hemato. implante de celulas madre. beneficios. 2009
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Dr. Humberto Salgado
Uso Real En La Aplicación de Células
Madre
27 y 28 de Marzo del 2009
Contenido
1. La célula madre y su potencial terapéutico
2. Algunos Estudios y sus resultados
3. Protocolo de trabajo en Mexicali– Insuficiencia Arterial Periférica
Célula MadreDefinición
Célula con capacidad de autorrenovarse y diferenciarse para producir diversos tipos de
células especializadas.
Capacidad Terapéutica
• Reparar o reemplazar el tejido dañado, o
• Revertir una enfermedad o lesión.
CAPACIDAD DE DIFERENCIACIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE
Totipotenciales
Pueden dar origen al organismo completo. Esta característica es propia del cigoto.
Pluripotenciales
Pueden formar todos los tipos celulares (210 tipos de células diferenciadas), pero no pueden formar un organismo completo. Por ejemplo: células madre embrionarias.
MultipotencialesOriginan múltiples tipos celulares que constituyen un mismo tejido. Ejemplo: CM hematopoyéticas (forman las células de la sangre)
OligopotencialesDan lugar a dos o más tipos celulares en un tejido. Ejemplo: célula madre neuronal que puede crear un subgrupo de neuronas en el cerebro.
Unipotenciales Origina un único tipo de células. Ejemplo: células madre espermatogónicas.
Endodermo
MesodermoEctodermoPlasticidad
Capacidad de generar DIFERENTES grupos celulares a los de su tejido de origen.
• Convencional: CM--Célula Hija
• Transdiferenciación
• Desdiferenciación
Modelos De Diferenciación
NanogSox2Oct4
Desdiferenciación--Transdiferenciación
Estímulo Ambiental EspecíficoEstímulo Ambiental Específico
Manipulación Ex-vivoManipulación Ex-vivo
Tipos De Células Madre
• CM Adultas.
Epidermis, Intestinos, Sangre, Médula Ósea.
• CM Embrionarias.
Ratón, Humanas.
Se produjeron CME pluripotenciales a partir de embriones de ratón.
Se cultivan, por primera vez, CME pluripotenciales a partir de embriones
humanos. La experiencia con el ratón se aplicó satisfactoriamente en el ser humano.
CM EMBRIONARIAS EN PADECIMIENTOS
NO ONCOLÓGICOS
Yo morí esperando una cura con células madre embrionarias ¿Y tú?
Yo era el embrión
Células Madre
AutólogasAutólogas
Fuente de las CM Hematopoyéticas
Médula Ósea (MO)
Sangre Periférica (SP)
Cordón Umbilical (CU)
Células Madre Hematopoyéticas Trasplante Autólogo
• Diabetes tipo I y II. 21-23
• Enfermedad arterial periférica.
• Enfermedades neuromusculares.
• Enf. neurodegenerativas (Parkinson y Alzheimer).18-20
• Infarto del miocardio 1,2,4
• Afecciones del hígado.15-17
EL POTENCIAL DE LAS CELULAS MADRE HOY
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Parálisis Cerebral Infantil
Disfunción Eréctil
Degeneración Macular
Esclerosis Múltiple
Osteoartritis
Cirrosis Hepática
Método de Implante
• Intravenoso.• Cateterismo.• Intratecal.• Inyección directa al tejido blanco.
Asahara
Asahara T, Masuda H, Takahashi T, Kalka C, Pastore C, Silver M et al. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal Vasculogenesis in physiological neovascularization. Circ Res 1999; 85:221-228
Isner JM, Asahara T. Angiogenesis and vasculogenesis as therapeutic strategies for postnatal neovascularization. J Clin Innvest 1999; 103:1231-1236
Origen En La Médula Ósea De Las Células Progenitoras Endoteliales Responsables De La Vasculogénesis Postnatal En La Neovascularización Fisiológica.
Angiogénesis Y Vasculogénesis Como Estrategia Terapéutica Para La Neovascularización Postnatal.
Isquemia Crítica en la Insuficiencia Arterial Periférica
OPCIONES DE TRATAMIENTO
MÉDICO
– Antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel
– Hemorreológicos: Pentoxifilina
– Analgésicos: Paracetamol, Tramadol, otros
Prostaciclina E1
• Bypass Arterial Fémoro-poplíteo (ingle-rodilla)
• Bypass Fémoro-distal (ingle-debajo rodilla)
QUIRÚRGICO
ANGIOPLASTÍAAngioplastía Transluminal Percutánea de la Arteria Femoral
SIMPATECTOMÍA LUMBAR
Radiografía mostrando la aguja en posición para simpatectomía lumbar
Estimulación Del Cordón Espinal
Terapia Génica1996
Principal Objetivo: Incrementar o Estimular la Angiogénesis
¿Diría usted que tieneUn carácter dominante o recesivo?
