hemorragia digestiva baja dr. ricardo figueredo curso bienal superior de post grado especialista en...

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Dr. Ricardo Figueredo

Curso Bienal Superior de Post Grado Especialista en Medicina Interna Módulo Gastroenterología

23 de Junio de 2015

HDBHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HDB

ENTEROSCOPIA

HDB

HDA

Hemorragia DigestivaHDB

HDB

HDA

HDM

Hemorragia DigestivaHDB

HEMORRAGIA COLONICAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

EpidemiologíaHDB

• 20 % de las Hemorragias Digestivas1 HDB / 5 HDA

• Mayor frecuencia en varones

• La prevalencia aumenta con la edadEdad promedio: 63-77 años

Más frecuencia de:• Patología Hemorragíparas• Co-Morbilidades• Polimedicados

EpidemiologíaHDB

• Incidencia en aumento• 20-27/100000/año USA• 9/100000/año Holanda

• Mortalidad: 2%

• Evolución intermitente

EpidemiologíaHDB

• 80% cesan espontaneamente

• Generalmente de débito bajo

• Menor compromiso que HDA• Presentan Shock 19% vs 39%• Requieren Transfusión 36% vs 64%

Gastroenterol.Hepatol. ‘09 (6): 637-646

DIAGNOSTICO CLINICOHDB

EdadHDB

– Divertículo de Meckel– Poliposis juvenil– E.I.I.

– Patología Ano Rectal– E.I.I.– Pólipos de colon

– Diverticulosis colónica– Angiodisplasias colónicas– Colitis isquémica– Pólipos y CCR

• Niños

• Adultos

• Ancianos

Co MorbilidadesHDB

• Vasculopatía

• Coagulopatía

• Hepatopatía

• Hemorragia Digestiva previa

• VCC reciente

• HIV

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Exámen FísicoHDB

• Evaluación Hemodinámica– Permite estratificar la severidad

• Tacto Rectal – Descarta Patología Ano Rectal– Caracteriza las deposiciones

• Melena• Hematoquecia• Proctorragia

ETIOLOGIAHDB

EtiologíaHDB

HDB AGUDA• 17-40% Diverticulosis• 9-21% Angiodisplasias• 2-30% Colitis• 11-14% Neoplasias / PostPolipectomía• 4-10% Pat. Ano Rectal• 0-11% HDA• 2-9% HDM

HDB CRONICA• 4-11% CCR• 1-8% Angiodisplasias• 3-7% Pólipos• 1-2% Colitis

GIE ’99:49,228-238 GIE ’01:54,779-781

Divertículos

• Producen Hematoquecia indolora

• >Frecuencia a >Edad• 5% a los 40 años• 65% a los 85 años

• Localización• Por VCC: 60% de Colon Izquierdo• Por Arterio: 80% de Colon Derecho

HDB

Angiodisplasias

• Vasos dilatados de pared fina y casi sin capa muscular

• Producen HDB Aguda y Crónica

• >Frecuencia a >Edad

• Localización: Colon Derecho

HDB

Rectitis Actínica

• No es una «Rectitis»• Endarteritis Obliterante• Neovascularización

• 4-13% HDB en RT por Ca.Prostata

HDB

Colítis Isquémica

• Su incidencia está en aumento

• Debuta con Dolor

• Tiene alta mortalidad

• Localización: • Angulo Esplénico• Unión Recto Sigmoidea

HDB

Post PolipectomíaHDB

• Prevalenica de 0.2-1.8% de las PP

• Factores de riesgo:• Paciente

• Edad >65 años• Mala

Preparación• CoMorbilidad

• Pólipo• Tamaño• Forma• Localización

• Técnica• Usar Modo Corte• Cortar

Precozmente

• Medicación• Reinicio de ACO• Anti Agregantes

Otras Causas

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Colitis infecciosa (HIV)

• AINE

• CCR

• Patología Ano Rectal

HDB

VIDEOCOLONOSCOPIAHDB

Ventajas de VCC

• Identifica el origen (esté o no sangrando)

• Permite múltiples posibilidades terapéuticas

• Es Costo Efectiva

• Es Segura

HDB

Desventajas de VCC

• Es invasiva

• No es carente de complicaciones

• Estigmas de sangrado reciente en %↓ (70-85%)

• Requiere Preparación intestinal

• Requiere Anestesia

• Requiere Personal entrenado

HDB

Timing VCCHDB

12hs 48hsvs

Timing VCCHDB

12hs 48hs=RESANGRADO

CIRUGIA

Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641

Timing VCCHDB

12hs 48hs=TRANSFUSIONES

HOSPITALIZACION

Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641

Timing VCCHDB

12hs 48hs=

27.590 u$s 26.633

Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395-2402 Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2636-2641

Timing VCCHDB

TRATAMIENTOHDB

TratamientoHDB

1. Clínico

2. Intervencionista Endoscópico Arteriográfico Quirúrgico

Gastroenterol.Hepatol. ´09: 6, 637-646

Tratamiento EndoscópicoHDB

• Inyección Barato, Sencillo, Disponible

– Vasoconstrictor: Adrenalina– Esclerosante: AET– Adhesivo: Cianoacrilato

Tratamiento EndoscópicoHDB

• Coagulación Térmica2.5% de Perforación

– Con Contacto– Sonda Monopolar– Sonda Bipolar (BICAP; Heater Probe)

– Sin Contacto–Argón Plasma–Nd:YAG

Tratamiento EndoscópicoHDB

• Método Mecánico

– Clips• Varios tipos• Muy prácticos

– Bandas utiles en

• Varices• Lesiones <2cm

Arteriografía

• Sensibilidad: 30-47%• Especificidad: 100%• Complicaciones: 9.3%

• Uso: Sangrado Masivo

HDB

Arteriografía

• Tasa de éxito: 70-90%• Depende de

– Localización– Etiología

• Infusión de Vasopresina– Complicaciones: 20%– Resangrado >50%

• Embolización Superselectiva– Complicaciones: 9%– Resangrado: 15-40%

HDB

Quirúrgico

• En sangrado masivo• En sangrado recurrente

• Mortalidad • 10% con sitio de sangrado conocido• 57% con sitio de sangrado desconocido

HDB

PRONOSTICOHDB

Pronóstico

• No hay Scores confiables• No hay Factores Pronósticos bien definidos• Los Factores negativos más útil serían:

– Edad >65 años– Co Morbilidades (*Isquemia)

BLEED B – BleedingL – Low Syztolic PressureE – Elevated Prothrombin TimeE - Erratic Mental StatusD – Unestable Comorbid Disease

HDB

CONCLUSIONESHDB

Conclusiones

Tiene severidad variable pero baja mortalidad

Es autolimitada en la mayoría de los casos

Son Factores de Mal Pronóstico

Edad

CoMorbilidades

La VCC es la principal arma diagnóstico-terapéutica

La Arterio es la herramienta ideal en los inestables

HDB

www.gedyt.com.arricardofigueredo@gedyt.com.ar

Muchas Gracias