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GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Con 41 años….¿cuál es la mejor decisión ?
M.Victoria Egurbide
30 Junio 2011
HAPTto farmacológico vs Tx pulmonar
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
A.V.A. 1969
Maestro taller. Deportista
2007 cirugía menisco
preoperatorio normal
2008 disnea progresiva 2-3 meses
sensación de mareo con los esfuerzos
100Kg 1.79 cm TA 110/70 FC 82x` Sat O2 no disponible
2P desdoblado
……………………………….y nada más
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Analítica : normal
pO2 87 mmHg
pCO2 36 mmHg
Sat O2 97%
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Ecocardiograma Doppler TT :VI normalVD moderadamente dilatado, con disfunción sistólica ligera, movimiento
septal paradójico. IT ligera, Vmáx 4,5 m/seg, PAPs 92 mmHgTAPSE 15 mm. AI 3.8 cm AD 3.4 cm Raíz aórtica 3.3 cm
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
� Sospecha clínica
� Evaluación diagnóstica
� Situación funcional
� Elección de tratamiento
� Seguimiento y control evolutivo
� Modificaciones de tratamiento
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Ecocardiograma Doppler TT:VI normal. VD moderadamente dilatado, con disfunción sistólica ligera,movimiento septal paradójico. IT ligera, Vmáx 4,5 m/seg, PAPs 92 mmHgTAPSE 15 mm. AI 3.8 cm AD 3.4 cm Raíz aórtica 3.3 cm
EFR: volúmenes normales, intercambios gaseosos normales
TACAR T: dilatación de arterias pulmonares y de cavidades derechas
Gamma V/Q: sin alteraciones
PM6M: 585 m. Sat O2 97/94%
NT-proBNP: 87.25
CCD: PAP 65/25/38PCP 10RVP 8 u Wood
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Diagnóstico: HAP idiopática
Situación Funcional: III
Tratamiento: bosentan
+ anticoagulación
Estudio de sueño: SAHS Tto. CPAP
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
� Sospecha clínica
� Evaluación diagnóstica
� Situación funcional
� Elección de tratamiento
� Seguimiento y control evolutivo
� Modificaciones de tratamiento
� Situaciones especiales
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
SITUACIÓN FUNCIONAL
Estable y Satisfactoria Grupo de mejor pronóstico
Estable y No Satisfactoria Re-evaluar y modificar tto.
Inestable y Deteriorándose Grupo de peor pronóstico
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
HValdecilla
+ sildenafilo
BosentanAnticoag.
TTO
PAPm38PCP 10
RVP 8 uW
CCD
114.188NTproBNP
532 mSat96/96%
585 mSat97/94%
PM6M
PAPs 84
TAPSE 24
PAPs 90
TAPSE 15
Ecocardio.
II-IIIIIIS.F.
20092008
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Tratamientos combinados
Opción atractiva
Combina diferentes mecanismos de acción
Pueden reducir dosis
incrementar toxicidad
incrementar eficacia (sinergismo)
incrementar interacciones
…………
Se desconoce la estrategia más adecuada
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Tratamientos combinados
Son una opción atractiva
La idea es combinar diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción, basados en el conocimiento actual de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad
Mimetismo con el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica, de muchas formas de cáncer o del tratamiento del dolor
Probablemente sean el futuro cercano en el tratamiento de la hipertensión pulmonar
La Toja 21 de Mayo de 2005
III Workshop en Hipertensión Arterial Pulmonar
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Además:
Pueden
permitir reducir las dosis
disminuir la toxicidad
aumentar y prolongar el efecto de otros (sinergismo)
incrementar interacciones medicamentosas
incrementar la toxicidad no sospechada
Pero
no existen estudios concluyentes sobre eficacia y seguridad
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
IncreasedIII (98%) or IV12 weeks235PAHTreprostinil (INH)Sildenafil or bosentanRandomized, double-blinded, placebo-controlled
McLaughlinet al.(2010)TRIUMPH-1
Increased 6MWD: (+86 m on 0.05)
III33 months16Bosentan then sildenafil then prostanoid
NoneOpen-label, uncontrolled, goal-directed therapy
Jacobs et al. (2009)
Systolic PAP reduced (80.1 2 days, then 1 year
8IPAHEpoprostenolBosentanOpen-label, uncontrolledAkagi et al. (2008)
IncreasedII (1), III (23), IV (3)
~3 years38IPAH (16)APAH (20)
BosentanTreprostinil (sc.)Open-labelBenzaet al. (2008)
IncreasedIII12 weeks12PAHTreprostinil (INH)BosentanOpen-label, uncontrolledChannicket al.(2006)
Decreased (rather than increased) 6MWD (p = 0.49)III12 weeks40IPAHIloprostBosentanOpen-label, controlledHoeperet al.(2006)COMBI
IncreasedIII12 weeks67IPAHIloprost (INH)BosentanRandomized, double-blinded, placebo-controlled
McLaughlinet al.(2006)STEP-1
Increased 6MWD (+42.5 m at 6 months), (+44.6 m at 13.5 months; p13.5 months16PAH (10) otherPH (6)
BosentanBeraprost or iloprost (INH or iv.)
