guías hipertensión arterial en niños aap · no en ira • precaución en < 3 meses •...

GUÍAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS AAP 2017

Margarita María Calle Gómez Nefróloga Pediatra Univalle-Universidad de

Antioquia Hospital Universitario del Valle

Clínica Versalles

Prevalencia

Incremento en la prevalencia en los últimos

años Niños (15%–19%) niñas(7%–12%)

Más alta en hispanos y afroamericanos ( no

hispanos)

Prevalencia actual en niños y adolescentes:

3.5%.

“prehipertensión,” Valores entre P90- P94 ( valores

entre 120/80 y 130/80 mm Hg en adolescentes) 2.2%

- 3.5%, más alto en sobrepeso y obesidad

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)

2,807 escolares de diferentes instituciones educativas del área urbana de Cali. El 92.2% : PA normal inferior a percentil 90%, 3.8% presentó PA entre percentiles 90% a 95% 3.2% es hipertenso con tensión arterial superior al percentil 95 La PA sistólica y diastólica aumenta con la edad, la talla y en los varones los valores son ligeramente más altos. No se encontraron diferencias significativas por estrato socioeconómico

Prevalencia de HTA con otras asociaciones • Obesidad-sobrepeso : 3.8%- 24.8%, hallazgos similares en circunferencia

abdominal elevada • Perdida de variabilidad de TA con ritmo circadiano • Obesidad en la niñez asociación con desarrollo futuro de HTA: • Se incrementa hasta 4 veces el riesgo con IMC > P99 • 2 veces el riesgo IMC 94-98%

• Trastornos del sueño • Ronquido primario, apnea del sueño,

sueño fragmentado • Sueño menor a 7 horas, pobre

calidad del sueño genera HTA • Prevalencia 3.6-14%

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High

Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)

• Enf Renal Crónica • El 50 % son hipertensos • Estadio 5 o después del trasplante:

48% - 79% • 20% -70% es no controlada • 20 % de todos los niños hipertensos

se atribuyen a ERC

• Prematurez • Bajo peso al nacer • No hay datos de prevalencia • Estudio retrospectivo de cohorte

7.3% • Se altera el ritmo circadiano de TA

Mhanna MJ, Iqbal AM, Kaelber DC. Weight gain and hypertension at three years of age and older in extremely low birth weight infants. J Neonatal Perinatal Med. 2015;8(4):363–369

Definición HTA 1-18 años

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)

Valores de TA interpretados según Edad Genero

Talla Los datos para extraer

las tablas fueron recolectados por método

auscultatorio .

El esquema diferencial en ≥13 años

El término prehipertensión se

reemplazo por presión arterial elevada para ser consistente con las guías

de la AHA- ACC

Nuevas tablas • Los valores se basaron en la toma de TA método auscultatorio + 50 mil niños

y adolescentes sanos (no obesos) • Similar a las guías anteriores (cuarto rerporte) • Incluye • SBP DBP edad sexo talla (percentil ) • 3 categorias: • Normal menor P50 • Elevada >P 90 • Estadio 1 ≥P 95 • Estadío 2 ≥P 95 + 12 mm Hg

Tablas simplificadas

• Tamizaje inicial de niños que requieren seguimiento

• No para hacer dx • Uso personal de enfermería • Valor de PAS P90 para niños en P5 de talla

• Mayores de 13 años TA 120 /80

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)

Percentil 5 de talla Percentil 90 TA

Definición en el neonato • Criterios difíciles para el neonato • Alta variabilidad en las primeras

semanas de vida según edad gestacional

• Prematuros influenciado por el peso al nacer, condiciones maternas

Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome Pediatr Nephrol 2012;27(1):159-60]

1-11 meses

Task Force on Blood Pressure Control in Children (1987) Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children— 1987. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, Bethesda

Medición de la TA • Alto grado de variabilidad cuando se

realizan varias tomas • Toma aislada elevada: ansiedad,

cafeína • TA generalmente disminuye con

tomas repetidas durante la misma visita

• Toma en MSD oscilométrico-auscultatorio

Toma adecuada de la TA • Reposo 3-5 min , espalda y pies

apoyados • Toma MSD, no hablar durante la

toma • La cámara hinchable :longitud 80-

100% del perímetro del brazo, ancho del 40% de la circunferencia.

