusiones severas Clase II y Clase III son de mayor prevalencia.
La frecuencia de la maloclusión clase III varía según los grupos étnicos, en
caucásicos oscila entre 1 y 4% (8), mientras en Colombia, representa el 10% de las
maloclusiones aproximadamente, teniendo variaciones, dependiendo la etnia (9).
Respecto a las características faciales, estos pacientes presentan una
desproporción facial acompañada de alteraciones dentales que resulta en una carga
significativa en la calidad de vida de los afectados (10). Las características faciales
tienden a empeorar con el paso de los años según estudios desarrollados (11). En
población asiática el estudio realizado en el año 2001, en 106 sujetos no tratados
con maloclusión Clase III esquelética, edad media de 21 años; mostraron que el
patrón de crecimiento no solo está ligado a los huesos faciales, dentición, base y
bóveda craneal; sino que tiene una relación con la columna cervical (12). Las
matrices de tejidos blandos (músculos faciales y masticatorios) también se
encuentran afectados, pero los estudios realizados al respecto, aún no han podido
establecer si la función muscular es la principal responsable de los cambios
esqueléticos, o si las anormalidades esqueléticas se reflejan en los tejidos blandos
20
(perfil cóncavo, mentón prominente, surco mentolabial disminuido y asimetrías) (13)
(14); alteraciones faciales (perfil cóncavo, asimetrías) y funcionales (deficiencias
masticatorias y sintomatología en la articulación temporomandibular); son las
principales razones por las cuales los pacientes que presentan esta maloclusión,
buscan ayuda profesional (15).
Teniendo en cuenta que esta maloclusión tiene una etiología multifactorial (16), es
importante, en primera instancia conocer el patrón craneomaxilar de estos pacientes
que presentan esta anomalía, con el fin de determinar si puede existir heredabilidad
de estas características; entendido este término como un concepto que resume
cuánta variación de un rasgo se debe a la variación en los factores genéticos
(genotipo); es así como una alta heredabilidad indica que los componentes del
complejo craneomaxilar como son maxilar, mandíbula y base craneal presentan una
fuerte influencia genética o una baja heredabilidad correspondiente a una mayor
influencia de un factor ambiental (17).
Bergling, en su estudio realizado entre padres y descendientes, demostró que las
hijas mostraron una heredabilidad similar para ambos padres y los hijos mostraron
una heredabilidad más fuerte para sus madres a diferentes edades en cuanto a las
medidas que representan la posición mandibular (18).
Las características esqueléticas de Clase III como el prognatismo mandibular, el
perfil facial recto o cóncavo, tienen un fuerte componente genético, en la
descendencia de padres con prognatismo mandibular; de 243 familias europeas, se
obtuvo una frecuencia del 31% de esta alteración si el padre estaba afectado, el
18% si la madre estaba afectada y el 40% si ambos padres presentaban esta
condición (19). Se evidencia también un componente hereditario significativo en la
base craneal anterior, la longitud del cuerpo mandibular, la altura facial inferior y la
altura total de la cara según Giorgio M (20).
21
En el estudio de Markowitz, en 1970, se evaluaron 15 parejas de gemelos y 7 de
mellizos, se confirmó la existencia de una transmisión poligénica no ligada al sexo.
En los gemelos, 14 coincidían con maloclusión Clase III y en los mellizos sólo una
pareja presentó la maloclusión (21). En un grupo de familias de 51 individuos,
observaron que la anomalía estaba presente en 13 % de los parientes
consanguíneos y encuentra su relación con la herencia en la descendencia y en los
hermanos, determinando que los hermanos usualmente muestran tipos similares de
maloclusión de manera que la evaluación de los hermanos mayores puede
suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad de intervención del
tratamiento temprano de esta maloclusión (22).
Reportes realizados en gemelos monocigotos y dicigotos, se encontró que la
concordancia para los parámetros faciales vertical y anteroposterior es mayor en
gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos. La concordancia para las
dimensiones faciales verticales de las partes anteriores medias e inferiores de la
cara resultó ser mayor que la de las dimensiones faciales anteroposteriores en
gemelos monocigóticos (23).
En muchas ocasiones se realizan tratamientos terapéuticos que a corto o largo
plazo terminan fracasando, debido a que no se obtienen los resultados esperados;
donde la principal causa de un inadecuado manejo corresponde al desconocimiento
de los factores etiológicos que influyen en cuanto al crecimiento y desarrollo de las
estructuras craneomaxilares que se encuentran alteradas en una determinada
maloclusión.
En consecuencia, determinar qué medidas craneomaxilares pueden estar
determinadas por influencia genética mediante la medición de heredabilidad nos
aportará conocimiento sobre la intervención en el manejo terapéutico de una
maloclusión esquelética clase III; ya que se obtendría información sobre el
comportamiento biológico de las estructuras involucradas en esta maloclusión.
22
1.2 Pregunta de investigación.
¿Cuál es el grado de heredabilidad de las medidas cefalométricas en pacientes con
maloclusión Clase III esquelética?
23
2 JUSTIFICACIÓN.
En Colombia, se reportan diferentes estudios importantes sobre la frecuencia de la
maloclusión esquelética clase III. Thilander en el año 2001, con una muestra de
4724 niños bogotanos con una edad de 5 a 17 años, el cual determinó una
frecuencia de 3.7% de maloclusión clase III esquelética (24). Botero, en Envigado,
realizó un estudio en pacientes de los 2 a los 12 años con un tamaño demuestra de
191 individuos, la maloclusión clase III fué de 12.6%, siendo aproximadamente el
doble del porcentaje que se encontró posteriormente en un estudio epidemiológico
en pacientes con edades entre los 5 y los 12 años de edad en el 2011; en la misma
ciudad, obteniendo un resultado de 6.8% (25).
Existen pocos reportes que determinen los factores etiológicos de la maloclusión
esquelética clase III en población mestiza en Sur América, sugiriendo como posibles
causas, un factor genético que puede dar lugar a la existencia de esta patología, de
esta manera, se propone realizar un estudio basándose en medidas cefalométricas
con el fin de determinar su porcentaje de heredabilidad.
En la región no existen estudios sobre la maloclusión esquelética clase III y los
factores o tipificación de una probable heredabilidad; este estudio propone la
identificación de medidas cefalométricas que pueden tener heredabilidad en una
maloclusión esquelética clase III, de tal manera que nos proporciona información al
gremio de ortodoncistas; para determinar que variables cefalométricas tienen una
influencia genética o si están modificadas por un factor externo; de tal manera hace
un aporte frente a la posibilidad de intervenir mediante diferentes estrategias
terapéuticas, de acuerdo al comportamiento de las estructuras craneomaxilares
basados en su correspondiente etiología, generando estabilidad a largo plazo en el
tratamiento.
24
3 MARCO TEÓRICO
3.1 Historia de la maloclusión.
Desde el año 3000 a. c. se inició la odontología, introduciendo términos como
“estomatognático”, refiriéndose al estoma, sentido de la boca o cavidad bucal; y
gnhatos como mandíbula, hueso móvil que permite la movilidad del estoma y la
realización de las funciones propias, en donde el dinamismo mandibular está
regulado por articulación temporomandibular y la función oclusal. De esta manera
la estomatología se preocupa por el estudio dinámico de este conjunto de
articulaciones y de las alteraciones que se pueden derivar de su funcionamiento
como tal; reflejándose morfológicamente o funcionalmente en los maxilares (26).
Defoulon en 1841 introdujo otro término que tuvo pleno éxito “ortodoncia”, derivado
de los vocablos orto (recto), y odontos (diente), que se traduce respectivamente a
la alineación de las irregularidades en la posición dentaria; es obvio que el objetivo
primitivo de esta especialidad fue fundamentalmente estético (26).
La importancia estética de la dentición es una constante histórica en la evolución de
la humanidad, el correcto alineamiento es apreciado en la civilización como un
símbolo de belleza que presta un aspecto agradable a la cara y la sonrisa, de aquí
uno de los íconos más importantes en la manifestación de lo bello a través del arte,
Leonardo Da Vinci, donde su descripción de proporciones divinas tiene gran
relevancia, como fundamento de la armonía y de la simetría, de hecho el cuerpo
humano fue considerado como el ejemplo más perfecto de simetría (27).
Respecto a las proporciones faciales Farkas, realiza un análisis minucioso donde
describe nueve cánones importantes: primero, la combinación de la altura cabeza-
cara se puede dividir en dos partes iguales. Segundo, la combinación de la altura
frente-cara se puede dividir en tres partes iguales; tercero, la combinación de la
altura cabeza-cara se puede dividir en cuatro partes iguales; cuarto, la longitud de
25
la nariz es igual a la longitud de la oreja; quinto, la distancia interocular es igual a la
anchura de la nariz.; sexto, la distancia interocular es igual a la longitud de la fisura
palpebral; séptimo, la anchura de la boca es igual 1.5 veces la anchura de la nariz;
octavo, la anchura de la nariz es igual a una cuarta parte de la anchura de la cara,
y noveno, la inclinación del puente nasal es paralela a la línea axial de la oreja. No
obstante, al hacer hincapié en las proporciones faciales que conlleva a las pautas
de belleza, no se puede limitar en el campo estomatológico a sólo observar la
apariencia y enderezamiento de los dientes, sin dejar a un lado otros componentes
del sistema estomatognático como son sus bases óseas; por lo tanto entra en
juego históricamente otra denominación, “ortopedia”, que se ocupó de la
modificación de los maxilares, ante la irregularidad dentaria, por la compresión y el
apiñamiento siendo necesario ensanchar los maxilares, estimulando su crecimiento
y disponer de suficiente espacio para la alineación dental (27).
Hacia 1849 Chapin Harris, en su diccionario de Ciencia Dental, define ortopedia
relacionada con el tratamiento de las irregularidades de los maxilares. Los estudios
sobre el crecimiento maxilar y mandibular proliferaron en la mitad del siglo XIX, y
las correcciones ortodónticas se hicieron cada vez más ortopédicas en su enfoque
terapéutico. Posteriormente bajo el liderazgo de Angle (médico y dentista
estadounidense), la ortodoncia se va configurando con las dimensiones científicas
que hoy la caracterizan. Se considera en el periodo del siglo XX, como una
enfermedad a la mal posición dentaria que tiene una etiología, que necesita de un
diagnóstico y un tratamiento, como el resto de entidades patógenas que afectan al
organismo, a esta enfermedad Angle la denominó “maloclusión dentaria, de ahí se
deriva su clasificación, que posteriormente se profundizará (26).
3.2 Maloclusión.
3.2.1 Definición.
Partiendo de que la oclusión ideal es un equilibrio de todo el sistema
estomatognático, en donde la relación de los maxilares en sentido anteroposterior
26
debe ser óptima y armónica; la maloclusión se define como una oclusión anormal
en la cual los dientes no están en una posición adecuada en relación con los dientes
adyacentes o con los dientes opuestos, cuando los maxilares están en cierre, no es
una enfermedad sino una variación morfológica, la cual puede o no estar asociada
a una condición patológica (28) (29).
Respecto a la maloclusión esquelética Clase III, específicamente, Jhon Hunter fué
uno de los primeros personajes en describir un prognatismo mandibular en los casos
en que el maxilar inferior se proyecta demasiado hacia delante, de tal manera que
los dientes inferiores pasan por delante de los superiores cuando se cierra la boca,
por consiguiente, no hay armonía facial. Más adelante Bimler llamó esta variedad
de disgnatias como “círculo de formas progénicas” donde incluye toda la variedad
morfológica alterada de una maloclusión clase III (30) (26).
También se ha encontrado una fuerte influencia genética de esta entidad
considerado como el factor etiológico principal; el ejemplo más famoso es el de la
familia de la casa de los Habsburgo (31), en donde al menos 33 de sus miembros
presentaban esta alteración; El prognatismo fue distintivo de esta dinastía, de ahí
que se conociese con el nombre de Hasburg jaw . Dicho prognatismo se repitió en
los sucesivos reyes españoles y sus descendientes. Varios reyes con este defecto
se dejaban crecer la barba para intentar disimularlo. Carlos I de España y V de
Alemania fue uno de los más afectados, además de contar con una prominente
clase III presentaba mordida abierta que le impedía hablar correctamente. Se decía
que España tenía un rey que “seseaba”; el rey tenía problemas serios de
pronunciación, e incluso digestivos, debido a la mala posición de sus dientes (32).