Open-label, uncontrolledSeyfarthet al.(2005)
Improved survival respectively; p = 0.047)
III (98)IV (25)
3 years123IPAH (89)APAH (34)
Bosentan then sildenafil then iloprost (INH)
NoneOpen-label, uncontrolled, goal-directed therapy
Hoeperet al.(2005)
NonsignificantIII (25)IV (8)
16 weeks33IPAH, CTDAPAH
Epoprostenol ± bosentanNoneRandomized, double-blinded, placebo-controlled
Humbert et al.(2004)BREATHE-2
Increased 6MWD (58 III (17)IV (3)
3 months20IPAHBosentanIloprost (INH) orberaprost
Open-label, uncontrolledHoeperet al.(2003)
PrimaryWHO FC (n)Time-coursePatients(n)
Patient cohort(n)
Additional therapyBaseline therapyStudy designStudy (year)
Combination therapy with prostanoids and endothelin r eceptor antagonists.
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
50PHBeraprostSildenafilRandomized, placebo-controlledKim et al. (2010)
235PAHTreprostinil (INH)Sildenafil or bosentanRandomized, double-blind, placebo-controlledMcLaughlinet al. (2010)TRIUMPH-1
50IPAH, CTEPH, PH-ILDTreprostinil (INH)SildenafilVoswinkelet al. (2008)
267IPAH (212), CTDAPAH (55)SildenafilEpoprostenolRandomized, double-blind, placebo-controlledSimonneauet al. (2008)PACES
14PoPHSildenafilNone or epoprostenolOpen-label, uncontrolledReichenbergeret al. (2006)
20PAHSildenafilProstanoidsOpen-label, uncontrolledRuiz et al. (2006)
9PAHSildenafilTreprostinil (sc.)Open-label, uncontrolledGomberg-Maitland et al. (2005)
123IPAH (89), APAH (34)Bosentan then sildenafil then iloprost (INH)NoneOpen-label, uncontrolled, goal-directed therapyHoeperet al. (2005)
14PAHSildenafilIloprost (INH)Open-label, uncontrolledGhofraniet al. (2003)
11PoPH (8), CTDAPAH (2), CTEPH (1)PDE-5-IIloprost (INH)Open-label, uncontrolledGhofraniet al. (2002)
30IPAH (16), CTEPH (13), LPA (1)†SildenafilIloprost (INH)Randomized, open-label, controlledGhofraniet al. (2002)
Patients (n)Patient cohort (n)Additional therapyBaseline therapyStudy designStudy (year)
Combination therapy with prostanoids and phosphodies terase-5 inhibitors
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
16 weeks405PAH, APAHTadalafilNone or bosentanRandomized, double-blind, placebo-controlledGalieet al. (2009)PHIRST
60 min45IPAH (36), FPAH (3), APAH (6)BosentanSildenafilOpen-label, uncontrolledGrueniget al. (2009)COMPASS-1
6 months168IPAH, APAHBosentanNone or sildenafilRandomized, double-blind, placebo-controlledGalieet al. (2008)EARLY
6 months10IPAH (8), CTDAPAH (2)SildenafilBosentanPorhowniket al. (2008)
3 months25IPAH (13), PAH-SSD (12)BosentanSildenafilOpen-label, uncontrolledMathaiet al. (2007)
3 months15IPAH (9), APAH (6)SildenafilBosentanOpen-label, uncontrolledvan Wolferenet al. (2006)
12 months11IPAH, CHDPAHSildenafil and bosentanNone or bosentanOpen-label, uncontrolledLunzeet al. (2006)
3 years123IPAH (89), APAH (34)Bosentan then sildenafil then Iloprost (INH)Goal-directedOpen-label, uncontrolled, goal-directed therapyHoeperet al. (2005)
3–6 months9IPAHSildenafilBosentanOpen-label, uncontrolledHoeperet al. (2004)
Time coursePatients (n)Patient cohort (n)Additional therapyBaseline therapyStudy designStudy (year)
Combination therapy with endothelin receptor antagon ists and phosphodiesterase-5 inhibitors.