VEGF - FGFFactor de Crecimiento Vascular Endotelial
Factor de Crecimiento Fibroblástico
Efecto de inhibición del VEGF
Transfección por Plásmido del VEGF165
Fig. 3 Angiography of the lower extremity of a patient with limb ischemia before (PRE) and 3 months after (3 MO) the transfection of a VEGF165 plasmid/liposome expression vector, showing strongly increased vascular density after the treatment. Courtesy H. Manninen, P. Matsi, K. Mäkinen, M. Hilpeläinen, M. Laitinen, E. Alhava and S. Ylä-Herttuala, A. I. Virtanen Institute and Kuopio University Hospital (Kuopio, Finland).
Dificultad con el Transporte
Células MadreCélulas MadreHematopoyéticas Hematopoyéticas AutólogasAutólogas
Terapia Celular
Células Madre HematopoyéticasOBJETIVO: Neovascularización
Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 28, July 2004
Vasculogénesis. Diferenciación de novo de precursores mesodérmicos en células endoteliales. Sucede sólo durante la embriogénesis.
Angiogénesis. Vasos nuevos generados a partir de vasos pre-existentes.
Arteriogénesis. Incremento en el calibre de arteriolas pre-existentes.
CM ENDOTELIALESInmunofenotipo
Células Madre Hematopoyéticas
Células Madre Mesenquimatosas
Células Madre Angioblásticas
Rubrik. Clin Res Cardiol. Transplantation of autologous mononuclear Bone marrow stem cells in patients with peripheral arterial disease (The TAM-PAM study). Clin Res Cardiol, Volume 96 Number (2007).
Terapia Celular Angiogénesis por Autoimplante de CM
VENTAJAS EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
VENTAJAS EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
• Existe habitualmente alto riesgo quirúrgico. (edad avanzada, cardiopatía isquémica asociada, EPOC secundario a tabaquismo, compromiso
severo de otros territorios vasculares, insuficiencia renal, etc.) contraindicando con frecuencia, en forma absoluta o relativa, una anestesia general y primordialmente el
estrés sistémico provocado por una cirugía prolongada y compleja.
• La Mortalidad oscila entre 1.9% y 15.7%.
• La mortalidad del trasplante es prácticamente de cero.
VENTAJAS EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
El trasplante fallido no excluye un procedimiento de reconstrucción quirúrgica, mientras que la cirugía,
salvo raras excepciones, excluye un posterior tratamiento.
VENTAJAS EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
El trasplante no requiere de un control completo de infección
La revascularización quirúrgica requiere un completo control previo de la infección, lo
cual, en casos complicados o críticos, demora la revascularización. El ambiente
de infección local y regional de las úlceras explica la relativa frecuencia de infección
de las heridas quirúrgicas y de los injertos.
VENTAJAS EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Cicatrización lenta y tórpida de amplias heridas quirúrgicas.
La combinación de una neuropatía sensitivo-motora asociada a la pérdida de la respuesta inflamatoria neurogénica y a la disfunción microvascular, termina en una pierna y pie biológicamente comprometidos que interfiere con la cicatrización.
VENTAJAS EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Necesidad de una vena larga
La localización muy distal de la arteria pedia necesita de una vena larga, la cual no
siempre se puede conseguir, excepto que el paciente tenga un buen “flujo” desde la
arteria Poplítea o Femoral Superficial distal.
VENTAJAS EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
La vena Safena Interna debe conservarse para la revascularización coronaria.
Debe recordarse que el compromiso del árbol coronario está presente en más del 70% de este tipo de pacientes.
Clinical study of therapeutic angiogenesis by autologous peripheral blood stem cell (PBSC) transplantation in 92 patients with critically ischemic limbs
J Artif Organs (2006) 9:226-233
Akio Kawamura, MD
Estudio Clínico De La Angiogénesis Terapéutica Por Trasplante De Células Madre Autólogas De Sangre Periférica En 92 Pacientes Con Isquemia Crítica De Extremidades
PACIENTES Y MÉTODOS
• 92 pacientes entre dic-01 a abr-05• 61 hombres, 31 mujeres• Edad 25-86 años• Criterios de inclusión:
– Isquemia crítica con dolor de reposo, cianosis, úlceras y/o necrosis y claudicación.
– Sin mejoría con tratamiento médico (prostaglandinas y/o anticoagulantes)
Condición Clínica Antes Del Implante
Una mano7
Un pie19
Ambos pies66
Miembros afectadosNo. Pacientes
Condición Clínica Antes Del Implante
Enfermedad de la colágena4
Enfermedad de Buerger1
Arteriosclerosis obliterante87
DiagnósticoNo. Pacientes
Protocolo
• Estimulación con G-CSF (filgrastim) x 4 días.