La evolución filogenética y el cambio de modo de vida del hombre actual han
conllevado a cambios importantes en el aparato dentoalveolar y maxilofacial en
general; así en las culturas primitivas su comportamiento era acorde a su hábitat y
a sus costumbres, como por ejemplo el tipo de dieta (alimentos densos, duros), que
27
generaba una adecuada función del sistema estomatognático, como factor clave de
supervivencia y de ajuste oclusal. Por el contrario, actualmente el tipo de
alimentación que se consume impone menos función y esfuerzo del sistema
estomatognático, que trae como consecuencia una disminución progresiva del
tamaño de los maxilares por falta de estímulo de éstos (33) (34) .
Tanto los estudios realizados sobre grupos humanos como en animales de
experimentación soportan la evidente contribución del estímulo funcional de la
masticación al normal desarrollo de los maxilares; la falta de uso del aparato
masticatorio en el hombre civilizado condiciona una atrofia que se manifiesta en la
maloclusión de distinto signo, alta incidencia y de variable intensidad (35).
En el momento actual y tras 50 años de investigación, se considera que en la
mayoría de los casos las maloclusiones resultan de una de estas situaciones: una
discrepancia relativa en el tamaño de los dientes y de los huesos, y una desarmonía
en el desarrollo de las bases óseas maxilares. Hay igual predisposición a tener unos
dientes grandes que a desarrollar una mandíbula progénica, y la carga genética
influye de forma decisiva en la mayoría de las maloclusiones junto con una
constelación de factores ambientales que matizan su expresión final en la
morfología oclusal. En consecuencia, una maloclusión es frecuente que sea el
resultado de una compleja interacción entre varios factores que influyen en el
crecimiento y el desarrollo y no siempre es posible describir un factor etiológico
específico (35).
28
Figura 1. Etiología de la maloclusión
CAUSA -------------- TIEMPO ------------- TEJIDO ------------- SECUELAS
Herencia Continua
intermitente o
única
Tejido
neuromuscular
1.
Discinesias
Malformación
embrionaria
2. A diferencia de
edades (pre o
postnatal)
2. Dientes 2.Anomalías
de la
oclusión.
Accidentes 3. Huesos 3. Displasia
ósea
Lesiones físicas 4. Cartílago
Discinesias 5.Partes
blandas, excluida la
musculatura
Enfermedades
Mala alimentación
Fuente: Tomado de Canut J.A.2000 (26).
En la figura 1. La red causal, centra el análisis en el tejido o parámetro biológico
primariamente afectado: la maloclusión será esquelética, dentaria o funcional.
Intervendrá un factor o factores causales que actuarán en un determinado momento
del desarrollo y provocarán un efecto de una determinada naturaleza (26).
3.2.2 Tipos de maloclusión.
La clasificación de la maloclusión es una herramienta importante en el diagnóstico,
permitiendo elaborar una lista de problemas del paciente y el plan de tratamiento
adecuado para cada caso. Desde hace años, distintos autores han tratado de
clasificar estas irregularidades del hombre, es así que en 1803 , Fox da a conocer
la primera clasificación basándose en la relación de los incisivos (36), y poco a poco
fueron surgiendo otras clasificaciones como la clasificación de Carabelli en 1842,
29
describe: mordex normalis, mordex rectus, mordex apertus, mordex porsas, mordex
retrusus, mordex tortuosus, mordex senilis, os senilis; Lischer en 1911, donde toma
en cuenta las relaciones anormales de las arcadas y las malposiciones dentales,
maxilares y mandibulares; teniendo como base las relaciones de las arcadas y
algunos principios de E. Angle; posteriormente Simon en 1922 postula alteraciones
transversales, anteroposteriores, verticales (37); en 1960 Ackerman y Proffit, dan
una clasificación completa abarcando el plano vertical y transversal, pero su
desventaja mayor es que el manejar nueve grupos incluidos en el diagrama de
Venn, lo que lo hace un poco confuso y poco práctico para un uso cotidiano (38);
la más común y utilizada actualmente introducida por Edward Angle en 1899, dio
un gran vuelco en el conocimiento y de esta manera la ortodoncia se fue
estructurando como una verdadera especialidad. Esta clasificación, es importante
hasta nuestros días, ya que es sencilla, práctica y ofrece una visión inmediata del
tipo de maloclusión a la que se refiere (39).
Angle introdujo el término "Clase" para denominar distintas relaciones mesiodistales
de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares; que dependían de la posición
sagital de los primeros molares permanentes, a los que consideró como puntos fijos
de referencia en la arquitectura craneofacial; dividiendo las maloclusiones en tres
grandes grupos: Clase I, Clase II y Clase III (29) (40).
3.2.2.1 Dental:
Relación Clase I: Caracterizada por las relaciones mesiodistales normales de los
arcos dentales, la cúspide mesovestibular del primer molar superior ocluye en el
surco vestibular del primer molar inferior (29) (40) (41). (figura 2)
30
Figura 2. Relación clase I
Tomada de paciente Clínica de Ortodoncia UCC-Pasto 2018
Relación Clase II: Primeros molares inferiores ocluyen distalmente a su relación
normal con los primeros molares superiores, estando los demás dientes forzados a
una posición de oclusión distal (29) (40) (41). (figura 3)
Figura 3. Relación Clase II
Tomada de paciente Clínica de Ortodoncia UCC-Pasto 2018
Relación Clase III: Caracterizada por la oclusión mesial del arco dental inferior.
Puede existir apiñamiento de moderado a severo en ambas arcadas, especialmente
31
en el arco superior. Existe inclinación lingual de los incisivos inferiores y caninos,
debido a la presión del labio inferior en su intento por cerrar la boca (29) (40) (41).
(figura 4)
Figura 4. Relación clase III
Tomada de paciente Clínica de Ortodoncia UCC-Pasto 2018
3.2.2.2. Esquelética:
Relación esquelética Clase I: es una normo relación entre el maxilar y la
mandíbula en cuanto a su posición sagital, generalmente presentan un perfil recto
(41). (figura 5)
32
Figura 5. Relación esquelética clase I
Tomada de paciente Clínica de Ortodoncia UCC-Pasto 2018
Maloclusión Clase II: se define como una posición mandibular distal respecto al
maxilar superior, ya sea por alteración en posición o tamaño de alguno de los
maxilares o combinación de ambos (41). (figura 6)
Figura 6. Maloclusión clase II esquelética
33
Tomada de paciente Clínica de Ortodoncia UCC-Pasto 2018
Maloclusión Clase III: se define como la posición adelantada mandibular respecto
al maxilar, debido a una alteración en posición o tamaño de alguno de los maxilares
o de ambos (41). (figura 7)
Figura 7. Maloclusión clase III esquelética
Tomada de paciente clínica de Ortodoncia UCC-Pasto 2018
Existen componentes dentales y esqueléticos que caracterizan la relación Clase III,
refiriéndose solo al aspecto esquelético como tal; en los años ochenta se
relacionaba esta maloclusión solo con prognatismo mandibular sin tener en cuenta
las alteraciones del maxilar, o la combinación de estos (42).
Posibles combinaciones de la alteración maxilar (41):
1. Maxilar normal y prognatismo mandibular
2. Maxilar retruido y mandíbula normal
3. Maxilar retruido y prognatismo mandibular
En cuanto a los componentes de la maloclusión Clase III en 302 individuos adultos,
se encontró una combinación de retrusión maxilar y prognatismo mandibular en un
34
30%; mandíbula en posición normal con maxilar retruido en un 19.5% y un 19.1%
con mandíbula prognática y maxilar ubicado en posición normal, el porcentaje
restante se diagnosticó como una clase I esquelética (43).
En una muestra de 144 registros cefalométricos de niños y adolescentes con
maloclusión Clase III, de ambos géneros entre los 5 y 15 años. Los resultados
arrojaron que 25% de la muestra presentaban retrusión esquelética maxilar único,
mientras que el 18,7% tenía prognatismo mandibular único. También se encontró
una combinación de retrusión esquelética maxilar y protrusión esquelética
mandibular en aproximadamente 22% de los participantes; concluyendo que esta
entidad presenta discrepancias esqueléticas y dentales incluso a una edad
temprana, pueden empeorar con el crecimiento y que tiene cualquier número de
combinaciones tanto de componentes dentoalveolares como esqueléticos (44).
Mouakeh, reportó cerca de 69 pacientes de descendencia siria con dentición
primaria o mixta con maloclusión Clase III, indicando una retrusión maxilar con
posición normal de la mandíbula en 43,5% de la muestra total; con una combinación
de retrusión maxilar y protrusión mandibular en 29% de la muestra, seguido por una
combinación de retrusión tanto maxilar como mandibular en un 23.2%, posición
normal de los maxilares en 1.5% y solo el 3 % de la muestra no exhibió ninguna
desarmonía de la mandíbula (45).
Da Silva en el 2011, compara los aspectos raciales en niños venezolanos de 3 a 11
años que presentaban tal alteración, con niños con maloclusión clase I, de esta
manera encontró que la combinación más prevalente fue la combinación de maxilar
retrognático con mandíbula prognática y altura antero inferior normal, concluyendo
que la maloclusión Clase III no conlleva un patrón esquelético facial típico. (46).
35
3.3 Etiología de la maloclusión clase III
La maloclusión clase III, según la clasificación de Angle se caracteriza por una
posición mesial de la arcada inferior con respecto a la superior, debido a esta
mesialización, existe una relación alterada de los incisivos quedando en una
mordida cruzada (5). Las maloclusiones son habitualmente variaciones
clínicamente significativas de la fluctuación normal del crecimiento y morfología (47).
Estas tienen dos causas básicas: 1) factores hereditarios o genéticos y 2) factores
ambientales, como trauma, agentes físicos, hábitos y enfermedades (8). De acuerdo
a los factores que producen esta entidad tenemos:
3.3.1 Herencia.
La herencia se ha considerado durante mucho tiempo como el factor causal más
importante en la génesis de las malformaciones dentofaciales, los conocimientos
precisos sobre la importancia de los factores hereditarios en la etiología de las
anomalías solo pueden extraerse de estudios amplios en gemelos y en diferentes
familias (8). Los aspectos genéticos de la oclusión se relacionan con los patrones
de desarrollo craneofacial y se caracteriza, por una normoclusión o maloclusión de
los maxilares, además de una forma, tamaño anómalos; en la maloclusión clase III,
se puede presentar un maxilar retrógnata y/o una mandíbula prognata, de acuerdo
a los vectores de crecimiento establecidos por el componente genético, por ende,
se da una variación producida por los genes, expresada en alteración en cuanto a
tamaño, posición de los maxilares, donde interactúan entre sí para producir dicha
maloclusión, de ahí la importancia de conocer la etiología y las características de
esta entidad (48).
Markowitz en 1970, refiere la existencia de una transmisión poligénica no ligada al
sexo que ha sido comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7 de
mellizos: en los gemelos 14 coincidían con maloclusión Clase III y en los mellizos
sólo una pareja presentó la maloclusión (21). Litton en 1970 , realizó un estudio en
un grupo de familias de 51 individuos, observaron que la anomalía estaba presente
en 13 % de los parientes consanguíneos y encuentra su relación con la herencia en
36
la descendencia y en los hermanos, determinando que los hermanos usualmente
muestran tipos similares de maloclusión de manera que la evaluación de los
hermanos mayores puede suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad
de intervención del tratamiento temprano de la maloclusión (22).
En un estudio realizado por Naini en el 2004, en gemelos monocigotos y dicigotos,
se encontró que la concordancia para los parámetros faciales vertical y
anteroposterior es mayor en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos. La
concordancia para las dimensiones faciales verticales de las partes anteriores
medias e inferiores de la cara resultó ser mayor que la de las dimensiones faciales
anteroposteriores en gemelos monocigóticos (23).
