guía antibióticos

GUÍA PARA EL USO DE ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL DOS DE MAYO

EPIDEMIOLOGÍAMAYO 2012

Recomendaciones de antibióticos de uso restringido.Dosis Recomendación Depuración de creatinina (DC):

AciclovirPresentación:Iny. 250mg y 500mg

Adolescentes y adultos:5–12.4 mg por kg c/8h.Administrar en volutrol (en 1 hora)Niños:Neonatos: 20mg/Kg/dosis, c/8h.Infantes: 10mg/Kg/dosis, c/8 h. o 500mg/m2/dosis, c/8h.1 hora antes de las comidas.

Hidratación premedicación disminuye la nefrotoxicidad.Infusión rápida ocasiona aumento de creatinina, uropatia obstructiva (por cristalización en túbulo renal).

Depuración de creatinina:>50–90:100% dosis c/8h.10–50: 100% dosis c/12 a c/24h.<10: 50% dosis c/24h.Diálisis: Misma dosis que DC <10.

Anfotericina B deoxicolato:No activo para:Scedosporium, Candida Lusitaniae y Aspergillus terreus.Presentación:Iny. 50mg

0.7–1 mg/kg por día.Debe ser preparado en dextrosa 5% en 500mL. No necesita protegerse de la luz.Infusión durante 6 horas.(Pharmacol 23:966, 2003).

Efectos adversos aumentan con la edad: Kaliuresis, hipokalemia, anemia e hipomagnesemia.Injuria renal puede disminuirse con infusión pre y post infusión con 500mL solución salina, evitar otros nefrotóxicos y radiocontrastes.

Depuración de creatinina:>50–90: c/24h10–50: c/24h<10: c/24h.Diálisis: Misma dosis que DC 10–50, administrar post diálisis.

AnidulafunginaPresentación:Iny.100mg

Adultos: Para Candidemia:200 mg EV 1er día, luego100mg/d día EV.Para endocarditis: 100 mg EV x 1día, luego 50 mg IV /día.Niños: 1.5 mg/Kg/día (dosis de mantenimiento).Clin Pharmacol Ther.2011May;89(5)

(administrar en 30 minutos, no >1.1mg/minuto)Activo contra Candida sp. y Aspergillus sp. Incluyendo anfotericina resistente.Efectos adversos: vómitos, cefalea.Pobre penetración en LCR y escasa eliminación renal.

No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni insuficiencia hepática.CID 43:215, 2006

Ampicillina-sulbactamPresentación:Iny. 1.5g (ampicilina 1g y sulbactam 0.5g)

Adolescentes y Adultos:1.5–3 g IV c/6h. Niños:Inf. Leve a moderada: 100 a 150 mg/Kg/24h, dividir en c/6h.Inf. Severa-MEC: 200 a 300 mg/Kg/24h, dividir en c/6h.

Puede ocurrir rash maculopapular en pacientes con leucemia linfocítica o que reciben alopurinol.AMP-SB no es activo para Pseudomonas.Dosis máxima de sulbactam 4 g.

Depuración de creatinina:>50–90: c/6h10–50: c/8–12h<10: c/24hDiálisis: 1.5 AMP/0.75 SB c/12h

CeftazidimaPresentación:Iny. 1g

Adolescentes y Adultos:1–2 gm IV/IM c/8h.Niños:<7d:50mg/Kg c/8h(<2Kg c/12h)>7d:50mg/Kg c/8h(<1.2Kg c/12h)Infantes:30-50 mg/Kg c/8h.

Uso excesivo puede producir diarrea por C. difficile o resistencia de E faecium a vancomicina. (CID 27:76 & 81, 1998).

Depuración de creatinina:>50–90: 1g c/8–12h10–50: 1g c/12–24h<10: 1g c/24-48hDiálisis: Misma dosis que DC 10–50 + 1g post diálisis.

CefepimePresentación:Iny. 1g

Adolescentes y Adultos:1–2 gm IV c/12h.Niños:<14d: 30mg/Kg c/12h.>14d: 50mg/Kg c/12h.>2m: 50 mg/Kg c/12h.

Tratamiento de elección para el grupo AMPCsActivo para P. aeruginosa, Enterobacter, Morganella, Providencia, C. freundii, Serratia.(LnID 7:338, 2007).

Depuración de creatinina:>50–90: 2 g c/8h10–50: 2 g c/12–24h<10: 1 g c/24hDiálisis: Misma dosis que DC 10–50 +1g después de diálisis.

Colistina (Polymixina E)Presentación:Iny. 100mg10,000 units = 1 mg base.1 mg colistina base = 2.4 mg colistimetato sódico. (LnID 6:589, 2006) Intensive Care Med (2005, 31.1058-1065)

Parenteral:80–160 mg c/8hInhalación: Colistimetato 80 mg c/12h (CID 41:754, 2005).

Neurotoxicidad, vertigo,confusión, ataxia, bloqueo neuromuscular, paralisis facial, hiperpigmentación (CID 48:1724, 2009). Algunos estudios: dosis de carga en pacientes críticos (AAC 53:3430, 2009).

Depuración de creatinina:>50–90: 160 mg c/12h.10–50: 160 mg c/24h.<10: 160 mg c/36h.Diálisis: Misma dosis que DC 10–50 + 80mg después de diálisis.

ErtapenemPresentación:Iny. 1g.

Adolescentes y Adultos:1 g IV/IM c/24h.Para uso IM diluir con lidocaína.(AAC 50:1222, 2006).Niños:3m-12a: 7.5mg/Kg c/12h.Máximo 1g/24h

De elección en BLEE.No útil para Pseudomonas, Acinetobacter y Enterococcus sp.No en MEC por pobre penetración en LCR.

Depuración de creatinina:>50–90: 1.0 g c/24h10–50: 500mg c/24 h (DC<30)<10: 500mg c/24hDiálisis: Misma dosis que DC <10, añadir 150mg post diálisis.

