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SIS-AGA6 HOSPITAL VISTA HERMOSA
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PROTOCOLO DE
ATENCIÓN PARA LA
VIGILANCIA
MATERNO FETAL
DURANTE EL
TRABAJO DE
PARTO,
INTRAPARTO Y
POSTPARTO
___________
HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL ESE
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA LA VIGILANCIA MATERNO FETAL
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, INTRAPARTO Y POSTPARTO
MACROPROCESO Misional CÓDIGO U01-PTC-09 VERSIÓN 5
PROCESO Gestión de Urgencias y
Hospitalización FECHA 22/12/2014
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa. Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
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PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA LA VIGILANCIA
MATERNO FETAL DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO,
INTRAPARTO Y POSTPARTO
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
CARGO ASESOR GINECOLOGIA AUDITORA MEDICA SUBGERENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA LA VIGILANCIA MATERNO FETAL
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, INTRAPARTO Y POSTPARTO
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1. OBJETIVO
OBJETIVO GENERAL
Proveer de una herramienta al equipo de salud para la vigilancia y registro de la atención
con calidad del trabajo de parto, intraparto y postparto inmediato.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar la viabilidad del parto por vía vaginal durante el seguimiento del trabajo
de parto para decidir el nivel de complejidad de la atención.
Identificar factores de riesgo que puedan incidir negativamente el resultado materno
y perinatal para intervenirlos en forma preventiva
Proporcionar atención obstétrica segura, y de confianza para la paciente y su familia
en el parto eutócico
Promover el uso de prácticas clínicas basadas en el mejor conocimiento científico
disponible.
Promover vigilancia y manejo del trabajo de parto en forma oportuna y eficiente.
Promover estrategias para la reducción de la morbi-mortalidad materno-fetal. Lo
que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención
médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de
salud.
2. ALCANCE
La presente guía se utilizará en el proceso de diagnóstico, tratamiento y seguimiento a la
paciente gestante con trabajo de parto que asiste a consulta por urgencias en el Hospital
Vista Hermosa I Nivel E.S.E
3. A QUIEN VA DIRIGIDO
Médicos, Enfermeros, auxiliares de enfermería que prestan atención a gestantes en trabajo
de parto, intraparto y posparto, en los servicios de urgencias y ginecobstetricos
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4. CONTROL DE CAMBIOS
FECHA VERSIÓN DESCRIPCIÓN
Mayo 31 de 2009 0.1 Creación documento
Enero de 2010 1 Validación del documento
Mayo 28 2012 2 Inclusión enfoque diferencial
19/12/2012 3 Cambio Modelo Operativo
07/07/2014 4 Cambio Normativo
22/12/2014 5 Actualización de la Guía
5. DEFINICIONES
PARTO: se define como el proceso fisiológico por el cual un feto de 22 Semanas o más de
gestación o de 500 gramos o más de peso es expulsado del organismo materno por vías
naturales.
LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM): Se define como la pérdida
de continuidad de las membranas corioamnioticas que sobreviene con salida de líquido
amniótico de más de una hora, previo al inicio del trabajo de parto. La ruptura de las
membranas amnióticas ocurre en 10% de las gestaciones y es responsable del 25% al 30%
de los nacimientos pretermino.
a. Ruptura prematura de membranas a término: después de la semana 37 de gestación.
b. Ruptura prematura de membranas pretermino: previo a la semana 37 de gestación. La
RPM pretermino a su vez se divide en tres categorías:
1. RPM previable: corresponde a la ruptura prematura de membranas pretermino en
gestaciones menores a 24 0/7 semanas.
2. RPM lejos del término: corresponde a la ruptura prematura de membranas pretermino en
gestaciones entre 24 0/7 y 32 6/7 semanas.
3. RPM cerca de término: corresponde a la ruptura prematura de membranas pretermino en
gestaciones de 33 0/7 a 36 6/7 semanas.
PARTO HUMANIZADO: De acuerdo con la conferencia de humanización y cuidado
humanizado llevada a cabo en 2001, la humanización: “es un proceso de comunicación y el
cuidado entre las personas que conducen a la auto-transformación y la comprensión del
espíritu fundamental de la Vida y un sentido de compasión y unidad”.
La importancia del parto humanizado, como fundamento para proveer a la gestante, a su
familia y a sus hijos atención científica, cálida, respetuosa y oportuna durante un proceso
vital y de gran significado para ella y su familia.
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TRABAJO DE PARTO
FASE LATENTE: El periodo del parto que transcurre entre el inicio clínico del trabajo de
parto y los 4 cm. de dilatación.
FASE ACTIVA: Como el periodo del parto que transcurre desde una dilatación mayor a 4
y hasta los 10 cm. y se acompaña de dinámica regular.
DINAMICA UTERINA NORMAL: Durante el trabajo de parto ocurren contracciones
con una frecuencia entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60
segundos e intensidad progresiva de 30 a 50 mmHg. Se caracterizan por el triple gradiente
descendente, el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino
(usualmente localizado en uno de los cuernos uterinos), son más intensas y duraderas en el
fondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento
uterino.
La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores electrónicos.
Clínicamente, las partes fetales deben ser palpables y el útero es depresible entre cada
contracción.
Durante el pico de la contracción, al alcanzar la intensidad de 50 mmHg, esta es dolorosa,
el útero no es depresible y no es posible la palpación de las partes fetales.
ALTERACIONES DE LA DINAMICA UTERINA:
Bradisistolia (disminución de la frecuencia): de dos o menos contracciones en 10
minutos.
Taquisistolia (aumento de la frecuencia): 6 o más contracciones en 10 minutos
observadas durante 30 minutos.
Hiposistolia: disminución de la intensidad de las contracciones, por encima del tono
basal pero con intensidad menor de 30 mmHg.
Hipersistolia: aumento de la intensidad de las contracciones por encima de 70
mmHg. El útero no se deprime en ningún momento de la contracción.
Hipertonía: incremento del tono uterino basal por encima de 12 mmHg. No es
posible palpar las partes fetales aun en ausencia de contracción y hay dolor.
También se define como una contracción que dura más de dos minutos.
Incoordinación uterina: alteración del triple gradiente descendente.
6. NORMATIVIDAD
Resolución 412 de 2000: Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e
intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las
normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección
específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud
pública, (2000).
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Resolución 1043 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención y se dictan otras disposiciones, (2006).
Ley 1122 de 2007.Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y otras disposiciones, (2007).
Ley 100 de 1993: Sistema General de Seguridad Social en Colombia, (1993).
Ley 1438 de 2010: Por medio del cual se reforma el Sistema de Seguridad Social
en Salud y se dictan otras disposiciones, (2011).
Resolución 3960 de 2008: Manual Estándares de acreditación. Direcciones
Territoriales de Salud, (2008).
Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario, (2011).
Resolución 0123 de 2012: nuevo manual de acreditación en salud para el ámbito
ambulatorio y hospitalario., (2012).
Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud,
(2007).
Resolución 2680 de 2007: Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 1043
de 2006 y se dictan otras disposiciones, (2007).
Resolución 3763 de 2007: Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones
1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones.,
(2007).
Acuerdo 029 de diciembre de 2011: por la cual se sustituye el acuerdo 028 de 2011
que define, aclara y actualiza íntegramente el Plan Obligatorio de Salud, (2011).
7. RESPONSABLES
Subgerencia de Servicios de Salud: Direccionar el micro procesos frente a la guía
Auditoria de calidad: Auditor medico y de enfermería realizar la medición de la adherencia a la guía.
