hemorragia uterina anormal roger capmartin s. profesor asociado departamento de ginecología y...
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Hemorragia Uterina Anormal
Roger Capmartin S.Profesor Asociado Departamento de Ginecología y Obstetricia.Pontificia Universidad JaverianaUrología Femenina e Incontinencia , UNICAMP- Sao Paulo.
Generalidades
• 20% de queja ginecológica• Primer motivo de consulta ginecológica en
adolescentes• 25% de cirugías ginecológicas
Generalidades
• En prepúberes siempre es anormal• En edad reproductiva se hace el Dx:
– Cambio en cantidad– Cambio en duración– Sangrado intermenstrual
• En menopausia es anormal 12 meses o mas luego de instaurada ésta
¿Qué es normal?
• Ciclo menstrual: 21 a 45 días
• Duración: 1 a 7 días• Volumen: < 80 cc
–Menos de 1 cambio cada 3 horas
Terminología
• Oligomenorrea: Ciclos >35 días• Polimenorrea: Ciclos <21 días• Menorragia: Flujo menstrual abundante (>80 cc
o > 7 días) a intervalos regulares (21-35 días)• Metrorragia: Sangrado intermenstrual • Amenorrea: Ausencia de sangrado >6 meses• Spotting: Sangrado leve antes de la ovulación
– Hipoestrogenemia• Hemorragia postmenopáusica: Sangrado
después de un año de amenorrea
Terminología
• Hemorragia uterina disfuncional:– Diagnóstico de exclusión
• Hemorragia uterina anormal:– Secundaria
• Embarazo• Iatrogénica• Medicamentos• Estructural• Enfermedades sistémicas
HUA Antes de la Menarquia
• “Siempre” anormal– Excepcional después del 1er mes– Vulvovaginitis– Cuerpos extraños– Trauma– Abuso sexual– Tumores malignos
• Derivación
Ciclo Ovárico
HUA en la Mujer en Edad Reproductiva
• EMBARAZO debe ser siempre la primera consideración– Amenaza de aborto– Embarazo ectópico– Placenta Previa– Abruptio placentae– E. trofoblástica
• Consideraciónes clave:– Patrón de los ciclos– Anticoncepción– Actividad sexual
• Clínica y paraclínicos:– Agrandamiento uterino– HCG (+)– ECO TV
• Causas Iatrogénicas– Medicamentos (alteración de niveles
estrogénicos y coagulación):• Anticoagulantes• Antipsicóticos• Corticosteroides• Hormonas• Tamoxifeno• Naturistas
Etiología de Alteraciones Menstruales
• Trastornos de Ciclicidad• Trastornos de Cantidad
Disfunción Ovulatoria Anovulación Defecto de fase lútea
HIPOTIROIDISMOHIPERPROLACTINEMIA
Alteración Anatómica Pólipos Miomas Sinequias MalformacionesHIPOTIROIDISMOCOAGULOPATIAS
Estudio de Trastornos de Ciclicidad
• Calendario menstrual• Seguimiento folicular• Progesterona plasmática• Prolactina• TSH• FSH y Estradiol en día 3• Biopsia endometrial
Estudio de Trastornos de Cantidad• Pruebas de coagulación
(PTI, Von Willebrand)• TSH• Perfil bioquímico• Ecografía transvaginal• Histerosalpingografía• Histerosonografía• Histeroscopía• Biopsia endometrial
Causas de metrorragias Vida reproductiva
Embarazo
Ectópico
Retención de restos
Pólipos placentarios
Aborto
Mola ( Enf. Trofob.)