3.3.2. Estructuras esqueléticas.
Las estructuras craneofaciales están íntimamente relacionadas, y mantendrán una
relación vinculada a través de las sucesivas etapas del crecimiento, después de la
lactancia y primera infancia. Enlow, identificó los arcos dentales superior e inferior
como ejemplo de una relación estructural anatómica, en la que una le corresponde
a la otra, existiendo esa íntima relación entre los maxilares (49).
La maloclusión clase III no es una entidad homogénea, sino una mezcla de varios
patrones de anormalidad, entre ellos encontramos las combinaciones de las
alteraciones de los maxilares en cuanto a tamaño y posición. A ello se le añade
también el componente cráneo cervical y la posición de la bóveda craneal, cuando
la parte posterior de la bóveda craneal y unión craneocervical tienen una relación
cercana con la dirección de la rotación mandibular, se debe principalmente a que el
área craneoespinal es más grande que el área craneofacial, por lo tanto existe un
patrón de crecimiento sagital de los cóndilos, apertura del ángulo gonial y rotación
anterior marcada del eje de la rama, a diferencia, cuando el área craneoespinal es
relativamente de menor tamaño, hay un patrón de crecimiento vertical del cóndilo,
cierre del ángulo goniaco y poca tendencia a la rotación anterior del eje de la rama
(50). Es por esto que la rotación en el complejo craneofacial debe ser considerada
37
como un factor importante de la variación y formación del patrón facial esquelético
vertical en pacientes clase III; en consecuencia, la flexión de la base craneal juega
un papel importante en la variación de rotación del maxilar, de la base craneal
posterolateral, y por ende de la fosa glenoidea, provocando cambios en la posición
mandibular, cuando esta estructura se encuentra estrechamente relacionada con la
unión craneocervical ( figura 8) (51).
Figura 8. Flexión de la base craneal
Tomada de Slavicek (51).
3.3.3 Factores generales ambientales.
Prenatal:
Las maloclusiones clase III a nivel prenatal pueden presentar varias causas, las
alteraciones maternas como embrionarias juegan un papel importante para mejorar
o empeorar su desarrollo, aquí encontramos la posición intrauterina del feto
fibromas uterinos.
Rubeola y uso de drogas que son responsables de anomalías congénitas.
38
Labio y paladar hendido, donde existe falta de fusión de los segmentos que
forman los labios y paladar, causando principalmente un subdesarrollo del
maxilar.
Disostosis cleidocraneana: es un defecto congénito y hereditario. Provoca
retrusión maxilar, protrusión mandibular con erupción tardía de dientes
permanentes y gran frecuencia de supernumerarios.
Síndrome de Crouzon: es un tipo de craneosinostosis (cierre prematuro de las
suturas craneales) generando una hipoplasia del tercio medio, por ende, una
apariencia de clase III.
Síndrome de Apert se caracteriza por hipoplasia del tercio medio y prognatismo
mandibular.
Síndrome de Pfeiffer: craneosinostosis de la sutura coronal, caracterizada por
retrusión del tercio medio (52).
Posnatal:
Encontramos lesiones traumáticas durante el nacimiento, fracturas del cóndilo,
tejido cicatrizal por quemaduras, accidentes. Pérdida prematura de molares
deciduos, que puede provocar una rotación mandibular hacia delante. Si la
mandíbula pierde su soporte funcional posterior en la oclusión habitual, puede
modificar su posición oclusal y establecer contactos durante la masticación. Esta
nueva compensación neuromuscular conlleva a un prognatismo mandibular,
además la posible erupción anómala de dientes anteriores como es el caso de los
incisivos inferiores proinclinados y los incisivos superiores retroinclinados y
mesialización de molares inferiores permanentes (49).
Las alteraciones de los pacientes en cuanto a tamaño y numero de dientes, de
manera indirecta se relacionada con la maloclusión clase III, como es el caso de
agenesia en arco superior el cual comprime y retrae el arco o cuando se presenta
microdoncia. El arco inferior puede presentar dientes supernumerarios o
39
macrodoncia, con la presencia de estas alteraciones en uno o ambos arcos la
mordida cruzada anterior refleja una clase III (53).
3.3.4 Factores hormonales
Acromegalia: se caracteriza por un crecimiento exagerado de la mandíbula que
en muchos casos también va acompañada de macroglosia. Esta es una
enfermedad crónica en personas de edad mediana, causada por una secreción
excesiva de la hormona del crecimiento (GH), la cual es producida en la glándula
pituitaria. Generalmente el aumento de hormona del crecimiento se relaciona con
el desarrollo de un tumor benigno. Se calcula que en el mundo existen entre 40
y 50 pacientes con acromegalia por cada millón de habitantes (12).
Gigantismo: es una enfermedad hormonal causada por la excesiva secreción de
la hormona del crecimiento (somatotropina), durante la edad del crecimiento,
antes de que se cierre la epífisis del hueso. Se caracteriza por el crecimiento
desmesurado, en especial de brazos y piernas, causado por un mal
funcionamiento de la glándula hipófisis, acompañado del correspondiente
crecimiento en estatura de todo el cuerpo (12).
3.3.5 Factores funcionales.
Van Limborgh considera que una lengua plana, adelantada y deprimida puede
representar un factor epigenético local como se ha observado en algunos trastornos
mentales. Frankel, propone la importancia del factor lingual en la patogénesis de la
clase III, la posición de la lengua tiene la posibilidad de afectar el crecimiento de la
mandíbula. Moyers, afirma que la hiperplasia amigdalina, adenoidea y los
problemas naso-respiratorios, tratando de dejar las vías aéreas abiertas, la lengua
se protruye y se acomoda aplanándose en una posición baja sobre la arcada
dentaria mandibular, teniendo como consecuencia (8):
40
1. Ensanchamiento de la apófisis alveolar, potencializando el avance y descenso
mandibular para liberar la vía aérea y por ende favorece el crecimiento de este
maxilar.
2. La falta de contacto de la lengua con la bóveda del paladar, condiciona a una
hipoplasia progresiva del maxilar superior, comprimiéndose sagital y
transversalmente (8).
Respiración oral:
La respiración bucal es un hábito común en pacientes en edad de desarrollo, puede
ser causado por obstrucciones de las vías aéreas superiores, desvío del tabique
nasal, adenoides inflamadas, etc, en algunos casos los paciente presentan una
respiración mixta (bucal y nasal), cuando este hábito es repetitivo, con alta
intensidad y frecuencia, aparecen consecuencias tanto en la oclusión como en el
aspecto facial del paciente (8).
3.4 Prevalencia de la maloclusión clase III
Alan E, refiere que al parecer existe una fuerte tendencia familiar en el desarrollo de
las maloclusiones clase III, existe también un alto porcentaje de pacientes sin
antecedentes familiares, por lo tanto, la prevalencia de esta maloclusión podría estar
relacionada con la expresión de varios genes que interactúan con el medio
ambiente, lo cual determinaría la manifestación y severidad de las características
fenotípicas que componen esta entidad (54).
En un estudio realizado por Ramírez J, en el 2010, con una muestra de 414 sujetos
de 12 años de edad, se encuentra una frecuencia de 2.7% de maloclusión clase III.
Recientemente Estados Unidos en base a estudios realizados, ha reportado una
prevalencia de aproximadamente el 5% en la población caucásica, encontrándose
que este índice tiende aumentar en América central, y en los países escandinavos,
el mismo estudio encontró en una población de mexicanos americanos el 8.3% (55).
41
A nivel nacional Thilander y col. en el 2001, con una muestra de 4724 niños
bogotanos (5–17 años), determinaron una maloclusión III de un 3.7% (24). Botero,
en el 2009 en Envigado, realizó un estudio descriptivo en pacientes de los 2 a los
12 años. Se calculó un tamaño demuestra de 191 pacientes, a quienes se les realizó
un examen clínico de la cavidad oral con el fin de evaluar las diferentes
características oclusales encontradas en el plano vertical, sagital, transversal y
alteraciones de espacio; la maloclusión clase III fue de 12.6%, siendo
aproximadamente el doble del porcentaje que se encontró posteriormente en un
estudio epidemiológico en pacientes con edades entre los 5 y los 12 años de edad
en el 2011; en la misma ciudad donde se calculó un tamaño de muestra de 436
estudiantes, distribuidos en 6 instituciones educativas del área rural y del área
urbana, obteniendo un resultado de 6.8 % de maloclusiones clase III (25).
Otro estudio nacional, realizado por Urrego Burbano en el 2011, reportó que las
maloclusiones de origen dental o esquelético son la anomalía más común del
sistema estomatognático que altera la estética y función de los diferentes grupos
poblacionales. La maloclusión Clase III, se registró en 6.8% en adolescentes; pero
mostró aumento de la prevalencia con la edad, alcanzando un valor de 8.3%. la
razón del aumento está asociada a la acción muscular y parafunción
neuromusculodental, sumándole a esto que de acuerdo a las teorías de crecimiento
y desarrollo, el crecimiento de la mandíbula es hasta los 16 años con un crecimiento
residual hasta los 21 años (56).
3.5 Análisis cefalométrico
La ortodoncia tuvo auge a comienzos del siglo XX, principalmente por la
preocupación de relacionar la parte dentoalveolar, maxilar y mandibular; lo que
conllevó al desarrollo de la cefalometría, culminando con la creación de los clásicos
análisis cefalométricos como son: Downs, Tweed, Steiner, Ricketts, Sassuoni,
Jarabak, McNamara, etc., cada una de estas cefalometrías nos brindan una ayuda
42
para determinar un diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico de un paciente
(57).
El interés por la belleza y las proporciones faciales es más antiguo que la
especialidad misma; por ejemplo, en el Renacimiento del siglo XVI, cuando los
artistas pintaban la anatomía humana, estas pinturas fueron las primeras
contribuciones a la cefalometría creadas por Da Vinci y Durero en sus trazados
anatómicos (27).
Paul Simón, intentó transmitir a los ortodoncistas la importancia de los métodos de
investigación aplicados por la cefalometría y la Craneometría, creando el
“Gnatostato” un dispositivo semejante a un articulador con arco facial. Su objetivo
era relacionar los dientes con el complejo craneofacial en las tres dimensiones del
espacio mediante los planos de Frankfort, orbital y sagital (58).
Sin embargo, la primera magnitud cefalométrica fue establecida por Carrea,
intentando evaluar el prognatismo maxilar, midiendo la distancia del maxilar a la
línea facial “Glabela-Pogonio”. Sin duda, el reconocimiento de la cefalometría
radiográfica como elemento primordial para el análisis ortodóncico, con la finalidad
de diagnóstico o investigación se produce con la estandarización de la toma
radiográfica y la invención del “cefalostato”, a partir de los trabajos del
estadounidense H.B. Broadbent y el alemán Hofrath (57); teniendo en cuenta
principalmente la posición natural de la cabeza que en ortodoncia se introdujo en
el 1950 por Downs (1956), Bellerin (1957), y Moortess y Kean (1958). Proporciona
la clave para el análisis cefalométrico significativo. La posición natural de la cabeza
(PNC) se define como una posición innata, fisiológica y reproducible de la cabeza,
obtenida cuando el paciente se encuentra en posición relajada, sentado o de pie,
mirando hacia el horizonte o a un punto de referencia externo (espejo, marca en la
pared, etc.), a la misma altura de sus ojos (59).
43
3.5.1. Importancia de la cefalometría.
La Radiografía lateral de cráneo constituye una ayuda diagnóstica, en ella
visualizamos la morfología del complejo dentofacial. La cefalometría hace referencia
a los puntos cefalométricos, craneométricos, trazos lineales y angulares,
comparadas con una medida ideal. Estas medidas tienen aplicación médica para la
evaluación de las vías aéreas superiores e inferiores por otorrinolaringólogos y
cirujanos maxilofaciales. En ortodoncia los estudios cefalométricos son útiles ya que
permiten al clínico estudiar al paciente basándose en las estructuras anatómicas,
para así determinar que estructuras se encuentran alteradas, ya sea en su posición
o tamaño. La cefalometría constituye el elemento central del concepto y
conocimiento actual en Ortodoncia. Sin embargo, presenta también importantes
limitaciones, como la ampliación de la imagen y la dificultad de localización exacta
de algunas estructuras anatómicas debido a que es una imagen bidimensional (57).
