hcm - egreso - sindrome mielodisplasico
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SINDROMES SINDROMES MIELODISPLASICOSMIELODISPLASICOS
Carmelo GallardoResidente Medicina Interna
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• ConceptoConcepto
– Grupo heterogéneo de enfermedades de
origen clonal caracterizadas por presentar
médula ósea normocelular o hipercelular con
alteraciones morfológicas y funcionales, que
producen grados variables de anemia,
leucopenia y trombopenia
Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Cual es su incidenciaCual es su incidencia– 5 de cada 100.000 personas antes de los 60
años
– 20 – 50 de cada 100.000 personas luego de los 60 años
– Es 20% más frecuente con el uso de agentes alquilantes, radioterapia y exposición a Benceno
New England Juornal of Medicine 352;6 10/02/2005
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Se debe sospechar enSe debe sospechar en– Mayores de 60 años
(Idiopático)
– Exposición: Radiación ionizante, químicos orgánicos, metales pesados, herbicidas, pesticidas, fertilizantes, polvo de piedra y cereal, gases de escapes, explosivos nitroorgánicos, derivados del petróleo o diesel, agentes alquilante, substancias dañinas para la médula utilizadas en la quimioterapia para el cáncer. (Secundario)
National Cancer Institute [http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/sindromemielodisplasico/HealthProfessional/page1]
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Como se realiza el hallazgoComo se realiza el hallazgo– Mayormente en pacientes asintomático en
una Hematología Completa de rutina.
– Pacientes con síntomas de anemia, que es por lo general macrocitica, pero no responde a Folato ni Vitamina B12
– La presencia de Trombocitopenia y Neutropenia, pude estar presente o aparecer más tarde
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
– Anemia
– Infecciones
– Diátesis Hemorrágica
– Adenomegalia
– Hepatomegalia
– Esplenomegalia
Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Parámetros BioquímicosParámetros Bioquímicos– Acido Úrico– Bilirrubina– LDH– Cariotipo– Ac Antiplaquetas, Antileucocitos
Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• PlanPlan DiagnósticoDiagnóstico– Hemograma– Mielograma– Biopsia MO– Frotis Sangre– Cariotipo– Niveles de folatos– Ferrocinética
Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Hallazgos en el Aspirado de Médula Hallazgos en el Aspirado de Médula OseaOsea– Celularidad normal o aumentada– Diseritropoyesis (multinucleridad, dishemoglobinización, megaloblastosis,
anomalías en la forma del núcleo)– Disgranulopoyesis (desgranulación, formas seudo Pelger, imágenes en espejo)– Distrombopoyesis (micromegacariocitos, megacariocitos hiposegmentados,
megacariocitos con múltiples núcleos de tamaño pequeño)
Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949
Síndromes MielodisplasicosSíndromes MielodisplasicosNeutrofilo, que muestra cuerpos de Dohle en el citoplasma. Vestigios de RER en etapas tempranas de su maduración
Plaquetas grandes y desgranuladas en Síndrome Mielodisplasico
Síndromes MielodisplasicosSíndromes MielodisplasicosEosinofilo que muestra núcleo en anillo en Síndrome Mielodisplasico
Blastos con Bastones de Auer
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
Neutrofilo con Pseudo Pelger Huet
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Clasificación según FABClasificación según FAB
– Anemia Refractaria (AR)
– Anemia Refractaria con Sideroblastos en anillos (ARS)
– Anemia Refractaria con Exceso de Blastos (AREB)
– Leucemia MieloMonocitica Crónica (LMMC)
– AREB en trasnformación (AREB - t)
Massó J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX, Capitulo9 Pg2949