FosfomicinaPresentación:Iny. 1g

Para tratamiento de bacilos GRAM (-) MDDR:6-12 g/d IV dividido c/6-8h.(CID 46:1069, 2008).

Tratamiento de elección en Enterococo faecalis resistente a vancomicina.

Depuración de creatinina:>50–90: 100% dosis10–50: 100% dosis c/48-72h.<10: 100% dosis c/48-72h.Diálisis: Misma dosis que DC <10(Johns Hopkins Antibiotic (ABX) GuideMarch 20, 2010)

GanciclovirPresentación:Iny. 500mg

Adolescentes y adultos:5 mg por kg IV c/12h por 14 días (inducción)5 mg por kg IV c/24h o 6 mg por kg 5 veces por semana (mantenimiento)Administrar en volutrol (en 1 hora)Niños:Neonato: 6mg/kg/dosis c/12h.Infante:Igual dosis que adolescente.

Efectos adversos: citopenias. Fiebre, molestias gastrointestinales, confusion, cefalea.Neutropenia puede responder con estimulantes de colonias granulocíticas.Mayor probabilidad de mielosupresión si se coadministra zidovudina.

Depuración de creatinina:>50–90: 5 mg por kg c/12h.10–50: 1.25–2.5 mg por kg c/24h.<10: 1.25 mg por kg 3 veces por semana.Diálisis: Misma dosis que DC <10.

Imipenem + cilastatinaPresentación:Iny.500mg(JAC 58:916, 2006)

Adolescentes y Adultos:0.5 gm IV c/6h; Para P. aeruginosa: 1 g. c/6–8hNiños:<1 sem: 25mg/Kg c/12h>1 sem: 25mg/Kg c/8h.4sem a 3 m: 25mg/Kg c/6h.>3m: 15-25mg/Kg c/6h. Máximo 4g/24h.

Infusión continua puede ser más eficaz y seguro (AAC 49:1881, 2005).Cilastatina disminuye el riesgo de toxicidad del tubo proximal.

Depuración de creatinina:>50–90: 250–500 mg c/6–8h10–50: 250 mg c/6–12h <10: 125–250 mg c/12hDiálisis: Misma dosis que DC 10–50, administrar post diálisis.(AAC 49:2421, 2005)

LinezolidPresentación:Iny.600mgTab 600 mg tabs, o suspensión (100 mg por 5 mL).(Crit Care Med 2004, vol32 ,N°1)

Adolescentes y Adultos:600 mg c/12h.Vo o IVNiños:<7d: 10mg/Kg, c/12h.>7d- 11a: 10mg/Kg, c/8h.

Efectos: Mielosupresión reversible (después de 2 semanas de terapia). (CID 42:66, 2006). Ácidosis Láctica; neuropatia periférica, neuropatia óptica: después de 4 o más semanas de terapia(Pharmacotherapy 27:771, 2007). Riesgo de hipertensión con alimentos ricos en tiramina. Sd serotoninergico (fiebre, agitación mental. tremor). (CID 42:1578 2006). Y riesgo de nefritis intersticial(IDCP 17:61, 2009).

Depuración de creatinina:No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renalDiálisis: Administrar post diálisis.(JAC 56:172, 2005)

Meropenem Presentación:Iny. 500mg y 1g.

Adolescentes y Adultos:0.5–1 gm IV c/8h.Para meningitis: 2 gm IV c/8h. Niños:<7d: 20mg/Kg c/12h>7d: 20mg/Kg c/8h (<2Kg c/12h)>3m:Inf. Piel: 10mg/Kgc/8h.Intraabdominal: 20mg/Kg c/8h.Inf Severa-MEC: 30mg/Kg c/8h.

Más efectivo en anaerobios gram negativos que otros carbapenems.

Depuración de creatinina:>50–90: 1.0 gm c/8h10–50: 1.0 gm c/12h <10: 0.5 gm c/24hDiálisis: Misma dosis que DC 10–50, administrar post diálisis.

Piperacillina-tazobactam.Presentación:Iny.4.5g(Infection 34:200,.N°3)

Adolescentes y Adultos:3.375 gm IV c/6h. Para Pseudomonas: 4.5 gm c/6h.Niños: (basada en piperacilina)<6m: 150-300mg/Kg/24h dividir en c/6h - c/ 8h.>6m: 300-400mg/Kg/24h dividir en c/6h - c/ 8h.

PIP-TZ como monoterapia no es adecuado para infecciones severas por Pseudomonas (se puede agregar aminoglucosidos)Para Pseudomonas puede darse en infusión por 4 horas (CID44:357,2007),(CCM 36:1500 & 1663, 2008). Piperacilina puede ocasionar falsos positivos para el test antigeno galactomano (aspergillosis).

Depuración de creatinina:>50–90: 100%20–50: 2.25 gm c/6h <20: c/8h<10: 2.25 gm c/8hDiálisis: Misma dosis que DC <10 + 0.75g después de diálisis.

TigeciclinaPresentación:Iny. 50mg

100 mg IV luego 50 mg IV c/12hEn insuficiencia hepática.(Child Pugh C):100 mg IV luego 25 mg IV c/12h

Nausea, vómito.No usar en niños.Puede causar fotosensibilidad, pseudotumor cerebral, pancreatitis, hiperpigmentación(CID 45:136, 2007).(Int J Antimicrob Agents, 34:486, 2009).

Depuración de creatinina:>50–90: c/12h10–50: c/12h a c/24h <10: c/24h

VancomicinaPresentación:Iny. 500mg(CID 49:325, 2009)

Adolescentes y Adultos:Dosis de carga 25-30 mg/kg IV Luego 15-20 mg/kg IV c/8-12h. Niños:<7d: 10-15mg/Kg/dosis, c/8h-c/12h.>7d: 15-20mg/Kg/ dosis, c/8h.Infantes:Inf. Severa: 15 mg/Kg c/6h.