3.5.2 Diagnóstico cefalométrico.
De acuerdo con la revisión literaria, se han escogido algunas Cefalometrías de
mayor relevancia para este estudio, debido a que las diferentes medidas y puntos
de referencia nos permiten analizar, correlacionar y tener una visión amplia acerca
de las características del paciente, para que de esta manera se obtenga como
resultado un diagnóstico único y certero.
3.5.3 Puntos cefalométricos
Los puntos cefalométricos son una referencia topográfica que representa una
estructura o zona craneofacial y se utiliza para la localización y cuantificación de las
dimensiones anatómicas. Son puntos ideales los que se ubica confiablemente en el
cráneo y se comporta de forma consistente durante el tratamiento; la confiabilidad
depende de la calidad de la Radiografía, de la facilidad de ubicación y del equipo
radiográfico (57):
Silla (S): es el punto ubicado en el centro de la silla turca del hueso esfenoides
(figura 9).
44
Nasion (Na): punto en el límite anterior de la sutura frontonasal (figura 9).
Punto A: El punto más posterior y medio en la concavidad anterior maxilar (figura
9).
Punto B: Punto más posterior del contorno anterior mandibular (figura 9).
Figura 9. Puntos S, N, A y B
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
Gonion (Go): intersección de la tangente al borde posterior de la rama y la
tangente del borde inferior del cuerpo mandibular (figura 10).
S N
A
B
45
Figura 10. Punto Gonion (Go).
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
Gnation (Gn): El punto más bajo del borde inferior de la mandíbula. Determinado
por la bisectriz del ángulo formado por los planos mandibular y Nasion-Pogonion
(figura 11).
Figura 11. Punto Gnation (Gn).
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
46
Espina nasal anterior (ENA): Punto más anterior del paladar duro en el plano
sagital (figura 12).
Espina nasal posterior (ENP): Punto más posterior del paladar duro (figura 12).
Figura 12. ENA y ENP.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
Pogonion (Pg): punto más prominente del mentón óseo (figura 13).
Menton (Me): punto más inferior de la sínfisis mandibular (figura 13).
Basion (Ba): Es el punto más anterior en inferior del foramen magno o el punto
más posterior en inferior de la apófisis basilar del occipital (figura 13).
Pterigomaxilar (Ptm): punto más superior y posterior de la fosa Pterigomaxilar
(figura 13).
Porion (Po): Es el punto medio del techo del conducto auditivo externo (figura
13).
Orbital (Or): Punto más inferior de la órbita (figura 13).
ENA ENP
47
Figura 13. Pg, Me, Ba, Ptm, Po y Or.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
Punto Xi: punto en el centro de la rama mandibular (figura 14).
Figura 14. Punto Xi.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
Ptm Po
Ba
Or
Pg
Me
48
Punto Dc: representa el centro del cóndilo sobre el plano Ba-N (figura 15).
Figura 15. Punto Dc.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
Suprapogonion (Pm): Punto de la prominencia de la base de la mandíbula, próximo
al Gonion (figura 16).
Figura 16. Punto Suprapogonion (Pm).
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
49
3.5.4. Planos cefalométricos.
1. Plano Silla – Nasion (S-N). Representa la parte anterior de la base de cráneo
formado por los puntos Silla (S) y Nasion (N) (figura 17).
2. Plano de Frankfort (FH). Plano de referencia facial formado por los puntos
Porion (Po) y Orbital (Or) (figura 17).
3. Plano Palatino (PP). Representa la base ósea del maxilar superior, formado
por los puntos espina nasal anterior (ENA) y espina nasal posterior (ENP) (figura
17).
4. Plano Oclusal (PO). Línea de intercuspidación de los primeros molares y un
punto equidistante de los bordes incisales de los incisivos superiores e inferior
(figura 17).
5. Plano Mandibular (PM). Representa la base ósea de la mandíbula, algunas
cefalometrías como la de Steiner está formado por la unión de los puntos Gonio
(Go) y Gnation (Gn), en otras cefalometrías como la de McNamara está formado
por la unión de los puntos Gonio (Gn) y Menton (Mn) (57) (figura 17).
Figura 17. Planos cefalométricos
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
1
2
3 4
5
50
6. Plano del eje Y. Representa el patrón de crecimiento de un individuo, y muestra
la dirección en la cual está rotando la mandíbula, estas formado por la
intersección de los planos Pterigoidea (Pt) y Gnation (Gn) y el plano Basion (Ba)
y Nasion (N) (figura 18).
Figura 18. Plano eje Y.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
7. Plano (A-B). Representa la localización del hueso alveolar del maxilar superior e
inferior en sentido antero-posterior (figura 19).
8. Plano Facial (N-Pg). Representa el contorno facial está formado por los puntos
Nasion (N) y Pogonio (Pg) (figura 19).
51
Figura 19. 1. Plano (A-B); 2. Plano Facial (N-Pg).
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
Para este estudio se tuvo en cuenta algunas medidas cefalométricas de Steiner,
Ricketts, McNamara, Jaraback, Kim y Wits, siendo de gran importancia para poder
realizar un buen diagnóstico.
3.5.5. Cefalometría de Steiner.
Medidas sagitales (60).
- SNA: determina la posición maxilar respecto a base del cráneo, valor normal 82°,
mayor a este valor se diagnostica como prognatismo maxilar, valores menores
retrognatismo maxilar (figura 20).
52
Figura 20. SNA.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
- SNB: determina la posición mandibular respecto a base del cráneo, valor normal
80° valores mayores es un prognatismo maxilar, valores menores retrognatismo
mandibular (figura 21).
Figura 21. SNB.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
53
- ANB: determina la relación maxilo- mandibular, valor normal de 2° clase I
esquelética, valores mayores, clase II esquelética, valores menores, clase III
esquelética (figura 22).
Figura 22. ANB.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
Medidas verticales.
- Ángulo S-N/ Plano Mandibular (Go- Gn): determina rotación mandibular, valor
normal 31°, valores mayores: rotación posterior del PM, valores menores: rotación
anterior del PM (figura 23).
Figura 23. Ángulo S-N/ Plano Mandibular (Go- Gn).
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
54
- Ángulo S-N /Plano Oclusal: determina la divergencia del plano oclusal respecto
a base del cráneo, valor de normalidad 14.5°, valores mayores: rotación posterior
del PO, valores menores: rotación anterior (figura 24).
Figura 24. Ángulo S-N /Plano Oclusal.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
- Ángulo S-N- PP: determina la divergencia del plano palatino respecto a la base
del cráneo, valor normal 7°, valores mayores: rotación posterior del PP, valores
menores: rotación anterior del PP (figura 25).
Figura 25. Ángulo S-N/ PP.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
55
- Ángulo PP-PM: determina la rotación mandibular con respecto al plano palatino,
valor de referencia 25°, valores mayores: rotación posterior del PM, valores
menores: rotación anterior del PM (figura 26).
Figura 26. Ángulo PP/PM.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
3.5.6 Cefalometría de Ricketts.
Medidas sagitales (61).
- Po-Or/N-Pg: determina la profundidad facial, posición mandibular, valor normal
87°, rango de 84° a 90°, aumentado prognatismo mandibular, disminuido
retrognatismo mandibular (figura 27).
56
Figura 27. Po-Or/N-Pg.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
Medidas verticales.
- ENA-Xi-Pm: determina la altura facial antero inferior, normalidad 47°, rango de
44°-51° se diagnostica como aumentada o disminuida (figura 28).
Figura 28. ENA-Xi-Pm.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
57
- Dc-Xi-Pm: arco mandibular, correlación con el patrón de crecimiento del paciente,
normalidad de 26°, rango de 22° a 30°, se diagnostica como aumentada o
disminuida (figura 29).
Figura 29. Dc-Xi-Pm.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
3.5.7 Cefalometría de McNamara.
Medidas sagitales (62).
- Distancia A-Nḻ: determina posición maxilar respecto a Nasion, normalidad 1mm,
valores mayores, prognatismo maxilar, menores retrognatismo (figura 30).
58
Figura 30. Distancia A- Nḻ.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
- Distancia Pg- Nḻ: determina posición mandibular respecto a Nasion, valor normal
de -2 a 0, mayor al rango prognatismo maxilar, menor retrognatismo mandibular
(figura 31).
Figura 31. Distancia Pg- Nḻ.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
59
- Diferencia maxilo-mandibular: es la diferencia entre la longitud mandibular
efectiva(Co-Gn) y la longitud maxilar (Co-A); relaciona anteroposteriormente a la
maxila con respecto a la mandíbula. Norma: 24-27mm (figura 32).
Figura 32. Diferencia maxilo-mandibular.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
Medidas verticales.
- ENA –Me: determina la altura facial antero inferior, medida de acuerdo al paciente
(figura 33).
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
Figura 33. ENA –Me.
Aumentada
Normal
Disminuida
60
- Eje facial (Ba-N/Ptm-Gn): determina el patrón de crecimiento del paciente,
normalidad de 90°, valores menores, patrón de crecimiento vertical, valores
mayores, crecimiento horizontal (figura 34).
Figura 34. Eje facial (Ba-N/Ptm-Gn)
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
3.5.8. Cefalometría de Jaraback.
Esferas de Jarabak: relación porcentual entre la altura facial posterior (S-Go) y altura
facial anterior (N-Me), con lo que podemos definir sobre el tipo de crecimiento que
presenta el paciente. Diagnosticando en hipodivergente, neutro e hiperdivergente
(63) (figura 35).
Figura 35. Esferas de Jaraback.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
61
3.5.9. Cefalometría de Kim.
- ODI: El indicador de sobremordida (ODI), es la suma de los ángulos (plano A-B y
plano mandibular) más (plano palatino al plano de Frankfort). La norma es de 74.5°
y con una desviación estándar de 6.07°. Un valor de 68° o menos indica una
tendencia mordida profunda y un valor mayor de 80° una tendencia a mordida
abierta (64) (figura 36).
Figura 36. ODI.
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
- APDI: Indicador de displasia antero-posterior, determina la relación maxilo -
mandibular horizontal Clase I, II, II, mediante la suma de tres ángulos: PFh- plano
facial; plano facial- plano AB; PFh- PP. La norma es 81. 4 con una desviación
estándar de 4, siendo su diagnóstico clase I, si es mayor clase III y menor clase II
(64) (figura 37).
62
Figura 37. APDI
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018
3.5.10 Cefalometría de Wits
- PO - perpendicular punto A y B: la distancia entre A y B en el plano oclusal
determina la relación esquelética:
Norma:
Hombres -2 a 4 desviación de 1.9
Mujeres: -4.5 a 1.5 con una desviación de 1.77
Menor a la norma clase III, números mayores clase II (65) (figura 38).
Figura 38. PO - Perpendicular punto A y B
Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.
63
3.5.11 Características cefalométricas de la maloclusión clase III
De acuerdo a varios estudios, dentro de las principales características cráneo
faciales y de desarrollo de una maloclusión clase III esquelética, encontramos:
Maxilar subdesarrollado: Generalmente el punto A (subespinal) se encuentra por
detrás de la perpendicular a Nasion.
Mandíbula muy desarrollada, o prognatismo mandibular: Es una de las
características que más prevalece en esta maloclusión donde el punto B se
encuentra por delante de la perpendicular a N
Rama ascendente mandibular estrecha.
Compensación dentoalveolar, los dientes inferiores anteriores retroinclinados y
los superiores anteriores proinclinados (46).
3.6 Heredabilidad.
3.6.1 Definición.
Es la proporción de la variación de caracteres biológicos en una población atribuible
a la variación genotípica entre individuos (2). La variación entre individuos se puede
deber a factores genéticos y/o ambientales. Los análisis de heredabilidad estiman
las contribuciones relativas de las diferencias en factores genéticos y no-genéticos
a la varianza fenotípica total en una población. El valor de la heredabilidad indica en
qué grado un rasgo o enfermedad se debe a causas genéticas o ambientales (54).