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Criterios para Diagnóstico y Clasificación Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según FABSegún FAB
AR ARS AREB LMMC AREB-t
SangreAnemiaAnemia + + + + +
MonocitosMonocitos >=1
BlastosBlastos <1 <1 <5 <5 >=5
Medula OseaBlastosBlastos <5 <5 5 - 20 0 - 20 21 – 30
Bastones AuerBastones Auer - - - - -
DismielopoyesiDismielopoyesiss
+ + + + +
SideroblastosSideroblastos =<15 >15
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Criterios para Diagnóstico y Clasificación Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según OMSSegún OMSENFERMEDAD SANGRE MEDULA OSEA
Anemia Anemia
RefractariaRefractaria
Anemia
Blastos ausentes ó escasos
Displasia Eritroide Sola
Blastos< 5%, Sideroblastos<15%
AR AR
con Anillos Sideroblastoscon Anillos Sideroblastos
Anemia
Ausencia de blastos
Displasia Eritroide Sola
Blastos< 5%, Sideroblastos>15%
Citopenia Refractaria con Citopenia Refractaria con Displasia de Multiples LineasDisplasia de Multiples Lineas
Citopenias
Blastos y bastones de Auer -
<1 billion monocitos por litro
Displasia>=10%
Blastos <5%, Sin Bastones
Sideroblastos <15%
Citopenia Refractaria con Citopenia Refractaria con Displasia de Multiples Líneas Displasia de Multiples Líneas y Sideroblastosy Sideroblastos
Citopenias,
Blastos <5%, no Bastones
<1 billion monocitos por litro
Displasia>=10%
Blastos <5%, Sin Bastones
Sideroblastos <15%
ENFERMEDAD SANGRE MEDULA OSEA
Anemia Refractaria con Anemia Refractaria con Exceso de Blastos Tipo 1Exceso de Blastos Tipo 1
Citopenias
Blastos<5%, Bastones(-)
<1billon de monocitos/L
Displasia >=1 línea mieloide
Blastos 5 – 9%
Bastones (-)
Anemia Refractaria con Anemia Refractaria con Exceso de Blastos Tipo 2Exceso de Blastos Tipo 2
Citopenias
Blastos 5-19%, Bastones Raro
<1billon de monocitos/L
Displasia >=1 línea mieloide
Blastos 10 – 19%
Bastones ocacionales
Síndromes No ClasificablesSíndromes No Clasificables Citopenia
Blastos ausentes o escasos
Bastones (-)
Displasia de Gran o Plaquetas
Blastos <5%
Bastones ausentes
Sindrome Deleccion del 5qSindrome Deleccion del 5q Anemia
Blastos <5%
Plaquetas normales o altas
Megacariocito (Normal o Alto) Núcleo hipolobulado
Blastos<5%, Baston(-), 5q
• Criterios para Diagnóstico y Clasificación Criterios para Diagnóstico y Clasificación Según OMSSegún OMS
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
TABLA DE PUNTAJES
Puntaje 0 0.5 1.0 1.5 2.0Blastos en médula Blastos en médula óseaósea
<5% 5 – 10% - 11 – 20% 21 – 30%
CariotipoCariotipo Bueno Intermedio Pobre
CitopeniasCitopenias 0 - 1 1 - 2 2 - 3
PUNTAJE DE GRUPOS DE RIESGOBajoBajo 0
Intermedio 1Intermedio 1 0,5 - 1
Intermedio 2Intermedio 2 1,5 - 2
AltoAlto 2,5 o +
SíndromesSíndromes MielodisplasicosMielodisplasicos
De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079.
• Sistema Internacional De Puntaje PronósticoSistema Internacional De Puntaje Pronóstico
TABLA DE PUNTAJES
Puntaje 0 0.5 1.0 1.5 2.0Blastos en médula Blastos en médula óseaósea
<5% 5 – 10% - 11 – 20% 21 – 30%
CariotipoCariotipo Bueno Intermedio Pobre
CitopeniasCitopenias 0 - 1 1 - 2 2 - 3
PUNTAJE DE GRUPOS DE RIESGOBajoBajo 0
Intermedio 1Intermedio 1 0,5 - 1
Intermedio 2Intermedio 2 1,5 - 2
AltoAlto 2,5 o +
SíndromesSíndromes MielodisplasicosMielodisplasicos
De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079.
• Sistema Internacional De Puntaje PronósticoSistema Internacional De Puntaje Pronóstico
GRUPO EN
RIESGOPUNTAJE
AÑOS
DE
SUPERVIVENCIA
TIEMPO EN EL QUE PUEDE
EVOLUCIONAR A LMC (AÑOS)
Todos los pacientes
Pacientes <60años
Todos los pacientes
Pacientes <60años
BajoBajo 0 5,7 11,8 9,4 >9,4
Intermedio 1Intermedio 1 0,5 - 1 3,5 5,2 3,3 6,9
Intermedio 2Intermedio 2 1,5 - 2 1,2 1,8 1,1 0,7
AltoAlto >= 2,5 0,4 0,3 0,2 0,2
De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079.
