gastroenteritis aguda en el niño guía de practica clínica (seghnp-seip) anna romeo brualla fsh,...

Gastroenteritis aguda en el niño

Guía de practica clínica (SEGHNP-SEIP)

Anna Romeo BruallaFSH, Pediatria

Gener 2011

DEFINICIÓN

GEA: Inflamación de la mucosa gástrica e intestinal. Síndrome clínico de diarrea de instauración rápida:

Diarrea = Disminución de la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o incremento en la frecuencia de evacuación (>3 dep. en 24h).

Duración habitualmente <7 días y nunca >14 días. Puede o no ir acompañado de fiebre, vómitos, nauseas

o dolor abdominal.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA(1)

Incidencia en Europa en niños < de 3 años: 0,5- 1,9 episodios por niño y por año.

Agentes etiológicos en España en niños < de 5 años: VIRUS: Rotavirus >Norovirus >Adenovirus BACTERIAS: Campylobacter jejuni >Salmonella spp PARASITOS: Giardia Lamblia, Cryptosporidium

parvum.

+

_

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA (2)

Las tasas de incidencia de diarrea es mayor en niños de entre 6-11 meses y entre 12-23 meses, que en cualquier otro grupo de edad

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA (3)

Según época del año: La GEA más frecuente (por virus) ocurre entre

Octubre y Mayo, con un pico de incidencia entre Enero y Marzo (Rotavirus).

Las bacterias se distribuyen a lo largo de todo el año, con picos de Mayo a Junio y de Septiembre a Octubre

Parásitos: poco frec en niños sanos, más frec en inmunodeprimidos o en países en vías de desarrollo, y la diarrea tiende a ser crónica

VALORACIÓN CLÍNICA (1)

La mayoría de las GEA son autolimitadas y solo precisan de valoración a través de una adecuada HC y EF.

Pero algunos niños requieren ingreso hospitalario si: Deshidratación Diarrea mucosa o sanguinolenta sugestiva de

colitis. Niños de alto riesgo (inmunodeficientes). Diagnóstico incierto.

VALORACIÓN CLÍNICA (2)

Objetivo: valorar la deshidratación o el riesgo de desarrollarla.

COMPLICACIONES DESHIDRATACIÓN:

Leve <3, Moderada ≥ 3, Grave ≥ 6

DIAGNÓSTICO (1) Anamnesis:

Historia familiar de GEA o contacto con afectados. Edad (lactantes + frec Rotavirus) Ingesta alimentos nuevos, contaminados, medicamentos

(laxantes, ATB) Características deposiciones. Signos sugestivos de etiología..

..bacteriana: fiebre elevada, sangre en heces, dolor abd, manifestaciones neurológicas

..vírica: vómitos, síntomas respiratorios. Época del año: invierno (rotavirus), verano (bacterias)

DIAGNÓSTICO (2)

Exploraciones complementarias: Sólo indicadas en GEA con deshidrataciones moderadas o

graves: Hemograma Ionograma, urea, creatinina y glucemia Gasometría Análisis de orina: uroanálisis, densidad, osmolaridad,..

Coprocultivo SÓLO indicado en casos de posibilidad de tratamiento antibiótico (diarrea prolongada, inmunodeprimidos, deposiciones con sangre y moco, DD de EII), o interés epidemiológico o de salud pública (brote epidémico)

TRATAMIENTO

Rehidratación (tan pronto como sea posible) Alimentación (no interrumpirse) Fármacos (no necesario en la mayoría) Prevención y vacunación

TRATAMIENTO: Rehidratación

Si sospecha de deshidratación: 1º Rehidratación oral (4-6h)

Excepto: deshidratación grave, shock, vómitos persistentes → ingreso + rehidratación iv

2º Reintroducir la alimentación pronto: Dieta normal pero de fácil digestión Solución de rehidratación oral (si persiste diarrea) NO indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni

leche diluida. NO suspender leche materna.

TRATAMIENTO: Alimentación (1)

Deshidratación? NO: Mantener alimentación ad libitum SI: reiniciar alimentación no más allá de las 6h

tras el inicio de rehidratación

Disminuye duración diarrea y estancia hospitalaria,

acelera ganancia peso

TRATAMIENTO: Alimentación (2)

Fórmulas diluidas o no? GEA leve-moderada: no diferencias. GEA grave: fórmulas no diluidas + fracasos.

Leche libre de lactosa o de soja? No evidencia de mejores resultados terapéuticos.

Dieta astringente? No hay estudios bien diseñados con evidencias.

Bebidas con alto contenido en azúcar? Incrementan el nº deposiciones. NO deben darse.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIEMÉTICOS (Metoclopramida):

Uso controvertido: Sociedades científicas y expertos: NO usar por efectos

adversos (sedación, alteraciones extrapiramidales de metoclopramida) y cuestionables beneficios.