Fue Mendel el primero en captar la naturaleza dual de los organismos, su dicotomía
entre su genotipo y su fenotipo a pesar que estos conceptos fueron introducidos por
el danés W. Johannsen en 1911. Lo esencial del mendelismo fue el percatarse de
la ruptura, nunca antes clara, entre el proceso de herencia y el proceso de
desarrollo. Entre transmisión y expresión. Se heredan un conjunto de factores
internos, los genes, y el estado genético interno de cada individuo (su genotipo) es
64
una consecuencia de las leyes dinámicas que regulan el paso de estas entidades
de padres a hijos. Las leyes de la herencia son leyes de transmisión, no hacen
ninguna referencia a la apariencia del organismo (el fenotipo). El fenotipo, con
respecto a la herencia, es un epifenómeno sin interés, pues éste resulta de un
proceso causal diferente: el proceso epigenético de la ontogenia, que depende del
estado de los genes, pero no de las leyes de su herencia, el genotipo se transmite
y se expresa, mientras que el fenotipo es la expresión del genotipo. Genotipo y
fenotipo son conceptos estructurales, son entidades (54).
Figura 39. Distribución normal de expresiones genotípicas.
Fuente: http://www.cronica.com.mx/oimagenes11/1/b02e15e923.jpg.
Cuando los fenotipos de una población siguen una distribución normal, los
individuos pueden mostrar cualquier valor fenotípico, pero los fenotipos más
comunes en la población son los que se encuentran cerca del valor medio central
(figura 39).
65
3.6.2 Genética del desarrollo craneofacial
Los genes homeóticos son genes conservados a través de la evolución que
intervienen en el desarrollo de las estructuras cráneofaciales. Están caracterizados
por la presencia de una secuencia este produce pequeñas moléculas de proteínas
que sirven para activar la transcripción de otros genes al unirse a sus loci
promotores, como resultado se da una cascada de acontecimientos químicos que
conllevan a la formación de estructuras, como el sistema nervioso central,
estructuras musculares, extremidades y el complejo craneofacial. Además,
codifican las proteínas que le informan a las células del embrión en desarrollo, la
posición y la función que deben ejercer. Los genes homeóticos Msx, juegan un
papel muy importante en el desarrollo craneofacial, contribuyen a mantener un
balance entre la proliferación y la diferenciación celular, durante la morfogénesis del
cráneo en estados pre y postnatal, y están representados por los genes: Msx1,
Msx2, Msx3. Msx1 se expresa durante el desarrollo dental en estadios tempranos,
en el desarrollo del paladar y del miocardio. Msx2 se expresa en el esqueleto
craneofacial, huesos del maxilar y de la mandíbula (derivada del primer arco
branquial), cartílago de Meckel, gérmenes dentales, y células del miocardio. Msx2
es detectable en el germen dental en la lámina vestibular, el epitelio, la mesénquima,
el nudo del esmalte y el epitelio vestibular en el estadio de campana. Contrario a
Msx1, que se expresa en la mesénquima de los gérmenes dentales únicamente. Se
ha detectado también una fuerte expresión de Msx2 en los odontoblastos y en las
regiones subodontoblásticas de la papila dental. El gen Msx3 se expresa
únicamente en el tubo neural dorsal (66).
Los genes homeobox MSX1 y MSX2 también intervienen en el desarrollo inicial de
los primordios faciales (porción distal del primordio mandibular y bifurcación del
cartílago de meckel). Las proteínas MSX son importantes moduladores del
desarrollo craneofacial, de los brazos, piernas y del sistema nervioso, de estos
genes se encuentra correlacionada con la formación del patrón del primordio facial
66
desde la mesénquima indiferenciado hasta la formación de cartílagos, músculos y
nervios y con cambios en el desarrollo esquelético. Las alteraciones en la función
del gen MSX1 parecen estar asociadas con hipoplasias mandibulares y maxilares,
fisuras labiales con o sin fisura palatina, alteraciones frontonasales, anomalías en
los ojos y en los dientes (hipodoncia). En cultivos de célula mioblásticas, la proteína
Msx1 puede reprimir la miogénesis y mantener las células en un estado
indiferenciado. Los cambios en el desarrollo craneofacial y agenesia dental están
relacionados no solo con el gen MSX, sino también con las BMP (proteínas
morfogenéticas óseas BMP2 y BMP4). Estas proteínas se expresan en regiones
discretas de las zonas distales del inicio del primordio facial, e interactúan con los
genes Msx mediante las vías señalización en la regulación de las interacciones
epitelio-mesénquima durante la organogénesis. Las BMP2 y BMP4 activan la
expresión de los genes MSX1 y MSX2 durante el desarrollo del primordio facial y en
la formación del cráneo y las meninges. Otros genes que contienen homeobox, son
expresados en el arco mandibular y maxilar y en el desarrollo del primordio facial,
los cuales codifican dominios Homeox que contienen factores de transcripción,
incluidos, MSX1, MSX2, DLX1 a 6 y BARX1, 2 (66).
Los genes, Noggin y Chordin intervienen en el desarrollo de la mandíbula y son
antagonistas de las BMP. La expresión de Noggin está restringida al epitelio
frontonasal pero es reducida en los cornetes, el tratamiento con Noggin conduce a
un crecimiento extrínseco de la prominencia frontonasal y de las prominencias
maxilares y finalmente a la delección de los huesos maxilares y palatinos. Estos
genes también regulan la expresión de BMPs endógenas. Otro gen que juega un
papel importante en el fenotipo mandibular, es conocido como Goosecoid. Se ha
visto que la trascripción del gen goosecoid, es detectada en estadios tardíos del
desarrollo de la mesénquima osteogénico de la mandíbula, lengua y oído medio y
está involucrado en las interacciones inductivas de la formación de la cabeza (67).
67
3.6.3 Factores genéticos de la maloclusión clase III
El prognatismo mandibular característico de la maloclusión clase III, resulta de un
imbalance en el crecimiento esquelético de las bases del maxilar superior y del
maxilar inferior sumado a un tamaño pequeño de la base de cráneo anterior, aunque
el carácter hereditario de esta maloclusión ha sido ampliamente demostrado, el
modo como se trasmite aún no ha podido ser establecido. Down, en estudios
realizados con familias describió el comportamiento hereditario de la maloclusión
clase III, proponiendo un modelo de herencia simple recesiva (en el caso de una
enfermedad rara, los individuos afectados tienen progenitores normales, sin el
carácter), también se concluyó que el prognatismo mandibular fue trasmitido como
una característica autosómica dominante (los individuos afectados son siempre
descendientes de un progenitor portador afectado del mismo carácter) (68).
En un estudio realizado por Suzuki en 1362 personas de 243 familias japonesas y
notó que el prognatismo mandibular tuvo una alta incidencia familiar (34.3%) en
comparación con otras maloclusiones (7.5%). En gemelos monocigotos (pueden o
no compartir el mismo saco amniótico, dependiendo de cuán temprano se divide en
2 el único óvulo fertilizado) y dicigotos (se originan a partir de dos óvulo fertilizados
por separado por dos espermatozoides); se observa una concordancia seis veces
mayor para los gemelos monocigotos, que presentan esta maloclusión (69).
La herencia puede ser variable en cuanto a la expresividad y penetrancia, en
poblaciones con distintas razas, además proponen un modelo Autosómico
dominante con penetrancia incompleta refiriéndose a la proporción de individuos de
una población que expresan el fenotipo patológico, entre todos los que presentan
un genotipo portador de un alelo mutado. Cuando esta proporción es inferior al
100%, se considera que el genotipo patológico tiene una penetrancia reducida o
incompleta (66).
68
3.6.4 Herencia de las maloclusiones.
El papel de la herencia se evidencia en diversas investigaciones que demuestran la
similitud de las características craneofaciales entre padres e hijos. La importancia
del genotipo se manifiesta todavía más cuando se comparan gemelos monozigotos
y dizigotos. Los gemelos monozigotos, aunque muestran una cierta variación en el
tamaño, forma y disposición espacial de los componentes óseos del esqueleto
craneofacial, se parecen mucho más entre sí que los gemelos que no comparten el
mismo material genético, (dizigotos) (70).
A pesar de estas observaciones King et al. proponen que la similitud entre hermanos
gemelos para los rasgos oclusales refleja una respuesta similar a los factores
ambientales que son comunes a ambos hermanos. Esto se debe, a que, dados unos
tipos faciales influidos genéticamente, los hermanos gemelos probablemente
respondan factores ambientales de manera similar (71). El análisis de variables
craneométricas (esqueléticas) entre parejas de hermanos muestra que las
estructuras del esqueleto craneofacial tienen una alta heredabilidad. Los factores
genéticos también tienen un impacto importante en la amplitud y longitud de arcada.
Parece, por tanto, que excepto en las situaciones en las que la etiología es clara
(defectos en el desarrollo embriológico, traumas e influencias ambientales), la
mayoría de maloclusiones esqueléticas moderadas suelen ser el resultado de un
patrón heredado. A diferencia de las variables basadas en la posición y relación de
los dientes como apiñamiento, rotaciones, desplazamientos dentarios, que tienen
una heredabilidad muy baja. Estos resultados parecen indicar que las variaciones
en la posición dentaria se deben, casi enteramente, a causas ambientales, más no
genéticas (72).
69
4 OBJETIVOS.
4.1 Objetivo general
Determinar el grado de heredabilidad de las medidas cefalométricas de maloclusión
clase III esquelética.
4.2 Objetivos específicos
1. Describir las características sociodemográficas en la población objeto de estudio.
2. Cuantificar la heredabilidad de las medidas cefalométricas sagitales y verticales
de la maloclusión esquelética clase III.
70
5 METODOLOGÍA
5.1 Enfoque.
Cuantitativo
5.2 Tipo de estudio
Observacional descriptivo de corte transversal
5.3 Población y muestra.
Se tomó como población de estudio el censo de pacientes en tratamiento de
ortodoncia en todas las técnicas de la clínica de la facultad de odontología de la
Universidad cooperativa campus Pasto, el cual correspondió a 248 pacientes,
atendidos en la clínica en el segundo periodo académico del 2017. En esta
población se aplicaron criterios de inclusión y exclusión obteniendo 30 pacientes y
sus hermanos que cumplían con dichos criterios, lo cual definió una muestra de 60
persona, en su equivalente a 30 parejas de hermanos.
5.4 Criterios de selección.
5.4.1 Criterios de inclusión
Consentimiento informado para participar en estudio.
Según diagnostico cefalométrico, relación esquelética maxilomandibular clase III.
Pacientes atendidos en la clínica de la facultad de Odontología UCC – Pasto.
Paciente con hermano (s) del mismo género, hijos del mismo padre y madre.
Pacientes y hermanos con pico de crecimiento finalizado.
5.4.2 Criterios de exclusión
Pacientes que hayan recibido tratamientos ortopédicos y/o cirugía ortognática
previos.
71
Paciente con tratamiento farmacológico para enfermedades crónicas o
inmunosuprimidos.
Embarazadas.
Pérdida dental múltiple
5.5 Recolección de la información.
El lugar de recolección de la información fue la clínica de postgrado de la
Universidad Cooperativa de Colombia campus Pasto, la toma de radiografías se
realizó en un centro radiográfico autorizado por la Universidad, ubicado en la ciudad
de Pasto.
La muestra fue de 30 pacientes con sus respectivos hermanos, aceptando participar
de manera voluntaria, se firmó consentimiento informado (Anexo A). La
investigación se presentó y fue aprobada ante el Comité de ética de la Universidad
Cooperativa de Colombia y se llevó a cabo bajo la declaración de Helsinki mediante
acta N° SCBE14-17, ver Anexo B. Los pacientes dieron su consentimiento
informado de manera voluntaria, con el conocimiento pleno de lo que se les realizó;
y quienes pueden desistir en cualquier etapa de la investigación. La investigación
tuvo un riesgo mínimo para los participantes por la exposición radiológica.