Para dosis > 1g infundir en 1.5-2 hrs.No infundir >2 g.Calcular según peso actual incluido en obesos.Mayores efectos nefrotóxicos con aminoglucosidos (JAC 62:168, 2008).Infusión rápida: Sd hombre rojo, fiebre, neutropenia, dermatitis bullosa Ig A (CID 38:442, 2004)(AJM 121:515,2008).

Depuración de creatinina:>50–90: 1 g c/12h10–50: 1 g c/24–96h<10: 1 g c/4–7 díasDiálisis: Misma dosis que DC <10. Nuevas membranas de diálisis aumentan el clearance de vancomicina (solicitar niveles valle y pico).

VoriconazolPresentación:Iny. 100mg

Adolescentes y adultos:IV: dosis carga 6 mg por kg c/12h el primer día.Luego: 4 mg por kg c/12h IV.(aspergillosis) y 3 mg por kg IVc/12h para candidiasis.Niños:>40 kg peso: 400 mg vo c/12h, luego 200 mg vo c/12h.<40 kg de peso: 200 mg vo c/12h, luego 100 mg vo c/12h

1 hora antes de las comidas.Tratamiento de elección para Aspergilosis, incluye cepas resistentes a anfotericina (A. terreus), Fusarium sp.Requiere monitoreo de función hepática.No activo para zygomycetes, mucor.Reducir a la mitad la dosis de mantenimiento en insuficiencia hepática.

Depuración de creatinina:No requiere cambiosDiálisis: 4 mg/kg vo c/12h

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Diagnóstico clínico

Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Absceso cerebral

Streptococcus (60–70%), bacteroides (20–40%), Enterobacteriaceae(25–33%), S. aureus (10–15%), S. milleri.Raro: Nocardia, Listeria (CID 40:907, 2005)

Cefalosporina 3 (ceftriaxona2 g IV c/12h) + (metronidazol7.5 mg/kg c/6h o 15 mg/kg EV c/12h)]

>2.5 cm posibilidad de drenaje quirúrgico. CID 25:763, 1997

Usamos ceftriaxona por la frecuencia de aislamiento de enterobacterias.Si se sospecha de MRSA incluir vancomicina.Si el paciente es VIH o gestante sospechar en toxoplasmosis.

Absceso cerebral Post quirúrgico o post traumático

S. aureus, Enterobacteriaceae

Vancomicina 1 g EV c/12h + ceftriaxona.

. Desescalar según resultado de cultivo.

Encefalitis herpética (Eur J Neurol 12:331, 2005)

Virus herpes simpleAntiviral Res:71:141-148,2006

Aciclovir 10mg/Kg c/8 horas por 14 a 21 días.(infusión en 01 hora)

HSV-1 es el más común.La tasa de mortalidad se redujo de 70 a <19% con aciclovir.El análisis de PCR del LCR de HSV-1 DNA es 100% especifico & 75–98% de sensibilidad.

MENINGITIS Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Edad: Pretérminos a <1 mLn 361:2139, 2003

Strep Group B 49%, E. coli 18%, Listeria 7%, Gram-neg. 10%, Gram-pos. 10%

AMP + ceftriaxonaRepetir cultivo/examen LCR 24–36 hr. Después de empezar la terapia.

AMP + gentamicinaBaja penetración de vancomicina en LCR (PIDJ 16:895, 1997); Dosis niños 15 mg/kg IV c/6h.

En estancia hospitalaria prolongada sospechar en S. aureus, enterococcus, y coliformes potencialmente resistentes. Si se sospecha MRSA: usar vanco + ceftriaxona.(ArIM 161:2538, 2001)

Edad: 1 mes a 50 años.

S. pneumoniae, meningococo,H. influenza.añadir ampicillina si se sospecha de listeria:2 gm IV c/4h)

Adultos: [(ceftriaxona 2 gm IV c/12h)] + vancomicina. Dexametasona: 0.15 mg/kg EV c/6h x 2–4 días. Niños de 1 mes de edad: ceftriaxona 100 mg/kg por día IV div. c/12h; vanco 15 mg/kg IV c/6h

[(MER 2 gm IV c/8h) (Pediatricos:40 mg/kg IV c/8h)] + dexametasona + vancomicina). (NEJM 357:2431 &2441, 2007).

En alérgicos: Cloranfenicol 12.5 mg/kg EV c/6h (max. 4 g/día)(para meningococo) + TMP-SMX 5 mg/kg q6–8h (para listeria) + vanco. (CID 49:1387, 2009)En el hospital 2 de Mayo se han presentado casos de S. pneumoniae resistente a cefriaxona.

Edad: >50 años o alcohólicos o inmunocomprometidos.

S. pneumo, listeria, bacilos Gram-neg.No meningococcus.

(AMP 2 gm IV c/4h) + (ceftriaxona 2 gm EV c/12h) + vancomicina + Dexametasona.

MER 2 gm IV c/8h + vancomicina +IV dexametasona.

Alergia penicilina: Vancomicina 500–750 mg IV q6h + TMP-SMX 5 mg/kgc/6–8h. (Ln 342:240, 1993)

Post-neurocirugía, posttrauma, o post implante coclear.(NEJM 349:435, 2003)

S. aureus, S. pneumoniae (se asocia con fístula de LCR), coliformes,P. aeruginosa.

Vancomicina (Mientras no se sabe que sea MRSA) 500–750 mg IV c/6h + (cefepime o ceftazidima 2g c/8h.

MEROPENEM 2 gm IV c/8h + vancomicina1 gm IV c/6–12h (previa dosis de carga).En coliformes o Pseudomonas algunas series recomiendan añadir gentamicina intratecal (4 mg c/12h).

Cuando S. pneumoniae es sensible cambiar inmediatamente denvancomicina a ceftriaxona.Se reporto cura de meningitis con colistina intratecal o intraventricular.( JAC 58:1078, 2006).

Ventriculitis / meningitis asociado a derivación ventriculo peritoneal infectado.

