fracturas lumbares[1] (pp tshare)

Fracturas Dorsales y Lumbares

Fracturas de la Columna Vertebral

Frecuencia : 64 por 100.000 habitantes

Columna lumbar : 46 %

con trastornos neurológicos : 7 %

(mortalidad 4 %)

• C1-C2 : 8 %

• C3 - C7 : 13 %

• D1 - D10 : 7 %

• D10 - L2 : 55 %

• L3 - L5 : 17 %

Localizaciones de las fracturas de la columna vertebral

Circunstancias

Caída desde altura

Accidentes en la vía publica

Accidentes de Trabajo

• Las mas frecuentes son las fracturas por compresión (estables)

• Inestabilidad en caso de :

– Ruptura de los ligamentos posteriores– Fractura de las apófisis espinosas– Fractura de una faceta– Fractura de un pedículo– Fractura conminuta del cuerpo vertebral

El pronóstico depende de las consideraciones estadísticas y

neurológicas

Radiografías simples

RMN a solicitar en caso de discordancia clínica y radiográfica

Lesión de partes blandas

Hematoma intra canalicular

Contusión medular

Compresión discal

Lesiones disco-ligamentarias

Mielografía y Tomodensitometría si la RMN no está disponible

Imágenes

Lesiones por COMPRESION (tipo A de Magerl)

Lesión anterior aislada

Aplastamiento cuneiforme (A1)

Separación (A2)

Conminución (A3)

± lesiones asociadas Fracturas de las láminas

Subluxación articular

Aumento del espacio inter pedicular

Análisis radiológico

Lesiones por COMPRESION (tipo A de Magerl)

Lesión anterior aislada

Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR (tipo B de Magerl)

Lesiones ligamentarias : (B1)

aumento del espacio inter espinoso

subluxación articular

Lesiones óseas : (B2)

# horizontal láminas o istmos

aumento del muro vertebral posterior

Análisis radiológico

Espondilolistesis traumática

Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR (tipo B de Magerl)

Lesiones ligamentarias : (B1)

aumento del espacio inter espinoso

subluxación articular

Lesiones óseas : (B2)

# horizontal laminas o istmos

aumento del muro vertebral posterior

Análisis radiológico

Ejemplos de luxaciones en donde el mecanismo principal ha sido una distracción posterior

Lesiones por DISTRACCION ANTERIOR

(tipo B de Magerl)

Lesiones ligamentarias: (B1)

Bostezo discal anterior

Aumento del espacio inter somático

Lesiones óseas: (B2) Lesión del cuerpo vertebral

abierta hacia adelante

± translación posterior

Análisis radiológico

Tear drop

Lesiones por ROTACION

(tipo C de Magerl)

Defasaje de las apófisis espinosas

Luxación articular unilateral

Desplazamiento rotatorio

de los cuerpos vertebrales

(asimetría)

Análisis radiológico

Lesiones graves debidas a un traumatismo violento y complejo debido a una rotación, una compresión y una distracción

Tratamiento de las fracturas aplastamientos

Aplastamiento anterior

Pared posterior conservada

¿Cuáles son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la región lumbar?

¿Cuáles son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la región lumbar?

Reposo simple en el lecho durante algunas semanas, con analgésicos y almohadilla para aumentar la lordosis.

Reinicio progresivo del apoyo sin contención

Reeducación vertebral por refuerzo de los músculos para-vertebrales en extension

Corsé termo-moldeado en lordosis

(3 meses) con apoyo progresivo y reeducación

Refuerzo muscular

Tratamiento de las fracturas lumbares por compresión de más de 20°

Reducción en lordosis sobre mesa ortopédica especialLuego confección de un corsé de yeso

Método de BÖHLER

Método de BÖHLER

Confección de un corsé de yeso

Confección de un corsé de yesocon 3 puntos de apoyo: esternal, pubiano y lumbar

Tratamiento y evolución de las fracturas compresión

• Protección con un corsé, 3 a 4 meses

• Reeducación muscular

• Consolidación constante, con secuela del aplastamiento residual

• Lumbalgias, a veces

Tratamiento similar en caso de fracturas dorso-lumbares

Aspectos secuelares

Fijación lateral Fijación anterior Hundimiento anterior simple

L2

D 9

D 8

¿Cómo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos

neurológicos?

A- Estabilización quirúrgica B- Reducción ortopédica de Boehler C- Reposo en camaD- Corsé sin reducciónD- Ninguna de las respuestas es la correcta

¿Cómo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos

neurológico?