La investigación no tuvo conflictos de interés y su financiación fue asumida por los
investigadores. Tres estudiantes del posgrado de ortodoncia de la Universidad
Cooperativa de Colombia campus Pasto, realizaron esta investigación, haciendo un
censo de pacientes atendidos en la clínica de ortodoncia de la universidad; por
medio de la revisión de las historias clínicas del archivo de gestión de la clínica de
ortodoncia, se corroboró el diagnóstico esquelético final según los análisis
cefalométricos previos, obteniendo un número poblacional de los pacientes con
maloclusión clase III, de las historias se tomó el número de celular de los pacientes
72
y por medio de llamada telefónica de cada uno de los pacientes se realizó una
encuesta sencilla que consistía en dos preguntas, previo saludo, presentación
personal y motivo de la llamada:
1. ¿tiene hermanos? (teniendo en cuenta genero del paciente)
2. ¿son hijos del su mismo padre y madre?; se da las gracias al receptor de la
llamada y se le solicita estar atento a otro llamado, Si las dos respuestas a las
preguntas fueron positivas se agenda estos pacientes como aptos para realizar el
estudio, si la respuesta es negativa se excluyen del estudio. Al grupo de pacientes
clase III y sus hermanos plenos se les explica en que consiste el proyecto y se da a
conocer el consentimiento informado (Anexo A), firmándolo a voluntad, con el
conocimiento pleno de lo que se les realizará y quienes podrán desistir de continuar
en la investigación en cualquier momento. Se dejó claro que la investigación tendrá
un riesgo mínimo para los pacientes y hermanos.
El procedimiento a seguir fue citarlos a la Universidad Cooperativa de Colombia
campus Pasto, para dar una orden de Radiografía de perfil que será tomada en un
centro radiológico de la ciudad de Pasto que cuenta con equipos estandarizados y
calibrados con las siguientes especificaciones: Marca Myray Hyperion X7, junto con
su respectivo protocolo.
5.6. Protocolo general para la toma de radiografía de perfil.
Al recibir la orden en el servicio, la auxiliar del mismo verifica que tipo de radiografía
es la que está solicitando el profesional. Se verifica que los datos del paciente
(nombre, documento de identificación, edad, sexo, localidad y teléfono) estén
correctos, se le pide al paciente que se retire los elementos metálicos que tenga del
cuello hacia arriba tales como aretes, cadenas, dispositivos manos libres y piercing
y se le realizan las siguientes preguntas:
73
Si tiene alguna enfermedad que le impida recibir la radiación.
Si es mujer se le pregunta si está o cree estar embarazada.
La auxiliar prepara la sala de Rx el Cefalostato (Equipo Hyperion X7- Myray SN
70850265 para tomar la radiografía de perfil.) y se verifica que el equipo este en
la posición para toma de radiografía de perfil, realizando un giro en el cabezote
del orthopantograma, se coloca en modo de perfil la palanca guía y se coloca
igualmente el filtro de tejido de acuerdo al grosor de tejidos blandos (escala de 0
a 4).
Posición del paciente:
Se ubica al paciente de pie derecho
Mirando hacia el horizonte
La cabeza en una posición fija, con el plano de Frankfort paralelo al piso (posición
natural de la cabeza)
Ubicación de las olivas en el tragus
La aguja nasal en el punto cefalométrico de Glabela (G).
Ideal que el paciente esté en una relación céntrica, de lo contrario en máxima
intercuspidación.
Labios en reposo.
La distancia focal debe ser mayor a 150 cm.
Kilovoltaje de 70 a 90 kV.
Miliamperaje de 6 a 7 mA.
Con el control digital a la derecha del orthopantograma, se selecciona la figura
que simboliza al paciente (símbolos del paciente) y el Kilovoltaje (indicador digital
de parámetros de Kv y mA) de acuerdo a su edad, estatura y contextura física.
Colimador uso de cilindros abiertos revestidos por una lámina de plomo de 1 mm
de grosor.
La filtración con una placa de aluminio de 2 mm de grosor
74
El área de incidencia del haz de Rx debe ser en el tragus de forma horizontal
Toma de la Rx.
La auxiliar se encarga de disparando el pulsador de disparo, sosteniéndolo sin
soltarlo hasta que desaparezca la señal sonora y visual.
Verificación en el monitor: Se abre la puerta, se retiran las olivas y la aguja nasal
y se pide al paciente que espere afuera del servicio por 10 minutos el resultado
de la radiografía, mientras se realiza el procesamiento de la Imagen Radiográfica.
Impresión de la imagen.
Protocolo toma de Rx perfil-centro radiológico autorizado.
Radiografías de cráneo tomadas con postura lateral, frontal, axial o tangencial.
Permiten apreciar con nitidez tanto el tejido blando como las estructuras óseas y la
columna cervical. Utilizadas para estudios de Ortodoncia (cefalometrías),
También son de utilidad en estudios de posición cráneo-cérvico-mandibulares, de
Otorrinolaringología y Cirugía Oral y Maxilofacial, y así como Plástica.
Pasos básicos de toma
Se coloca al paciente en el cefalostato con el plano Frankfort horizontal.
Se inmoviliza la cabeza del paciente en un sujetador cefálico especial, llamado
cefalostato o craneostato.
La distancia foco-película la tiene el equipo ya que es estándar
El tubo de rayos X deber estar fijo de manera que el rayo central está
exactamente centrado al meato auditivo externo y el cefalostato.
La cabeza queda fijada mediante dos clavijas pequeñas horizontales en el
extremo de los brazos localizadores, que son introducidas en los meatos
auditivos externos.
Los dientes deben estar en oclusión céntrica.
75
Los estudiantes recibieron previa estandarización y calibración en el
diligenciamiento de la ficha de recolección (anexo C), la cual contempló 7 variables
sociodemográficas, 7 variables sagitales y 13 variables verticales.
El diagnóstico de maloclusión esquelética clase III y las mediciones cefalométricas
se realizaron mediante radiografías laterales en posición natural de la cabeza, en el
centro radiológico autorizado, las medidas y trazos cefalométricos se realizaron por
los estudiantes de posgrado de ortodoncia, previamente estandarizados y
calibrados para la medición. Se tomaron en cuenta las cefalometrías de Ricketts,
McNamara, Steiner, Kim, Wits, de las cuales se tomaron medidas diagnósticas
angulares y lineales de una maloclusión clase III; con la ayuda del programa
Dolphin, se escaneó la radiografía lateral obteniendo una imagen digital, donde se
ubicaron puntos y planos; este mismo software arrojo los diagnósticos de las
diferentes cefalometrías del paciente y su hermano. Las variables
sociodemográficas se obtuvieron mediante el instrumento de recolección de datos,
de manera personal en la clínica de la universidad.
5.7 Consideraciones éticas.
Para el desarrollo de esta investigación se contó con el aval del subcomité de
bioética de la Universidad Cooperativa de Colombia campus Pasto. Mediante acta
N° SCBE14-17; se aclara que la información recolectada, fue utilizada con fines de
docencia e investigación, con responsabilidad sobre salud pública, impactando en
los riesgos y beneficios poblacionales, razón por la cual se expresa el compromiso
de socializar los resultados del estudio, a todo el personal relacionado con salud
oral y salud publica en Pasto.
Las radiografías fueron usadas como parte de la evidencia y el proceso de
recolección de la información, que contó con la autorización para la toma, registro,
análisis y uso con fines de docencia, investigación y socialización de los resultados.
76
La información se recolectó de pacientes ya diagnosticados con clase III
esquelética, de la clínica de postgrado de ortodoncia. Se solicitó consentimiento por
escrito al paciente y al hermano para su participación.
Los investigadores principales de este estudio, se comprometieron con el comité de
ética antes mencionado a:
Seguir estrictamente el protocolo de esta investigación, informándoles
oportunamente los inconvenientes que llegasen a presentar y en caso de ser
necesario, generar enmiendas necesarias al protocolo sin continuar trabajando
en cualquiera de las fases que se encuentre la investigación, hasta que el comité
vuelva a expresar su autorización.
Usar los resultados de la investigación solamente para los fines aprobados.
No hacer publicación de datos que no correspondan a conclusiones del estudio,
ni ocultar aspectos negativos.
Dar crédito a todos los participantes en este estudio.
5.8 Variables.
Características sociodemográficas en la población objeto de estudio.
Edad
Género
Procedencia
Estrato
Nivel educativo
Número de hermanos del mismo género
5.9 Análisis de los datos
La información de las hojas de recolección, se registraron en una base de datos de
Excel versión 2017, se utilizó el programa IBM SPSS Statistic v.23.0 para el
procesamiento y análisis de datos; se calcularon medidas de tendencia central
77
(media, mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar) para las variables
cuantitativas.
Cálculo de la heredabilidad
Se hizo una prueba de Kolmogorov-Smirnov (alfa=0.05) para evaluar la normalidad
para cada una de las 20 variables cefalométricas. Se usó una prueba T-student para
evaluar diferencias en las medias de las variables cefalométricas con distribución
normal (alfa=0.05) entre pacientes y hermanos, las que obtuvieron diferencias no
se tomaron en cuenta en los análisis siguientes, Posteriormente se calculó también
el grado de correlación de las variables entre los pacientes y los hermanos,
quedando así 5 variables. Estas variables sin diferencias de medias y con
correlación fueron usadas para el cálculo de heredabilidad, el cual consistió
siguiendo la siguiente ecuación:
Heredabilidad media = __Covarianza__
Varianza
Heredabilidad estricta = Heredabilidad media x 2
Covarianza: es un valor que indica el grado de variación conjunta de dos variables
respecto a sus medias.
Varianza: es un valor que indica la desviación de una variable respecto a su media.
El porcentaje de heredabilidad estricta mayor al 80%, refiere que la medida
cefalométrica es altamente heredable, valores menores a este porcentaje inducen
a que puede existir otro factor externo que module las estructuras craneomaxilares.
78
6 RESULTADOS
Para el cumplimiento del objetivo específico 1. Los pacientes evaluados fueron
colombianos, con una edad promedio y mediana en pacientes de 35 años, siendo
menor 18 años y mayor 47 años; en los hermanos su edad promedio y mediana fue
de 38 años, siendo menor 18 años y mayor 48 años (Gráfica 1). Respecto al género
con 16 individuos (53%) fué femenino y masculino 14 individuos (47%) homologable
para hermanos por ser un criterio de inclusión (mismo género) (Gráfica 2).
(datos estadísticos de las diferentes pruebas en el anexo magnetico)
Gráfica 1. Distribución de la población de pacientes y hermanos con Maloclusión
esquelética clase III, según edad.
n=30 parejas
Gráfica 2. Distribución de la población de pacientes y hermanos con Maloclusión
esquelética clase III, según género.
n=30 parejas
16
14
13 14 15 16
FEMENINO
MASCULINO
Género Paciente-Hermano
79
En cuanto el grupo étnico 100% fueron mestizos.
