formulario dgb-003
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8/3/2019 Formulario DGB-003
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PROYECTO: ___________
RED: ______________
CONSECUTIVO #: _____________
M F
EDAD D A A O
M F
CONDICI N DE VULNERABILIDAD DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE
ENFERMEDAD DISCAPACIDAD
(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES)
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Debo adjuntar fotocopias legibles de las cdulas de identidad , tarjeta de identificacin de menores (TIM) y constancia denacimiento de cada uno de los miembros del grupo familiar , incluyendo al solicitante.
(ANOTAR EN CASO DE RESIDENTES)
SEGUNDO APELLIDOOMBRE PRIMER APELLIDO
1. DATOS DEL SOLICITANTE
FONDO NACIONAL DE BECA
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA DGB-001
3. Adjunto todos los documentos de identificacin, matrcula, ingresos del grupo familiar, condiciones familiares u otros que sean requeridospara la valoracin de la solicitud de beca.
LEO LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES:
de Becas. Lainformacin ser verificada por FONABE, por medio de visitas domiciliarias, entrevistas, coordinacin interinstitucional e informacinde la comunidad; o cualquier otro medio que considere necesario TRABAJO SOCIAL del FONABE.NO SE TRAMITARN SOLICITUDES INCOMPLETAS NI FUERA DE LOS PERODOS ESTABLECIDOS PARA SU PRESENTACIN
CONSIDERACIONES IMPORTANTES ACERCA DEL TRMITE DE SOLICITUD DE BECA:
Este Formulario de Solicitud de Beca ha sido diseado para obtener la informacin requerida por parte del FONDO NACIONAL BECAS(FONABE) acerca de diversas condiciones personales, acadmicas y familiares del solicitante a beca. Esta informacin permitir al FONABEdeterminar si el solicitante califica o no para la beca. La informacin y documentacin aportada por el solicitante es ESTRICTAMENTE confidencial y forma parte del expediente que mantendr encustodia el Centro Educativo o el FONABE. La asignacin de la beca queda sujeta a los criterios de seleccin y la disponibilidad presupuestaria del FONABE.
1. Contesto todas las preguntas de esta solicitud, en forma clara, completa y veraz. Cualquier dato falso que brinde o informacin que omitainvalida la solicitud y ser sancionado segn estipulaciones reglamentarias.2. Debo contestar todas las preguntas que se encuentran en cada uno de los apartados de la solicitud. Debo utilizar bolgrafo.
FECHA DE NACIMIENTO: MES
NACIONALIDAD FECHA EXPEDICI NMERO DE C DULA
2. DATOS DE LA MADRE, PADRE O ENCARGADO DEL SOLICITANTE
NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE VENCIMIENTO
POBLADO
3. DIRECCIN DEL GRUPO FAMILIAR
TEL FONO CELULAREL FONO DOMICILIAR
CORREO ELECTR NICO
PROVINCIA CANT N DISTRITO
CDIGO FORMULARIO DGB-00
GENERO
GENERO
NACIONALIDAD N MERO DE C DULA FECHA EXPEDICI N FECHA DE VENCIMIENTO
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T CNICO DIPLOMADO
SEDE
NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO
NOMBRE DEL CENTRO EDUCATIVO
FONDO NACIONAL DE BECAS
. ara so c ar es ( ) en cen ros e es u o e e ucac n pr mar a,
secundaria, tcnica, parauniversitaria o universitaria del sistema educativo costarricense. Adems, mantener un buenrendimiento acadmico y demostrar condicin de escasos recursos econmicos y vulnerabilidad educativa.2. Los postulantes matriculados en centros de educacin secundaria pueden optar para una beca FONABE nicamente si
presentan alguna condicin especial que los ubique como posible beneficiario para Proyectos Especficos. Estasbecas son: Adolescentes Madres y Padres; Menores en Riesgo Social; Menores Trabajadores; Estudiantes con Necesidades
Educativas Especiales (Asociadas a discapacidad); Poblacin Indgena y Estudiantes matriculados en Programas de EducacinAbierta (Educacin Primaria para Adultos, Nuevas Oportunidades, CINDEAS, Bachillerato por Madurez).
1. CONDICIN ACADMICA DEL SOLICITANTE MATRICULADO EN PROGRAMAS DE EDUCACIN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Debo adjuntar a la solicitud de beca la constancia de matrcula del Centro de Educativo o bien, solicitar a la institucineducativa que complete la siguiente informacin.