A- Estabilización quirúrgica B- Reducción ortopédica de Boehler C- Reposo en camaD- Corsé sin reducciónE- Ninguna de las respuestas es la correcta

DEFORMACION DEL CANAL RAQUIDEO

= riesgo neurológico evolutivo

por luxación articular unilateral

por estrechamiento del canal y compresión medular

Retroceso de la pared posterior > 50%

Tratamiento de las fracturas conminutivas

Modificación del calibre del canal medular por la presencia de fragmentos óseos que provienen del cuerpo vertebral o del arco

posterior

Fracturas conminutas sin protrusión de la pared posterior

Consolidación sin cifosis

Consolidación con pérdida de altura vertebral (colapso) y cifosis

Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis

Consolidación con pérdida de altura (colapso) y cifosis

L2

D7

Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis

Secuela de las fracturas conminutas: tratamiento ortopédico

Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis y estrechez del canal medular

Tomografía

Expulsión del disco hacia el canal medular: compresión de la médula

Compresión de un fragmento óseo

El tratamiento de las fracturas conminutivas con trastornos neurológicos es quirúrgico

Trastornos neurológicos

Elementos compresivos en el canal medular puestos en

evidencia por la Tomografía

Compresión por desplazamiento de los

cuerpos vertebrales

Fracturas conminutivas

Elementos compresivos del canal medular

Evaluación por TAC o RMN

Trastornos Neurológicos

Motricidad L2: flexión de caderaL3: extensión de rodilla L4: extensión de tobilloL5: extensión de los dedosS1: flexión plantar

Zona Ano-Perineal

Clasificación ASIA

Control de la vejiga

• Las fibras automáticas controlan al detrusor y al esfínter en su paso por S2 y por S3

• El relleno vesical y la micción son transmitidas por el cerebro a los centros sacros

• Si la médula es seccionada por encima de S2 el control voluntario se pierde, pero la función vesical persiste gracias a los centros sacros

Tiene un triple objetivo:

Liberar el canal raquídeo en caso de trastornos neurológicos

Reducir la deformación

Estabilizar las lesiones

Tratamiento Quirúrgico

Primera opción: Tiempo posterior

Reducción de la deformación

Liberación del canal raquídeo por LAMINECTOMIA

EstabilizaciónOSTEOSINTESIS± INJERTO

Tratamiento Quirúrgico

Segunda opción: Tiempo anterior

Reducción de la deformación

Liberar el canal raquídeo por vía anterior, en caso de

conminución importante

mejor corrección

mejor recuperación neurológica

técnica mas riesgosa

EstabilizarOSTEOSINTESIS anterior± INJERTO

Tratamiento quirúrgico

Tiempo anterior y luego un tiempo posterior

Fractura - luxación de D7 sobre D8 con fractura del arco posterior. Compresión medular visible a la

Mielografía: Paraplejía

Descompresión posterior y osteosíntesis por medio de 2 placas (Roy Camille)

Fractura - luxación de D7 sobre D8 con fractura del arco posterior. Compresión medular visible a la

Mielografía: Paraplejía

Reducción de una luxación L5-S1 y osteosíntesis por medio de 2 placas + artrodesis inter somática realizada por la misma vía

Luxación L4-L5 tratada por medio de una osteosíntesis con 2 placas posteriores sin artrodesis

Recidiva del desplazamiento luego de la extracción del material

Compresión de la cola de caballo

Las barras de Harrington permiten una distracción y una reducción de los grandes desplazamientos, pero inducen a una cifosis

Placas y tornillos (Roy-Camille) + Injerto anterior

Artrodesis realizada por una fractura luxación en “lágrima” de L5 sobre S1: Artrodesis inter somática posterior

Osteosíntesis con compresión posterior para las lesiones en distracción posterior

Material de Cotrel-Dubousset

Sistemas de osteosíntesis con tornillos pediculados

Material de Kluger

Sistemas de osteosíntesis con tornillos pediculados

Material del Hospital Tenon

Sistemas de osteosíntesis con tornillos pediculados

Corrección de un callo vicioso en cifosis con estenosis del canal medular

Vertebrectomía anterior e injerto luego de la distracción

Por 100 fracturas lumbares tratadas (JL Lerat)

• Kinesioterapia: 14• Corsé + kinesioterapia: 8• Reducción + kinesioterapia: 53• Osteosíntesis posterior: 11• Descompresión anterior + injerto: 11

Indicaciones Terapeuticas

¿Cuáles son las dos actitudes terapéuticas no quirúrgicas posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior

de L2 inferior al 20 %? ¿Ventajas?

• 1- Reposo en el lecho, con una almohada para crear lordosis– Analgésicos, descontracturantes musculares– Levantarse del lecho progresivamente luego de 3 o 4 semanas– Reeducación en lordosis - musculación

• 2- Corsé de yeso o resina, u ortesis ligera durante 2 o 3 meses– Analgésicos, descontracturantes musculares– Elevación precoz– Reeducación