Referentes de Servicios de Hospitalización y urgencias. Direccionar el cumplimiento a la aplicabilidad de la guía
Personal de salud de hospitalización y urgencias. Aplicar la guía.
Dar cumplimiento
Realizar la actualización.
Usuario y/o familiar: Cumplir con las recomendaciones dadas por el personal de salud.
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8. DISPOCISIONES GENERALES POBLACIÓN OBJETO
Todas las mujeres gestantes clasificadas como bajo riesgo obstétrico que se encuentren en
fase activa del trabajo de parto, intraparto o en postparto inmediato.
DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES
La vigilancia permanente y adecuada del trabajo de parto es una estrategia necesaria para
garantizar la disminución de los riesgos, y es una oportunidad para brindar el
acompañamiento y la atención humanizada que la mujer gestante requiere. Además, el
registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de
información para el análisis y la toma de decisiones, así como un instrumento para la
evaluación de la calidad de la atención brindada por los servicios obstétricos.
Adicionalmente a lo ya mencionado se debe tener en cuenta que toda gestación, parto y
puerperio conllevan un riesgo intrínseco, haya o no factores de riesgo asociados.
9. CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN
La institución cuenta con la tecnología acorde a su nivel de complejidad en cuanto a:
equipos biomédicos, dispositivos, insumos y medicamentos, que permite brindar un manejo
seguro y de calidad durante la atención a nuestros usuarios en los diferentes servicios
ofertados.
Aunque el proceso de nacer es fisiológico, no está exento de riesgos tanto para la madre
como para el feto, debido a circunstancias particulares que deben ser identificadas durante
el trabajo de parto. El médico debe garantizar, con su juicio clínico, que el parto vaginal es
factible, y por tanto se puede conducir un trabajo de parto.
9.1 Cuando debo remitir a un nivel superior de complejidad
Se recomienda la identificación de las siguientes condiciones y factores de riesgo para la
determinación del lugar o nivel de atención del parto, aplicando el criterio medico para
aquellas condiciones que escapan al siguiente listado, el cual se considera una lista
orientadora y no exhaustiva de las condiciones o factores que inciden sobre la decisión de
remitir a la gestante a una unidad de cuidado obstétrico de mayor complejidad (Nivel II o
superior):
Cualquier enfermedad cardiaca confirmada.
Cualquier trastorno hipertensivo.
Asma bronquial no controlada.
Fibrosis quística.
Hemoglobinopatías o trastornos hematológicos como:
Anemia: Hemoglobina menor de 11.0 g/dL al nivel del mar o en el límite
inferior según el valor corregido por la altura sobre el nivel del mar.
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Enfermedad de células falciformes, beta-talasemia mayor.
Antecedentes de trastornos tromboembolicos.
La purpura trombocitopenica inmune u otro trastorno de plaquetas con
plaquetas por debajo de 150 000.
Enfermedad de von Willebrand.
Trastorno de la coagulación de la mujer o del feto.
Anticuerpos que conllevan riesgo de enfermedad hemolítica del recién
nacido.
Hepatitis B / C
Portador de / infección por el VIH.
Sospecha de toxoplasmosis fetal o mujeres que reciben tratamiento.(
TOXOPLASMOSIS CONFIRMADA EN TRATAMIENTO)
Infección actual activa o sospechada de sífilis/ varicela / rubeola / herpes
genital/en la mujer o el bebe.
Tuberculosis.
Lupus eritematoso sistémico
Esclerodermia.
Enfermedades no específicas del tejido conjuntivo.
Hipotiroidismo no controlado.
Hipertiroidismo.
Diabetes.
Pacientes con función renal anormal.
Enfermedad renal crónica que requiere supervisión de especialista.
Epilepsia.
Miastenia gravis.
Accidente cerebro vascular previo.
Enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa.
Enfermedad hepática con pruebas de función hepática normales o anormales.
Anomalías esqueléticas o neurológicas como antecedente de fractura de
pelvis o déficit neurológico.
Trastornos psiquiátricos que requieren atención hospitalaria actual.
Uso de drogas psicoactivas.
Abuso de sustancias o la dependencia del alcohol.
Antecedente o presencia de cáncer en cualquier localización.
Multiparidad mayor de 4 partos.
Mujeres menores de 15 años (14 años 364 días) o mayores de 36.
Ausencia de control prenatal.
Ausencia de apoyo económico y emocional de la familia.
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Hemorragia ante parto de origen desconocido (episodio único después de 24
semanas de gestación).
Índice de masa corporal en la admisión superior a 30 kg / m2.
Embarazo múltiple.
Placenta previa.
Preeclampsia o hipertensión inducida por embarazo.
Trabajo de parto prematuro o ruptura de membranas antes del inicio del
trabajo de parto.
Desprendimiento de placenta.
Muerte intrauterina confirmada.
Inducción del parto.
Diabetes gestacional.
Distocias de presentación (ejemplo: presentación de pelvis o situación
transversa).
Hemorragia ante parto recurrente.
Feto pequeño para la edad gestacional (menos del percentil diez o reducción
de la velocidad de crecimiento en la ecografía).
Frecuencia cardiaca fetal anormal (FCF) / Doppler anormal.
Ultrasonido diagnostico de oligo/poli hidramnios.
Antecedente de complicaciones como:
Historia de bebe anterior de más de 4,0 kg.
Muerte fetal / muerte neonatal inexplicable o en relación con dificultad
intraparto.
Muerte fetal / muerte neonatal con causas conocidas no recurrentes.
Bebe con encefalopatía neonatal.
Bebe anterior a término con ictericia que requirió exanguinotransfusion.
Preeclampsia.
Eclampsia.
Ruptura uterina.
Hemorragia posparto primaria que haya requerido un tratamiento adicional o
transfusión.
Placenta retenida que haya requerido la extracción manual.
Cesárea previa.
Distocia de hombros.
Historia de laceración vaginal amplia, desgarro cervical o trauma perineal de
tercer o cuarto grado.
Antecedente de cirugía ginecológica mayor.
Antecedente de conización o escisión con asa de la zona de transformación.
Presencia de miomas o fibromas uterinos.
Antecedente de miomectomia.
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9.2 Cuándo se debe admitir a la paciente para la atención institucional en nuestro
nivel de complejidad
Se recomienda que la hospitalización para atención cuando se cumplan los siguientes
criterios:
Dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm.
Primigestante dinámica uterina regular, borramiento cervical > 90% y una dilatación
de 1- 2 cm
Primigestante dinámica uterina regular, borramiento cervical 100%
Multípara dinámica uterina regular, borramiento cervical > 80% y una dilatación de
3 cm
Multípara dinámica uterina regular, borramiento cervical > 90% y una dilatación de
2 cm
La paciente que cumpla con estos criterios deberá ser hospitalizada y en caso de clasificarla
como alto riesgo obstétrico se debe iniciar tramite de remisión al nivel pertinente.
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres que acudan para
ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no estén en fase activa del
trabajo de parto.
Se recomienda valorar el riesgo obstétrico y las condiciones de acceso (distancia al
domicilio, condiciones y disponibilidad de transporte, etc.), socioeconómicas,
cognitivas y de aseguramiento de la gestante para la toma de decisiones sobre la
observación o la hospitalización de las pacientes que no cumplan con los criterios
de admisión en el trabajo de parto.
Se recomienda que las gestantes permanezcan en observación al menos seis horas y
se realice un nuevo examen médico antes de dejar la institución.