• Colección de células madre hematopoyéticas en sangre periférica por aféresis.
• Implante de las células colectadas y procesadas.
Evaluación De La Extremidad Pre-transplante
• Termografía (64 [69%] pacientes hipotermia)
• Pletismografía (69 [75%] pacientes sin pulso)
• 3D-CT (36 [39%] pacientes sin visualización clara de arterias y arteriolas)
Evaluación 1 Mes Después Del Implante
“La mejoría de los síntomas subjetivos es el más importante y sencillo signo de éxito”
Evaluación 1 mes después del implante
• Síntomas subjetivos: 86% de mejoría en enfriamiento, dolor de reposo, claudicación intermitente.
• Termografía: 83% de las extremidades mostraron temperatura normal.
• 3D-CT: 82% de mejoría en la visibilidad.
Condición Clínica Postimplante
EC L-F No. Pacientes
Resultados postimplante
I 6 Síntomas subjetivos mejoraron y no requirieron otro tratamiento.
II 11 Un dedo amputado (9%)
III 16 Dos dedos amputados (12.5%)
IV 59* 2 dedos, 6 ortejos y 27 extremidades** (59%)
Total 38 amputaciones (42%)
** 33 amputaciones en este estadio tenían necrosis antes del implante.91% de las extremidades sin necrosis fueron salvadas de la amputación.
Leriche y FontaineGrados Manifestación clínica
I Lesiones asintomáticasII Claudicación intermitente:
IIa Dolor posterior a caminar >150m en plano
IIb Dolor posterior a caminar <150m en plano
III Dolor en reposoIV Lesiones de necrosis y gangrena
Paciente 1 Paciente 8
Paciente 5 Paciente 16
Paciente 7 Paciente 20
Termografía
Pletismografía
Paciente 91
3D-CT
Paciente 92
Table 4. Outcome in patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation, classified by Fontaine stage and hemodialysis/diabetes
StageHD(+) DM(−) HD(−) DM(+) HD(+) DM(+)
No. Amputation No. Amputation No. Amputation
Fontaine stage I 0 1 3
Fontaine stage II 6 1 ortejo 3 0
Fontaine stage III 4 3 8 2 ortejos
Fontaine stage IV 9 1 ortejo, 3 extremidades 6 1 ortejo, 2
extremidades 382 dedos, 3 ortejos, 22
extremidades
Total 19 13 49
HD, Hemodialysis; DM, type II diabetes
Tiempo de Amputación Después del Implante
7.8 meses7.8 mesesDedos y OrtejosDedos y Ortejos
2.9 meses2.9 mesesExtremidadesExtremidades
Discusión
• El transplante de células está fuertemente indicado en:– No diabéticos + hemodiálisis, estadio F-I, II y III.– Diabéticos sin hemodiálisis, estadio F-I, II y III.
• En los estadios F-IV, los dedos y ortejos necróticos deberían ser amputados antes del implante celular.
• 60% de los estadios F-IV fueron amputados, por lo tanto, la eficacia de la angiogénesis terapéutica está limitada para este nivel.
• La angiogénesis es relativamente efectiva en pacientes de más de 80 años de edad.
Criterios De Éxito
• Disminución en al menos 1 grado en la escala de Leriche Fontaine.
• Aumento de oximetría transcutánea a >50mmHg.
• Evidencia de nuevos vasos sanguíneos en angioresonancia.
Procedimiento
Recolección de células hematopoyéticas.
50- 100ml de médula ósea.
Centrifugado 3500rpm/15min
100 101 102 103 104CD34 PE
YOLANDA GUAJARDO GAMEZ.001
R2
100 101 102 103 104CD45 FITC
YOLANDA GUAJARDO GAMEZ.001
R1
R6
R5
Determinación de CD34 por citometría de flujo.
Cuantificación de la Cosecha
Implante
Administración de células progenitoras vía IM en zona afectada (músculos gemelos).
Resultados
Estado clínico OximetríaCD 34+ Angioresonancia
Pre Post PremmHg
PostmmHg
IV Ia 49 59 - 1+IV Ilb 42 51 - 2+
Ilb Ila 44 47 - 1+
Ilb Ilb 27 32 - 0
III IIb 30 34 - 0
Grupo 1
0: Sin desarrollo de vasos colaterales1+: Desarrollo leve2+: Desarrollo moderado 3+: Desarrollo abundante
Pre
Ila
IIa
IV
Ill
II
IV
Ilb
IIa
III
III
IV
IV
IIb
IV
IV
3+114431Sin claudicación15
3+11.94155Sin claudicación14
1+9.62422Ill13
1+6.82316Ia12
3+5.84936Ia11
2+13.54234III10
2+9.83430Ia9
3+22.44636Sin claudicación8
2+5.94945Ila7
3+18.44535Ilb6
1+3.74842Ilb5
3+20.66048Ilb4
eliminado2.2383
3+4.46052Sin claudicación2
3+3.15246Sin claudicación1
x 106PostmmHg
PremmHg
PostNo.
