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GESTIÓN DEL RIESGO

SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS EPS SURA

EPS SURA

MAPA ESTRATEGICO

EPS SURAAVANCES RIESGO-SALUD EPS SURA 201008

Reto del sistema de administración de riesgos

• Tener un Eje que integre la gestión

• Con escalones definidos que hagan parte de él

EPS SURASistema de Administración de Riesgos - Febrero de 2011

• Para lograr un objetivo común:

• La salud de nuestros afiliados

Objetivo de la fase de gestión de riesgosFase de identificación y evaluación de riesgos.

Focalizar las estrategias y los emprendimientos de cada una de las áreas, en los riesgos con más influencia sobre el sistema y sobre la obtención de los objetivos organizacionales.

EPS SURA

Riesgos Estratégicos

Riesgos de Procesos

Riesgos en los proyectos

Riesgos Prioritarios

Visión de EPS SURA de un Sistema de Administración de Riesgos

Procesos

Monitoreo

Cuantificación

Cap

acit

ació

n y

Div

ulg

ació

n

Por medio de un proceso continuo, se busca gestionar y

Proyectos

EPS SURA

Cuantificación

Tratamiento y Control

Medición y Evaluación

Identificación

Priorización de Riesgos

Ambiente de Control

Cap

acit

ació

n y

Div

ulg

ació

n busca gestionar y cuantificar los riesgos en proyectos y procesos, para generar estabilidad, continuidad y viabilidad en la organización.

Riesgos Salud – Riesgos Reputacionales – Riesgos operativos – Riesgos Técnicos – Riesgos FinancierosRiesgos Salud – Riesgos Reputacionales – Riesgos operativos – Riesgos Técnicos – Riesgos Financieros

ENFOQUE DE RIESGOS

RIESGOS FINANCIEROS

RIESGOS TÉCNICOS EN SALUD

RIESGOS OPERATIVOS

CRÉDITO(contraparte)

PROCESOS EN SALUDFALLAS DE

PROCEDIMIENTO

RIESGOSESTRATÉGICOS

DE ESTRATEGIA

PLAN DEL LEVANTAMIENTO DE LOS RIESGOS

EPS SURASistema de Administración de Riesgos - Febrero de 2011

MERCADO

LIQUIDEZ

RESERVAS TÉCNICAS

REASEGURO

DESASTRES

NATURALES

FRAUDE

FALLAS DE

INFRAESTRUCTURA

PRÁCTICAS LABORALES

LEGAL

REPUTACIONAL

CALCE DE

ACTIVOS Y PASIVOS

Promoción de la salud

Prevención primaria

Prevención secundaria

Prevención terciaria

ENFOQUE

Consolidar los Modelos y la red de atención con un enfoque en Gestión del Riesgo

EPS SURA

Enfoque Poblacional Gestión del Riesgo

Servicios de salud

Participación & movilización

-80000 -60000 -40000 -20000 0 20000 40000 60000 80000

Menor de 1 año

De 5 a 9 años

De 15 a 19 años

De 25 a 29 años

De 35 a 39 años

De 45 a 49 años

De 55 a 59 años

De 65 a 69 años

De 75 a 79 años

De 85 y mas

Pirámide Poblacional EPS SURA Año 2010

Poblacion 1.217.884

EPS SURA

-60.000-40.000-20.000 000 20.000 40.000 60.000 80.000

Menor de 1 año

De 5 a 9 años

De 15 a 19 años

De 25 a 29 años

De 35 a 39 años

De 45 a 49 años

De 55 a 59 años

De 65 a 69 años

De 75 a 79 años

De 85 y mas

Pirámide Poblacional EPS SURA Año 2009

41%

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

600

800

1.000

1.200

1.400

Crecimiento de la Población ExpuestaAfiliados al POS de EPS SURA

Años 1999-2010 100%

30%

40%

50%

60%

Coberturas de SGSSS Años 2000-2010

EPS SURA

11%

4%

4% 5%

4%

9%10%

5% 3%7%

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0

200

400

600

Año 1999

Año 2000

Año 2001

Año 2002

Año 2003

Año 2004

Año 2005

Año 2006

Año 2007

Año 2008

Año 2009

Año 2010

Población expuesta (miles) % Crecimiento

90%0%

10%

20%

Año 2000

Año 2001

Año 2002

Año 2003

Año 2004

Año 2005

Año 2006

Año 2007

Año 2008

Año 2009

Año 2010

R Subsidiado R Contributivo PPSSTotal Lineal (PPSS) Lineal (Total )