Se recomienda que las gestantes que no estén en fase activa del trabajo de parto
reciban información sobre signos y síntomas de alarma, así como indicaciones
precisas de regresar al hospital cuando ocurran los siguientes cambios: inicio o
incremento de actividad uterina, dolor intenso, sangrado genital en cualquier
cantidad, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales,
epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa y los demás que se
consideren pertinentes por el personal de salud.
9.3 Laboratorios a solicitar en pacientes en trabajo de parto
Se recomienda evaluar las pruebas realizadas durante el control Prenatal para
reevaluar aquellas con resultados anormales y realizar o Complementar los
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exámenes prenatales pertinentes que hagan falta, especialmente los del tercer
trimestre y las pruebas rápidas para VIH y sífilis. (VIH rápida a gestante que
reporta resultado mayor a 3 meses, vdrl a toda gestante con reporte mayores 2
semanas)
Los laboratorios realizados durante el control prenatal deben quedar registrados en
la historia clínica de ingreso de la paciente principalmente (hemoclasificación,
serología, VIH, hepatitis B, toxoplasma).
Paciente que no trae reporte exámenes de control prenatal en expulsivo debe realizar
vdrl, VIH prueba rápida, hemoclasificación, Cuadro Hematico.
Paciente en trabajo de parto sin reporte de hepatitis B o toxoplasma se deberá
enviar al recién nacido a consulta externa de pediatría.
TRABAJO DE PARTO
9.4 Hospitalizar y canalizar vena con catéter # 16 o 18.
En vista de los resultados epidemiológicos, en donde la hemorragia posparto es la primera
causa de morbi-mortalidad materna, se hace esta recomendación como medida preventiva.
La canalización de un acceso venoso en las pacientes con trabajo de parto fase activa, lo
cual no implica la restricción de la ingesta de líquidos claros ni de la libre movilización de
la mujer durante el trabajo de parto.
Se recomienda el uso de soluciones cristaloides iso-osmolares (lactato de ringer, solución
de ringer y solución salina normal) al suministrar líquidos endovenosos durante el trabajo
de parto.
9.5 Requisitos para el éxito del parto
9.5.1 Verificar la actividad uterina: Identificar la frecuencia óptima de las contracciones
uterinas (mínimo tres en 10 minutos), la intensidad adecuada (40 mm de Hg o más, que
equivale a sentir el útero bien firme), y la duración mínima (endurecimiento del útero
durante mínimo 0 y hasta 60 segundos).Se recomienda para la evaluación clínica de la
contractilidad uterina la siguiente técnica: con la mano extendida sobre el abdomen
materno, palpar suavemente sin estimular el cuerpo uterino, por periodos no menores de 10
minutos.
9.5.2 Evaluar la pelvis: En la primera consulta de ingreso al trabajo de parto, el médico
debe considerar la capacidad pélvica con relación al feto que ha de nacer. Deben
identificarse los antecedentes perinatales como parto difícil, trauma perinatal e intervención
quirúrgica intraparto, entre otros. La evaluación de la pelvis debe dirigirse a palpar las
prominencias óseas que limitan el canal del parto, como el ángulo subpúbico, las espinas
ciáticas, el promontorio y la posición del sacro.
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9.5.3 Evaluación fetal y del ambiente intrauterino: La madre y el feto vivos y sanos son
las razones fundamentales de la vigilancia del trabajo de parto, por lo tanto se deben
realizar acciones dirigidas a garantizar el progreso del parto sin dificultad, como un proceso
funcional y con mínimo riesgo.
En el inicio del trabajo de parto se deben verificar las condiciones maternas y fetales que
ponen en riesgo la salud del feto en el ambiente intrauterino y en relación con la actividad
uterina.
- Se debe realizar monitoria fetal al ingreso a la institución y durante la progresión del
trabajo de parto (al ingreso y a las 6 hrs) , verificar la presencia de signos indirectos de
sufrimiento fetal como disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal ,
desaceleraciones.
- El diligenciamiento del partograma con sus novedades es la mejor herramienta para
propiciar un resultado materno y perinatal óptimo.
9.5.4 Evaluación del bienestar materno: el seguimiento de la gestante, no solamente
como “continente” del feto, es de suma importancia para el resultado final del proceso de
gestación, parto y puerperio. Por tanto la evaluación de los signos vitales maternos también
hace parte fundamental de la evaluación del trabajo de parto, generando una visión integral
del proceso de atención del parto, ya que en la práctica es imposible separar el seguimiento
materno del fetal.
Por esta razón una vez ingresada la paciente en trabajo de parto fase activa se debe realizar
diligenciamiento del partograma y seguimiento de control del trabajo de parto cada 30
minutos y evoluciones en historia clínica cada 2 hrs.
9.6 Definición de trabajo de parto y la duración de los diferentes períodos del trabajo
de parto (dilatación borramiento, y del expulsivo)
Se define de la fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio
clínico del trabajo de parto y los 4 cm. de dilatación.
Se define la fase activa como el periodo del parto que transcurre desde una
dilatación mayor a 4 y hasta los 10 cm. y se acompaña de dinámica regular.
La duración de la fase activa del parto normal es variable entre las mujeres y depende de la
paridad. Su progreso no es necesariamente lineal. Es importante verificar siempre el
bienestar fetal.
En las primíparas el promedio de duración de la fase activa es de 8 horas y es
improbable que dure más de 18 horas.
En las multíparas el promedio de duración de la fase activa es de 5 horas y es
improbable que dure más de 12 horas.
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La decisión de intervenir o remitir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del
parto debe ser tomada en función del progreso de la dilatación y de otros factores
(geográficos, obstétricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duración.
La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento
en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal.
A su vez se subdivide en dos fases:
Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de
contracciones involuntarias de expulsivo. La duración normal de la fase pasiva de la
segunda etapa del parto en nulíparas es hasta de 2 hrs y en multíparas es de una hora
Periodo expulsivo activo cuando, el feto es visible ó existen contracciones de
expulsivo en presencia de dilatación completa ó pujos maternos espontáneos en
presencia de dilatación completa. La duración normal de la fase activa del expulsivo
en nulíparas y multíparas es de hasta 1 hora.
9.7 Vigilancia fetal
Tanto la monitoria fetal continua como la auscultación intermitente son dos métodos
válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto.
La auscultación intermitente se puede realizar tanto con ultrasonido Doppler como con
estetoscopio.
Se recomienda la utilización de la clasificación del American Collage of
Obstetricians and Gynecologists para la interpretación de la monitoria fetal electrónica.
CLASIFICACIÓN DEL AMERICAN COLLAGE OF
OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS
Categoría I: normal
- Frecuencia cardíaca basal: 110 -160 lat/min
- Variabilidad moderada
-Descensos tardíos o variables: ausentes
-Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes
-Aceleraciones: presentes o ausentes
Categoría II
-Frecuencia cardiaca
Puede haber bradicardia sin disminuir la variabilidad
Taquicardia
-Variabilidad
Mínima
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Ausente, sin desaceleraciones recurrentes
Moderada
-Aceleraciones ausentes luego de estimulación fetal
- Desaceleraciones
Variables acompañadas de variabilidad mínima o variable
Prolongadas, por más de 2 minutos, pero menos de 10 minutos
Tardías con variabilidad moderada
Categoría III
-Ausencia de variabilidad y la presencia de cualquiera de las siguientes:
Desaceleraciones tardías
Desaceleraciones variables
Bradicardia
Patrón sinusoidal
Se han asociado con un alto riesgo de encefalopatía neonatal, parálisis Cerebral y acidosis
neonatal.