Angioresonanciapostrasplante
CD34+OximetríaEstado clínico
0: sin desarrollo de vasos colaterales1+: desarrollo leve
2+: desarrollo moderado 3+: desarrollo abundante
Grupo 2
Angioresonancia
Pretrasplante Postrasplante
1 IV Sin claudicación 46 52 3.1 3+
Nosotros
También
Podemos
Protocolo De Trabajo Para Realizar
Transplantes Autólogos De Células Madre Hematopoyéticas
Para El Tratamiento de la Isquemia Crítica
en la Insuficiencia Arterial Periférica.
Dr. Humberto SalgadoServicio de Medicina Interna
ISSSTECALI
Hospital Mexicali
Octubre 2008
Protocolo De Trabajo Para Realizar Transplantes Autólogos De Células Madre Hematopoyéticas Para El Tratamiento de la Isquemia Crítica en la Insuficiencia Arterial Periférica.
17 – Febrero - 2009
Obstrucción de la arteria Poplítea
Respuesta Clínica
3 semanas50m +400m
Protocolo
Primer Visita: Historia clínica.
Revisar criterios de inclusión y exclusión.
Firma de la carta de consentimiento informado.
Solicitar exámenes de laboratorio generales, tele de tórax.
Solicitar los estudios específicos del padecimiento para la valoración pretransplante.
Valoración cardiológica pre-quirúrgica.
Protocolo
Segunda Visita Valorar los estudios paraclínicos solicitados en la primer
visita
Iniciar el factor estimulante de colonias granulocíticas (Filgrastim) a una dosis ponderal de 5 mcg/kg de peso/día/4 días por vía subcutánea.
El quinto día tomar BH de control para cuenta de células mononucleares.
ProtocoloTercer Visita
COSECHA DE CM En quirófano: recolección de médula ósea (50-100ml) con anestesia local o
anestesia general. Aféresis: Procesar aproximadamente 8-15L de volumen sanguíneo en un
tiempo aproximado de 4-5 hrs.
Conteo de CD34+ por citometría de flujo. Objetivo: obtener aprox. 2 x 106 células mononucleares en un volumen final de 50 mL.
Implantar el concentrado de células madre en forma intramuscular de 0.5 a 1 ml en cada uno de 30 a 50 sitios de la extremidad afectada, principal-mente en los músculos gemelos con una profundidad aproximada de un centímetro. La administración se realizará en quirófano, bajo anestesia local o sedación.
Protocolo
Cuarta Visita y Subsecuentes: Evaluación clínica cada semana, vigilando datos de infección en los sitios de
punción e isquemia.
En la semana 12 postimplante se realizará una angiografía para determinar el resultado del tratamiento.
Continuar con citas trimestrales hasta completar un año y concluir la vigilancia.
ProtocoloIsquemia Arterial Severa
Criterios de inclusión: Pacientes con diabetes mellitus y/o ateroesclerosis que presenten como
complicación enfermedad arterial periférica con isquemia grave de una o ambas extremidades inferiores manifestada por lesión trófica y/o dolor.
Ambos sexos.
Edad entre 18 y 75 años.
Firmar Carta de Consentimiento Informado.
Protocolo Isquemia Arterial Severa
Criterios de exclusión: Estados hipercoagulables.
Antecedentes de enfermedad vascular obstructiva en cerebro, riñones o corazón.
Insuficiencia cardiaca congestiva (F.E. menor a 30%).
Enfermedad neoplásica maligna.
Gangrena que requiera de la amputación parcial o total de una extremidad.
Proceso infeccioso activo, grave, en cualquier sitio del organismo.
Diabetes mellitus descompensada.
Mayores de 75 años de edad?
Protocolo
Trámites Legales: Autorización de la SSA (COFEPRIS):
Licencia Sanitaria del Establecimiento (Hospital)
Licencia Sanitaria del Responsable del programa
Licencia Sanitaria del Banco de Sangre para el Manejo de CM
Lesión MedularLesión MedularAlzheimerAlzheimerParkinsonParkinson
Otros Protocolos a Corto Plazo
¡Gracias Por Su Atención!
Dr. Humberto Salgado
Uso Real En La Aplicación de Células
Madre
27 y 28 de Marzo del 2009
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