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
HValdecilla
+ sildenafilo
Bosentan
Anticoag.
TTO
PAPm43PCP 13
RVP 6.1 W
G.C. 7
PAPm38PCP 10
RVP 8 uW
CCD
114.6114.188NTproBNP
532 mSat95/94%
532 mSat96/96%
585 mSat97/94%
PM6M
PAPs 104
TAPSE 19
PAPs 84
TAPSE 24
PAPs 90
TAPSE 15
Ecocardio.
II-IIIII-IIIIIIS.F.
201020092008
Respuesta clínica adecuada ?
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
HValdecilla
+
treprostinil
+ sildenafilo
Bosentan
Anticoag.
TTO
PAPm43PCP 13
RVP 6.1 W
G.C. 7
PAPm38PCP 10
RVP 8 uW
CCD
114.6114.188NTproBNP
532 mSat95/94%
532 mSat96/96%
585 mSat97/94%
PM6M
PAPs 104
TAPSE 19
PAPs 84
TAPSE 24
PAPs 90
TAPSE 15
Ecocardio.
II-IIIII-IIIIIIS.F.
201020092008
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Figura 3: distribución de los distintas pautas de tratamiento en los pacientes en seguimiento actual
UHP Hospital 12 de Octubre
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
HValdecilla
?????+
treprostinil
+ sildenafilo
Bosentan
Anticoag.
TTO
PAPm43PCP 13
RVP 6.1 W
G.C. 7
PAPm38PCP 10
RVP 8 uW
CCD
123114.6114.188NTproBNP
532 mSat95/94%
532 mSat96/96%
585 mSat97/94%
PM6M
PAPs 92
TAPSE 16
PAPs 104
TAPSE 19
PAPs 84
TAPSE 24
PAPs 90
TAPSE 15
Ecocardio.
II-IIIII-IIIII-IIIIIIS.F.
2011201020092008
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
Tiene 41 años…
Nuestros objetivos de tratamiento son adecuados o excesivos?
Qué opciones nos quedan?
ventajas / inconvenientes
evidencias que sustentan la decisión
SITUACIÓN FUNCIONAL
Estable y Satisfactoria Grupo de mejor pronóstico
Estable y No Satisfactoria Re-evaluar y modificar tto.
Inestable y Deteriorándose Grupo de peor pronóstico
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
GurutzetakoGurutzetakoGurutzetakoGurutzetako OspitaleaOspitaleaOspitaleaOspitalea
Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
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Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
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Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
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Supervivencia de pacientes trasplantados por diferentes enfermedadesRegistro Internacional de Trasplante Pulmonar (ISHLT 2010)
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Hospital de CrucesHospital de CrucesHospital de CrucesHospital de Cruces
decidir según
Imagen cedida por Dr. Julio Sánchez Román
Medicina Medicina basada en labasada en la
Evi
denc
iaE
vide
ncia
Exp
erie
ncia
E
xper
ienc
ia
Imag
inac
iIm
agin
aci óó
nn
Carga insoslayable de INCERTIDUMBRECarga insoslayable de INCERTIDUMBRE
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