9.8 Compañía del familiar durante el trabajo de parto
Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea acompañada de manera individual y de
forma continua por la persona que ella elija. Se recomienda que las mujeres en fase activa
de parto cuenten con atención por personal de la salud en forma permanente excepto por
cortos períodos de tiempo o cuando la mujer lo solicite.
9.9 Control de la gestante durante el trabajo de parto
Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante el trabajo de parto se
recomienda:
Revisar cada 30 minutos la frecuencia de las contracciones.
Revisar cada hora el pulso (frecuencia cardiaca materna) y la frecuencia respiratoria.
Revisar al menos cada 4 horas la presión arterial y la temperatura.
Comprobar regularmente la frecuencia del vaciado de la vejiga.
Considerar las necesidades emocionales y psicológicas de la mujer.
9.10 Frecuencia indicada para el examen pélvico obstétrico durante el trabajo de
parto
Se recomienda que en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen
cada 4 horas.
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Se debe realizar exploraciones vaginales antes de 4 horas en mujeres con
alteraciones del progreso del parto o según criterio médico, ante la sospecha o la
presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensación de pujos.
El examen pélvico también puede realizarse a solicitud de la gestante en
circunstancias en las que se considere conveniente.
Valorar el estado de las membranas y registrar en la historia clínica sus
características.
Antes de practicar un tacto vaginal, se recomienda:
Confirmar que es realmente necesario y que la información que proporcione será
relevante en la toma de decisiones.
Ser consciente que el examen vaginal es una exploración molesta e invasiva,
asociada a un incremento del riesgo de infección.
Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
Explicar la razón por la que se practica y los hallazgos encontrados
Se recomienda utilizar agua corriente para el lavado genital antes de un examen
vaginal no siendo necesario el uso de antisépticos.
Al realizar el tacto vaginal se debe determinar el estado de las membranas ovulares
y dejar registro en la historia clínica.
9.11 Ventajas del partograma
Disminuye la morbilidad y mortalidad materna perinatal, pues constituye un sistema
de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la
remisión a centros especializados, o ambas condiciones.
Garantiza un seguimiento con alta calidad.
Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se
derivan.
Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de cesárea en algunos
hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico.
En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la
rotura uterina.
Facilita archivar y computar los datos.
Constituye un método de lenguaje universal.
Es económico y asequible.
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9.12 Analgesia obstétrica primer nivel
Toda mujer tiene derecho a recibir métodos eficaces y seguros para el alivio del dolor
durante el trabajo de parto; la solicitud de la gestante es indicación suficiente para proveerle
métodos adecuados para el alivio del dolor.
Sin embargo sabemos que en primer nivel de atención no contamos con las técnicas
neuroaxial indicadas, ya que no competen a nuestro nivel, por lo tanto es importante
explicárselo a la paciente.
El uso de opioides intra venosos o intramusculares tampoco está autorizado en la
institución, debido a que su lento metabolismo en el recién nacido, se ha asociado a
posibles efectos no deseados, principalmente depresión respiratoria.
Se recomienda el masaje y el contacto físico tranquilizador como un método de alivio del
dolor durante el primer y segundo periodos del parto.
Para ello es importante que el personal de enfermería les brinde acompañamiento y
educación en cuanto a técnicas de respiración o relajación que ayudarán a una mejor
tolerancia del trabajo de parto
9.13 Recomendaciones relacionadas con el uso de la amniotomía Se recomienda no realizar amniotomía en los trabajos de parto que progresan de forma
normal. Esta debe realizarse en los casos donde se considere necesario evaluar el aspecto
del líquido amniótico ante sospecha de alteración del bienestar fetal, desprendimiento de
placenta o como parte del manejo del primer periodo del parto prolongado.
9.14 Recomendaciones cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera
etapa del parto Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo para el
control del dolor.
Si las membranas están intactas se procederá a la amniotomía.
Exploración vaginal dos horas después y si el progreso de la dilatación es menos de
1 cm se establece el diagnostico de retardo de la dilatación.
Una vez establecido el diagnostico de retardo de la dilatación, se remitirá a una
unidad obstétrica de nivel II o superior donde haya las condiciones para ofrecer esta
alternativa.
9.15 Recomendaciones para la remisión de gestantes a nivel de mayor complejidad
durante el trabajo de parto
Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para la remisión de gestantes a
instituciones de nivel II o superior durante el trabajo de parto:
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Indicaciones para la monitorización fetal electrónica (EFM), incluyendo la
identificación de anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) a la
auscultación intermitente.
Prolongación del primer o segundo periodos del parto.
Líquido amniótico tenido con meconio.
Solicitud de la madre para el alivio del dolor con analgesia neuroaxial.
Emergencia obstétrica: hemorragia previa al parto, presentación o prolapso del
cordón, hemorragia posparto, colapso materno o la necesidad de reanimación
neonatal avanzada.
Retención de la placenta.
Fiebre materna en el trabajo de parto (38,0 °C una vez o 37,5 °C en dos ocasiones
con dos horas de diferencia).
Distocias de presentación o presentación de pelvis diagnosticada en el trabajo de
parto teniendo en cuenta la inminencia del nacimiento.
Presión arterial elevada o diastólica (mayor de 90 mmHg) o aumento de la presión
arterial sistólica (mayor de 140 mmHg) en dos lecturas consecutivas tomadas con
30 minutos de diferencia.
Incertidumbre sobre la presencia de latidos del corazón fetal o la vitalidad fetal.
Desgarro perineal de tercero o cuarto grado u otro trauma perineal complicado que
requiere sutura.
Sospecha clínica o ecográfica de macrosomia fetal o desproporción céfalo pélvica.
9.16 Vigilancia de los signos vitales maternos durante la segunda etapa del parto.
Revisar cada 30 minutos la frecuencia e intensidad de las contracciones.
Comprobar cada 30 min la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la
temperatura.
Comprobar el vaciado de la vejiga.
INTRAPARTO
9.17 Vigilancia materno-fetal en el intraparto
Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo según los
siguientes parámetros:
El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 5-15 minutos en el periodo
expulsivo.
La auscultación se llevará a cabo durante 30 – 60 segundos, como mínimo, después
de una contracción.
El pulso materno también debe ser reconocido para diferenciar entre el ritmo
materno y el latido cardiaco fetal.
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9.18 Intervenciones benéficas y no benéficas durante el expulsivo en un parto normal
No se recomienda la realización del masaje perineal durante el segundo periodo del
parto.
Se recomienda posibilitar la aplicación de compresas calientes durante el segundo
periodo del parto.
Se recomienda el pujo espontáneo durante el expulsivo. En ausencia de sensación de
pujo, se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva del segundo
periodo del parto.
No se recomienda practicar episiotomía de rutina en el parto espontáneo.
Se recomienda hacer uso de la episiotomía solo si hay necesidad clínica, o sospecha
de compromiso fetal.
Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión
controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no puje durante la extensión
y desprendimiento.
No se debe realizar la maniobra de Kristeller (“Maniobra descrita por Samuel
Kristeller en 1867, que consiste en una presión del fondo uterino para la ayuda del
expulsivo “).
La presencia de complicaciones es enorme, tanto para la madre como para el feto con la
realización de este tipo de maniobra. Los principales problemas en la parte materna pueden
ser: aumento del riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado desgarro cervical, inversión
uterina, rotura del útero, prolapso uterino desprendimiento prematuro de placenta, fracturas
de la parrilla costal, hipotensión por la presión sobre la vena cava, dolor y malestar
materno.