Para dar respuesta al segundo objetivo y encontrar las variables cefalométricas que
mayor heredabilidad tienen se inició con 20 a las cuales se le aplicó unas pruebas
paramétricas que se muestran en la tabla 1, que establecerán cuales son las
medidas cefalométricas a las cuales se les puede aplicar la ecuación de
heredabilidad media, se inició con una prueba de kolmogorov Smirnov que se usó
para evaluar la distribución normal de los datos obtenidos en las medidas
cefalométricas, en el grupo de pacientes 18 variables presentaron distribución
normal y en el grupo de hermanos 17 variables; obteniendo así un valor P mayor
a 0,05 en 15 medidas en los dos grupos: (A-Nḻ, Ba-Na/Ptm- Gn, Dc-Xi-Pm, Esferas
de Jaraback, Diferencia Max-Mad, Na- Xi-Pm, Na-Go-Me, ODI, Pog- Nḻ, Po-Or/N-
Pog, SNA, S-Na-PM, SNB, Wits, APDI). Ver Tabla 1 y 2, (Las casillas grises
corresponden a los valores con distribución normal)
80
TABLA 1. Prueba kolmogorov Smirnov
Variable P valor
ANḻ 0,343
Ba-N/Ptm- Gn 0,706
Dc-Xi-Pm 0,772
ENA-Me 0,095
Esferas de Jaraback 0,618
ANB 0
Max-Mdb 0,519
N-Xi-Pm 0,287
N-Go-Me 0,067
N-Me 0,013
ODI 0,163
Pog-Nḻ 0,491
Po-Or-N-Pog 0,174
S-Go 0,151
SN-PO 0,237
SNA 0,117
S-N-PM 0,242
SNB 0,936
Wits 0,481
APDI 0,153
81
TABLA 2. Hermano, prueba kolmogorov Smirnov
Variable P valor
ANḻ 0,5
Ba-N/Ptm- Gn 0,567
Dc-Xi-Pm 0,564
ENA-Me 0,047
Esferas de Jaraback 0,095
ANB 0,168
Max-Mdb 0,55
N-Xi-Pm 0,646
N-Go-Me 0,339
N-Me 0,346
ODI 0,637
Pog-Nḻ 0,545
Po-Or-N-Pog 0,715
S-Go 0,008
SN-PO 0,043
SNA 0,176
S-N-PM 0,812
SNB 0,857
Wits 0,051
APDI 0,627
Después de obtener 15 variables con normalidad (A-Nḻ, Ba-Na/Ptm- Gn, DC-Xi-Pm,
Esferas de Jaraback, Diferencia Max-Mad, Na- Xi-Pm, Na-Go-Me, ODI, Pog- Nḻ, Po-
Or/N-Pog, SNA, S-Na-PM, SNB, Wits, APDI) se realizó una prueba de T-Student
para poder evaluar si existía alguna diferencia entre los valores de sus medias
obtenidos entre paciente y hermano, en la cual la totalidad de las variables no
82
presentaban diferencia en sus medias. Ver Tabla 3. (Las casillas grises
corresponden a valor P> 0.05).
Tabla 3. Evaluación de igualdad de medias entre los grupos de pacientes y
hermanos para las medidas cefalométricas.
VARIABLE P VALOR
ANḻ 0,142
Ba-N/Ptm- Gn 0,127
Dc-Xi-Pm 0,054
Esferas de Jaraback 0,8272
Max-Mdb 1,1776
N-Xi-Pm 0,146
N-Go-Me 0,069
ODI 1,211
Pog-Nḻ 1,4668
Po-Or-N-Pog 0,115
SNA 0,067
S-N-PM 0,082
SNB 0,071
Wits 0,051
APDI 1,973
Las variables que no obtuvieron diferencias en sus medias y/o presentaban igualdad
en su promedio se le realizó una prueba de correlación entre datos de pacientes y
hermano para observar que grado de correlación tenia las variables a estudiar en el
presente estudio, obteniendo 5 variables (Esferas de Jaraback, Diferencia Max-
Mad, Pog Nḻ, ODI, APDI). Ver Tabla 4 (Las casillas grises indican las medidas que
presentan correlación entre paciente y hermano)
83
Tabla 4 Correlación de las variables entre los grupos de pacientes y hermanos
para las medidas cefalométricas
VARIABLE P valor
ANḻ 0,067
Ba-N/Ptm- Gn 0,21
Dc-Xi-Pm 0,056
Esferas de Jaraback 0,017
Max-Mdb 0,012
N-Xi-Pm 0,126
N-Go-Me 0,078
ODI 0,001
Pog-Nḻ 0,014
Po-Or-N-Pog 0,116
SNA 0,069
S-N-PM 0,082
SNB 0,161
Wits 0,054
APDI 0,000
Las 5 variables de medidas cefalométricas fueron evaluadas bajo una ecuación de
heredabilidad media que consistió en dividir el valor de la covarianza de la variable
sobre la varianza, después se multiplicó por 2 obteniendo el valor de la
heredabilidad estricta, una vez obtenido el valor del coeficiente de heredabilidad se
lo convirtió en un valor en porcentaje para poder cuantificar de mejor manera la
intervención genética que implica cada una de las variables obteniendo los
siguientes resultados: Las variables con mayor heredabilidad estricta después de
aplicación de la ecuación fueron, la diferencia maxilo mandibular, ODI y APDI con
un 100% de heredabilidad seguido de Pog Nḻ con un 89% y Esferas de Jaraback
con 88%; encontrando tanto medidas angulares y lineales en estas características
84
cefalométricas, además de tener un gran predominio por la tendencia a las
características verticales de los pacientes y sus hermanos. Ver Tabla 5.
TABLA 5. Porcentaje de heredabilidad estricta de las medidas cefalométricas que
obtuvieron correlación entre los grupos de pacientes y hermanos.
VARIANZ
A
COVARIAN
ZA
COVARIANZA/
VARIANZA
X2 PORCENTAJE DE
HEREDABILIDAD
Pog-Nḻ 66,7 29,8 0,45 0,89 89%
DIFERENCIA
MX-MD
18,09
34,8
0,51
1,03
100%
Esferas
Jaraback
8,4
18,7
0,44
0,88
88%
ODI 29,2
49,3
0.59
1,18
100%
APDI 75,3 110 0.68
1,36
100%
85
7 DISCUSIÓN
En la literatura encontramos que la maloclusión clase III esquelética tiene un origen
multifactorial, donde están factores genéticos, ambientales; o combinación de estos
(73) (74). Teniendo en cuenta las variables sociodemográficas; en nuestra
población objeto de estudio, el género femenino fué mayor, independientemente de
la clase de maloclusión esquelética; respecto a la edad, la mediana de los pacientes
fue de 35 años y de hermanos de 38 años; en cuanto a la etnia el total de la muestra
es mestiza. Esto en cuanto a que la población colombiana está formada por un
mestizaje directo que es la mezcla de tres grupos étnicos: indígenas, españoles y
africanos, desde la conquista y la colonia española.
El presente estudio tuvo como objetivo determinar qué medidas cefalométricas son
heredables en la maloclusión esquelética clase III. Teniendo en cuenta nuestros
resultados, se encontraron cinco variables con un alto porcentaje de heredabilidad
que oscila entre el 80% y 100%, entre las cuales tenemos: Diferencia maxilo
mandibular, ODI y APDI con un 100%; Pog-Nḻ con 89% y Esferas de Jaraback con
88%.
El crecimiento y desarrollo de las estructuras craneales es de manera coordinada y
simultanea entre maxila y mandíbula, cada una con su respectiva velocidad y
dirección. La base del cráneo es de gran importancia respecto a la morfogénesis y
el crecimiento del complejo maxilo-mandibular; donde parece estar implicados la
expresión de los grupos de genes Hox y Dlx. Es así como la posición del maxilar se
puede predecir a partir de la morfología y angulación de la base craneal anterior a
través de su expansión, mientras que la base craneal posterior, está relacionada
con la mandíbula a través de la posición de la articulación temporomandibular (75).
La mandíbula en su crecimiento dentro de la normalidad, en el neonato tiene un
tamaño pequeño y en sentido anteroposterior o sagital se encuentra más retruida
86
que el resto de estructuras de la cara. En el crecimiento posnatal, la mandíbula tiene
zonas de aposición y reabsorción, como lo demuestra Enlow en 1963. Los
principales sitios de crecimiento mandibular postnatal son el cartílago condilar, los
bordes posteriores de la rama y los rebordes alveolares; estos sitios son de posición
ósea y llevan a cabo el logro en altura, anchura y longitud mandibular. Sagitalmente
el crecimiento mandibular es dado principalmente por el crecimiento condilar y de la
rama (76). La protuberancia del mentón es formada por la aposición ósea durante
la niñez y es acentuada por la reabsorción ósea en la región alveolar, creando la
concavidad supramentonera conocida como punto (77) B. El factor hereditario es el
responsable de la semejanza de los rasgos craneofaciales entre los miembros de
una familia (76). La herencia de los fenotipos dentofaciales y los diferentes tipos de
maloclusión ha sido estudiada principalmente a través de correlaciones entre
parientes, estudios en gemelos monocigotos y dicigotos y por estudios de familias.
En este estudio respecto a Nḻ- Pg, se observó que la mandíbula presentó mayor
prognatismo con referencia a una estructura fija como es el maxilar, además
coincide con el crecimiento y desarrollo anteroposterior donde el maxilar lo hace
hasta los 10 años y la mandíbula hasta los 14 años, sin olvidar el crecimiento
residual, al igual que la diferencia maxilomandibular tienen un alto porcentaje de
heredabilidad, siendo 89% y 100% respectivamente, donde los rasgos fenotípicos
de pacientes fueron heredados en sus hermanos. Mossey, apoya la hipótesis
poligénica como causa primaria para el prognatismo mandibular. Así mismo, sugiere
que existe evidencia de la contribución de factores genéticos y medioambientales
en la definición de la clase III, pues ésta puede ser el resultado de una deficiencia
en el crecimiento maxilar, excesivo crecimiento mandibular o una combinación de
los dos. Adicionalmente, se ha asociado un ángulo de base craneal más agudo y
una longitud de base craneal posterior más corta, para una posición anterior de la
fosa glenoidea, que contribuye a una posición adelantada de la mandíbula (6), (78).
87
La mandíbula y la base de cráneo durante el crecimiento están relacionadas en la
rotación mandibular, por ende, en su patrón de crecimiento; mientras la mandíbula
crece por la aposición y reabsorción, se aleja de la base de cráneo, aumentando su
tamaño y forma, sigue el patrón general de la cara con una tendencia a crecer hacia
delante y abajo, es decir, un crecimiento tanto horizontal como vertical (76). Los
resultados de este estudio arrojaron una heredabilidad del 88% de las esferas de
Jaraback; con un patrón de crecimiento hipodivergente; esto puede deberse a la
relación entre la forma craneofacial de la base del cráneo y la mandíbula, a medida
que la mandíbula crece y se aleja de la base craneal, esta presenta una rotación
anterior generando una hipodivergencia el cual es genéticamente determinada (76).
Las variables ODI y APDI obtuvieron 100% de heredabilidad, las estructuras que las
componen son principalmente base de cráneo, maxilar y mandíbula; sin identificar
específicamente cuál de estos componentes presentan un fuerte control genético;
sin embargo, de acuerdo con algunos reportes, se evidencia que existen una gran
influencia de genes homeobox que muestran una expresión alta y restringida en el
ectomesénquima a lo largo del eje próximodistal de los procesos maxilar y
mandíbular. Entre ellos se destacan principalmente los genes Dlx; como Dlx3, Dlx5
y Dlx6 se expresan en la mandíbula y Dlx2 en el maxilar; de esta manera cuando
existe expresión de Dlx5 en el maxilar, puede existir alguna anomalía en esta
estructura (79).
Respecto a las esferas de Jaraback, se obtuvo como mayor porcentaje una
hipodivergencia, coincidiendo con otros estudios como una característica
patognomónica de la maloclusión clase III. En un estudio realizado en Colombia, en
la Universidad Pontifica Javeriana, por Otero L. y col. en el 2010, basado en 25
familias (186 individuos), demostró que características como la altura facial anterior
tenían significancia estadística en la herencia entre padres y descendientes. Por el
contrario, en otro estudio ellos encontraron que características craneofaciales como
el prognatismo mandibular y base craneal anterior corta (medida no evaluada en
88
nuestro estudio) tiene gran semejanza entre padres e hijos, mientras que en nuestro
estudio, estas medidas no mostraron heredabilidad, sin mencionar que esta
característica si se presentó entre los hermanos (52).
En el estudio de Heredabilidad de las variables cefalométricas y oclusales según la
evaluación de los hermanos con maloclusiones, realizado por King Lisa en la
metodología se estudiaron los registros de tratamiento iniciales de 104 parejas de
hermanos, todos los cuales posteriormente recibieron un tratamiento de ortodoncia,
encontraron que la heredabilidad de la maloclusión es de moderada a alta de
acuerdo a la rotación mandibular en las esferas de Jaraback (71).
Por otra parte, respecto a los resultados se encuentran algunas similitudes con el
estudio de (Manfredi C. 1997), que evidenció que en Nápoles, Italia, como la
heredabilidad de las medidas cefalométricas verticales es alta, teniendo en cuenta
las Esferas de Jaraback, en gemelos monocigotos, dicigotos y hermanos del mismo
género (80) (81).
