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OBJETIVOS
� GENERAL:� Desarrollar PAE en pacientes adultos con transtornosneurológicos
� ESPECIFICOS:� Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto � Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto
con transtornos neurológicos:
- Valoración de enfermería, exámen neurológico
- Diagnósticos de Enfermería, reales, riesgo
- Identificar complicaciones potenciales
- Elaborar Plan de Cuidados
- Ejecución de los procedimientos
- Evaluación del plan
VALORACION DE ENFERMERIA
� Historia clínica, anamnesisRevisión de documentos: datos médicos,etc
� Entrevista : Dirigido al paciente, cuidador, familiaresEstado actual y eventos relacionadosEstado actual y eventos relacionados
� Exámen Físico:- Aspecto general- Estado mental- Postura- Movimientos- Estado afectivo
VALORACION NEUROLOGICA
� Dolor : agudo o crónico� Convulsiones: aislados o
inducidas� Mareo: o vértigo (mareo
especìfico)especìfico)� Transtornos visuales:
disminución agudeza visual, ceguera
� Debilidad : súbita, permanente (apoplejía), o progresiva (esclerosis)
� Sensibilidad anormal: parestesia
Lesión Izquierda Lesión Derecha
Déficit motor Debilidad Derecha Debilidad Izquierda
VALORACIÓN NEUROLOGICA
Comportamiento Cautela
Laboriosidad
Cuidado
Impaciencia
Impulsividad
Falta Introspección
Percepciones Afasia Receptiva Problema espaciales
Descuido lado
izquierdo
EXPLORACION FISICA
� Divide en 5 partes:
� 1.- Función Cerebral
� 2.- Nervios Craneales
� 3.- Sistema Motor
� 4.- Sistema Sensorial
� 5.- Reflejos
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
� Las problemas cerebrales
� pueden producir
� Comunicación,
� Funciones síquicas,
� Funciones intelectuales
� Conducta emocional
� Alteraciones de la
� las siguientes alteraciones:
� Alteraciones de la
percepción
� Alteraciones motoras
� Alteraciones del
lenguaje
� Alteraciones del modo
de vida
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
� 1.1) Estado Mental:
� Aspecto
� Higiene
Postura
� Gestos
� Forma de hablar
� Expresión facial
� Nível de Conciencia
Orientación: TEP� Postura
� Movimientos
� Conducta general
� Aspecto vestimenta
� Arreglo personal
� Actividad motora
� Orientación: TEP
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
1.2) Función Intelectual:
a) Contar y repetir 7 digitosb) Contar a la inversa 5c) Interpretar proverbios
Preguntas de integraciónd) Preguntas de integracióne) Preguntar similitudesf) Hacer juicio de situaciones
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
� 1.3) Contenido del Pensamiento:
� Espontáneo
Claro� Claro
� Pertinente
� Coherente
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
� 1.4) Estado Emocional:
� Natural
� Irritable
� Iracundo
Angustiado� Angustiado
� Apático
� Eufórico
� Animo fluctuante
� Animo alegre
� Animo triste
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
� 1.5)Percepción: funciones corticales
sups
� Agnosia: incapacidad incapacidad
interpretar objetos
por los sentidos
� Puede ser:
� Auditiva
� Tactil
� Visual
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
� 1.6) Habilidad Motora:
(Integración motora cortical )
� Pedir al individuo que
realice una actividad
� Evaluar capacidad de
entender la activ.
Deseada
� Evaluar fuerza motora
normal
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
� 1.7) Habilidad del Lenguaje: (hablado y escrito)
� Respuestas relevantes
� leer frases en un diario� leer frases en un diario
� explicar significado de lo leído
� escribe su nombre
� copia figura simple
� dificultad en lenguaje (ver afasia)
VALORACION
TIPOS DE AFASIATIPO DE AFASIA AREA CEREBRAL AFECTADA
Auditiva-receptiva Lòbulo Temporal
Visual-receptiva Area parieto-occipital
Expresiva del habla Areas frontales inferiores o posteriores
Expresiva de la escritura Area frontal posterior
1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL
� 1.8) Impacto en el Estilo de Vida:
� alteraciones del rol
personalpersonal
� alteraciones del rol familiar
� evaluar funcionamiento en
las AVD
2.- VALORACIÓN
FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES
� Valorar nervios
craneales
� Comparar ambos lados
de cara y cuellode cara y cuello
3.- VALORACIÓN
EXÁMEN DEL SISTEMA MOTOR
� En el sistema motor , incluye:
� Postura corporal y marcha
� Equilibrio muscularCoordinación
� Signos de atrofia� Movimientos
involuntarios� Temblores o tics� Espasticidad
� Coordinación� Simetría� Tamaño� Fuerza� Tono
� Flaccidez� Rigidez
4.- VALORACIÓN
EXÁMEN DE LOS REFLEJOS
� Reflejos analizados:
� R.tendinosos profundos Bíceps� Tríceps� Patelares� Del tobillo� Del tobillo� Supinador largo�
� R. Superficiales o Plantares� cutáneos� Abdominales
� Babinski
4.- VALORACIÓN
EXÁMEN SENSORIAL
� Vibración y sensibilidad de posición (propiocepción)
� Sensación proximal y distaldistal
� Sensación táctil (algodón)
� Pruebas sensación táctil
� Dolor superficial
4.- VALORACIÓN
EXÁMEN SENSORIAL
� Consideraciones Gerontológicas:
� Cambios estructurales
Alteraciones motoras� Alteraciones motoras
� Alteraciones sensoriales
� Alteraciones del gusto y del olfato
� Alteraciones del tacto y la vista
� Regulación de la temperatura
� Percepción del dolor
� Estado mental
VALORACION DIAGNOSTICA
� TAC� T AC por emisión de positrones
(PET)� Resonancia Nuclear Magnética� Angiografía cerebral� Mielografía� Doppler� EEG� Estudios de potenciales evocados� EEM� Estudios de conducción nerviosa� P.L. y análisis del L.C.R.