Las complicaciones que se pueden presentar en el feto son: fractura de húmero y clavícula,
incremento de la presión intracraneal, cefalohematoma, hemorragias intracraneales, hipoxia
fetal, aumento en la transfusión de sangre entre la madre y el feto (importante en caso de
incompatibilidad RH o cuando la madre presenta VIH, hepatitis B u otra enfermedad viral).
En caso de expulsivo prolongado, distocia de hombros, estado fetal insatisfactorio durante
el expulsivo, se recomienda el uso de tocolisis de emergencia que podría mejorar las
condiciones fetales y primarizar a la paciente a la institución de mayor nivel más cercana.
9.19 Cuál es el momento adecuado para el pinzamiento del cordón umbilical
Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical.
Se sugiere el pinzamiento del cordón a partir del segundo al tercer minuto o tras el
cese del latido de cordón umbilical.
Se recomienda adoptar los siguientes criterios clínicos para pinzamiento del cordón:
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Interrupción del latido del cordón umbilical.
Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical.
Satisfactoria perfusión de la piel.
Realizarlo entre dos y 3 minutos después del nacimiento.
Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para pinzamiento inmediato:
Desprendimiento de placenta.
Desgarro del cordón.
Riesgo de isoinmunizacion
Paciente portadora de VIH
Los demás criterios recomendados en la Guía de Atención del Recién Nacido y
Reanimación neonatal (U01-GUC-51).
NOTA: En el pinzamiento del cordón umbilical en recién nacidos sin factores de riesgo,
se encontró evidencia que muestra que el pinzamiento tardío reduce la incidencia de anemia
en el recién nacido pero aumenta la necesidad de administrar fototerapia.
9.20 Beneficios del contacto piel a piel de la madre y el recién nacido
Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel a piel con sus bebés
inmediatamente después del nacimiento. Para mantener caliente al bebé, se recomienda
cubrirlo y secarlo con una manta o toalla previamente calentadas, al tiempo que se
mantiene el contacto piel a piel con la madre. Se recomienda evitar la separación de la
madre y el bebé dentro de la primera hora de vida y hasta que este haya finalizado su
primera lactada. Durante este periodo se recomienda una vigilancia con observación
periódica que interfiera lo menos posible con la relación entre la madre y el recién nacido
con registro de signos vitales de los recién nacidos (color, movimientos respiratorios, tono
y, si es preciso la frecuencia cardiaca) y la vigilancia del tono uterino y registro de signos
vitales maternos alertando al médico sobre cualquier cambio
9.21 Uso de antibiótico profiláctico
No se debe aplicar antibiótico profiláctico en trabajos de parto cuya evolución fue
satisfactoria y con baja probabilidad de infección ;Se recomienda el uso de antibióticos
profilácticos según la presencia de otros factores de riesgo para infección puerperal tales
como: Expulsivo prolongado, contaminación con materia fecal, desgarro perineal grado III,
Ruptura prolongada de membranas, revisión uterina manual , alumbramiento incompleto o
Duncan, dar tratamiento a toda gestante con signos de infección vaginal ambulatoriamente
(vaginitis bacteriana).
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9.22 Intervenciones efectivas para prevenir la hemorragia posparto al finalizar el
segundo período del parto
Se debe realizar manejo activo del alumbramiento para disminuir la pérdida de
sangre materna y reducir el riesgo de hemorragia posparto, Administrar 10 unidades
de oxitocina inmediatamente salga el hombro anterior del bebe.
Se recomienda adicionar una infusión de 10 UI de oxitocina en 500 ml de
cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la administración del
bolo inicial de 10 UI de oxitocina.
9.23 Que hacer en caso de retención de placenta
Si después de 30 minutos de haber realizado el manejo activo del alumbramiento, la
placenta no se expulsa de forma espontánea, se recomienda administrar 10 UI de oxitocina
intramuscular o intravenosa, en combinación con la tracción controlada del cordón
umbilical.
Si la placenta no se desprende con el manejo anterior, se recomienda iniciar la infusión de
20 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides a 120 ml/hora (80 mili unidades/min) y
remitirla.
“Cuando se diagnostique hemorragia posparto con cualquier grado de choque, se debe
activar el protocolo de código rojo obstétrico “. Remitirse al protocolo de Manejo
hemorragia postparto y código rojo (U01-PTC-47).
POSTPARTO
9.24 Valoración de la paciente en postparto inmediato
Este periodo comprende las primeras dos horas post parto. Durante este se producen la
mayoría de las hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en
cuenta los siguientes aspectos:
Realizar valoración médica del estado de la materna a la primera hora postparto Evaluando:
Signos vitales maternos (Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia
respiratoria, temperatura)
Globo de seguridad (tono e involución uterina )
Sangrado vaginal
Revisar episiotomía para descartar la formación de hematomas debiendo quedar
registrado en la historia clínica, realizar nueva valoración a las dos horas postparto y
cada dos horas durante las primeras 6 horas del puerperio inmediato.
Realizar valoración por enfermería:
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Control y registro de signos vitales (Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria y
Tensión Arterial) en historia clínica.
Estado neurológico
Tono uterino sangrado vaginal cada 15 minutos durante las primeras 2 horas
postparto
Además realizar promoción de técnica adecuada para la lactancia materna, limpieza
de onfalo, solterapia.
9.25 Atención durante el puerperio mediato
Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto.
Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las acciones
descritas en el puerperio inmediato:
Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.
Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infección puerperal,
taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina , hipersensibilidad a la
palpación uterina y loquios fétidos
Deambulación temprana
Alimentación adecuada a la madre.
9.26 Valoración de la paciente RN
Se debe iniciar la recolección de información sobre los antecedentes maternos, idealmente
antes del parto y completar la información pendiente después del nacimiento del recién
nacido.
La realización del examen físico inicial (breve) se debe hacer durante los primeros minutos
de vida (idealmente en los primeros 50 minutos de vida) y durante el contacto piel a piel
con la madre. Este examen busca evaluar la adecuada transición del recién nacido a la vida
extrauterina, identificar el género, detectar tempranamente anomalías congénitas y ofrecer
información inicial del estado del recién nacido a los padres.
Respecto al examen físico detallado: El examen físico detallado se debe realizar después de
las primeras 24 horas de vida o antes del egreso (lo que ocurra primero) y considerar el uso
de una lista de chequeo en todos los casos para asegurar una evaluación exhaustiva por
sistemas.
La idea de realizar el examen detallado después de las 24 horas es para asegurar tiempo
suficiente que permita evaluar si el recién nacido ha orinado, pasado meconio y si está
tolerando la alimentación y poder realizar la búsqueda sistemática de anomalía congénita.
El lugar en donde se realice el examen físico detallado debe tener una temperatura
adecuada y ofrecer privacidad a la madre y al recién nacido. Antes de proceder con el
examen se debe verificar que el recién nacido esté adecuadamente identificado.
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El médico encargado de evaluar al recién nacido debe estar debidamente entrenado, capaz
de reconocer los signos físicos normales en el RN sano, reconocer las variantes de lo
normal y remitir oportunamente al recién nacido que requiera atención especializada.
El profesional debe preparar el equipo necesario antes de realizar el examen (lámpara de
calor radiante, estetoscopio, oftalmoscopio, infantómetro, cinta métrica y balanza para
recién nacidos).