S. epidermidis, S. aureus,coliformes, diphtheroides (raro), P. acnes

Vanco 500–750 mg IV c/6h + (cefepime o ceftazidima 2 gm IV c/8h)

Vanco 500–750 mg IV c/6h +MEROPENEM 2 gm IV c/8h

Remover el shunt infectado y cultivarlo; colocar drenaje externo, antib. por 14 d, y valorar nuevo shunts. CID 39:1267, 2004. Si no es posible remover el shunt considerar terapia intraventricular, (adultos mg/Kg): amikacina 30, gentamicina 8, Colistina 10, vanco 10–20. Ref.: CID 39:1267, 2004

Terapia empírica en meningitis por diplococo Gram-positivo.

S. pneumoniae ceftriaxona 2 gm IV c/12h + vancomicina 500–750 mg IV c/6h + dexametasona0.15 mg/kg c/6h IV x 2–4 días.

Alternativas: MEROPENEM 2 gm IV c/8h o Moxifloxacina 400 mg IV c/24h. Dexametasona no bloquea el ingreso de vancomicina al LCR(CID 44:250, 2007).

Diplococo Gram-negativo

N. meningitidis ceftriaxona 2 gm IV c/12h

Alternativas: Pen G 4 mill. units IV c/4h o AMP 2 gm c/4h or Moxi 400 mg IVc/24h o cloranfenicol 1 gm IV c/6h.

Bacilo Gram-positivo ococobacilos

Listeria monocytogenes

AMP 2 g IV c/4h gentamicina 2 mg/kg luego 1.7 mg/kg c/8h

Alérgico a penicilina: usar TMP-SMX 5 mg/kg c/6–8h o meropenem 2 gm IV c/8h

Bacilo Gram-negativo

H. influenzae, coliforms,P. aeruginosa

(Ceftazidima o cefepime 2 gm IV c/8h) + gentamicina 2 mg/kg 1era dosis luego 1.7 mg/kg c/8h

Alternativas: CIPROFLOXACINO 400 mg IV c/8h; MEROPENEM 2 gm IV C/8h.

OJOS

Diagnóstico clínico

Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Celulitis orbitaria

S. pneumoniae, H. influenzae,M. catarrhalis, S. aureus, anaerobios, strep,occ grupo A. bacilo Gm-neg. post-trauma

Oxicilina 2 gm IV c/4h +ceftriaxona 2 gm IV c/24h + metro 1 g IV c/12h( si hay sospecha MRSA: vanco 1 gm IV c/12h en lugar de oxacilina)

Alergia a penicilina: Vanco + levo 750 mg IV + metro IV.

Problema en el Dx microbiológico.Realizar TAC o RM orbita.Riesgo de trombosis del seno cavernoso.

TRACTO GENITAL

Diagnóstico clínico

Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Amnionitis, aborto séptico.Endometritis

Bacteroides, esp. Prevotella bivius; streptococci grupo B,A;Enterobacteriaceae; C. trachomatis

[Clinda 450–900 mg IV c/8h + (aminoglucocido o ceftriaxona 2g c/24h)]

En pacientes críticos o sepsis severa: [(MER 1g c/8h o AM-SB 3 gm IV c/6h + doxiclina100mg c/12h) ]

Clostridium perfringens puede causar hemolisis intravascular fulminante.Al alta continuar con doxiciclina o clindamicina.Clinda EV efectivo para C.trachomatis, no datos por vía oral(CID 19:720, 1994).

ATRITIS SEPTICA

Artritis Séptica

Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Infantes <3 meses )

Staph. aureus, Enterobacteriaceae, Group B strep, N. gonorrhoeae

NO MRSA:( oxacillina) + Ceftriaxona

Si MRSA: Vanco + P Cefalosporina 3era g.

Streptococco Group B y gonococo más común de los agentes comunitarios.

NIños (3 m–14 años)

Staph. aureus 27%, S. pyogenes & S. pneumo 14%,H. influenzae 3%, bacilos Gm-neg.6%, other (GC, N. meningitidis) 14%, otros 36%

Vanco + Ceftriaxona

10 días de terapia es tan efectivo como 30días si hay una buena respuesta clínica y se normaliza los niveles de PCR rápidamente (CID 48:1201, 2009).

Adultos: Monoartritis aguda.

S. aureus, streptococco, Bacilo Gram-neg.

Vanco + ceftriaxona.

Desescalar según antibiograma.Conducta de riesgo : N. gonorrhoeae

Incluir diagnostico diferencial: condrocalcinosis (pseudogota).En monoartritis crónica: excluir: brucella, nocardia, tbc, hongos.El poliatritis aguda: Gonococo, B. burgdorferi, virus (Hepatitis B, parvovirus B 19, vacuna rubeola.)

Prótesis infectada

S. aureus,streptococco,

No terapia empírica, se necesita cultivo.(NEJM 357:654, 2007).

Si se sospecha MRSA:(Vanco IV + doxiciclina 100mg c/12h) x 6 semanas.

Opciones Quirúrgicas:1. Remover la prótesis infectada, dejar un espacio con antibióticos y luego colocar nueva prótesis. Alta cura. (CID42:216, 2006).2. Remover la prótesis infectada, colocar nueva prótesis, y antibioticoterapia, cura en 80%. (JAC 63:1264, 2009).

Portador de cateter venoso central, procedentes de guarderias o casa hogar, antecedente de influenza, antecedente de colonización nasal por MRSA, uso de antibiótico previo los últimos 3 meses (ciprofloxacino, cefalosporinas), hospitalización previa en los últimos 3 meses, visita frecuente al hospital (hemodiálisis, quimioterapia, hemodiális, post cirugias, radioterapia).