Médicos y cuidadores: SI usar para facilitar RHO. Sugerencias:

No usar rutinariamente, porque ↑ incidencia diarrea (procinético, retención de líquidos y toxinas)

Gran utilidad con

vómitos graves.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD: (Loperamida) Metanálisis de 13 ensayos clínicos (1788 niños < 12a)

evaluó su eficacia: 8 niños de los 972 tratados con Loperamida padecieron

efectos adversos graves (letargia o muerte) y ningún niño de los 764 tratados con placebo.

Todos los efectos adversos graves sucedieron en < 3 años

Conclusión: NO se deben utilizar en el tto de GEA en niños

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTISECRETORES:

Resultado de 3 ensayos clínicos con Racecadotrilo más rehidratación oral: Nº de evacuaciones durante 48h: menor que el placebo, de forma

estadísticamente significativa. Menor ingesta de SRO Nº de curaciones en 5 días superior que el placebo.

Revisión de la Guía Europea para el Tratamiento de la GEA en niños: Uso de Racecadotrilo muy discutido por:

3 estudios pequeños, con problemas metodológicos, basado en pacientes ingresados y sin seguridad durante la vigilancia postcomercialización

Conclusión: considerar su uso después de confirmar su eficacia y seguridad en estudios adecuados.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PROBIÓTICOS (1):

Funciones: Modificación composición flora intestinal evitando

crecimiento cepas entéricas patógenas. Secreción substancias antibacterianas, compitiendo con

patógenos y previniendo su adhesión al epitelio intestinal. Modular sistema inmune

y respuesta celular a la alergia.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

4 metanálisis sobre la eficacia de probióticos en tto GEA: A pesar de la amplia variabilidad entre ellos

(regimenes de tto, calidad metodológica), casi todos demuestran el beneficio en la reducción de la diarrea.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl2):S17-S25 Pediatrics 2002;109:678-84 Dig Dis Sci 2002;47:2625-34 Cochrane Database Syst. Rev 2004; CD003048. http://94.229.161.108/BCP/

BCPGetDocument.asp?SessionID=19754&DocumentID=CD003048

PROBIÓTICOS (2):

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Metanálisis enfocados a probióticos únicos: Saccharomyces boulardii redujo duración

diarrea. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:257-64.

Lactobacillus GG disminuyó duración diarrea, sobretodo la producida por Rotavirus.

Aliment Pharmacol Ther 2007;25:871-81.

PROBIÓTICOS (3):

Ensayo clínico con 5 preparados probióticos: Lactobacillus GG y una mezcla de 4 probióticos (L.

delbruecki, Streptococcus thermophilus, L. acidophilus y Bifidobacterium

bifidum) acortaron la duración de la diarrea Los otros 3 preparados, no mejoraron el cuadro clínico

BMG 2007;335:340-5.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PROBIÓTICOS (4):

Prevención diarrea asociada con antibióticos: Metanálisis de 5 ensayos clínicos:

Saccharomycies boulardii es efectivo para prevenir diarrea asociada a antibióticos en pacientes tratados por afecciones respiratorias.

Aliment Pharmacol Ther 2005;22:365-72.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PROBIÓTICOS (5):

Prevención diarrea asociada con antibióticos: Metanálisis de 31 ensayos clínicos:

25 dedujeron que los probióticos reducían significativamente el RR de diarrea asociada a ATB (Saccharomyces bourladii, Lactobacillus GG y mezclas con Lactobacillus acidophilus)

6 dedujeron eficacia en la prevención infección por Clostridium difficile (Saccharomyces bourladii)

Am J Gastroenterol 2006;101:812-22.

Revisión de la Cochrane de 10 ensayos clínicos (1.015 niños tratados y 971 controles): Probióticos a dosis altas coadministrados con ATB obtienen

resultados significativos en la prevención. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD004827. http://94.229.161.108/BCP/BCPGetDocument.asp?

SessionID=21465&DocumentID=CD004827

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PROBIÓTICOS (6):

Resumen Probióticos:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HOMEOPATIA:

Metanálisis de 3 ensayos clínicos aleatorizados y controlados en Nicaragua y Nepal: Disminución de la duración de la diarrea aguda en niños.

Un ensayo clínico aleatorizado y controlado en Honduras: No disminución de la duración de la diarrea aguda

Estos resultados no se

pueden extrapolar a la

población europea y los

mecanismos de acción

de los productos homeopáticos

no se han demostrado.