Se recomienda revisar primero los antecedentes maternos y del recién nacido,así como los
signos vitales y medidas antropométricas antes de iniciar el examen físico del recién
nacido; Durante la realización del examen físico detallado se debe realizar de forma
sistemática para evitar olvidar revisar algún sistema (se recomienda empezar de la cabeza a
los pies y de adelante hacia atrás).Se deben incluir a los padres del recién nacido y
comentar con ellos los hallazgos durante el examen del recién nacido. Durante este periodo
de tiempo se puede además identificar preguntas que ellos tengan, realizar consejería del
cuidado del recién nacido, enseñarles sobre signos de alarma e identificar si existe
suficiente apoyo familiar o problemas sociales que puedan intervenir con el adecuado
cuidado del recién nacido.
Así mismo ofrecer a los padres indicaciones sobre la visita de seguimiento, tamizaciones y
en caso que se requiera evaluación por especialista referir oportunamente.
10. EDUCACIÓN A LA MADRE SOBRE CUIDADOS POST PARTO
Tener en cuenta los usos y costumbres con enfoque diferencial y poblacional (uso de
plantas medicinales, pujo, ojeada, hielo, fajas, descuajo, costumbres alimentarias; métodos
de planificación, azabaches, edad para embarazo, entre otras) para reconocer sus creencias
y entrar articular las dos medicinas ancestral y occidental, evitando comentarios que sean
discriminatorios o que hieran la susceptibilidad de las poblaciones.
10.1 Signos de Alarma en el Post-Parto
Fiebre uno de los problemas más serios y que ocurre con alguna frecuencia es la
llamada fiebre puerperal. Sus síntomas son: temperatura superior a los 38 grados,
acompañada de escalofríos, intenso dolor en el vientre, loquios amarillentos o
verdosos malolientes y en algunos casos hemorragia.
Reaparición hemorrágica, rojo brillante.
Secreción vaginal de color fétido.
Tumefacción en las piernas, dolorosas, rojas o calientes.
Sensación de ardor al orinar.
Cefalea intensa, visión borrosa.
Visión borrosa, si presentó tensión alta al tener al bebe.
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10.2 Cuidado de las Mamas
Eduque e informe a la madre:
Los pechos deben mantenerse limpios y secos, con el baño diario es suficiente. No
aplique ninguna crema o sustancias que afecten el olor y el sabor de la leche
materna
La mastitis es un proceso infeccioso de la mama que habitualmente produce dolor,
rubor y calor locales, junto con reacciones generales como fiebre malestar y, a
veces, náuseas y vómitos. La definición actual incluye fiebre de 38,5° o más,
escalofríos, malestar generalizado y una zona triangular hinchada, rosada o roja,
dolorosa y caliente en el pecho.
Los paños fríos alivian el dolor y disminuyen la congestión sanguínea, pero deben
ser reemplazados por paños húmedos calientes unos minutos antes de dar de mamar,
para favorecer la bajada de la leche.
Debe igualmente hacer masajes circulares alrededor del seno al igual que peinarlos
con las falanges de los dedos.
Se producen grietas en situaciones en las cuales el bebé no esté del todo bien
prendido de la aureola o bien también puede ser porque está mucho tiempo en la
teta (mucho significa más de una hora). Para comer el bebé no necesita más de 30
minutos en cada seno.
Los participantes del actual protocolo deben ofrecerle a la materna el grupo de apoyo a la
lactancia materna, cuyo propósito es apoyar a la madre en etapa lactante, dando mayor
orientación y asistencia a la usuaria en relación con la lactancia.
10.3 Alimentación Balanceada
Se necesita una dieta balanceada rica en fibra y abundante líquido. Comer de todo,
adecuándose a su situación económica.
10.4 Ejercicios
Es conveniente hacer ejercicios sin llegar a la fatiga como orinar por etapas, soltar el
chorro- sostener- soltar; los ejercicios abdominales se recomienda realizarlos después del
mes.
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10.5 Relaciones Coitales
Se recomienda que la pareja postergue el reinicio de las relaciones cóitales hasta la cuarta o
sexta semana después del parto.
10.6 Elija Métodos para la Planificación Familiar
Se puede dar ovulación antes de la primera menstruación post-parto, por lo que es
fundamental el uso de algún método para la planificación, al reiniciar la actividad coital,
para prevenir embarazos en el periodo de lactancia. Pida asesoría antes de empezar a
utilizar algún método anticonceptivo.
10.7 Estado Psicológico
Pueden aparecer cambios súbitos de humor y cierta susceptibilidad en la mujer. Ya que
tiene que aprender una gran cantidad de cosas al mismo tiempo, por esto necesita a sus
familiares más queridos al lado, que la comprendan y la ayuden a transitar este momento.
Este fenómeno se le conoce como depresión post-parto.
10.8 Cita de Control en 8 días, después del parto
La valoración después del parto es importante porque permite la detección precoz de
factores de riesgo, el Hospital Vista Hermosa, tiene un espacio donde la familia gestante
puede solucionar sus dudas y recibir orientación oportuna, en la consulta control post parto.
10.9 Cuidados de la materna en Casa, después del parto
Vigilar el enrojecimiento y la inflamación de los puntos de sutura.
Colocar una bolsa de hielo en el periné para disminuir la inflamación.
Realizar baños genitales con solución yodada.
Aplicar calor seco al periné con un secador dos veces al día.
Revisar cualquier signo de infección calor rubor o enrojecimiento en la episiorráfia.
Orinar frecuentemente.
Caminar lo más pronto posible.
Ingerir abundantes líquidos.
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11. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
Tenga en cuenta, de acuerdo al enfoque de humanización:
En el contacto con el paciente, familiar o acompañante aplique el “manual de atención al
usuario: Salude al usuario (Diríjase por Señor, Señora, Señorita, Niño o Niña o por sus
nombres si los conoce; elimine del vocabulario términos que pueden ser molestos e
irrespetuosos). Preséntese con su nombre y cargo, escuche con atención a la persona
manteniendo el contacto visual y sin interrumpir. Remítase al manual de Atención al
Usuario código O02-MNL-01” donde además se encuentra el enfoque diferencial.
Al finalizar la despedida:
Ya sea telefónicamente o personalmente finalizar el servicio expresando una
despedida cordial. “Que tenga buen día. Que tenga buena tarde”. Invite al usuario a que
regrese cuando lo considere.
N° QUÉ
(Actividad)
QUIÉN
(Responsable)
COMO
(Descripción)
PUNTOS DE
CONTROL
1 Recepción
Medico,
Enfermero y
Auxiliar de
Enfermería
Debe ser ingresada de manera
prioritaria en el área de triage y
trasladada por el camillero al
servicio de ginecoobstetricia
para ser valorada.
Clasificación de
triage
2
Ingreso de la
gestante y
acompañante
en caso de
tenerlo.
Medico
Valoración integral,
clasificación del riesgo y definir
conducta inicial.
Recopilar la siguiente
información:
CLAP (Historia clínica del
control prenatal)
Exámenes de laboratorio.
Ecografías y monitorias si las
hay.
Indagar los siguientes datos para
diligenciamiento de la historia
clínica y de este modo conocer
el estado actual de la gestante:
Registro en
Historia clínica
Revisión de
CLAP (Este
documento es
fotocopiado y se
anexa a la
historia clínica).
(N23-FTO-02).
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Semanas de gestación.
Motivo de consulta.
Iniciación de contracciones.
Percepción de movimientos
fetales.
Expulsión del tapón mucoso.
Estado de membranas.
Ha realizado alguna practica
de acuerdo a sus usos y
costumbres
Informar a la gestante y a su
acompañante la conducta a
seguir.(Hospitalización para
atención del parto, remisión a
nivel de mayor complejidad y/o
alta médica por no inicio de
trabajo de parto).