URINARIO:Bacteriuria asintomática tratar en: gestante, pretérminos, neutropénico febril y antes de procedimiento urológico incluido cateterismo vesical. (CID 46:243 & 251, 2008)

Diagnóstico clínico

Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

ITU Complicado asociado a sonda foley, obstrucción, reflujo, azoemia, transplante.CID 2010:50

E.coli, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, enterococci, Raro: S. aureus (CID 42:46,2006)

(AMP + amikacina) o PIP-TZ (4.5 gm IV c/6h) oMeropenen por 2–3 semanas.

Ceftazidima (2 gm IV c/8h) por 2 semanas + amikacina 15mg/kg/d. por 5 días.

Alta resistencia a ciprofloxacino cerca 80% en el hospital 2 de Mayo.Amikacina: Por efecto postantibiótico, máximo 5 días.

Absceso perinéfrico.d/c Asociado a bacteremia por S aureus

S. aureus MSSA: oxacillina o cefazolina

MRSA: Vanco 1 gm IVq12h (previa dosis de carga)

Drenaje quirúrgico o aspirado guiado por imagen.

GASTROINTESTINAL

Diagnóstico clínico

Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Colangitis, sepsis biliar u obstrucción.NEJM358:2804, 2008.

Enterobacteriaceae 68%,enterococci 14%, bacteroides 10%, Clostridium sp. 7%, raro candida

PIP-TZ o AM-SB o ertapenemEn paciente critico o sepsis severa: Imipenem o Meropenem

ceftriaxona* + metronidazol * Añadir vancomicina si se aisla gram positivos.

La terapia antibiótica complementa el procedimiento quirúrgico.Si la terapia empírica deba cubrir siempre Pseudomonas y anaerobios es incierto. (MMWR 42:39, 1993).

Absceso hepático CID 47:642, 2008

Enterobacteriaceae (Klebsiella sp.), bacteroides,enterococo, Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolitica(raro), Fusobacteriumnecrophorum(Lemierre's).echinococcus,

Metro + (ceftriaxona o PIP-TZ o AMP-SB).

Metro (para ameba) + Imipenem o Meropenem.

Debería hacerse Test serológico para ameba en todo paciente, si es negativo manejo quirúrgico. Klebsiella pneumonía genotipo K1 está asociado con infección ocular y del SNC (CID 45:284, 2007).

Absceso esplénico:Endocarditis, bacteremia,

Staph. aureus, streptococo

oxacilina 2 g IV c/4h Vanco si hay factores de riesgo para MRSA

En inmunocomprometidos considerar: Candida sp Tratamiento de elección Anfotericina B, alternativo: fluconazol y caspofungina. Si hay foco abdominal contiguo: tratar como peritonitis secundaria (etiología polimicrobiana).

Infección de sitio quirúrgico intrabadominal

CID 2010:50

Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,ESBL-producing Enterobacteriaceae,Acinetobacter, Bacteroides fragilis, Streptococcus species

Infección intraabdominal biliar o extrabiliar:Leve a Moderado: cefepime o ceftazidime más metronidazol.Severo: Imipenem-cilastatina, meropenem, o piperacilina-tazobactam.

Agregar vancomicina: si tiene factores de riesgo para MRSA, uso de antibióticos previo, antecedente de infección o colonización por MRSA y fracaso a tratamiento inicial.Iniciar antifúngicos: fluconazol o equinocandinas si tiene score candida 3 o más puntos*ISQ superficial y profunda: Abrir la herida, cultivo de secreción, antibioticoterapia (excepto si es superficial sin signos de SIRS, solo curación diaria)

Hospital Dos de Mayo la resistencia a ceftazidima es >20% a Pseudomonas aeruginosa.Factores de Riesgo para ISQ abdominal: a) retraso en la intervención quirúrgica. (>24 h) b).APACHE II>15, c). edad avanzada, d).comorbilidad, disfunción organica, e) edad >65 años f).hipoalbuminemia, g) peritonitis o inadecuado control de drenaje g) presencia de malignidad.

(CID 2010:50) CID 2003: 37 oct: 997-1005.

Riesgo de MRSA: Portador de cateter venoso central, procedentes de guarderias o casa hogar, antecedente de influenza, antecedente de colonización nasal por MRSA, uso de antibiótico previo los últimos 3 meses (ciprofloxacino, cefalosporinas), hospitalización previa en los últimos 3 meses, visita frecuente al hospital (hemodiálisis, quimioterapia, hemodiális, post cirugias, radioterapia).*Score candida: sepsis (2 puntos), cirugia (1 punto), hemodiálisis o nutrición parenteral (1 punto), 2 o mas aislamientos de candida (1 punto).

RESPIRATORIO

Diagnóstico clínico

Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Neumonia Intrahospitalaria

S. pneumo, S.aureus, coliforms, P. aeruginosa,

Ceftazidima 2g c/8h o PIP-TZ + amikacina 15mg/kg/d.

Meropenem 1 gm IV c/8h.Vancomicina no incluido como terapia inicial a menos que presente factores de riesgo.

Por sospecha de P. aeruginosa, se inicia con 2 anti-Pseudomonas, para incrementar la probabilidad de que al menos 1 sea activo. CCM 35:1888, 2007.Anfotericina no recomendado a menos que sea neutropénico y persiste febril después de 3 días de terapia.

Neumonía Intrahospitalaria—asociado a ventilación mecánica Guía Americana: JAMA 297:1583, 2007;Guía Canadiense: Can J Inf Dis MedMicro 19:19, 2008; Guía Británica: JAC 62:5, 2008

S. pneumo, S.aureus,Legionella, coliforms, P. aeruginosa, stenotrophomonas,Acinetobacter,anaerobios

IMP 0.5 gm IV c/6h o MER 1 gm IV c/8h.Agregar Vancomicina si presenta factores de riesgo.

Resistencia a ciprofloxacina cerca a 80% en el Hospital 2 de Mayo.

