hemorragia de la segunda mitad del embarazo

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

Ginecoobstetricia

Alejandrina Torres Montañez Clínica A 401 09/sept/15

Dr. Alejandro Guízar Martínez.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor a 150 ml/min.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y del puerperio inmediato. Guía de práctica clínica. México.

La hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo, se asocia con mayor morbilidad y mortalidad de la madre y el feto.

La mortalidad materna aun se considera un problema de salud publica de los países en desarrollo, donde puede presentarse en una frecuencia 100 veces mayor que en países desarrollados.

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México, clasificado por la OMS, como de mortalidad materna en cifras intermedias, quedo incluido en los acuerdos establecidos por la OMS (metas del milenio), para disminuir la mortalidad materna en 75% en relación de las cifras registradas en 1990.

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PLACENTA PREVIA

Cuando la placenta se implanta de tal manera que su tejido se localiza adyacente o sobre el orificio cervical interno, se denomina placenta previa, y es la principal causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo y complica a 4 de 1000 embarazo de mas de 20 semanas.

DeCherney AH, Laufer N, Nathan L, Roman A. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. 11ª edición. Mc Graw Hill Education Lange. México. 2014.

Existen tres tipos de placenta previa:

Placenta previa marginal: se caracteriza por una ubicación próxima al margen del orificio interno. No cubre el orificio.Placenta previa parcial: la placenta cubre en parte el orificio, pero no por completo.

Placenta previa completa: la placenta cubre por completo al orificio interno

La placenta previa completa se asocia con el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, debido a que puede causar

mayor pérdida de sangre. DeCherney AH, Laufer N, Nathan L, Roman A. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. 11ª edición. Mc Graw Hill Education Lange.

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DATOS CLÍNICOS

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SIGNOS Y SÍNTOMAS Es típico que la placenta previa se presente con hemorragia vaginal indolora, en general durante el tercer trimestre.

La falta de dolor con sangrado es lo que distingue a la placenta previa con desprendimiento placentario.

El sangrado ocurre junto con desarrollo del segmento uterino inferior.

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A medida que el miometrio se adelgaza, se altera la superficie de contacto entre la placenta y la decidua, lo cual provoca hemorragia. La delgadez del segmento uterino inferior impide que se contraiga para reducir el sangrado que proviene de la superficie uterina del sitio de implantación; no obstante, a veces el sangrado mismo puede irritar el miometrio y precipitar las contracciones.

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El médico debe tener un alto índice de sospecha de placenta previa en todas las pacientes que acuden a consulta por sangrado después de las 24 semanas.

Un tercio de las pacientes con este trastorno acuden a consulta antes de las 30 semanas, un tercio se presentan entre las 30-36 semanas y un tercio después de las 36 semanas

En promedio, el primer episodio hemorrágico ocurre a las 34 semanas, con un parto a las 36 semanas. El riesgo de

morbimortalidad disminuye de manera literal a medida que aumenta la edad gestacional.

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DATOS DE LABORATORIO Los análisis basales al momento de la admisión incluyen:

Grupo sanguíneo y RhHematocritoRecuento de plaquetas

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IMAGENLOGÍAAntes de la llegada de la ecografía, las pacientes se detectaban al momento de presentarse el sangrado.

En la actualidad, la mayoría se diagnostica por medio de ecografía, aunque casi todos estos casos se resuelven.

Del 5 al 15% de las pacientes tienen placenta previa a las 14 SEG, 90% de ellas se resuelven para las 37 SEG.

Esto ocurre por que, al desarrollarse el segmento uterino inferior, se crea mayor distancia entre la placenta y el cuello uterino.

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TRATAMIENTO El manejo inicial de la paciente con placenta previa es muy similar al que se utiliza para una paciente con desprendimiento placentario.

Es necesario valorar de inmediato el estado hemodinámico de la madre y estabilizarla.

Deben colocarse catéteres IV de gran calibre y monitorear de manera continua la frecuencia cardiaca del feto.

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La estabilización hemodinámica debe hacerse de inmediato. Es necesario iniciar una infusión con cristaloide a fin de corregir rápido un déficit de volumen y transfundir concentrado eritrocitario si es evidente anemia grave o si existe hemorragia continua.

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PRONÓSTICO

La tasa de mortalidad perinatal ha mejorado en los últimos 20 años gracias al manejo conservador, el uso liberal de las cesáreas, las mejoras de la atención neonatal y el diagnóstico mas temprano, y ha disminuido un 60% en las ultimas décadas.

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DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

El desprendimiento de placenta se define como la separación prematura de una placenta normalmente implantada de la pared uterina después de las 20 semanas de gestación , pero antes del parto.

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En general, la hemorragia propia del desprendimiento prematuro de placenta se filtra entre las membranas y el útero, y luego escapa por el cuello uterino y causa hemorragia externa.

Con menor frecuencia, la sangre no sale al exterior, sino que queda retenida entre la placenta desprendida y el

útero, lo que da a pie a hemorragia oculta.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetricia. 23ª edición. Mc Graw Hill. México. 2010.

El desprendimiento prematuro de placenta puede ser total o parcial.