Fuente Información: Inteligencia de negocios y Así vamos en salud

Regional Femenino Masculino Total % Antioquia EC 462.645 417.092 879.737 72,2%Centro 87.849 83.901 171.750 14,1%

Población Afiliada EPS SURA Año 2010

EPS SURA

Centro 87.849 83.901 171.750 14,1%Norte 48.703 46.356 95.059 7,8%Occidente 37.858 33.479 71.337 5,8%Total general 637.055 580.829 1.217.884 100%

Fuente Información: Inteligencia de negocios /DWH/Población

15,0

20,0

25,0

40%

50%

60%

70%

80%

Estructura Poblacional por Grandes grupos de

edad

EPS SURA

Años 1999 -2010

EPS SURA

0,0

5,0

10,0

0%

10%

20%

30%

40%

Año 1999 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010

0 a 14 15 a 64 65 y más Índice de vejez Lineal (0 a 14) Lineal (Índice de vejez)

Concentración Poblacional por Municipio y sexo EPS SURA Año 2010

EPS SURAFuente de información: Inteligencia de Negocios

Desde el Ingreso Empieza la Administración del Riesgo

AASHerramienta que permite identificar tempranamente el

EPS SURA

tempranamente el posible riesgo de los afiliados y gestionar su ingreso a los Programas de Promoción y Prevención

NACIONALRIESGO

CARDIOVASCULAR

RIESGO

CANCER

RIESGO

RESPIRATORIORIESGO RENAL

RIESGO GINECO-

OBSTETRICO

RIESGO

NEUROLOGICO

RIESGO

TRANSPLANTE

RIESGO

MENTALTOTAL 1746 548 1671 278 805 260 21 236

CONSOLIDADO NACIONAL DE AFILIADOS CON RIESGO PROBABLE - SEMESTRE I - 2010

Se definen grupos de riesgo

Declaración de salud identifica afiliados con posible riesgo

1

2

Administración del riesgo: Búsqueda y marcación de pacientes

EPS SURA14

3IPS básica convoca afiliados con riesgo, aplica verificación predefinida y capta

para programas

ENERO –DICIEMBRE :• TOTAL USUARIOS ANALIZADOS: 56.31256.312• TOTAL USUARIOS CON ALGUN RIESGO:

37.22137.221• ENVIADOS A LAS IPS PARA ATENCION

ANTICIPATORIA: 19.37419.374

GRUPO DE RIESGO

Riesgo Renal

Diabetes

Hipertensión

Dislipidemia

Según historial de prestaciones y diagnósticos elsistema identifica pacientes con presunto riesgo,notifica al médico en la HC electrónica y le solicitaconfirmación diagnóstica

Se definen grupos de riesgo

12

Administración del riesgo: Búsqueda y marcación de pacientes

EPS SURA15

Dislipidemia

Transtornos de Coagulación

Riesgo Reproductivo

HC electrónica notifica al médico estado de la marc ación para verificar ingreso del paciente a programas

3

EPS SURA

IPS BASICASistema de

Salud

Modelo de Atención

El Nivel Básico de Atención Juega unRol Primordial

EPS SURA

Modelo de Salud en su Familia

Es una estrategia para proveer atenciónen salud de manera continua en eltiempo, integral y coordinada que permiteoperativizar eficientemente la atención ensalud a través de un médico que tiene un

¿Qué es el Modelo de Salud en su Familia?

EPS SURA

salud a través de un médico que tiene ungrupo de familias asignadas.