Anovulatoria Central
Neurogénica
Tumores
Psicogena
Emocional
Intermedia
Nutricional
Suprarrenal /Tiroides
Gonadal
T productores de esteroides
Organo blanco
Hiperplasia endometrial
Adolescencia Inmadurez hipotalámica
Funcionamiento luteo inadecuado
Problemas psicógenos
Problemas nutricionales
Niñez
Traumatismo genital
Infeccion vagina
Cuerpo extraño
Sarcoma Botrioide
Tu ovaricos
Ovulatoria Enfermedades organicsas
Neoplásicas
Infecciones EIP
Miomas submucosos
Polimenorrea
Acortamiento folicular
Acortamiento lúteo
Descamación irregular
Discrasias sanguíneas
Anticoagulantes
DIU
Hemodiálisis Menopausia
Adenocarcinoma endometrial
Carcinoma cervical
Polipos Postmenopausia
Estrogenos exógenos
CA Uterino
CA ovárico
Vaginitis atrófica
Recién nacida Éstrógenos maternos
MetrorragiaDisfuncional
• Sangrado uterino anormal sin causa orgánica que lo explique
• Siempre producto de disfunción ovulatoria (principalmente anovulación)
• Frecuente en los extremos de la vida reproductiva
• Es un diagnóstico de exclusión
El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es…
• Indoloro• Irregular en cantidad• Irregular en duración• No precedido de síntomas premenstruales
Manejo• Sintomatología• Edad • Deseo de fertilidad actual• SOPQ (+)
Síndrome de Ovario Poliquístico
• Condición crónica de disfunción ovulatoria, caracterizada por:– Irregularidad menstrual de inicio precoz– Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio
– Causas secundarias de hiperandrogenismo (Tumor virilizante, Síndrome de Cushing, Hiperplasia suprarrenal)
• Componente genético
Incidencia de metrorragia disfuncional
• Depende del grupo etáreo analizado• Muy alta en primeros 2 años post menarquia
(Inmadurez del eje Hipot-Hipóf-Ováríco)• También alta en la peri menopausia
(resistencia ovárica, agotamiento folicular)• 80% de mujeres con SOPQ
Fisiopatología de ciclos anovulatorios
• Alteraciones en la pulsatilidad de GnRH
• Pulsos de FSH y crecimiento folicular sin llegar a ovular
• Producción estrogénica que no induce el pico de LH
• Crecimiento mantenido endometrial sin la contraposición de progesterona
Consecuencias de anovulación en el endometrio
• Engrosamiento endometrial
• Mayor vascularización y fragilidad
• Glándulas concentradas sin suficiente estroma
• Sangramiento irregular y multifocal
Diagnóstico diferencial de metrorragia disfuncional• Embarazo normo y ectópico• Alteraciones de coagulación:
PTI, Von W., leucemias• Hormonas exógenas (ACO y de depósito)• Neoplasias del tracto genital• Alteraciones tiroídeas• Malformaciones• Cervicitis
¿Qué exámenes solicitar?
• Examen físico y especuloscopía• Hemograma y recuento de plaquetas• bhCG o test de embarazo en orina• Pruebas de coagulación• TSH• Ultrasonido transvaginal
Una vez descartadas las causas orgánicas
TRATAMIENTO HORMONAL
Estabilizar endometrio
Descamación sincrónica
Preveniranemia
Evitar hiperplasia y cáncer endometrial
El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo
contrario NO es disfuncional y habrá que descartar patología
orgánica
¿Qué utilizar?Etapa aguda
• Anticonceptivos orales con > 30 ug EE en dosis estable o descendente
• Progestágenos por 7-10 días si el endometrio es muy grueso (>12 mm)
• Suplementación con hierro• Antiprostaglandínicos en período
perimenstrual
Si no se dispone de ultrasonido
Optar por estrógenos + progestágenos (ACO)
En lugar de progestágenos puros
Casos especiales
• Hospitalización• Transfusión• Legrado uterino• Biopsia endometrial aspirativa• Progestágenos de depósito
Esquemas de emergencia
• Valerato de estradiol 20-40 mg i.m.• Estrógenos conjugados orales 2.5 mg c/8
No olvidar agregar antieméticos y luego progestágenos
Mecanismo de acción de terapia estrogénica
factores de coagulación V y IX
fibrinógeno
agregación plaquetaria
proliferación endometrial
permeabilidad capilar
reacción tisular a bradicinina
Pronóstico• Excelente• La mayoría se normalizan
con el tiempo pero tienen alta recidiva
• Respuesta 100% • En general no afecta
fertilidad futura si la reserva ovárica está conservada
Consideraciones terapéuticas
• Educar a la paciente sobre los posibles riesgos de no tratarse y el alto éxito dela terapia
• Prescribir un esquema de fácil adhesión
• Considerar el deseo de fertilidad actual y futura
• Reevaluar periódicamente hasta adquirir autonomía
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