La hemorragia oculta conlleva mas mucho mas peligro para la madre y el feto.

Esto no solo se debe a la posibilidad de coagulopatía de consumo, sino también a que no se aprecia con facilidad la magnitud de la hemorragia y el diagnóstico casi siempre se retrasa.

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RELEVANCIA Y FRECUENCIA La gravedad del desprendimiento depende del tiempo que transcurre entre el inicio de los sintomas y la administracion de la atencion.

Si se retrasa, aumenta de manera notoria la posibilidad de separacion extensa que cause la muerte del feto.

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CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOSEdad, paridad, raza y factores hereditarios: la incidencia del desprendimiento prematuro de placenta aumenta con la edad materna.Hipertensión: el padecimiento mas relacionado a menudo con desprendimiento prematuro de placenta es algún tipo de hipertensión (hipertensión gestacional, preeclampsia, hipertensión crónica o una combinación de estas). Rotura prematura de membranas y parto prematuro: la incidencia del desprendimiento prematuro de placenta se incrementa cuando las membranas se rompen antes del termino.

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Tabaquismo: se asocia al aumento del riesgo de desprendimiento prematuro de placenta.

Cocaína: las mujeres que consumieron cocaína tienen una frecuencia alarmante de desprendimiento prematuro de placenta.

Trombofilias: varias trombofilias hereditarias o adquiridas se relacionan con trastornos tromboembólicos durante el embarazo.

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Desprendimiento traumático: Algunos traumatismos externos, casi siempre ocasionados por accidentes de transito o violencia física, producen desprendimiento prematuro de placenta.

Leiomiomas: estos tumores, en especial, si están localizados por detrás del sitio de implantación de la placenta, predisponen a desprendimiento prematuro de placenta.

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CUADRO 1. Factores de riesgo de desprendimiento prematuro de placenta

Factor de riesgo Riesgo relativoEdad y paridad aumentadas 1.3-1.5

Preeclampsia 2.1-4.0Hipertensión crónica 1.8-3.0

Rotura prematura de membranas 2.4-4.9Embarazo múltiple 2.1Peso bajo al nacer 14.0

Hidramnios 2.0Tabaquismo de cigarrillos 1.4-1.9

Trombofilias 3-7Consumo de cocaína NA

Desprendimiento prematuro de placenta previo

10-25

Leiomioma uterino NANA = No disponible (not available)

Adaptado de Cunnighnam y Hollier (1997); los datos sobre riesgo se tomaron de Anath et al. (1999a, 1999b, 2001b); Eskes et al. (2001); Kramer et al.

(1997); Kupferminc et al. (1999), Nath et al. (2008).

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ANATOMÍA PATOLÓGICA El desprendimiento se inicia con hemorragia hacia las deciduas basales, que luego se dividen y dejan una capa delgada adherida al miometrio.

El proceso en sus primeras etapas consta de la aparición de un hematoma decidual que da pie a separación, compresión y destrucción final de la placenta adyacente al mismo.

Se sugiere que la inflamación (infección) podría ser un factor que contribuía a las vías casuales.

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En su etapa temprana, es posible que no haya síntomas clínicos y que el desprendimiento se descubra solo en el examen de la placenta recién expulsada.

En estos casos, hay una depresión circunscrita en su cara materna.

Casi siempre mide unos centímetros de diámetro y esta cubierta con sangre coagulada y oscura. Como se requieren varios minutos para que

estos cambios anatómicos tengan lugar, en el momento del parto el aspecto de la placenta separada muy recientemente podría parecer del

todo normal. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetricia. 23ª edición. Mc Graw Hill. México. 2010.

En algunas circunstancias, una arteria espinal decidual se rompe y causa un hematoma retroplacentario, que conforme se expande rompe mas vasos y separa mas la placenta.

El área de separación crece con rapidez y alcanza el margen de la placenta.

Dado que el útero todavía esta distendido por los productos de la concepción, es incapaz de contraerse lo suficiente como para comprimir los vasos desgarrados que riegan el sitio placentario.

La sangre que escapa puede dividir las membranas de la pared del útero y a la larga aparecer en el exterior, o puede retraerse por completo dentro del útero.

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HEMORRAGIA OCULTA Es probable que haya hemorragia contenida u oculta cuando:

Hay derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía están adheridos.La placenta esta por completo separada pero las membranas permanecen fijas a la pared del útero.La sangre entra a la cavidad amniótica después de romper las membranas.La cabeza del feto esta tan cerca del segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar por dicho segmento.

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CRÓNICO En algunas mujeres, la hemorragia con formación de hematoma retroplacentario de algún modo se suspende por completo sin parto.

Algunos casos de desprendimiento prematuro de placenta se presentan en etapas muy tempranas del embarazo.

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HEMORRAGIA FETOMATERNA

La hemorragia del desprendimiento placentario casi siempre es materna.

Por el contrario, la hemorragia fetal intensa es mucho mas probable en el desprendimiento traumático.

En esta situación, la hemorragia fetal de debe a un desgarro o fractura de placenta y no a la separación de la misma.