Mirando al paciente como un serbiopsicosocial inmerso en su realidadfamiliar, laboral y ambiental.

Cuenta con el apoyo de un equipointerdisciplinario al interior de la IPS.

OPERACIÓN MODELO DE SALUD EN SU FAMILIA

Odontología

Médico Familia

Asignación de familias: Consulta programadas y Consultas de P&P

EPS SURA

IPS BÁSICA

MSSFConsulta

Prioritaria

Horario de Gestión

Contacto no presencial con los pacientes (teléfono, correo electrónico, etc..) / Modulo de gestión

Staff con especialista

Reuniones mensuales con especialistas para discusión de casos y resolver inquietudes puntuales sobre el manejo de pacientes

Consulta Enfermera Familia

Consulta sin costo para educación y acompañamiento de pacientes en temas específicos

Consulta Psicosocial

Consulta sin costo para orientación de pacientes con problemática psicosocial

MODULO DE GESTIÓN

EPS SURA

ASIGNACIÓN DE USUARIOS

STAFF GESTIÓN

SaludServicio

CostoD

ire

cto

r IP

S

MAPA CONCEPTUAL

EPS SURA

USUARIOS

• Medico familia• Continuidad

• Resolución Md• Formación

• En salud

• Integralidad• Accesibilidad

Au

dit

orí

a

Dir

ect

or

IPS

SALUD en su FAMILIA = Seguridad del Paciente

BENEFICIOS

Nivel 1 Salud

Nivel 3• Continuidad en la Atención

• Trabajo en Equipo

• Accesibilidad

• Coordinación de la atención

EPS SURA

Nivel 1 MSSF

Salud en Casa

Urgencia

Nivel 2

• Coordinación de la atención por los médicos de familia

• Capacitación

• Integralidad

• Seguimiento al impacto en salud

• Tratamiento de los riesgos en salud

MONITOREO EPIDEMIOLOGICO VIRTUAL

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

IPS@IPS@

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

Sistematización de la Historia ClínicaSistematización de la Historia Clínica

HISTORIA CLINICA RCV

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

HISTORIA CLINICA RCV

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

HISTORIA CLINICA RCV

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

HISTORIA CLINICA RCV

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

Historia del CLAP (CPN)

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

Vacunación PAI

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

GUIAS

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

CORREDORES EPIDEMIOLOGICOS (H1N1)

5.312 5.225 5.330 5.521 5.413 5.391 5.879

6.156 6.240 5.942

5554

6581

81287786

11093

8916

9849

10660 10804

80887781

7458

6000

8000

10000

12000

CORREDOR ENDEMICO - CONSULTA EXTERNA POR IRA (SIVIGILA) - 50110

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

5.312 5.082 5.225 5.330 5.521 5.413 5.137 5.391 5554

0

2000

4000

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Octub re Nov Dic

Nivel Endemico Medio Nivel Hipo Endemico ( - 2 DE ) Nivel Hiper Endemico ( + 2 DE) Nivel Año Vigente

CORREDOR EPIDEMIOLOGICO DENGUE 2010

131 133

173 176

154

91100

120

140

160

180

200

CORREDOR ENDEMICO - HOSPITALARIOS: DENGUE-ANTIOQUIA

EPS SURAEPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

13 12 10 8 7 9 11 11 12 14 15 14

26

56

91

56

32

1450

20

40

60

80

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Octub re Nov Dic

Nivel Endemico Medio Nivel Hipo Endemico ( - 2 DE ) Nivel Hiper Endemico ( + 2 DE) Nivel Año Vigente

