hemorragías subaracnoideas (hsa) ricardo

Ipg Ricardo Belisario

ULA

Hemorragias subaracnoideas (HSA)

Extravasación sanguínea en el espacio por donde circula el liquido cefalorraquídeo

Hemorragia subaracnoidea

Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra.Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3

Epidemiologia HSA 5 % de todas las ECV agudas

1,5 mas frecuente en mujeres, edades: 20-60 años.

Morbilidad: 50% con secuelas incapacitantes

Mortalidad: 45% en los 30 días.(Bederson J.B;Circulation 2000;102:2300)

(10-15% prehospitalaria, 15% hospitalaria)

Usa: incidencia 6-16/100.000 personas año.

Suecia: 13,3/100.000 personas año (Stegman B, y Col; Stroke 2004)

Mundial, 10,5/ 100.000 personas año.

Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra.Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3

MO

DIF

ICA

BLE

SHTATABACOALCOHOLEJERCICIO INTENSODIABETES MELLITUS(HSA PERIMESENCEFALICA)

NO

MO

DIF

ICA

BLE

S *ANTECEDENTES FAMILIARES 1ER GRADO ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO:*POLIQUISTOSIS RENAL*SINDROME DE EHLERS- DANLOS TIPO IV*TELANGIECTASIA HEMORRAGICAS HEREDITARIAS*SEUDOXANTOMA ELASTICO*NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1*NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1

Factores de riesgos.

Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009

Aneurisma cerebral, 75-80%

Malformaciones vasculares, 4-6%

TECTU

Hemorragia arterial.

Eclampsia, HTA

Defectos de la coagulación.Tratamiento

anticoagulante

Enfermedades tejido

conectivo, meningitis, tumores.

Toxicidad por cocaína,

anfetaminas, entre otros.

Etiología HSA

Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra.Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3

ANEURISMAS CEREBRALES

Circulación anterior 80 – 85%

Circulación posterior 15 – 20%

Múltiples 20 – 30%

Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009

FISIOPATOLOGÍA HSA

Rotura de la pared vascular, arterial en caso de aneurismas, o venas anómalas en casos de malformaciones vasculares arteriovenosas

La rotura de una vena produciría el sangrado venoso espontáneo en las HSA perimesencefálicas.

Diapédesis de elementos sanguíneos (hematíes) a través de la pared capilar. Este mecanismo ha sido propuesto en los casos de HSA por trastornos de coagulación, infección o tóxica

↑PIC, ↓PPC,↓ FSC(hematomas ic, hemorragias iv, hidrocefalia, hipotensión sistémica); alt bioquimicas: radicales libres, activacion apoptosis, alteracion glial, alt homeostasis ionica, fallo en la utilización y aporte de sustratos, excitotoxicidad.

Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra.Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3

Cefalea: 74 - 80%

Náuseas y vómitos: 70 – 80%

Alteración del nivel de conciencia: 60 – 70%

Pérdida transitoria de la conciencia: 50%

Rigidez de nuca: 40 - 50%

Signos neurológicos focales

Convulsiones: 13-15%

Alteraciones cardio - respiratorias

Cuadro clínico

Hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria,diabetes Mellitus, etc., empeoran en un punto el grado clínico del paciente según la escalade Hunt & Hess.

Escala de Hunt y Hess

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DIAGNÓSTICO. HSA

DIAGNÓSTICO HSA.

TAC simple de cráneo

Punción lumbar

angiografía cerebral

Angioescanografia, angiorresonancia

DIAGNÓSTICO HSA.

DIAGNÓSTICO. ESCALA DE FISHER

Correlación entre la cantidad de sangre en la tac y el riesgo de vasoespasmo

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DIA

GN

ÓSTIC

O H

SA

.

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DIAGNÓSTICO HSA.

TAC simple de cráneo

Punción lumbar

angiografía cerebral

Angioescanografia, angiorresonancia

DIAGNÓSTICO HSA.

TAC simple de cráneo

Punción lumbar

angiografía cerebral

Angioescanografia, angiorresonancia

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DIAGNÓSTICO.

Complicaciones

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Complicaciones

RESANGRADO. 20 %

VASOESPASMO. Sintomático en 35%

HIDROCEFALIA: 15-21 %

CONVULSIONES. 3%

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Complicaciones

FACTORES ASOCIADOS AL VASOESPASMO.

• Sangre reciente en las primeras 72 hrs

• Oxihemoglobina

• Formación de radicales libres y Pg

• Presencia de sangre intraventricular*

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Complicaciones

HIDROCEFALIA: 15-21 %

CONVULSIONES. 3%

En la imagen A se aprecia una hidrocefalia aguda manifestada por dilatación y redondeamiento de las astas frontales de los ventrículos laterales y trasudación transependimaria. En la imagen B se aprecian lesiones hipodensas frontales correspondientes a infartos cerebrales por vasoespasmo. 

TRATAMIENTO MÉDICO

Tratamiento General a todos . . . ¿?

Especial . . .

Cirugía Convencional

vs.

Endovascular

TRATAMIENTO MÉDICOCabecera 30°, Habitación tranquila, pocas visitas,

tratar cefalea, agitación, ansiedad, movilización cuidadosa.

Evitar convulsiones con medidas habituales

Oxigenoterapia Po2 > 80.

Php: Cristaloides 3-4 lts/día; Coloides 1-1,5 lts/día-

Nimodipina 240-360 mg/día

PAM: >90-100

GRACIAS….!!!!!