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HISTORIA CLINICA PEDIATRIA
ANAMNESIS
FECHA DE REALIZACION: 09/03/2014 HORA: 9.00 am.
1. FILIACIÓN :
NOMBRE Y APELLIDOS: Jarold Dayiro Sanchez Chavez
EDAD: .7 meses + 23 días SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 19/07/2014 LUGAR DE NACIMIENTO:
Cajamarca
NOMBRE DEL PADRE: José Manuel Sánchez (33 años)
NOMBRE DE LA MADRE: Feve Chavez Tirado (26 años)
DIRECCIÓN: La grama Cajamarca / san Pedro 890 JLO
PROCEDENCIA: Cajamarca
TELEFONO: 987001017
2. INFORMANTE :
NOMBRE Y APELLIDOS: Feve Chavez Tirado
INFORMACIÓN: Confiable
PARENTESCO: Madre EDAD: 26 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
3. ENFERMEDAD ACTUAL :
MOTIVO DE INGRESO:
1. Dificultad respiratoria
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 15 días
INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo.
3.1. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:
1
1. Dificultad respiratoria
2. Fiebre
3. taquipnea
4. tos productiva
3.2. RELATO CRONOLÓGICO:
15dai antes de su ingreso niño presenta “fiebre” no cuantificada y
tos seca durante todo el día recibiendo paracetamol y cetirizina en
centro de salud de su localidad , no presenta problemas para dormir ,
no vomitos , no dificultad respiratoria , remitiendo la fiebre pero
permaneciendo la tos seca , continuando esta por días siguientes.
5dai paciente empieza con estornudos durante todo el día
agregándose moco de color blanquecino y ocasionándole
inapetencia , aceptando solo agua.
4d ai se agrega tos seca persistente , intensa , que aumentaba con el
frio asociada a fiebre cuantificada en 38.5°C que empieza a la 1am ,
concomitantemente presenta sibilancias por lo cual es llevado al
centro de salud de su localidad
3dai la tos se torna productiva con secreciones blanquecinas
aumentando de intensidad y asociado a dificultad respiratoria con
presencia de tiraje subcostal acudiendo al centro de salud de
Cajamarca recibiendo salbutamol , prednizona y azitromicina
.
2dai tos aumenta de intensidad , tornándose ronca y de predominio
nocturno acompañada de taquipnea respirando por la boca
imposibilitando el sueño y ocasionando quejidos en el niño por lo cual
es traido a chiclaYO ( HNAAA )
3.3. Medicación recibida:
2
Paracetamol
Cetirizina
Salbutamol
Prednizona
EMERGENCIA DE HNAAA
FR:46 X MIN PULSO : 134 MIN T: 38.5°C STo2 : 89%
3.4. Funciones biológicas (09/03/14):
APETITO: conservado ( lactancia materna + ablactancia a
voluntad)
SED: conservada
ORINA: Conservada De características normales , no espuma, no
rastros de sangre
DEPOSICIONES: Deposiciones sin alteraciones 2 veces / día. De
consistencia semisólida
SUEÑO: alterado .
2. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS :
4.1.1. PRENATALES :
EDAD GESTACIONAL: 42semanas.
VACUNAS: vacunas completas hasta los 6 meses ( no mostro carnet
de vacunación )
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: niega
FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: No refiere
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega
Nº DE GESTACIÓN: 04 Nº DE HIJO: 04
4.1.2. NATALES :
TIPO DE PARTO: Cesárea ( podálico)
3
LUGAR: Hospital del Seguro ( Cajamarca)
ATENDIDO POR: Ginecólogo.
FÁRMACOS USADOS:(No refiere) PESO: 3.800 gr. TALLA: no
refiere LANTO: Si.
4.1.3 POST NATALES:
No refiere
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Motor grueso: Sostiene la cabeza, se sienta solo ( a los 5
meses) , se voltea, gatea
Motor fino: agarra el objeto con toda la mano, coge el objeto
con pulgar e índice
Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve , sigue
objetos con mirada , voltea hacia un sonido, reconoce a
distancia la voz de la madre
Personal social: sonríe, bebe de una taza, no usa cuchara, no
se desviste, no ayuda a vestirse, no se viste solo , no control de
esfinteres
Lenguaje: primeras palabras ( mamá ) , no junta dos palabras,
no dice oraciones simples
ALIMENTACIÓN:
Lactancia materna: Si
Alimentación complementaria: si
Alimentación actual: lactancia materna y ablactancia (papa
batida , zapallo, hígado, agua de manzana, agua de granadilla)
4
4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :
Maniobra de ortolani y barlow negativas
3. ANTECEDENTES FAMILIARES :
Padre 33 años rinistis alérgica
Madre refiere que dos hijos mayores hospitalizados por
neumonía .
4. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS :
o Vivienda: Propia de material adobe Nº habitaciones: 3
habitaciones
o Nº de personas que la habitan: 6 (Padre, Madre, 4 hijos,
o Servicios básicos: luz eléctrica, agua, desagüe y
alcantarillado.
o Crianza de animales domésticos o mascotas: cuyes ,
ovejas, vacas.
o Ocupación del padre: Director de colegio en Monsefú
( Lambayeque)
o Ocupación de la madre: dedica a crianza de animales y
labores domesticas
o Ingreso familiar aproximado o promedio: 1500 soles
mensuales.
5. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS :
o Viajes: Niega
o Contactos: Niega
I. EXAMEN FÍSICO
5
FECHA: 09/04/14 HORA: 9.30 am.
