fracturas del tobillo y lesiones de la sindesmosis
Post on 24-Jan-2016
315 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FRACTURASDEL TOBILLOY LESIONES
DE LA SINDESMOSIS
Anatomía y Biomecánica
Fisiopatogenia
Clasificación
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICAANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
Es una articulación en bisagra con movimientos de rotación y traslación del astrágalodentro de la mortaja
Anatomía ósea
tibia se articula con el astrágalo son más anchos anteriormente restricción de movimientos por los maleolos
Descripto por Pott (1768); Dupuytren (1819); Maissoneuve (1940); Tillaux (1848); Bosworth (1947)
formado por extremo distal de tibia (plafond/ techo) y peroné con el astrágalo
tibial peroneo
termina en 2 prominencias: anterior/ Chaput (+ grande) y posterior es 1 cm más largo que el medial
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICAANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
Ligamentos
sindesmosis tibioperoneo anterior tibioperoneo transverso
tibioperoneo posterior interóseo (extremo distal demembrana interósea)
colateral medial/ deltoideo fascículo superficial(eminencia anterior)
fascículo profundo(eminencia posterior)
colateral externo peroneoastragalino anterior peroneocalcáneo
peroneoastragalino posterior
escafoides
calcáneo astrágalo
tibioastragalino ant y post
FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA
Mecanismo lesional: indirecto
el astrágalo fractura por impactación o cizallamiento
el lado opuesto, fractura por arrancamiento
trazo espiroidea u oblicua
trazo transversal
CLÍNICACLÍNICA
Dolor
Tumefacción
Deformidad
Equimosis
Impotencia funcional
(Flictenas)
(Fractura expuesta)
sobre los maleolos (lesión ósea) o ligamentos (lesión ligamentaria)
sobre el ligamento deltoideo = desgarro
sobre diáfisis o tercio proximal del peroné (Maissoneuve) base del 5° MTT
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía
F + P del tobillo ; F de mortaja (rotación interna de 20°)
con estrés: cuando la lesión es más inestable que lo demostrada por Rx convencionales
(T.A.C.)
Tibia 2- Peroné 3- Polea astragalina 4- Astrágalo 5- Articulación subastragalina 6- Calcáneo 7- Articulación astrágaloescafoidea 8- Escafoides 9- Articulación escafoideocuneal 10- Tercera cunea 11- Articulación calcáneo cuboidea 12-Cuboides 13- Articulación tibiotarsiana o de la garganta del pie
Rx de mortaja
Espacio articular equidistante y paralelo (ancho de la mortaja) Línea distal a 5 mm y paralelo al domo astragalino que intersecta 4 corticales (ab – cd = 4 mm)
Inclinación astragalina 3 líneas bimaleolar
paralelo a la superficie del pilón tibial paralelo a la superficie astragalina
Valor normal (T, t) = 0 (hasta + o – 1,5°)
Ángulo talocrural / astragalocrural 3 líneas bimaleolar
paralelo a la superficie del pilón tibial perpendicular a la superficie del pilón tibial
Valor normal: 83° - + 4°
Curva intacta entre parte lateral del astrágalo y una fosilla en extremo distal del peroné
Línea tibioperonea continua (de Shenton) del tobillo
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Lauge – Hansen (1950)
Danis- Weber- Willeneger
AO
(Wiles-Adams (está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación))
primer término = posición del pie en el momento del traumatismo segundo término = dirección de la fuerza deformante
(Bosworth)
Danis- Weber- Willeneger
InfrasindesmalInfrasindesmal
TransindesmalTransindesmal
SupransindesmalSupransindesmal
AO
Supinación – Aducción E2Supinación – Aducción E2
Supinación – AducciónSupinación – Aducción
Supinación – Rotación externaSupinación – Rotación externa
Pronación – Rotación externa E4Pronación – Rotación externa E4
MaissoneuveMaissoneuve
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Objetivo
Estabilidad articular
Reducción anatómica
Congruencia tibioastragalina
1 mm de desplazamiento lateral del astrágalo, disminuye un 42% la superficie de contacto(Ramsey and Hamilton (JBJS (B) 1976))
una fractura del maleolo posterior >33%, produce una pérdida significativa de contactotibioastragalino
De los maleolos Peroneo: recuperar la longitud Tibial: alta incidencia de pseudoartrosis
desplazamiento lateral hasta 2 mm (de Souza, 1985)
Movilidad precoz
Lograr que el paciente recupere un estado funcional similar al que tenia antes de la Fx. sin dolor, con buena movilidad y en el menor tiempo posible.
¿Cómo lograr el objetivo?
???
Tto. INCRUENTOTto. INCRUENTO
Interpretar el mecanismo de producción de la Fx. y realizar el mecanismo inverso para lograr la reducción. Inmovilizar en esta posición.
Realizar control Rx. posreducción.