Medidas de prevención de NAV:Mantener la cabeza elevada 30º o más. Remover la sonda naso gástrica y tubo endotraqueal tan pronto como sea posible.Si es posible succión subglótica continua o clorherxidina oral.Chest 130:251, 2006; AJRCCM 173:1297, 1348, 2006. Claritromicina acelera la resolución de NAV (CID 46:1157, 2008). Tubo cubierto con plata reporto reducir la incidencia de NAV (JAMA 300:805 & 842, 2008).

INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Diagnóstico clínico Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Fascitis NecrotizantePost-cirugia, trauma.Refs: CID 44:705, 2007;NEJM 360:281, 2009.

4 tipos:1. Strept sp. Grupo A,C2. Clostridia sp.3. Polimicrobiano: aerobios + anaerobios 4. MRSA Comunitario

Drenaje o debridamiento quirúrgico + antibióticosIMP o MER, añadir vancomicina si se sospecha de MRSA.

Si es streptococo o clostridium puede utilizarse penicillina + clindamicina.NEJM 352:1445, 2005.

Debe realizarse cultivo para determinar etiología.(Si: S. aureus + streptococo o anaerobio = Gangrena de Meleney);

Pie DiabéticoNICE clinical guideline 119

S. aureus 23%, E.coli 19%, Klebsiella 12%, Enterococcus 10%, Proteus 8%.Polimicrobiano:58.6%Monomicrobiano:41.4%

Infección Moderada: ceftazidima + clindamicinao ampicilina/sulbactam + clindamicina.Infección severa: Vancomicina+ ceftazidima + clindamicina o vancomicina + piperacilina/tazobactam o ampicilina/sulbactam + vancomicina.

Infección leve: (v. oral)amoxicilina/ac. Clavulánico o cotrimoxazol 800/160 mg 2 tab c/12h. o cefalexina 500mg c/6h + clindamicina 300mgc/6h o doxiciclina 100mgc/12h.

Resistencia a ciprofloxacino: 60% en el Hospital Dos de Mayo.Debe realizarse cultivo pre antibioticoterapia.Desescalar según antibiograma.Tiempo promedio de Antibiótico: 14d.Si hay compromiso óseo: 4 a 6 semanas.

Sindrome Staphylococico de la piel escaldadaPIDJ 19:819, 2000

S. aureus productora de toxina.

Para MSSA: Oxacilina 2 gm IV c/4h (niños: 150 mg/kg/ díadiv. c/6h) x 5–7 d.

Para MRSA: vanco 1 gm IV c/12h (niños 40–60 mg/kg/día div. c/6h)

Toxina causa desprendimiento intraepidermico y signo de Nikolsky. Biopsia: Dx diferencial: Medicamentosa, necrolisis epidérmico(Ln 351:1417, 1998).

VASCULAR

Etiología Régimen primario Régimen alternativo Comentarios

Trombosis del seno cavernoso Staph. aureus, Strep

Grupo A, H. influenzae, aspergillus/mucor/rhizopus

ceftriaxona 2 gm IV c/24h+ Vanco 1 gm IV c/12h (previa dosis de carga)

ceftriaxona 2 gm IV c/24h+ ( linezolid 600 mg IV c/12h)

TAC o RM para diagnostico.Heparina esta indicado.Si el paciente es: diabético, post quelante de hierro, neutropénicos considerar etiología fúngica.

Sepsis por cateter venoso central. (de bajo flujo), de corta duración. (JAMA 299: 2413, 2008).

Staph. epidermidis, Staph.aureus (MSSA/MRSA)

Vanco 1 gm IV q12h. (previa dosis de carga). Si es S. aureus, remover el catéter y ecocardio transesofágico para determinar duración de terapia (si 2 o 4 semanas) (JAC 57:1172, 2006).

Con solo tratamiento sistémico altas tasas de recurrencia (CID 49:1187, 2009).

Cultivo de Catéter, método MAKI >15 colonias (NEJM 312:1142, 1985).Cateter femoral: mayor riesgo de infección y tormbosis especialmente si IMC >28.4.

Sepsis por cateter venoso central. (de bajo flujo) de larga duración.

Staph. epidermidis, Staph.aureus (MSSA/MRSA), enterococcus.

Vanco 1 gm IV q12h. (previa dosis de carga)

(Si es S. epidermidis, puede intentar salvarse el catéter 80% de cura después de 7 a 10 días de terapia. (Catéter de larga permanencia).

Si es necesario salvar el catéter solución de lock 3 mg/mL o EDTA en 25% de etanol. Usar 2 mL por lumen del catéter; tiempo mínimo 2hrs (AAC 51:78, 2007).

Sepsis asociado a cateter venoso central para nutrición parenteral.

Considerar Candida sp Equinocandina (caspofungina, anidulafungina, micafungina)

Anfotericina B desoxicolato Remover Catéter venoso. Interconsulta a oftalmología.

Tromboflebitis Streptococcus grupo A; S. aureus

MUPI 2% 3v/d; Cefalexina 500mg/6h VO

FUSID 2% 3v/d; CLINDA 300 mg/6-8h VO.

NO Fluoroquinolonas.Duración: 7 días

Régimen alternativo Comentarios

E. faecalis.(productor de batalactamasa)

Vanco, AM-SB Ceftobiprole es activo in vitro (AAC 51:2043, 2007).

E. faecalis. Resistente a: Vanco + strep/gentamicina,ß-lactamase negativo.

Penicillina G o AMP-SB (infección sistémica); fosfomicina, Nitrofurantoina (solamente ITU).

AMP + ceftriaxona efectivo para endocarditis, pero no hay datos en Enterococo vanco resistente (AnIM 146:574, 2007). Linezolid efectivo en 60–70% de casos (AnIM 138:135, 2003).

E. faecium. Resistante a: Vanco,(MIC >500 mcgper mL) o streptomycina y gentamicina(JAC 40:161, 1997)

Penicillina G o Ampicilina ( infección sistémica);fosfomicina, nitrofurantoina ( solamente ITU)

Para cepas con pen/AMP MICs >8 y <64 mcg por mL, exíste evidencia que altas dosis de ampicilina (300 mg por kg por día) puede ser efectivo.