II. CONDICIN ACADMICA DEL SOLICITANTE
CDIGO FORMULARIO DGB-001
TEL FONO DEL CEARRERA
GRADO ACAD MICO:
2. ESTE ESPACIO DEBE COMPLETARSE NICAMENTE: SI EL SOLICITANTE OPTA POR UNA BECA PARA CURSAR UNA CARRERA TCNICA,PARAUNIVERSITARIA O UNIVERSITARIA. NOTA: DEBE ADJUNTAR
FORMULARIO DGB-058 ANEXO POSTSECUNDARIA
BACHILLERATO LICENCIATURA
SELLO DEL CENTRO EDUCATIVO
GRADO DIRECCI N REGIONAL CIRCUITO ESCOLAR NOMBRE Y FIRMA DIRECTOR
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
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P
# CDULA NACIONALIDAD NOMBRE APELLIDO 1 APELLIDO 2 EDADPARENTESCOESTUDIASI NO
BECASI NO ESCOLARIDAD OCU
1 SOLICITANTE
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL DE INGR
OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIARrstamo CONAPE: SI NOyuda econmica de familiares y particulares u otras ayudasensin voluntariangresos por concepto de alquileres de locales, casas, cocheras, lotes, vehculos, entre otros
e o cons erar o s gu en e:) Grupo familiar: nmero total de miembros que viven con el estudiante en su hogar. Debo anotar a TODOS.) Parentesco :grado de consanguineidad con el solicitante.Ej: madre, padre, hermano(a), primo(a), to(a), sobrino(a), entre otros.) Estado conyugal : soltero/a, casado/a, unin libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a.) Escolaridad : sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta.) Ingresos mensuales : monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, alquileres, entre otros.Total de ingresos : La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO NETO (
DESCONTARSE EL 9.17% POR CONCEPTO DE CARGAS SOCIALES).RECUERDO: Debo adjuntar las constancias salariales o declaraciones juradas de ingresos o no ingresos por cada uno de los miembros del grupo fa
I. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTECDIGO FORMUL
Lleno el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debo iniciar con los datos del solicita
FONDO NACIONA
yudas en especie: Especifique:
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1. El solicitante es el jefe de familia? SI NO
2. El solicitante se encuentra laborando remuneradamente? SI NO
3. La condicin laboral del solicitante es: ASALARIADO PENSIONADO CUENTAPROPIAOTRO,
ESPECIFIQUE:
4. La condicin laboral del jefe de familia es: ASALARIADO PENSIONADO CUENTAPROPIA DESEMPLEADO
1. Posee algn miembro del grupo familiar bienes inmuebles?(Casas, lotes, edificios) SI NODescriba:
SI NO
Describa:
SI NO SI NO SI NO
Propiahipotecada Financiamiento bancario Bueno Agua potable
Propia sinhipoteca Bono de la vivienda Regular Electricidad
Alquilada Donacin Malo Telfono fijo
Prestada Otorgada por el IMAS oINVU Precario Telfono celular
Donada Recursos propios Hacinamiento Internet
Ubicada enprecario
TV por cable osatlite
Otro Alumbradopblico
Recoleccin debasura
Establecimientode saludCentro
EducativoVigilanciaprivada
2. BIENES DEL GRUPO FAMILIAR
Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.
Marco con X la opcin que corresponde para cada una de las preguntas planteadas.
TENENCIA ADQUISICIN ESTADO SER
2. Posee algn miembro del grupo familiar carro o camioneta(pick-up)?
NOTA: SI MARCPREGUNTA 4 DE
3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
Marco SI NOa cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODAS las opciones.
FONDO NA
CDIGO FOIV. CONDICIONES GENERALES DEL GRUPO FAMILIAR
RECUERDE: Debe responder TODASlas preguntas. De no hacerlo su solicitud no ser tramitada.La falsedad de la informacin anula esta solicitud.
1. CONDICIN LABORAL DEL JEFE DE FAMILIA Y SOLICITANTE
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Otros
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OTRO,ESPECIFIQUE:
SI NO
2. BIENES DEL GRUPO FAMILIAR
ICIOS
NO, PASE A LAESTE APARTADO
3. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
CIONAL DE BECAS
RMULARIO DGB-001LIAR
DICIN LABORAL DEL JEFE DE FAMILIA Y SOLICITANTE
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Bao/servicio sanitario
Servicio sanitario
Cuarto de estudioindependiente
DVD no de computadora
Cocina de lea
Lavadora
Horno microondas
Escritorio o mesa de estudio
Cocina elctrica o de gas
Refrigeradora
Radio o equipo de sonido
Televisor
Computadora
SI NO
Sala
SI NO
Tanque de agua caliente
Ducha
Dormitorios
FONDO NACIONAL DE BECAS
CDIGO FORMULARIO DGB-001
Comedor
Sala de televisin
RECUERDO: Marco SI NOa cada una de las opciones planteadas. Debo marcar TODAS las opciones.