Indicaciones generales
Fx estable sin desplazamiento
Fx. satisfactoriamente reducida y que no sufre desplazamientos (controles semanales)
Paciente en mal estado general, edad avanzada (> 65 años)
Condiciones locales desfavorables para la Qx (Flictenas, Lesiones, Vasculares)
Indicaciones específicas
Fx. por avulsión del maleolo lateral (W A)
Fx. por rotación externa a nivel de la sindesmosis (W B)
Fx. aislada transversal del maleolo interno sin desplazamiento
Pautas generales
Protocolo
En Fx estables bota corta 6 semanas.
En Fx. inestables Bota larga luego convertir a bota corta. (evita rotaciones).
Luego de retirar la inmovilización comenzar con plan FK para recuperar la movilidad y trofismo muscular.
Autorizar carga en forma progresiva.
Tto. QUIRÚRGICOTto. QUIRÚRGICO
Indicaciones generales
No se logra una buena reducción cerrada.
Perdida de la reducción obtenida.(Inestable)
Compromiso severo de la superficie articular.
Compromiso de la mortaja tibio peronea
Pautas generales
Fundamental el planeamiento preoperatorio con Rx. comparativas.
Incisiones longitudinales.
Evertir el periostio del borde de la Fx.
Remover el hematoma fracturario.
Comprobar la correcta reducción de la superficie articular.
Previo a su fijación interna definitiva cada Fx. debe ser reducida y fijada en forma provisoria ya que la reducción de un trazo puede dificultar la reducción de otro.
Luego de realizada la fijación definitiva visualizando los trazos de Fx se debe comprobar la estabilidad dando movilidad al tobillo.
Vías de abordaje
anteroexterno longitudinal externo
posteroexterno (> riesgo de necrosis)
Laterales
Tto. Maleolo-peroneoTto. Maleolo-peroneo
Osteosíntesis
Fx Transversal maleloperoneo Weber A
• En Fx. infrasindesmales se puede colocar 1 tornillo maleolar
• En casos de hueso osteoporotico o framgento muy pequeño, colocar 2 Kirschner con alambre a tensión.
Fx oblicua Weber B
• Si la calidad osea es buena colocar (2 o 3) tornillo/s de compresión de anterior a posterior.
• Si el hueso es osteoporotico o la Fx. es multifragmentaria, colocar una placa.
Placa antideslizante.
Fx supransindesmal Weber C
• En Fx suprasindesmales colocar placas con tornillos (o dispositivos endomedulares)
Vías de abordaje
anteromediallongitudinal interno
Mediales
Tto. Maleolo-TibialTto. Maleolo-Tibial
posteromedial
Interposición del ligamento deltoideo
Interposición del ligamento deltoideo o del tendón del tibial posterior que no permitela reducción del maleolo peroneo.
Pautas generales
Son Fx. transversales por pronacion o verticales por supinación.
Interposición de periostio en el trazo de Fx.
Fx Transversal
• Colocar tornillo maleolar con Kirschner para evitar rotaciones
•En caso de hueso osteoporotico Kirschner con alambre a tensión
Fx vertical
• Utilizar tornillo de compresión
• Cuando existe conminución proximal utilizar una placa de soporte.
Tto. Maleolo-posteriorTto. Maleolo-posterior
• Importante conocer la anatomía del fragmento para el Tto = Realizar TAC
• Generalmente reducen por ligamentotaxis al realizar dorsiflexion del tobillo o al reducir el maleolo lateral.
• Se utilizan los abordajes clásicos o realizan abordajes anteriores o posterointernos.
• La estabilización se realiza con tornillos de compresión, y puede ser directa o indirecta.
Lesión de la sindesmosis
• Si se encuentra comprometida la sindesmosis se debe reducir y estabilizar.
• Con 1 (o 2) tornillo/s de posición de cortical de 3,5 o 4,5 mm
• 1 Cm sobre la interlinea
• Los tornillos supra/transindesmales pueden tomar 3 o 4 corticales.• Se puede utilizar un orificio de la placa colocada para el tornillo.
Tto. De la SindesmosisTto. De la Sindesmosis
Manejo postoperatorioManejo postoperatorio
El cirujano es quien satisfecho o no con la estabilidad conseguida decide inmovilizar el miembro o no.
En términos generales si la osteosintesis es estable se coloca una vendaje elástico y comienza la rehabilitación cuando las partes blandas cicatricen. Se autoriza la carga parcial y gradual de peso a las 4-8 semanas
Si la osteosintesis no es estable se realiza una bota corta de yeso que se retira a las 4 o 6 semanas y recién se autoriza a comenzar a cargar peso cuando se observan signos de consolidación.
Si se colocaron tornillos transindesmales, se retiran antes de autorizar la carga (4 a 6 sem)
ComplicacionesComplicaciones
Artrosis secundaria
Infecciones (superficiales y profundas)
Necrosis de los bordes de la herida
Perdida de la reducción
Pseudoartrosis (M. Interno)
Inestabilidad
Refractura
Distrofia simpatica refleja
top related