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO Los signos y síntomas de desprendimiento prematuro pueden variar mucho. Por ejemplo, la hemorragia externa puede ser profusa, aunque la separación de la placenta quizá no sea tan extensa como para que altere al feto de manera directa.

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En un estudio prospectivo de 59 mujeres con desprendimiento prematuro de placenta, Hurd et al. (1983) informaron la presencia de hemorragia vaginal en 78%, sensibilidad uterina o dorsalgia en 66% y sufrimiento fetal en 60%.

En 22%, al principio se le diagnosticó trabajo de parto prematuro, hasta que mas tarde hubo sufrimiento o muerte fetales.

Otros datos incluyen contracciones frecuentes del útero e hipotonía persistente.

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La ecografía pocas veces confirma el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta, al menos en la etapa aguda, ya que la placenta y el coagulo fresco tienen un aspecto similar en la ecografía.

Es importante señalar que los datos negativos en la ecografía no excluyen el desprendimiento

prematuro de placenta. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetricia. 23ª edición. Mc Graw Hill. México. 2010.

TRATAMIENTO El tratamiento para el desprendimiento de placenta varia con la edad gestacional y el estado de la madre y del feto. La mayoría de los médicos elige cesárea al momento del nacimiento.

Si la hemorragia externa es intensa, la reanimación intensiva con sangre mas solución cristaloide y parto expedito pueden salvar la vida de la madre, y, con

suerte la del feto.

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OBSERVACIONES En el embarazo pretérmino:

OligohidramniosSufrimiento fetalHipovolemiaAnemiaHipoxia materna

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RUPTURA UTERINA La rotura del útero puede aparecer como resultado de una lesión o anomalía preexistente, relacionarse con traumatismo o complicar el trabajo de parto en un útero sin cicatrices previas.

La causa mas frecuente de una rotura uterina es la separación de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa.

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Fact

ores

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ROTURA TRAUMÁTICA Aunque el útero muestra resistencia al traumatismo no penetrante, las embarazadas que sufren ese tipo de traumatismo en el abdomen deben observarse con sumo cuidado por si “hubiera” signos de rotura del útero, así como desprendimiento de placenta.

Otras causas de rotura traumática son parto difícil con fórceps, agradamiento fetal extraordinario, como

presencia de hidrocefalia.

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ROTURA ESPONTÁNEA La estimulación del trabajo de parto con oxitocina se ha relacionado con frecuencia con rotura del útero, sobre todo con mujeres de paridad alta.

Otros compuestos uterotónicos también quedan comprendidos.

Ha sobrevenido rotura del útero por inducción del trabajo de parto con prostanglandina E2 en gel o en tabletas vaginales.

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En las mujeres con paridad alta, todos los uterotónicos deben administrarse con gran precaución para inducir trabajo de parto o estimulado.

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ANATOMÍA PATOLÓGICA La rotura del útero previamente intacto en el momento del trabajo de parto afecta con mayor frecuencia al segmento uterino inferior adelgazado.

El desgarro por lo regular es longitudinal cuando ocurre en la porción del útero adyacente al ligamento ancho.

En la rotura uterina, el cual, el peritoneo permanece intacto, la hemorragia suele extenderse hacia el ligamento ancho.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetricia. 23ª edición. Mc Graw Hill. México. 2010.

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RUPTURA DEL SENO MARGINAL

Es otra de las causas de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo y el síntoma principal es la hemorragia vaginal de moderada intensidad, de sangre roja sin coágulos que ocurre durante el reposo o el sueño y se puede detener en forma espontánea al formarse un coagulo que obtura el desgarro.

Martell A, Astorga A. Obstetricia moderna. 3ª edición. Mc Graw Hill. Venezuela. 2012.

El seno marginal se puede romper durante el embarazo, y con mayor frecuencia, durante el parto.

El mecanismo se relaciona a un exceso de tensión vascular por estancamiento del aparato venoso uterino y una degeneración prematura de la placa decidual, que al menor estiramiento de las membranas ovulares, ocasiona dicha rotura.

Generalmente no se afecta el estado materno por lo que el tratamiento es expectante y se basa en reposo absoluto y en

mantenimiento del estado general de la paciente.

Martell A, Astorga A. Obstetricia moderna. 3ª edición. Mc Graw Hill. Venezuela. 2012.

CRITERIOS DE ENVÍO A SEGUNDO Y TERCER NIVEL Pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de placenta previa y/o acretismo placentario, al final del segundo trimestre de la gestación, deben de ser enviadas al segundo o tercer nivel de atención.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y del puerperio inmediato. Guía de práctica clínica. México.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y del puerperio inmediato. Guía de práctica clínica. México.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y del puerperio inmediato. Guía de práctica clínica. México.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y del puerperio inmediato. Guía de práctica clínica. México.

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Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y del puerperio inmediato. Guía de práctica clínica. México.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DeCherney AH, Laufer N, Nathan L, Roman A. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. 11ª edición. Mc Graw Hill Education Lange. México. 2014.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo y del puerperio inmediato. Guía de práctica clínica. México.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetricia. 23ª edición. Mc Graw Hill. México. 2010.

Martell A, Astorga A. Obstetricia moderna. 3ª edición. Mc Graw Hill. Venezuela. 2012.