FORMACION VIRTUAL

EPS SURA

FORMACION VIRTUAL

EPS SURA

FORMACION VIRTUAL

AÑO 2010

Mes Conexiones Validaciones Logro de objetivos Porcenta je

Diciembre 3200 2002 1538 76,82%

Noviembre 2543 1415 927 65,51%

Octubre 2895 1425 941 66,04%

EPS SURA

Septiembre 2580 1341 932 69,50%

Agosto 2739 1389 851 61,27%

Julio 1100 375 263 70,13%

Junio 1476 464 367 79,09%

Mayo 2201 618 488 78,96%

Abril 4768 966 760 78,67%

Marzo 2642 744 554 74,46%

Febrero 1113 220 130 59,09%

Enero 896 297 189 63,64%

ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS

Enfermedaes isquemicas del corazon 17,70 Raro $ 61.678 Catastrófico AltoArtropatias 163,19 Improbable $ 51.267 Catastrófico ExtremoInsuficiencia renal 14,63 Raro $ 40.031 Grave AltoOtras formas de enfermedad del corazon 20,48 Raro $ 38.529 Grave Alto

Enfermedades cronicas de las vias respiratorias inferiores 82,93 Raro $ 32.293 Grave Alto

Influenza (gripe) y neumonia 35,74 Raro $ 28.374 Grave AltoTumores malignos de la mama 3,90 Raro $ 22.211 Grave AltoEnfermedades hipertensivas 179,66 Improbable $ 21.862 Grave Alto

Enfermedad por virus de la imnunodeficiencia humana (VIH)2,11

Raro $ 19.785 Grave Alto

ImpactoDiagnóstico agrupado CIE 224Costo Médico por usuario

ProbabilidadPrevalencia Severidad

EPS SURA

INVESTIGACION DE PATOLOGIAS DE RIESGO Y MESAS DE TRABAJO

Acciones

2,11

Estr

ateg

ia

TRATAMIENTO DE LOS RIESGOSMESAS DE TRABAJO - VANCES

• Diagnóstico y tratamiento de las patologías priorizadas

– Ca de mama

– EPOC

– Neumonía

EPS SURA

– IRC

– Enfermedad isquémica

AVANCES RIESGO-SALUD EPS SURA 201102

CONSTRUCCION DE LOS INFORMES PARA LA GESTION

• Informe sistematizado para la gestión de las regionales.

• Accesible en inteligencia de Negocios

• Adaptado para la gestión acorde con los hallazgos del SAR

• ESTADO :

– Publicado en inteligencia de negocios para la gestión de las regionales

EPS SURAAVANCES RIESGO-SALUD EPS SURA 201102

TRATAMIENTO DE LOS RIESGOSAVANCES EN TRABAJO CONJUNTO CON SICOR

• TRABAJO PARA EIC con SICOR

– Definición del foco de atención

• Principalmente Enfermedad Isquémica (70%)

• Falla cardíaca ( 19%)

• Fibrilación Atrial ( 10%)

EPS SURA

• Fibrilación Atrial ( 10%)

– Discusión sobre los modelos de atención a nivel mundial para la patología

• Modelo Canadiense

• Monitoreo de ST ( Isquemia)

• Rehabilitación cardíaca.

• Care coordinatión

– Producción del modelo de atención basado en centros de excelencia y con una visión integrada de grupos relacionados de diagnóstico. Desde la prevención hasta la atención.

AVANCES RIESGO-SALUD EPS SURA 201008

Programa de Atención Integral Coordinadade la Cardiopatía Isquémica y la Falla Cardíaca

EPS SURA – SICOR

Paciente SICOR

EPS SURA

Paciente SICOR

Febreo 2011

SICOR: Nuevo Modelo de Atención

• Atención coordinada, no solo atención episódica

• Proactivo, no solo reactivo

EPS SURA

• Enfasis en lograr y mantener bienestar, no solo en tratar enfermedades

• Atención con equipo multidisciplinario

• Atención integral exhaustiva

• Alta tecnología con alto contacto humano

EPS SURAPrograma Piloto de Enfermedad Coronaria

Información Clínica

ConocimientoBiológico

CaracterizaciónFisiológica

EPS SURA

Hria Clínica/con TIC

BiomarcardoresEstado anatómico

Tecnologías al lado del paciente(no invasivas e inhalámbricas)

Programa Piloto de Enfermedad Coronaria

Criterios de inclusión :

•Se incluirán en el piloto 165 pacientes dadosde alta con un diagnóstico primario de

Metodología I

EPS SURA

de alta con un diagnóstico primario deenfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca.