• Sistema Internacional De Puntaje PronósticoSistema Internacional De Puntaje Pronóstico
SíndromesSíndromes MielodisplasicosMielodisplasicos
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Alteraciones MorfológicasAlteraciones Morfológicas
LÍNEA CELULARSANGRE
PERIFERICAMEDULA OSEA
DiseritropoyesisDiseritropoyesis Macrocitosis moderada
Normocromia
Anisocitosis
Poiquilocitosis
Celulas fragmentadas
Celulas rojas nucleadas
Multinuclaridad
Fragmentacion nuclar
Sideroblastos anillados
Aumento de eritroblastos
Disociacion madración nucleo citoplasmatica
Hematologica 1998;83:Pg 259
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
•Alteraciones MorfológicasAlteraciones Morfológicas
LÍNEA CELULARSANGRE
PERIFERICAMEDULA OSEA
DisgranulopoyesisDisgranulopoyesis Anomalias nucleares
Neutropenia
Pseudo Pelger Huet
Distribucion irregular de cromatina nuclear
Hipo-Hipergranulacion
Monocitosis
Nucleos en anillos
Aumento de la basofilia citoplamatica
Granulaciones mixtas
Nucleos anillados
Hematologica 1998;83:Pg 259
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Alteraciones MorfológicasAlteraciones Morfológicas
LÍNEA CELULARSANGRE
PERIFERICAMEDULA OSEA
DismegacariopoyesisDismegacariopoyesisTrombocitopenia
Macroplaquetas
Plaquetas alargadas
Hipo-Hipergranulación
Micromegacariocitos
Formas con núcleos grandes y alargados
Megacariocitos con nucleos multiples redondeados
Hematologica 1998;83:Pg 259
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Alteraciones CitogenéticasAlteraciones CitogenéticasALTERACION LOCALIZACION
Deleccion Pacial de 1 Deleccion Pacial de 1 cromosomacromosoma
5q, 20q, 7q, 11q, 12q, 13q
Pérdida de 1 cromosomaPérdida de 1 cromosoma Monosomía 7 y 17; perdida de Y
Ganancia de cromosomaGanancia de cromosoma Trisomia 8, 11, 21
TraslocacionesTraslocaciones t(3;3) (q21; q26)
t(1;7) (p11;p11)
t(5;17) (p11;p11)
t(7;17) (p11;p11)
Alteraciones complejasAlteraciones complejas Involucran más de 2 cromosomas
OtrasOtras iso (17q)
inv(3) (q21;q26)Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 16(1):9
• TratamientoTratamiento
– Sintomático• Transfusiones• Eritropoyetina humana• Factor Estimulador de Neutrofilos• Dextroferrina
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Que saber acerca del uso de Que saber acerca del uso de TransfusionesTransfusiones
– La frecuencia de requerir transfusiones es un pronostico de sobrevida y complicaciones
– El nivel de Ferritina tiene una relacion inversa con la la sobrevida del paciente
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Que saber acerca del uso de Que saber acerca del uso de TransfusionesTransfusiones
– El deposito de hierro esta asociado a complicaciones multiorgánicas
– La quelación del hierro de las transfusiones, mejora el pronostico de la enfermedad
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Que saber acerca del uso de Que saber acerca del uso de Queladores del HierroQueladores del Hierro
– Deferoxamina (20 – 60mg/Kg/dia SC)
– Deferiprone (75mg/Kg/dia VO)*
– Deferasirox (20mg/Kg/dia VO)
Hematology Education: the education program for the annual congress of the European hematology association.2008 Pg 194
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Que saber acerca del uso de Que saber acerca del uso de TransfusionesTransfusiones
– El Uso de Eritropoyetina Humana Recombinante, esta asociado a un menor requerimiento de transfusiones
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Quienes son candidatos al Uso de EPOQuienes son candidatos al Uso de EPO– Concentración de eritropoyetina endógena
baja <500U/ml
– Bajo requerimiento de transfusiones mensuales <2Uds/mes
– Blastos en Medula Ósea menores al 10%
– Síndrome 5q, responde al tratamiento, pero su respuesta dura menos tiempo
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Cuando Usar Terapia de ApoyoCuando Usar Terapia de Apoyo
HALLAZGO INDICACION
AnemiaAnemia
Transfusión de Concentrado globular debe ser dado, cuando la anemia es sintomática
Cualquier paciente en riesgo bajo o intermedio-1, que haya recibido >30UdsCG, o con Ferritina >=1000ug/l debe recibir desferrioxamina 30 -40 mg/kg/dia por 5 días a la semana