EQUIPO
LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA GENERAL
EN ESTADO DE COMPROMISO DE CONCIENCIA
1. Nivel de conciencia
2. Orientación
3. Tamaño y reacción pupilar
4. Reflejos, normales y patológicos.
5. Tipos de respiración
6. Posturas que adopta
7. Sensibilidad: presión, dolor, temperatura.
EQUIPO
VALORACIÓN
ESTADO DE CONCIENCIA1.- Alerta: despierto, LCO
2.- Letárgico: somnoliento, pero despierta con facilidad
3.- Obnubilado: responde, pero se duerme mientras lo examinan o le están dando un medicamento.examinan o le están dando un medicamento.
4.- Estuporoso: responde a estímulos dolorosos, no está completamente alerta.
5.- Comatoso: sin respuesta ni reflejos.
EQUIPO
VALORACION : ORIENTACIÓN
� La disfunción de la memoria provoca específicamente desorientación:
�1° de tiempo1° de tiempo
�2°de espacio
�3°de personas
VALORACION OCULAR
� Pupilas: observar
� Tamaño
� Igualdad
� Reacción a la luz
� Isocóricas
� Anisocóricas
� Fijas / Irregulares
� Puntiformes
� Mioticas(narcóticos/protube� Reacción a la luz (narcóticos/protube
� Rancia encefalica)
� Midriáticas (PCR, Atropina)
VALORACIÓN PUPILAR
Tamaño, igualdad , reactividad
Pupilas iguales / reactividad normal Coma tóxico o metabólico
Diámetro pupilar igual o desigual Signo de localización
Dilatación progresiva Aumento PIC
Pupilas fijas dilatadas Lesión del mesencefálo
Movimientos oculares Ausentes en el coma profundo
Reflejo corneal(tocar con un algodón limpio, la cornea y esperar lagrimeo)
Pares V (trigémino) y VI (facial)Si es unilateral: localizaciónAusente: en el coma profundo
VALORACIÓN
SIMETRIA / DEGLUCION / CUELLO
Simetría facial Asimetría DesigualdadAusencia arrugas
Signo de parálisis
Deglución Ausencia de reflejo Ausencia en el comaDeglución Ausencia de reflejoBabeo
Ausencia en el coma
Parálisis p.craneales :
X (vago) XII (gloso)
Cuello Cuello rígido HSA / Meningitis
Ausencia movimientos espontáneos cuello
Fractura / luxación columna vertebral
VALORACIÓN EXTREMIDADES
Respuesta EE (estímulos nocivos)
Presión firme en EESS y EEIIs
Respuesta asimétrica en parálisis
Reflejos Observar Ausente en el coma profundo.Reflejos tendinososprofundos
Observar movims.espontáneos.Percusión de tendones rotuliano y bicipital
Ausente en el coma profundo.Respta.rápida como signo localizaciónRespta asimétrica:parálisis
Reflejos patológicos
Presión firme en planta del pie. c/desplazamiento lateral
Ausente en el comaDorsi-flexión dedos pie (R.B) x alt.corticoespinal
VALORACIÓN POSTURA
Postura Anormal
Postura espontánea Lesión del encéfaloAlteraciones hemisfero cerebral
Respuesta a estímulos nocivos Alt. hemisfero cerebralDepresión metabólica encefálica
Flacidez c/ausencia respta. motora
Alt. hemisfero cerebralDepresión metabólica encefálica
P.Descortezamiento(flexión y rotación interna antebrazos y manos)
Edema cerebral
Descerebración (extensión y rotación externa)
Transtornos tallo encefálicoPronóstico sombrío
VALORACIÓN
PATRON RESPIRATORIO
PatrónResp.
Cambios en el patrón respiratorio Alt en el centro regulador en el encefalo producen alteraciones
Cheyne Stokes Lesiones de ambos hemisferioscerebrales, ganglios basales, y porción sup. del tallo encefálico(Meningitis, sobredosis)
Hiperventilación Comienzo problema metabólicoDaño tallo encefálico
Respiración atáxicaIrregular en profundidad y frecuencia
Lesión en centro bulbar
R. de Biot : resps rápidas, profundas, marcadas por períodos de apnea
Lesión encefálica
Apnea : ausencia de respiración, paro respiratorio.
Daño cerebral severo
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
� Deterioro de la deglución R/C parálisiscerebral M/P ….babeo, caída de la comida de laboca, tos….
� Incontinencia urinaria R/C deterioro neurológico� Incontinencia urinaria R/C deterioro neurológicoM/P …micciones involuntarias en pañal, uso dedispositivos urinarios………
� Afección de la movilidad física R/C dañocerebral M/P…hemiparesia, pérdida delequilibrio, descoordinación motora…
ALUMNOS:………………….
� Formular otros diagnósticos asociados a pacientes con problemas de salud
neurológicos………..
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS
� ALUMNOS…………………..
� OBJETIVOS DE PACIENTE
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)� INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)
� INTERVENCIONES INTERRELACIONADAS
(MIN 5)
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