PLANTAS MEDICINALES: No existen revisiones sistemáticas. Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con

Potentilla tormentilla en 40 niños rusos: Muestra una reducción estadísticamente significativa de la

reducción de la diarrea Pero el tamaño de la muestra es pequeño.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO OLIGOELEMENTOS:

Zinc: Ión que interviene en la fisiología de la absorción de las

microvellosidades intestinales. Su déficit (habitual en países en vías de desarrollo) dificulta

absorción de agua y electrolitos. Suplementación de Zinc:

Países vías desarrollo (niños mal nutridos) → reducción duración y severidad importante.

Países desarrollados (niños bien nutridos) → requiere una evaluación más profunda.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ÁCIDO FÓLICO: Un ensayo clínico aleatorizado y controlado en 106

niños no halló diferencias entre el ácido fólico y el placebo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANTIINFECCIOSOS:

La GEA generalmente es autolimitada, independientemente del microorganismo causante (raramente conocido al inicio del cuadro).

Incluso sin tto ATB específico la curación del cuadro y eliminación del microorganismo ocurre en pocos días o semanas.

Complicaciones inhabituales.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANTIMICROBIANOS EN LA GEA BACTERIANA:

Tto ATB debe basarse en resultados de estudios clínicos (coprocultivo).

No hay evidencias de mejoría en su uso rutinario, sólo para unas pocas excepciones: GEA por Shigella, Salmonella y Campylobacter.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

GEA por Shigella: Evidencias de los ATB: reducen duración de la fiebre,

diarrea, excreción fecal del patógeno, su contagiosidad y riesgo de complicaciones.

Prescripción según patrones susceptibilidad y resistencias locales.

ATB efectivos: Cefalosporinas de 3º, Azitromicina, Ác. Nalidíxico y Fluoroquinolonas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

GEA por Salmonella: Revisión sistemática de la Cochrane:

Tto ATB no afecta la duración fiebre o diarrea en niños o adultos sanos.

ATB dan resultados de cultivos de heces negativos en la 1ra semana de tto, pero ↑ nº cultivos positivos después de 3 semanas y

↑ nº recaídas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

GEA por Campylobacter: Metanálisis de 11 ensayos clínicos (aleatorizados, doble

ciego, controlados con placebo): Tto ATB reduce duración de síntomas en 1’3 días (sobretodo

si el tto se inicia los 3 primeros días) y de excreción fecal del patógeno y su contagiosidad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN GEA ESPORADICA: Etiología desconocida al inicio.

Clasificación: Invasiva (inflamatoria):

Diarrea muco-sanguinolenta, súbita, fiebre alta. Etiologías habituales: Shigella

spp, Campylobacter spp, Salmonella enterica.

Diarrea sanguinolenta, con poca o ausencia de fiebre. Etiología: toxina Shiga producida

por E.Coli, Shigelosis, Salmonelosis.

Acuosa (no invasiva) OJO viajes (Cólera)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANTIMICROBIANOS EN LA GEA POR PARÁSITOS: Cryptosporidium:

Frec en 2 primeros años vida, síntomas leves. Metanálisis de la Cochrane de 7 ensayos clínicos: no evidencia

fármacos eficaces.

Giardia lamblia: Detectada en portadores sanos (8-10%) Considerar tto cuando no se detectan otros patógenos y síntomas

graves o persistentes. (Metronidazol, Tinidazol)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANTIMICROBIANOS EN LA DIARREA DEL VIAJERO: No evidencia en niños < 5 años. Revisión sistemática: ATB efectivo en ↓ duración y

gravedad diarrea en adultos, pero ↑ efectos adversos.

PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN

MEDIDAS GENERALES: Reforzar higiene (no bien estudiado):

Manos: Rotavirus sobrevive > 4h (vía contagio fecal-oral). Material médico: Rotavirus sobrevive hasta 10 días .

Lactancia materna: Estudios demuestran que LM exclusiva protege contra

enfermedades diarreicas en niños, sobretodo primeros meses vida.

PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN

VACUNACIÓN FRENTE A ROTAVIRUS: Aceptada en países en vías de desarrollo: por gran cantidad

muertes que ocasiona. Dudas en países desarrollados (Europa):

Razones a favor: afecta de manera universal a niños, imposibilidad inmunización selectiva, medidas higiénicas limitadas, morbilidad (87.000 hospitalizados/año por DH)

2 vacunas: Rotarix: virus humanos atenuados. RotaTeq: virus humanos y bovinos reagrupados.

Ensayos de seguridad a gran escala (60.000-70.000 pc en cada estudio) descartan la relación con invaginación intestinal y permiten la aprobación de las dos vacunas.

Detección de ADN circovirus porcino en julio 2010: Recomercializada sólo RotaTeq en diciembre 2010

MUCHAS GRACIAS