1. FUNCIONES VITALES :
FR: 55 /min FC: 152/min PA: No evaluada.
Sat. O2: 91% Tº axilar: 36.5ºC.
2. SOMATOMETRIA :
PESO: 8.500 kg( antes de enfermedad 8.100Kg) TALLA:
73cm. PC: 43cm
PT: no evaluado .
3. APRECIACIÓN GENERA L:
Estado general: Regular estado general.
Facies: No características
Actitud: decúbito dorsal activo.
Tipo constitucional: Normosómica
Estado de conciencia: Alerta , interactua con el medio que le rodea
Estado de nutrición: regular estado nutricional
Estado de hidratación: regular estado de hidratación
4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS: normocrómica, normotérmica, llenado capilar
menos de 2 segundos.
TCSC: Disminuido, no edemas.
SISTEMA GANGLIONAR: No se observan, ni se palpan
adenomegalias.
CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, no dolor a la palpación, no hay presencia
de masas, no hay venas prominentes., fontanela anterior
plana , no elevada
Cara: Simétrica, sin alteraciones en tamaño ni prominencias
oseas.
6
Ojos: Simétricos, conjuntivas normocromicas, escleras
anictéricas sin presencia de hemorragias, pupilas isocóricas
fotorreactivas simétricas, visión conservada.
Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación, canal
auricular limpio, permeable, audición conservada.
Nariz: Fosas nasales simétricas, permeabilidad ( no se evaluo)
Boca: no evaluada
Faringe: no evaluado.
CUELLO: Simétrico, de largo adecuado, no se palpa tiroides, no hay
ingurgitación yugular, no adenomegalias.
Aparato respiratorio:
Inspección: Respiración abdominal, presencia leve de tiraje,
respira espontáneamente.
Palpación: Amplexación simétrica, expansión toraxica
disminuida, no se palpan masas. VV disminuido .
Percusión: matidez en bases pulmonares
Auscultación: disminución de MV en ACP . Roncantes en ACP y
sibilantes ( expiración prolongada)
Aparato cardiovascular:
Pulsos periféricos: Palpables, coinciden con latido cardiaco.
CORAZON:
Inspección: tórax simétrico , no lesiones
Palpación: Se palpa choque de punta en la región precordial y
5to espacio intercostal
Percusión: Matidez cardiaca dentro de los límites normales.
Auscultación: taquicardia , sonidos cardiacos hiperfonéticos
ABDOMEN:
Inspección: no distendido
7
Palpación: Blando depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, hígado 2.5 cm por debajo del reborde
costal.
Percusión: Matidez hepática conservada, sonoridad
conservada.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO:
Sin alteraciones
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Inspección: adecuada forma, simetría y postura de miembros
superiores e inferiores.
Palpación: Tono, movilidad y fuerza, conservados. ( retroceso
de extremidades positivo)
SISTEMA NERVIOSO:
Función sensitiva: Sin alteraciones
Función motora: tono muscular conservado.
Reflejos osteotendinosos: Presentes, normales.
Pares craneales: Sin alteraciones
Funciones nerviosas superiores: conservadas.
II. DATOS BÁSICOS
• Expiracion prolongada
• Roncantes en ambos campos pulmonares
• MV disminuidos en ambos campos pulmonares
• Matidez en bases pulmonares
• Vibraciones vocales disminuidas en ambos campos
pulmonares
• Sibilantes
• Taquipnea
• Taquicardia
8
• Tos productiva
• Fiebre 38.5 °C
• Peso 8 500 gr --- ahora 8 100 gr
• No cianótico
• No palido
• Llenado capilar menor de 2 seg
• Pulso FEMORAL presente
• No presencia de hernias
• PC :43 cm
• StO2 : 91%
• FC: 152
• FR: 55
DATOS DE LABORATORIO
08/03/2015
• Glucosa 91mg /dl
• Urea 15 mg/dl
• Creatinina 0.3mg /dl
11/03/2015 (hemograma completo)
Leucocitos: 13480 mil/mm3
Eritrocitos: 4.0 mill/m3
Hb: 10.40 gr/dl
Htc: 32.00%
Plaquetas: 536,000.00 mil/m3
FORMULA DIFERENCIAL
Mielocitos 0.00%
Abastonados 0.00%
Eosinofilos 0.00%
Linfocitos 61%
Metamielocitos 0.00%
Segmentados 34.00%
Basófilos 0.00%
Monocitos 5.00%
9
SINDROMES :
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR AGUDO
SD FEBRIL
SD DIFICULTAD RESPIRATORIA
SD CONSUNTIVO
SD OBSTRUCTIVO BRONQUIAL BAJO
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
- BRONQUIOLITIS
- NEUMONÍA
III. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO
LABORATORIO:
Hemograma completo
Glucosa, úrea y creatinina
Hemocultivo
Urocultivo
ERITROSEDIMENTACION
Cultivo de secreciones nasofaringeas
PCR
IFI
AGA
IMAGENOLOGÍA:
Radiografía de Tórax AP y lateral
10
11
IV. PLAN TERAPÉUTICO
1) LACTANCIA MATERNA Y ABLACTANCIA
2) MONITORIZAR FUNCIONES VITALES Y STO2
3) METILPREDNIZOLONA 9mg EV c6h ( discutir)
4) Nebulizacion : FENOTEROL 2gotas / SOL hipertónica 3% 4ml (c/3h)
5) Metamizol
6) O2 suplementario
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