3
Solicitar el
consentimiento
informado
Medico,
Enfermero y
Auxiliar de
Enfermería
Informar al paciente y/o
acompañante sobre el formato
de consentimiento informado,
explicarlo y revisar el correcto
diligenciamiento para la
hospitalización, atención del
parto y del recién nacido y
anexar en la historia clínica.
Revisar formato
de
consentimiento
informado
(U01-FTO-08)
Y (U01-FTO-
17)
4
Ingreso de la
Gestante a
hospitalización
Enfermero y
Auxiliar de
Enfermería
Realizar la bienvenida a la
gestante, dando a conocer los
servicios que presta el Hospital,
derechos y deberes. Según lo
establecido en el Manual de
atención al usuario (O02-MNL-
01)
Realizar la presentación del
personal que va a estar a cargo
de la gestante.
Realizar presentación de los
horarios de visitas y
Registros de
notas de
enfermería
Manillas y
tableros de
identificación
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alimentación para la gestante.
Identificación del paciente con
nombres completos y número de
identificación en tablero y
manilla Según protocolo de
identificación y Pérdida de
Pacientes (U01-PTC-40).
5
Realizar
Control de
Signos Vitales
Medicina,
Enfermería y
Auxiliar de
Enfermería
Realizar cada 30 min el control
de signos vitales (tensión
arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y
fetocardia) y valoración del
estado emocional de la paciente
en trabajo de parto fase activa.
En el periodo expulsivo se debe
realizar seguimiento a signos
vitales ( FCF cada 5-15min)
Control de signos vitales, tono
uterino, sangrado y estado
neurológico cada 15 min por las
dos primeras horas postparto).
Realizar registro
en la Historia
Clínica
(partograma)
6
Atención del
primer periodo
del parto
Medico,
Enfermero y
Auxiliar de
Enfermería
Promueva que la paciente se
relaje.
Si no está contraindicado,
indique a la paciente que busque
posiciones verticales para ayudar
a un mejor descenso del feto y
que permanezca caminando,
educar sobre la respiración y
posiciones para recibir la
contracción.
Si la paciente rompió las
membranas, indíquele que
permanezca acostada y volteada
para el lado izquierdo
Promueva que la paciente orine
Realizar registro
cada 30 min
registro en las
notas de
enfermería, la
evolución del
trabajo de parto
con relación a
las
contracciones,
duración,
intensidad,
frecuencia,
posición
materna y estado
fetal.
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA LA VIGILANCIA MATERNO FETAL
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, INTRAPARTO Y POSTPARTO
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frecuentemente, mínimo cada
dos horas, debido a que cuando
la vejiga a esta llena, retarda el
nacimiento.
Permita que reciba la
contracción uterina apoyada con
el acompañante y promueva la
respiración por la nariz de
manera profunda e indíquele
que suelte la respiración como si
estuviera soplando una vela.
Evaluar cada 30 min con un reloj
que tenga segundero, inicie el
control a penas inicie la
contracción y toque el abdomen,
al mismo tiempo, observe, mire
y palpe en 10 minutos cuantas
contracciones tiene, anote como
si fuera un fraccionario;
ejemplo, si la paciente le dieron
dos contracciones en 10 minutos
se registra 2/10, al mismo
tiempo se debe palpar la
intensidad de la contracción, la
cual es buena si esta dura como
la frente, regular si esta
semidura como la nariz y mala
si esta blanda como la mejilla.
Con relación a la duración de la
contracción indique a la madre
que le diga cuando inicia la
contracción, tome el reloj con
segundero y cuente desde que
inicia la contracción hasta que
termine. El promedio de
duración de una contracción es
de 20 a 50 segundos.
Después de unos minutos dos o
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DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, INTRAPARTO Y POSTPARTO
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tres, se debe tomar la frecuencia
cardiaca fetal y después la
tensión arterial y frecuencia
cardiaca materna.
Registrar y avisar al equipo
sobre los nuevos cambios del
trabajo de parto.
Se solicitará al acompañante,
informar al personal (médico
enfermera, auxiliar de
enfermería), cualquier cambio o
anomalía, solicitándole N0
realizar ninguna practica que no
esté autorizada por el médico
tratante y en la institución.
7
Atención del
segundo
periodo del
parto
Medico,
Enfermero y
Auxiliar de
Enfermería
Utilizar guantes y elementos
protectores (Bata anti fluidos,
mono gafas, guantes, gorro,
tapabocas, polainas y vestido
quirúrgico).
Prender la lámpara de calor
radiante y/o Servocuna
Garantizar la atención del parto
con calidad y calidez, dentro de
un ambiente de respeto.
Enseñar a la paciente que se
debe realizar una respiración de
limpieza, posteriormente tomar
aire lo mayor posible, tragarlo y
realizar el pujo (fuerza) en el
periné.
Promover el pujo lo más
sostenido posible.
Enseñar a controlar a la gestante
Realizar registro
en las notas de
enfermería del
parto
(Condiciones
con las que
ingresa la
gestante a la sala
de parto, estado
emocional e
indicar paso a
paso los
procedimientos
realizados en la
sala de partos).
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DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, INTRAPARTO Y POSTPARTO
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a que no grite; al hacerlo expulsa
el aire que había tragado para
poder pujar. Y sin aire no se
pude pujar.
Explíquele a la gestante que no
se preocupe si siente situaciones
desagradables (Como por
ejemplo hacer del cuerpo); esto
es normal.
Explíquele a la gestante que
debe hacer de 2 a 3 pujos por
cada contracción.
8 Nacimiento Enfermero
Indíquele al padre o
acompañante como secarlo,
recuerde que el secado de la
cabeza y la cara se deben
realizar inmediatamente después
de la expulsión de la cabeza,
mientras el tórax aún permanece
en el canal del parto.
Una vez recibido el bebé dele la
bienvenida y promueva el
contacto piel a piel y estimule la
lactancia materna, si está el
acompañante en sala de partos
que sea él quien corte el cordón
umbilical una vez deje de pulsar,
ayúdele sostener el bebe y
entrégueselo.
Al terminar el expulsivo
continúe con un suave secado
general, al mismo tiempo busque
signos de trauma o de infección
y no intente remover el vermis
caseoso.
Permita que el acompañante de
la materna y la materna tenga
Realizar registro
en las notas de
enfermería del
recién nacido
(Indicar
identificación
del paciente,
APGAR,
Silverman,
Capurro, hora de
nacimiento,
medidas
antropométricas,
profilaxis,
condiciones
físicas del recién
nacido).
Realizar registro
en el libro de
partos (Nombre
de la pacientes,
ID, número de
controles, fecha
y hora de
nacimiento,
peso, talla,
perímetro
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DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, INTRAPARTO Y POSTPARTO
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una comunicación con su bebe,
que le den la bienvenida, no
apure el proceso, si todo va bien
permita que se acaricien
mutuamente y promuevan el
calor.
En caso de hijos de madres
portadoras del virus de
inmunodeficiencia adquirida o
gestantes sin controles
prenatales que no tengan reporte
de la prueba rápida de VIH, está
indicado no iniciar lactancia
materna, se iniciara
inmediatamente se cuente con el
reporte de la prueba negativa.
cefálico y
torácico, número
de TSH,
Número de
nacido vivo,
hemoclasificació
n, vacunación,
nombre de quien
atiende el parto
y nombre del
auxiliar de
enfermería)
9 Lactancia
materna
Medico,
Enfermero y
Auxiliar de
Enfermería
Permita la lactancia materna
inmediatamente suceda el parto,
o a media hora posterior a este,
indique lactancia materna,
técnica y posiciones.