E. faecium. Resistente a:Penicilina, AMP, vanco, streptomicina y gentamicina(NEJM342:710, 2000)

Linezolid 600 mg IV c/12h. Puede intentarse combinaciones con antibióticos que actúen sobre la pared bacteriana con otros agentes (incluyendo FQ, cloranfenicol, RIF, o doxy). Cloranfenicol solo es efectivo en algunos casos (Clin Micro Inf 7:17, 2001). Nitrofurantoina o fosfomycina puede usarse en ITU.

Para cepas con fenotipo Van B (Vanco R, teico S) preferiblemente combinar con streptomicina o gentamicina (si no es aminoglucosido resistente) (CID 33:1816, 2001). Linezolid mostró similar eficacia. (JAC 53:646, 2004). Han ocurrido falla al tratamiento durante monoterapia con linezolid (NEJM 346:867, 2002).

S. aureus.Resistente a: Meticilina (MRSA) (CID 32:108, 2001)

Vancomicina 1g c/12h (previa dosis de carga)

Linezolid (Chest 124:1789, 2003), TMP-SMX (si es sensible), minociclina o doxiciclina (NEJM 357:380, 2007).Ácido Fusidico, fosfomicina, Rifampicina pueden ser activos.Si es resistente a eritromicina “D test +” no usar clindamicina, así sea sensible, por resistencia inducida a clindamicina. (J Clin Micro 42:2777, 2004).

S. aureus.Resistente a: Vancomicina, methicillina (VISA & VRSA)(CID 32:108, 2001; MMWR 51:902, 2002; NEJM 348:1342, 2003; CID 46:668, 2008)

Linezolid. Mucha cepas son sensible a TMP-SMX, minocyclina, doxycyclina, Rifampicina y aminoglucosidos (CID 32:108, 2001). Evitar monoterapia con rifampicina para prevenir resistencia. (NEJM 348:1342, 2003).Otra alternativa: quinupristin/daptopristin

S. epidermidis. Resistente a: Methicillina

Vanco Si exíste endocarditis con prótesis valvular añadir:Rifampicina y gentamicina

S. epidermidis. Resistente a:Methicilina, glicopeptidos (vancomicina) (AAC 49: 770, 2005)

Linezolid. Nueva quinolonas (levofloxacina, moxifloxacin) son activos in vitro, pero con gran desarrollo de Resistencia. (Clin Micro Rev 8:585, 1995).Otra alternativa: quinupristin/daptopristin

S. pneumoniae. Resistente a: Penicillina, eritromicina, tetraciclina,cloranfenicol,TMP-SMX

Vancomicina.

Sensible in vitro: moxifloxacino o levofloxacino60–80% de las cepas son sensibles a clindamicina. (DMID 25:201, 1996).

Acinetobacter baumannii. Resistente a: Imipenem, cefalosporinas 3era, penicilinas, fluoroquinolonas, aminoglucosidos antipseudomonas.

Ampicilina/sulbactam (CID 34:1425, 2002). Colistina (CID 36:1111, 2003; JAC 54:1085, 2004; CID 43:S89, 2006). AM-SB parece ser más efectivo que colistina(JAC 61:1369, 2008), (CID 24: 932,1997)Tigeciclina: 100 mg IV luego 50 mg IV c/12h. (en resistente a amp/sulbactam).

Varias combinaciones de (fluoroquinolonas + aminoglucosidos), (imipenem + aminoglucosidos), (rifampicina + colistina), pueden mostran alguna actividad contra alguna sepas multiresistentes (CID 36:1268, 2003; JAC 61:417, 2008).Meropenen + sulbactam muestran actividad in vitro (JAC 53:393, 2004). No han sido muy bien documentados otras combinaciones: polimixina B + imipenem + rifampicina (AAC 51:1621, 2007).

E. coli (BLEE) Resistente a:cefalosporinas,TMP/SMX, fluoroquinolonas

Ver sensibilidad: meropenem, imipenem, amikacina.Para ITU: fosfomicina, nitrofurantoina (AAC 53:1278, 2009).

Amox/clav es activo in vitro (AAC 53:1278, 2009).

Klebsiella pneumoniae (BLEE) Resistente a: Cefalosporinas de 3ra generación y aztreonam.

IMP, MER, (CID 39:31, 2004) Cefalosporina 4ta, TC-CL, PIP-TZ muestra actividad in vitro, pero no muestra eficacia en animales (IJAA 8:37,1997); Klebsiella resistente a carbapenem, está asociado a carbapenemasa tipo A (CID 39:55, 2004).

Pseudomonas aeruginosa. Resistente a: Imipenem, meropenem

Aminoglucósido anti Pseudomonas (gentamicina, amikacina) “ver sensibilidad”.Colistina es efectivo para cepas multirresistentes (CMI 13:560, 2007).Fosfomicina 3g c/ 8 horas. IM o EV.

Combinaciones de (penicilina antipseudomonas y aminoglucósido) muestran actividad in vitro (AAC 39:2411, 1995).

• El antibiótico debe administrarse 2 horas antes de la incision quirúrgica (NEJM 326:281, 1992), preferiblemente 1 hora antes de vancomicina y quinolona (JAC 58:645, 2006; CID 38:1706, 2004). • require dosis única (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009).• Para procedimientos que lleven más de 2 tiempos de vida media del antibiótico debe administrarse suplemento adicional intraoperatorio ( CID 38:1706, 2004). (CID 38:1706, 2004).• Régimen estándar puede tener concentración baja en tejidos, sobre todo en pacientes obesos (surgery 136:738, 2004 for cefazolin; EurJClin Pharm 54:632, 1998) especialmente para vancomicina, ( CID 38:1706, 2004). • Riesgo de profilaxis: colitis por C. difficile (CID 46:1838, 2008). • El uso de Vancomicina es justificado debido a centros con alta tasa de infección por MRSA.• Infusion rápida vancomicina produce Sd Hombre rojo, incluso hipotensión. (J CardiothorVascAnesth 5:574, 1991)

Procedimiento Profilaxis Régimen primario

Cirugía CardiovascularBeneficiosa en:Reconstrucción de aorta abdominal.Procedimientos de pierna que compromete región iguinal.Procedimiento vascular que involucra inserción de prótesis o dispositivos.Amputación de miembro inferior por isquemia.Cirugía cardiaca.Marcapaso permanente.