Programa Piloto de Enfermedad Coronaria

Criterios de exclusión del piloto: Co-morbilidades como:

•Embarazo

•Edad < 30 o >70 años,

Metodología II

EPS SURA

•Creatinina ≥ 2 mg/dl,

•Nefropatía diabética con proteinuria manifiesta ≥ 1gramo/24 hs,

•Cor pulmonar asociado,

•Trastorno cognitivo del paciente ó ausencia decuidador primario.

Programa Piloto de Enfermedad Coronaria

Caracterización clínica de la población:

•Epicrisis por parte de la auditoría de EPS SURA, y coneste insumo serán referidos al centro clínico SICOR .

•Este grupo de pacientes sarán los casos seguidos bajo

Metodología III

EPS SURA

•Este grupo de pacientes sarán los casos seguidos bajoel proceso de atención definido por el centro clínico, enel primer año;

•Este grupo será contrastado con un grupo de pacientescontrol previamente marcado por la EPS SURA quienesserán el grupo de comparación.

•Levantamiento de indicadores de base, del piloto ymedición trimestral.Programa Piloto de Enfermedad Coronaria

Pasos del proceso de atención SICOR

Evaluación del estado clínico (EPICRISIS al alta).⇓⇓⇓⇓

Estratificación de riesgo.⇓⇓⇓⇓

Perfilamiento fisiológico (cardiografía de impedanc ia).⇓⇓⇓⇓

EPS SURA

⇓⇓⇓⇓

⇓⇓⇓⇓

Plan de Tratamiento (según guías).⇓⇓⇓⇓

Coordinación de la atención (modelo SICOR: estricto y usual).⇓⇓⇓⇓

Educación, apoyo, ajustes de estilo de vida (empode ramiento).⇓⇓⇓⇓

Monitorización continua acorde (telemétrica, telefón ica, citas presenciales).⇓⇓⇓⇓

Medición de impacto (ver tabla)

Programa Piloto de Enfermedad Coronaria

Estratificación de Riesgo para el seguimiento de pa cientes con enfermedad coronaria conocida

Riesgo bajo•No hay síntomas y <3 factores de riesgo CV (excluyendo el sexo)

Riesgo Intermedio•No hay síntomas / > 3 de factores riesgo•Angina estable moderada•Un infarto de miocardio reciente más de 2

ACTIVIDADES EN SICOR

EPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

(excluyendo el sexo)•Hipertensión controlada•Angina estable leve

(Clasificación Canadiense).

•Revascularización coronaria exitosa•IM >6-8 semanas previas en paciente asintomático y sin isquemia inducidapor el ejercicio.

•Enfermedad valvular leve.

•Un infarto de miocardio reciente más de 2 semanas, pero < 6 semanas•Disfunción del VI asintomática (FEVI <40% o clase NYHA 2 para insuficienciacardíaca)•Manifestaciones no cardíaca de la enfermedad cardíaca aterosclerótica, como enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular previo, oisquemia cerebral transitoria.•Los pacientes de riesgo intermedio deben tener pruebas de estrés, especialmente si son sedentarios.

Canadian Heart Institute, 2009

ACTIVIDADES EN SICOR

Alto Riesgo•Angina Inestable o refractaria: Remisión•IM < 2 semanas•Hipertensión no controlada: Perfilamiento fisiológico

Estratificación de Riesgo para el seguimiento de pa cientes con enfermedad coronaria conocida

EPS SURA

•Hipertensión no controlada: Perfilamiento fisiológico•NYHA clase 3 o 4 para insuficiencia cardíaca: Telemetría, perfilamiento fisiológico y estancias cortas•Arritmias de alto riesgo: Evaluación caso a caso•Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva: Evaluación caso a caso•Enfermedad valvular moderada a severa, especialmente la estenosis aórtica: Evaluación caso a caso•Los pacientes de alto riesgo deben ser estabilizados mediante un tratamiento adecuado y, luego estratificados nuevamente para riesgo