Realizar registro
las notas de
enfermería del
recién nacido
(inicio de
lactancia
materna).
10 Adaptación
neonatal Enfermero
Continúe promoviendo calor.
Realizar ligadura y cuidados del
cordón umbilical con pinza,
realizar limpieza con
clorhexidina solución.
Se verificará la presencia de tres
vasos y se les brindará
educación a la madre y su
acompañante sobre la limpieza
diaria.
Se tomará sangre del extremo
placentario del cordón, para
tamizaje de hipotiroidismo
congénito TSH (Hormona
estimulante del tiroides)
Realizar registro
en las notas de
enfermería
(adaptación
neonatal).
Realizar registro
del formato de
bajo peso al
nacer en recién
nacidos menores
de 2500 gr.
Realizar registro
en el formato de
TSH.
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neonatal según protocolo (SDS),
Además se tomará muestra para
hemoclasificación y serología.
Colocar al recién nacido la
manilla donde se registre sexo y
el nombre y número de
identificación de la mama.
Tomar medidas antropométricas:
peso, talla, perímetro cefálico
torácico y abdominal.
A todo recién nacido se le
aplicará Vitamina k: (dentro de
las primeras dos horas) de 1 mg
de dosis estándar intramuscular,
previa asepsia y antisepsia, para
prevenir la enfermedad
hemorrágica; En prematuros
menores de 1500 gr. Se aplicará
0,5 mg intramuscular en el tercio
antero externo del muslo.
Realizar profilaxis ocular,
inmediatamente después de
nacer o al menos durante la
primera hora de vida, mediante
aplicación de Gentamicina
oftálmica.
Si es de bajo peso menor de
2500gr o más de 4000gr.
Notifíquelo a epidemiología y
remitir.
Vigilar los siguientes aspectos:
Signos de dificultad
respiratoria.
Extremidades frías, pálidas
o cianóticas.
Diaforesis.
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Temblores.
Hipo o hipertonía.
Malformaciones menores.
11 Atención del
alumbramiento Medico
Se inicia con la expulsión del
bebé y termina con la expulsión
de la placenta y sus anexos.
Por lo general ocurre
espontáneamente entre los
primeros 5 a 15 minutos después
del nacimiento. Si después de 30
minutos de haber realizado el
manejo activo del
alumbramiento, la placenta no se
expulsa de forma espontánea, se
recomienda administrar 10 UI de
oxitocina intramuscular o
intravenosa, en combinación con
la tracción controlada del cordón
umbilical.
Si la placenta no se desprende
con el manejo anterior, se
recomienda iniciar la infusión de
20 UI de oxitocina en 500 ml de
cristaloides a 120 ml/hora (80
mili unidades/min) y remitirla.
Explique a la paciente que
vuelven las contracciones y que
se trata de la salida de la
placenta, que las contracciones
van a durar menos y son menos
dolorosas.
Observe y registre en las notas
de enfermería el tipo de
alumbramiento, el cual puede ser
Schultz y Duncan, que puede ser
total o con restos placentarios,
en el último caso, es necesario
remitir, y peso de la placenta.
Realizar registro
en notas de
enfermería de
las actividades y
control de
trabajo de parto.
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En caso de que la paciente
pertenezca a una comunidad
étnica: indígena o afro y solicite
la placenta se le entregara,
debiendo firmar la entrega y
consentimiento informado en la
historia clínica, salvo se
encuentra contraindicada su
entrega cuando la madre sea
VIH (+), tenga Sífilis, Hepatitis
A, B, C, D,E o en caso de
muerte perinatal o cuando se
presente una complicación o
patología del recién nacido y que
sea necesario enviarla a estudio
patológico por orden del médico.
De igual forma debe registrar la
cantidad de sangrado y mantener
una vía venosa permeable.
Ayude a la materna a realizar
masaje uterino suave sobre el
abdomen.
Continué promoviendo la
lactancia materna. Favorezca el
alojamiento conjunto madre-
hijo.
Pase a la unidad de post parto
junto con el recién nacido,
promueva la lactancia materna
y permita el descanso.
12
Cuidados del
Post Parto
Enfermería,
Auxiliar de
Enfermería
Control de signos vitales, tono
uterino, sangrado y estado
neurológico cada 15 min por las
dos primeras horas postparto).
Conservan el alojamiento
conjunto.
Registro de la
vacunación en el
SIS-Vacunación
y en el
aplicativo de
PAI en línea.
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Brindar asesoría en lactancia
materna, fomentar en las madres
y familias la práctica de la
lactancia materna a libre
demanda, sin restricción ni
horarios fijos, y promover el
apoyo a la madre lactante por
parte del compañero y de la
familia.
Vacunar al recién nacido con
BCG HEPATITIS POLIO.
Brindar educación sobre el
esquema completo de
vacunación y registrar la
educación en las notas de
enfermería teniendo en cuenta el
enfoque diferencial.
Brindar asesoría sobre
planificación familiar teniendo
en cuenta el enfoque diferencial.
La madre del recién nacido
reconocerá los signos de alarma
y de peligro de muerte.
Se brindará educación sobre los
cuidados del recién nacido.
Se dará cita para control en ocho
días con médico para la madre y
el niño.
Brindar educación y aprovechar
la oportunidad para intercambiar
saberes y modificar los que
alteran el bienestar y la salud.
Registro en
notas de
enfermería de la
asesoría en
planificación
familiar y
educación sobre
los cuidados del
recién nacido.
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12. FLUJOGRAMA
FIN
INICIO Recepción de la usuaria
Ingreso de la gestante
y acompañante en caso
de tenerlo.
Solicitar el consentimiento
informado
Formato de consentimiento y
disentimiento informado institucional
(U01-FTO-08) y formato de
consentimiento y disentimiento
informado para atención del parto
(U01-FTO-17)
Ingreso de la Gestante a
hospitalización
Realizar Control de
Signos Vitales
Atención del primer
periodo del parto
Atención del segundo
periodo del parto
Nacimiento
Lactancia
materna
Adaptación
neonatal Atención del
alumbramiento
Cuidados del
Post Parto
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13. DOCUMENTOS RELACIONADOS
Manual de atención al usuario (O02-MNL-01)
Protocolo de identificación y Pérdida de Pacientes (U01-PTC-40)
Guía de Atención del Recién Nacido y Reanimación neonatal (U01-GUC-51).
Protocolo de Manejo hemorragia postparto y código rojo (U01-PTC-47).
14. BIBLIOGRAFÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Guías de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de
las complicaciones del embarazo, parto o puerperio 2013 - Guías No. 11-15,
Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias
Guías de Práctica clínica , Vigilancia y manejo del trabajo de parto (evidencias y
recomendaciones ) Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Practice Bulletin. Clinical
Management Guidelines for Obstetrician – Gynecologists. Number 116, No. 5,
November 2010.
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal.
Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Bilbao: Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA).
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010 [cited
2011 Jun 1]. Available from: http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo
Arias F. Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery. Second edition.
Mosby Year Book, 1.993.
Creasy RK, Resnik R. Maternal-Fetal Medicine, Third Edition. W.B. Saunders
Company. 1.994.
Carrera JM. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Daxeus,
Salvat Editores S.A. Barcelona, España, 1986.
Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Enero 2008.
SEGO. www.prosego.es.
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