• Estetoscopio en la fosa antecubital • TA en pierna , en prono, sobre

arteria poplitea, manguito adecuado, PAS 10-20 mm Hg + alta que la braquial

Cada cuanto debo tomar la TA ?

> 3 años: anual

Factores de riesgo: patología renal,

obesidad, diabetes, medicamentos que

eleven TA, coartación aorta: en cada visita médica

< 3 años : grupo riesgo : prematurez,

bajo peso, UCIN, neoplasias,

cardiopatias, trasplantado, enf

renal, ITU recurrente

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)

HT enmascarada TA normales en el consultorio

Se detecta con el MAPA

5.8% prevalencia

Grupo riesgo : obesos, ERC , coartación aorta reparada, HT secundaria

Mayor riesgo de daño órgano blanco

HT bata blanca • TA ≥P 95 consultorio pero <P 95 fuera de este

• Dx por MAPA: media de TAS TAD es <P95

• <25% de las tomas > P95 • No se asocia con riesgo de HVI • No requiere TTO • Repetir MAPA en 1-2 años

Monitoreo ambulatorio PA : MAPA

Niños > 5 años

Predictivo de HTA

futura, para detectar

HT secundaria

Más preciso

para el dx de HTA

No datos en < 120

cm

Sistema operativo

debe estar avalado uso en niños

Se graba registro

Toma de TA cada

20-30 min

Uso Monitoreo ambulatorio de presión arterial

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)

HTA secundaria HTA severa ambulatoria o de predominio nocturno

ERC o anomalía renal HT enmascarada o nocturna Diabéticos Evalua patrones anormales Trasplante órgano sólido HTA enmascarada o nocturna Obesidad -AOS HT enmascarada o de bata blanca Coartación aorta (reparada) HT sostenida o enmascarada Sindromes genéticos ( neurofibromatosis, Turner, Williams)

Manifiesta durante actividad

Hipertensos en tratamiento Confirma adecuado control Antecedente prematurez Evalua ausencia de caída nocturna

Afinamiento de TA

Idealmente en casa

Toma de TA diaria durante 4 días seguidos

idealmente 7 días

Ambiente tranquilo con

adecuada técnica

En la mañana y en la tarde

Realizar dos tomas separadas

por 1 minuto

2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–1920

HT primaria

Dx predominante en niños y adolescentes En EU

Características clínicas : > 6 años, historia familiar ( padres-abuelos ), obesidad -sobrepeso

Grado severidad no se correlaciona

Elevación TAS causa primaria y TAD : secundaria

No alteraciones en examen físico que sugieran causa secundaria

HT secundaria :

Renal-Renovascular

• Principal causa secundaria 34-79% • Más común en niños pequeños • Toma doppler renal limitaciones

tecnicas en niños pequeños

Cardíaca- Coartación aorta

• PA > 20 mm Hg en MS sobre MsIs • HTA puede presentarse después de

la reparación qx 17-77% • Sintoma de recoartación • 45% HT enmascarada a los 4 años

de reparación • Riesgo HVI

Asociada a medicamentos:

HT transitoria

Drogas ilícitas

ACOS

Esteroides

Medicina homeopática

Descongestionante-antigripales

Causas según grupo de edad

Evaluación clínica

Perinatal •HTA materna •Bajo peso al nacer •Prematuro •Complicaciones •Catéter umbilical

Historia nutricional • Ingesta alta de Na •Alto consumo de grasa total y saturada •Consumo de bebidas azucaradas •Consumo infrecuente de frutas y verduras • Identificar áreas a modificar