En la variable Pg Nḻ, obtuvo un porcentaje de heredabilidad de 89%, esta posición
adelantada del punto Pog, puede deberse a una rotación mandibular anterior,
entendida ésta como uno de los factores más importantes en los cambios de
posición antero-posterior mandibular (82). Teniendo en cuenta los enunciado de
Sadao Sato, sobre la dinámica de la anatomía funcional del complejo craneofacial
y su relación con la dentición (51); la expansión de la fosa craneal media presenta
un fuerte componente genético, produciendo en la mandíbula un desplazamiento
hacia adelante y abajo, este enunciado es confirmado con el estudio de Tiziano
Bacceti, donde mediante un análisis longitudinal en pacientes desde dentición mixta
a dentición permanente observó una deflexión de la base craneal iniciando de
129.9° a 127.8° en maloclusiones clase III esqueléticas (83).
Es así como en el estudio anteriormente mencionado (Manfredi C. 1997) se
analizaron las variables como ENA-Me y ENA- Xi- Pm, donde obtuvieron una alta
89
correlación entre gemelos( monocigotos), a diferencia de nuestro estudio donde no
existió ninguna correlación de estas medidas, por lo que no se pudo establecer un
patrón heredable de las variables anteriormente mencionadas (80).
Con referencia al tamaño mandibular, presenta un alto control genético en nuestro
estudio, teniendo como variable destacada la diferencia maxilo-mandibular;
resultados contradictorios se encontraron en el estudio de (Manfredi C. 1997),
enfatizando en que se analizaron medidas como Ar-Go-Me y el arco mandibular
(Dc-Xi-Pm) las cuales también se analizaron en el presente estudio, sin obtener
ninguna correlación. Concluyeron así, que es más heredable la forma mandibular
que su tamaño en gemelos (monocigotos) (80).
Otro estudio realizado en Irán, (Amini Fariborz,2009), concluye que las medidas
verticales tienen mayor control genético que las sagitales. A diferencia del nuestro,
medidas como SNA, SNB, SN-Go- Me, ENA-Me; obtuvieron un alto porcentaje de
heredabilidad, correspondiente al 86%, 98%, 100% y 100% respectivamente (84),
a diferencia de nuestro estudio, donde estas medidas no fueron significativas. Las
variables ODI y APDI obtuvieron 100% de heredabilidad, las cuales no se
encuentran analizadas en otros estudios, probablemente debido a la complejidad
en el desarrollo de la cefalometría; ya que es una combinación de medidas tanto
horizontales como verticales.
El ODI se toma con las sumatoria de los ángulos formados entre plano AB/ Plano
mandibular y PP( plano palatino) PFh( plano de Frankfort), que nos ayuda a la
clasificación de la sobremordida vertical; y el APDI se determina por la sumatoria de
tres ángulos PF( plano facial N-Pog)/ PFh; PF/ plano AB; PP/PFh, que nos
diagnostica la clase esquelética (64).
Teniendo en cuenta que ODI y APDI dentro de sus planos relacionan la base de
cráneo y la posición mandibular; de esta manera existe la correspondencia entre el
90
ángulo formado entre plano Mandibular y plano AB; al tener una posición adelantada
del punto B, este ángulo tiende a cerrarse corroborando así la mordida abierta (64).
Las variables craneofaciales que presentaron una alta heredabilidad, son
predeterminadas genéticamente, esto, en cuanto a que presentan una alta
penetrancia, entendida como la relación entre el genotipo y fenotipo, es así como
un gen o varios genes se expresan en su totalidad en una determinada
característica fenotípica en un sentido poblacional (85).
Respecto a la expresividad, esta determina la intensidad con la cual se manifiesta
un gen en un individuo; existiendo una variabilidad en cuanto a su expresión en el
fenotipo; por ejemplo, si se toma la variable ODI, (diagnostica mordida abierta o
mordida profunda), presenta un 100% de heredabilidad; donde este rasgo es
controlado por uno o varios genes; sin embargo, no se puede evaluar la
expresividad debido a su variabilidad; es decir en este caso no se puede establecer
si el gen o genes modulan para la expresión de mordida abierta o mordida
profunda. (85).
Al tener conocimiento de las medidas cefalométricas altamente heredables en esta
maloclusión, aporta a la comunidad de ortodoncistas; un conocimiento claro acerca
del manejo terapéutico de esta entidad; teniendo como base el comportamiento
bilógico de sus estructuras involucradas. Es así, al tener una estructura
cráneomaxilar con un porcentaje de heredabilidad alto, el tratamiento estará
condicionado, debido a que presenta un fuerte control genético, por ende, el
tratamiento fracasará por más alternativas y estrategias terapéuticas que se
apliquen al paciente. Por el contrario, al tener una baja heredabilidad es posible que
la estructura esté influenciada por un factor externo o ambiental; donde las
posibilidades de modificación son mayores, teniendo un resultado exitoso en el
proceso y finalización del tratamiento.
91
8 CONCLUSIONES
De acuerdo a las variables sociodemográficas; fue mayor el género femenino;
respecto a la edad, la mediana de los pacientes fue de 35 años y de hermanos de
38 años; en cuanto a la etnia el total de la muestra es mestiza.
Las variables que presentaron un alto porcentaje de heredabilidad fueron: Para las
medidas sagitales; la diferencia Max/Mad, (100%), Pog Nḻ (89%), y para las medidas
verticales; esferas de Jaraback (88%) y ODI (100%). La variable APDI (100%), como
una medida del componente horizontal y vertical, también presentó un alto
porcentaje de heredabilidad.
En pacientes con maloclusión clase III esquelética existen 5 variables (Pog- Nḻ,
Diferencia Maxilo-Mandibular, Esferas de Jaraback, ODI y APDI) que tienen un alto
componente genético, en el cual puede haber uno o varios genes implicados que
modulan la expresión fenotípica.
92
9 RECOMENDACIONES
• Tener en cuenta las variables con un alto porcentaje de heredabilidad, ya que
las estructuras involucradas tienen un fuerte control genético, con el fin de
realizar un mejor manejo terapéutico y tener certeza de la estabilidad en el
tratamiento.
• Continuar la investigación con un mapeo genético donde se puedan
identificar los genes implicados en esta alteración.
• Realizar una investigación con el fin de identificar cuál estructura es la que
presenta heredabilidad en la maloclusión clase III.
93
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102
ANEXOS
103
ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO
104
105
106
107
108
109
ANEXO B. ACTA DE SUBCOMITE DE BIOETICA
110
ANEXO C. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
N VARIAB
LE
H M V.
P.
DIAGNOSTICO V.H. DIAGNOSTICO
1 SNA 82° 82° 1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM
2 SNB 80° 80° 1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM
3 ANB 2° 2° 1.C.II 2.C I 3.C III 1.C.II 2.C
I
3.C III
4 SN-PM 32° 32° 1.HIP
O
2.N 3.HIPE 1.HIP
O
2.N 3.HIPE
5 SN-PO 14,5° 14,5° 1.HIP
O
2.N 3.HIPE 1.HIP
O
2.N 3.HIPE
6 ENA-
Me
61-63 61-63 1.DIS 2.N 3.AUM 1.DIS 2.N 3.AUM
7 BaN/
PtmGn
90° 90° 1.HO
R
2.N 3.VERT 1.HOR 2.N 3.VER
T
8 A N_ I_ 1mm 1 mm 1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM
9 Pg N_I_ -2-0
mm
-2-
0mm
1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM
111
10 Dif.
Max.Ma
n.
24-
27mm
24-
27mm
1.AU
M
2.N 3.DIS 1.AUM 2.N 3.DIS
11 N-Me 144-
128m
m
144-
128m
m
1.AU
M
2.N 3.DIS 1.AUM 2.N 3.DIS
12 S-Go 94.1-
82.3m
m
94.1-
82.3m
m
1.AU
M
2.N 3.DIS 1.AUM 2.N 3.DIS
13 Esferas
Jarabac
k
59-
63%
59-
63%
1.HIP
O
2.N 3.HIPE 1.HIP
O
2.N 3.HIPE
14 N-Go-
Gn
70-75 70-75° 1.HIP
O
2.N 3.HIPE 1.HIP
O
2.N 3.HIPE
15 ENA-Xi-
Pm
44-51° 44-51° 1.AU
M
2.N 3.DIS 1.AUM 2.N 3.DIS
16 Po-Or/
N-Pg
87-90° 87-90° 1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM
17 Dc-Xi-
Pm
26-35° 26-35° 1.AU
M
2.N 3.DIS 1.AUM 2.N 3.DIS
28 ODI 68-80° 68-80° 1.MP 2.N 3.MA 1.MP 2.N 3.MA
19 APDI 77.4-
85.4°
77.4-
85.4°
1.C.II 2.C I 3.C III 1.C.II 2.C
I
3.C III
20 WITTS -1 a 0 -1 a 0 1.C.II 2.C I 3.C III 1.C.II 2.C
I
3.C III
112
ANEXO D. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS PACIENTE-HERMANO
VARIABLE DEFINICION
OPERATIVA
DATOS NATURA
LEZA
ESCA
LA
TIPO
DE
DATOS
TIPO DE
RESPU
EST
FUENTE
Sexo Sexo al cual
pertenece el
paciente
según la
cedula de
ciudadanía.
M
F
Cualitativ
a
Ordina
l
No
aplica
Dicotómi
co
Entrevista y
cédula.
Edad Grupo etario
al cual
pertenece el
paciente.
Niño
Adolesc
ente
Adulto
joven
Adulto
mayor
Cuantitati
vo
Ordina
l
Discreto Politómic
o
Cédula
Procedenci
a
Procedencia
al cual
pertenece el
paciente.
Rural
Urbano
Cualitativ
o
Nomin
al
No
aplica
Dicotómi
co
Entrevista
Estrato Estrato según
al que
pertenece el
paciente.
(1-6) Cuantitati
vo
Ordina
l
Discreto Politómic
o
Entrevista
113
Nivel
Educativo
Grado de
escolaridad al
cual
pertenece el
paciente.
Ninguno
Primaria
Secunda
ria
Técnico
Pregrad
o
Postgrad
o
Otros
Cualitativ
o
Ordina
l
Discreto Politómic
o
Entrevista
Numero de
hermanos
Genero
Tiene
hermanos
plenos del
mismo genero
Si
No
Cualitativ
o
Nomin
al
No
aplica
Dicotómi
co
Entrevista
114
ANEXO E. VARIABLES CEFALOMÉTRICAS PACIENTE-HERMANO
N° Variable Diagnostico
1 SNA 1.RM 2.N 3.PM
2 SNB 1.RM 2.N 3.PM
3 ANB 1.C.II 2.C I 3.C III
4 SN-PM 1.HIPO 2.N 3.HIPE
5 SN-PO 1.HIPO 2.N 3.HIPE
6 ENA- Me 1.DIS 2.N 3.AUM
7 BaN/ PtmGn 1.HOR 2.N 3.VERT
8 A N_ I_ 1.RM 2.N 3.PM
9 Pg N_I_ 1.RM 2.N 3.PM
10 Dif. Max.Man. 1.AUM 2.N 3.DIS
11 N-Me 1.AUM 2.N 3.DIS
12 S-Go 1.AUM 2.N 3.DIS
13 Esferas Jaraback 1.HIPO 2.N 3.HIPE
14 N-Go-Me 1.HIPO 2.N 3.HIPE
15 ENA-Xi-Pm 1.AUM 2.N 3.DIS
16 Po-Or/ N-Pg 1.RM 2.N 3.PM
17 Dc-Xi-Pm 1.AUM 2.N 3.DIS
18 ODI 1.MP 2.N 3.MA
19 APDI 1.C.II 2.C I 3.C III
20 WITTS 1.C.II 2.C I 3.C III
115
ANEXO F. CRONOGRAMA
Actividades y
fecha
Año 2018 Año 2019
E F M A M J J A S O N D E F M A
Calibración de
los operadores
X
Prueba piloto
del instrumento
X
Recolección de
los datos
X X X
Digitación y
depuración de
bases de datos
X X X
Análisis de los
datos
X X
Socialización
de resultados
X X
Elaboración del
informe final
X
Sustentación
de tesis
X
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