Vancomicina 1 g IV dosis única o c/12h por 1–2 días. Mupirocina intranasal antes de la cirugía luego c/12h por 5 días (ideal cultivo nasal pre). (JAMA 296:2460, 2006).

Vancomicina es preferible por alta incidencia de MRSA en el hospital 2 de Mayo (en infección de sitio quirúrgico y neumonía).Sin embargo un metanálisis no demostró superioridad de vancomicina sobre cefaosporinas como profilaxis en cirugía cardiaca (CID 38: 1357, 2004).

Cirugía gástrica, biliar, gastrostomia percutánea, colecistectomía laparoscópica.

Cefazolina 1.5 g IV dosis única, (AAC 40:70, 1996).

En colangitis tratar la infección no profilaxis. (Am J Gastro 95:3133, 2000).Factores de riesgo de infección: cirugía biliar, edad >70 años, colecistitis aguda, litiasis.Gastroint Endosc67:791, 2008

Pancreatografía retrógrada Endoscópica.

Si hay obstrucción: Ciprofloxacina 750 mg c/ 12 hrs antes de procedimiento oPIP-TZ 4.5 gm IV 1 hr antes de procedimiento.

Ciprofloxacino es tan efectivo que cefalosporinas pero incrementa la resistencia (Gastroint Endosc 67:791, 2008 ).

Colorectal

Cefazolina 1-2 g IV + metronidazol 500mg IVoAM-SB 3 gm IV (NEJM 355:2640, 2006).

Un Meta-análisis no encontró mayor beneficio con el uso de preparados (poli etelinglicol) (Cochr Database Syst Rev (3), 2007.)

Cirugia de cabeza y cuello Cefazolina 2 g IV (dosis única) + metronidazol 500 mg oClindamicina 600-900 mg IV (dosis única) + gentamicina 1.5 mg/kg IV (dosis única)(Treat Guide Med Lett 7:47, 2009)

Profilaxis es eficaz en cirugías que afectan mucosa oral, faríngeo, aún así el porcentaje de infecciones pueden ser altas (Head Neck 23:447, 2001).Cirugías limpias no requiere profilaxis.

Procedimiento neuroquirúrgicoLimpio, no implantes (craneotomia)(J Neurol Neurosurg Psych 69:381, 2000)]

Cefazolina 1-2 g IV dosis únicaovancomicina 1 g IV dosis única

Ln 344:1547, 1994

Limpio contaminado(nasal, orofaringe, senos nasales)

Clindamicina 900 mg IV (dosis única) Guía británica recomienda; Ceftriaxona 2g IV + metronidazol 500mg IVo Amoxicillin-clavulanato 1.2 g IV

Cirugía Obstétrica:Histerectomia vaginal o abdominal.Cesárea con RPMPractice Bulletin in Obstet & Gyn 113:1180, 2009

Cefazolina 1–2 gmoceftriaxona 2 g IV 30 min. antes de cirugía.

Para procedimientos prolongados puede repetirse c/4a8 hs.Ampicillina-sulbactam es una alternativa (CID43:322, 2006). Tratar vaginosis bacteriana en el pre operatorio.Profilaxis disminuye el riesgo de endometritis, dosis única es equivalente a múltiples dosis (Cochrane Database System Rev2002, issue 3).

Aborto quirúrgico no séptico. 1er trimestre: Doxiclina 300 mg vo: 100 mg 1 hr antes del procedimiento + 200 mg post-procedimiento. 2 trimestre: Cefazolina 1 gm IV

Meta-análisis mostro beneficio de profilaxis. (Ob Gyn 87:884, 1996)

Cirugía Ortopédica Artroplastia, fusión espinal

Vancomicina 1 g IV dosis única o c/12h por 1–2 días. Mupirocina intranasal antes de la cirugía luego c/12h por 5 días (ideal cultivo nasal pre).

No administrar más de 24 horas post cirugía.(CID 38:1706, 2004)

Reemplazo articular completo Vancomicina 1 g IVo Cefazolina 1–2 g IV pre-op ( 2 dosis)

(CID 46:1009, 2008)

Reducción abierta de fractura cerrada, con fijación interna.

Ceftriaxona 2 g IV dosis única (Cochrane Database Syt Rev 2001: CD 244).

Profilaxis para proteger la prótesis articular de una infección hematógena.

Vancomicina 1 g IVo Cefazolina 1–2 g IV pre-op ( 2 dosis)

(Circulation 2007; 116:1736).

Colocación de catéter de diálisis Peritoneal

Vancomicina 1 g IV una dosis 12 hrs antes de procedimiento.

Redujo peritonitis: vancomicina a 1%, cefazolinaa 7%, placebo 12% (p=0.02) (Am J Kidney Dis 36:1014, 2000).

Cystoscopia:Incluye ureteroscopia, biopsia, fulguración, TURP, biopsia prostática transrectal.

Hospital 2 de Mayo: resistencia de ciprofloxacina más de 50%. Realizar urocultivo previo y tratar según sensibilidad.Alternativa: Amikacina.

Bacteriuria asintomática requiere tratamiento en:Gestante, prematuro y si el paciente será sometido a procedimiento urológico invasivo, incluye sonda vesical (foley).

Cirugía de mama, hernioplastia. Cefazolina 1-2 gm IV pre-operatorio Reduce el riesgo de infección en cirugía de cáncer (Cochrane Database Syst Rev 2006).

Raúl Montalvo Otivootivo3@hotmail.com