Actividad física •Modificar estilos de vida

Historia psicosocial •Experiencias (maltrato, depresión, ansiedad, estrés)

•Percepción del cuerpo •Fumar, alcohol, drogas ( >11a)

Historia familiar Familiares en primer y segundo

grado Antecedente de HTA a temprana

edad

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3)

Laboratorios

Pacientes Pruebas

Todos Hemograma, NU, creatinina, electrolitos , perfil lípidico, Eco renal

Obesos IMC >P95 Hb A1c , AST , ALT

Según Hallazgos EF e HC Función tiroidea, glicemia, estudios del sueño

Ecocardiograma: Daño de órgano blanco

Medir hipertrofia de ventriclo izquierdo

Relación HV- peor pronóstico CV en adultos

U % signigicativo de niños con HT el grado de HV

se asocia resultados

adversos al ser adultos

Revierte con el tratamiento

antihipertensivo

Metas del tratamiento

Cifras de TA reduzca riesgo de daño órgano blanco y complicaciones CV

Tratamiento revierte daño a órgano blanco

Guias previas meta <p95

Estudios recientes <P90 -< 130 /80

Terapia no farmacológica

•Reducir el consumo de sodio a 2-3 gr/día.

•Reducir colesterol (<300 mg/día) y bebida azucaradas.

•Limitar el tamaño de porciones y no saltar comidas.

•Evitar comidas procesadas. (Grasa saturada < 10% de kcal totales)

Modificaciones de la dieta.

•60 min día. Ejercicio aeróbico y de resistencia.

•Niños con HTA estadio II. Restringir ejercicio por riesgo de picos de HTA hasta que se controle. Especial cuidado en antecedente familiar de muerte súbita.

Aumentar actividad física.

Suspender el cigarrillo.

KAREN MCNIECE REDWINE; Chapter 39, Hypertension in children and adolescents; Clinical Pediatric Nephrology 3th edition. Taylor & Francis group 2017.

Dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension)

Tratamiento farmacológico

Pocos estudios en niños que comparen efectos de los diferentes antihipertensivos

Meta <P90

Titular dosis cada 2-4 sem

Iniciar terapia a dosis baja

Antihipertensivos Primera linea • IECA – ARA 2 • Elección ERC (no TFG <30) hiperkalemia

• Sindrome nefrótico • Diabéticos • Obesos • Proteinuria • Contraindicación: Estenosis a. renal • No en IRA • Precaución en < 3 meses • Mujeres adolescentes

• Calcio Antagonistas

• ( Nifedipino-amlodipino) • Nifedipino uso hospitalario

• No en falla cardíaca • Raza negra

2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–1920

Segunda linea • Diuréticos HCTZ • Displasia broncopulmonar • HTA inducida por esteroides • Precaución diabéticos

• Furosemida: estados de hipervolemia (síndrome nefrítico)

• Acción central Clonidina • Inicio rápido de acción 30-60 min

• Emergencia hipertensiva • Sedación • Hipertensión de rebote al retirar

• Betabloqueadores • Metoprolol, propranolol carvedilol • Neonatos-lactantes • Coartación aorta –feocromocitoma • Migraña • Falla cardiaca • Precaución en asma, diabéticos, DBP , deportistas

2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–1920

2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–1920

Conclusiones • (1) Reemplazar prehipertensión por PA elevada • (2) Nuevas tablas basadas en niños con antropometría normal • (3) Tabla simplificada • (4) Clasificación simplificada en > 13 años continuidad con las guías de

adultos AHA-ACC • (5) Realizar tamizaje en consulta ext • (6) Recomendaciones de evaluación inicial y tratamiento • (7) Utilidades ampliadas uso del MAPA • (8) Toma de ecocardiograma antes de inicio terapia farmacológica

GRACIAS!!!!