Hematologica 1998; 83:910-935
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Criterios para Terapia de ApoyoCriterios para Terapia de Apoyo
HALLAZGO INDICACION
NeutropeniaNeutropenia
No hay evidencia que la administración regular de GCSF, prevenga infecciones o prolongue la vida de pacientes neutropenicos con Sindrome Mielodisplasico
Algunos pacientes puden beneficiarse de su uso durante episodios infecciosos agudos
Hematologica 1998; 83:910-935
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Criterios para Terapia de ApoyoCriterios para Terapia de Apoyo
HALLAZGO INDICACION
TrombocitopeniaTrombocitopenia La transfusión de plaquetas, debe ser dada cuando el contaje de plaquetas sea menor a 10.000Uds/l ó durante episodios hemorrágicos
Hematologica 1998; 83:910-935
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Como usar los estimuladores Como usar los estimuladores HematopoyeticosHematopoyeticos
– Eritropoyetina Recombinante Humana
450UI/kg por semana
– Factor Estimulante de Colonias de Neutrofilos
0,2 – 0,5ug/Kg/dia
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• TratamientoTratamiento
– Quimioterapia• Arabinosido c• Idarubicina• 5-azacitidina
• TratamientoTratamiento– Terapia Inmunosupresora
• Globulina Anti Timocitica• Ciclosporina
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• TratamientoTratamiento
– Agentes Inmunomoduladores• Talidomida• Lenalidomida
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• Gracias…
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• BIBLIOGRAFIA1. CAZZOLA, Mario. A patient oriented approach to treatment of yelodysplasic syndrome. Haematologica 1998;
83: Pg 910 -935
2. Jens Pedersen-Bjergaard. Genetic Pathway in pathogenesis of therapy related Myelodiysplasia and Acute Myeloid Leukemia. American Society of Hematology 2007; Pg 320 – 397
3. MELCHER, Magda; List Alan. Managment of RBC-Transfusion Dependence. American Society of Hematology 2007; Pg 398 – 404
4. GARCIA.MANERO, Guillermo. Modifying the epigenome as a Therapeutic Strategy in Myelodysplasia. American Society of Hematology 2007; Pg405 – 412
5. ULRICH, Andrea. Perspertives in the pronogstication og myelodisplasic syndromes. Haematologica 2005;90(9): Pg1157
6. NORDIC MSD GROUP. Antithymocyte globulin and cyclosporin A as Combination therapy for low-risk non-sideroblastic myelodysplasic syndromes. Haematologica 2006; 91(5) Pg 667.
7. LIST, Adan. Kuntin, S. Efficacy of Lenalidomide in Myelodisplasic Syndrome. NEJM. 2007;352,6: Pg549-557
8. LEONE, Guisseppe. Therapy-related leukemia and myelodisplasia:susceptibility and incidense. Haematologica 2007;92(10) Pg1389
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• BIBLIOGRAFIA9. SANZ, Miguel Angel;Vallespí Teresa. Diagnosis, classification, and cytogenetics of myelodysplasic
syndromes. Haematologica 1998; 83:258-275
10. HEANEY Mark; Golde David. Myelodysplasia. New England Journal of Medicine. June7, 2008;340, Pg1649-1658
11. CAZZOLA, Mario; Luca Malcovati. Myelodysplasic/Myeloproliferative disorders. Haematologica. 2008;93(1) Pg4-5
12. Editorial: Predicting survival and leukemic evolution in patient with myelodisplasic syndrome. Haematologica 2006.01(12) Pg 1588-1590
13. GALANELLO, R. New advances in Iron Quelation. Hematology Education: the education program for the annual congress of the European Haematology association. 2008;2(1) Pg194-200
14. HOWE, Robert. The WHO classification of MSD does Make a difference. BLOOD. 1 May 2004. 103(9). Pg 3265-3269
15. KUENDGEN, Andrea; Strupp Corinna. Treatment of myelodisplasic syndrome with valproic acid alone or in combination with all-trans retinoic acid. BLOOD.1 september 2004.104(5). Pg 1266-1269
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
• BIBLIOGRAFIA16. MASSÓ J. Teixidor J. Medicina Interna, Editorial Masson, Barcelona, España, 1998. Tomo II, ParteXIX,
Capitulo9 Pg2949
17. De Greenberg, P, Cox C, LeBeau MM, et al: International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89:2079.
Síndromes MielodisplasicosSíndromes Mielodisplasicos
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