APOSENTOS MENAJE
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Enfermedades terminalesQuin?_____________________________
Condiciones de salud especialesQuin?_____________________________
_
Hogar jefeado por mujeres
Situacin de desempleo familiar(principalmente del jefe de familia)
Orfandad del / la solicitante
Bajos e inestables ingresos
Estudiante a cargo de otros miembros
Solicitante jefe de hogar
Discapacidad fsicaQuin?____________________________
Quin?_____________________________
_
Quin?______________________________
Quin?_____________________________
_
Quin?______________________________
Enfermedades crnicasQuin?____________________________
CONDICIONES DE SALUD
Quin?_____________________________
___
Menor de 18 aos que trabajaQuin?___________________________
OtroEspecifique:_______________________
PROBLEMAS SOCIALES
Problemas de aprendizajeQuin? ______________________
Repitencia escolar en estudiantes delgrupo familiar
Extraedad en el/ la estudiante
Presencia de embarazo en adolescenteQuin?___________________________
Abandono infantilQuin? _________________________
Quin?_____________________________
___
Antecedentes de desercin en el grupofamiliar
Desarraigo cultural y geogrfico en el/ lasolicitante
AlcoholismoQuin? __________________________
DrogadiccinQuin?________________________________
Quin?________________________________
Estudiantes sin apoyo econmico oemocional
SI NO SI NO
Marco SI NOa cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODASlas opciones.GRUPO FAMILIAR ASPECTOS EDUCATIVOS
SI NO SI NO
FONDO NACIONAL DE BECAS
CDIGO FORMULARIO DGB-001
4. CONDICIONES DE VULNERA BILIDAD DEL GRUPO FAMILIAR
Marque la opcin que corresponde a la situacin que se presenta en el grupo familiar del solicitante.RECUERDE ADJUNTAR LA DOCUMENTACIN CORRESPONDIENTE QUE CERTIFIQUE LA CONDICIN ANOTA.
ADEMS, DEBE INDICAR QUIN PRESENTA LA SITUACIN.
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NO
SI NO
NO
Menos de 15 minutos 15 a 30 minutos 30 minutos a 1 hora
SI NO
SI NO SI NO
En bote o lancha En bicicleta
Entre una hora y menos de doshoras
Tres horas o ms cunto? _____
Cmo se traslada el solicitante al Centro Educativo?
A pie En bus o buseta de transporte
estudiantil
Entre 30 minutos y menos de una hora
Entre dos horas y menos de treshorasEntre 15 y menos de 30 minutos
A caballo Otro. Especifique ________
En automvil propio En bus o buseta de transportepblico
En bus o buseta privada En moto
Durante el da: Cunto tiempo apoya el estudio de su hijo o hija?
El solicitante tiene apoyo de la madre o figura sustituta: SINOTA: SI MARC NO, PASE AL APART
ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO
SI NO
Menos de 15 minutos
1 a 2 horas
ACCESO AL CENTRO EDUCATIVO
Por lo general, cunto tarda el solicitante en llegar al centro educativo?
Ms de 2 horas
APOYO DE LA MADRE AL SOLICITANTE (LLENAR NICAMENTE SI EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE PRIMARIA)
La madre o figura sustitutaactualmente asiste a la universidad
La madre o figura sustituta empez el colegio perono lo termin
Desconoce
La madre o figura sustituta termin la escuela La madre o figura sustituta que a launiversidad pero no concluyLa madre o figura sustituta actualmente asiste a la
escuelaLa madre o figura sustituta termin
la universidad
La madre o figura sustituta terminel colegio
La madre o figura sustituta fue a la escuela pero notermin
La madre o figura sustitutaactualmente asiste al colegio
La madre o figura sustituta NO fue a la escuela
Ausencia de la madre o figura sustituta del solicitante SI
CDIGO FORMULARIO D
FONDO NACIONAL DE Pgina 7 d
SI NO
ESCOLARIDAD DE LA MADRE (LLENAR NICAMENTE SI EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE PRIMARIA)
Marco SIa la opcin que se ajusta al actual nivel acadmico de la madre o figura sustituta del solicitante a beca.Las otras opciones debo marcar NO
Cul es el nivel de estudios de la madre o figura sustituta del solicitante?
NOTA: SI MARCSI, PASE AL APARTAACCESO AL CENTRO EDUCATI
Versin #02 Registrador: alen Fecha: 13-07-2010
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SI NO
SI NO
Nombre del encargado del solicitante Cdula Fir
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HPRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO Y DAR DERECHO AL FONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSAPROCEDAN. ASMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y
INCUMPLIR LA NORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.
FirCdulaNombre del solicitante
Maleku o Guatuso Huetar
Boruca o Brunca Teribe o Trraba
Refirase en el siguiente espacio a cualquier situacin que usted desea ampliar y que podra servir para justificar su sbeca:
FONDO NACI
CDIGO FOR
Marco SI NOa cada una de las opciones planteadas. Recuerdo marcar TODASlas opciones.
PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO
Puede el solicitante hablar un dialecto?
Cul o cules de los siguientes dialectos?
SI
Bribr Ngnbe o guaym
Cabcar Mekatelyo o ingls limonense
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a
CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HAR ACREEDOR DE LAONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE
N LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y LA GUA. EN CASO DENORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO.
a
licitud de
NAL DE BECASPgina 8 de 8
MULARIO DGB-001
PERTENENCIA A UN GRUPO MINORITARIO
NO
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