Programa Piloto de Enfermedad Coronaria

Desarrollo del Pioloto SICOR – SURA EPS

• Tiempo de ejecución: 70 días

• Numero de pacientes ingresados: 45

• Tipo de pacientes por diagnóstico:

– Infarto agudo de miocardio: 22

EPS SURA

– Infarto agudo de miocardio: 22

– Revascularizacion miocardica quirurgica: 8

– Revascularizacion percutánea: 10

– Enfermedad coronaria crónica no intervenible: 5

– Del grupo total, un tercio presentan falla cardiaca .

• Nivel del riesgo: Alto (12 pts), Medio-Bajo: (33 pts).

• Reingresos hospitalarios por enfermedad coronaria: 0

Programa Piloto de Enfermedad Coronaria

EPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

MARCACIÓN DE PACIENTES

• Definición de la marcación masiva para

– HTA, DM, PPR, VIH , CANCER (Aplica para todas las marcaciones en general)

– Estado : En pruebas

– Se vienen adelantando reuniones con Desarrollo para avanzar en el tema de marcación

EPS SURAAVANCES RIESGO-SALUD EPS SURA 201008

Madurez del Sistema de Gestión de Riesgos

EvoluciónEvolución dede lala gestióngestión dede RiesgosRiesgos

Visión práctica a

Visión práctica a Futuro

Nivel IIINivel IIINivel IIINivel III

Nivel IVNivel IVNivel IVNivel IV

AdministraciónAdministraciónAdministraciónAdministracióndel Riesgodel Riesgodel Riesgodel Riesgo

IntegralIntegralIntegralIntegral

CumplimientoCumplimientoCumplimientoCumplimiento Protección del NegocioProtección del NegocioProtección del NegocioProtección del Negocio Maximización del accionistaMaximización del accionistaMaximización del accionistaMaximización del accionista

EPS SURASistema de Administración de Riesgos - 11 de Mayo de 2010

Visión práctica a Mediano plazo

Visión práctica Presente

Mínimos legalesrequeridos

Administración Administración Administración Administración Inconsciente Inconsciente Inconsciente Inconsciente del Riesgodel Riesgodel Riesgodel RiesgoDetección y

Corrección de Errores

Nivel INivel INivel INivel I

Nivel IINivel IINivel IINivel IIIdentificación Identificación Identificación Identificación de Riesgos de Riesgos de Riesgos de Riesgos (Enfoque (Enfoque (Enfoque (Enfoque

Cualitativo“Cualitativo“Cualitativo“Cualitativo“Indicadores Críticos de

Riesgos

Sistema de Alertas

Tempranas

Modelos de Scoring

Nivel IIINivel IIINivel IIINivel III

Medidas de Medidas de Medidas de Medidas de Riesgos Riesgos Riesgos Riesgos (Enfoque (Enfoque (Enfoque (Enfoque

Cuantitativo“Cuantitativo“Cuantitativo“Cuantitativo“

Value at Risk

Análisis de Escenarios

Captura de Datos y

Mantenimiento

Modelos de Cuantificación

IntegralIntegralIntegralIntegral

RiesgoOperacional

RiesgoTécnico

RiesgoMercado

Equilibrio

Riesgo

Retorno Capital

EVALUACIÓN DEL SAR POR LA SUPERSALUD

EPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

FASE I FASE II FASE III

BENEFICIOS – BARRERAS

BENEFICIOS

1 - Define el foco de intervención de manera transversal en la organización.

2 - Permite la eficiencia y la efectividad

3 – Permite la innovación y la creación de herramientas para la gestión.

EPS SURATítulo de la presentación - 00 de mes de 0000

4 – Orienta la prestador

BARRERAS

1 – Desconocimiento por parte de los actores.

2 – Múltiple normatividad e indicadores

3 – Enfoque diferente por parte de los entes de control

4 – Fallas en el concepto de gradualidad.