formulario de informacion de salud historial de salud … · defecto de nacimiento síndrome de...

CR062019

FORMULARIO DE INFORMACION DE SALUD HISTORIAL DE SALUD DEL PACIENTE FECHA: ____________

Nombre:___________________ Fecha de Nacimiento: ____________________ Primer día del último ciclo menstrual: ____________ Fecha de Parto: ______________________ Medico de Referencia: ____________________________ Nombre de la Farmacia: ____________ Farmacia #: ____________________ Estatura: ________________ Peso:_____________________ Motivo de Consulta: ___________________________________

HISTORIAL DE MEDICINA

Alergias (Marque todas las que apliquen) ALERGIAS _____________________________________________ ☐ Penicilina ☐ Aspirina ☐ Codeína ☐ Azufre ☐ Morfina ☐ Insulina ☐ Yodo ☐ Látex ☐ Otros

Medicación: (Cualquier medicamento tomado en cualquier momento durante este embarazo) Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia

1.

2.

3.

4.

5.

HISTORIAL DE EMBARAZO

AÑO SEMANAS DE EMBARAZO

PESO AL NACER

VAGINAL/CESAREA COMPLICACIONES

1. ¿Tendrá 35 años o más en la entrega? Sí NO

2. ¿Será el padre de 50 años o más en la entre? Sí NO 3. ¿Fiebre o erupción durante este embarazo?

Sí NO

4. ¿Exposición a la radiación? (Radiografía, TAC, etc.) Sí NO 5. ¿Concebido por fecundación in vitro? Sí NO 6. ¿Hubo óvulo de donante o semen de donante utilizado? Sí NO 7. ¿Insuficiencia cervical? (cuello uterino incompetente) Sí NO 8. ¿Cirugía cervical previa? Sí NO

CR062019

HISTORIA GENETICA FAMILIARY PROYECCION (incluyendo el paciente, padre y otros familiares)

CONDICION Sí NO CONDICION Sí NO CONDICION Sí NO Autismo Fibrosis quística Retraso mental Defecto de Nacimiento Síndrome de Down Distrofia muscular Enfermedad de Canavan

Síndrome X frágil Defecto del tubo neural

Anormalidades cromosómicas

Hemofilia Rasgo de células falciformes

Defecto congénito del corazón

Corea de Huntington

Enfermedad de Tay-Sachs

HISTORIAL CLINICA PERSONAL (por favor marque todas las que aplican)

Sí NO Sí NO Sí NO Anemia/ Transfusión de sangre Diabetes Lupus

Asma/ Pulmones Cardiopatía Convulsión/ Epilepsia Artritis VIH Enfermedad de la tiroides Coágulos de sangre (e.g. TVP) Hipertensión Trauma

Cáncer Infección de los riñones/ piedras Úlceras Depresión Hígado (e.g. Hepatitis) Otro:

HISTORIAL QUIRÚGICO

AÑO CIRUGÍA INDICACIÓN

HISTORIAL SOCIAL

REVISIÓN DE SISTEMAS: AHORA/PASADO

A P A P A P 1. Constitucional 5. Gastrointestinal 9. hematológicas Fiebres Náuseas y vómitos Problemas de coagulación Sibilancias dolor Abdominal moretones Hundido 6. Sistema Endocrino 10. cardiovasculares 2. Respiratoria Sed excesiva dolor en el pecho Escalofrios Intolerancia de calor/frío Soplo en el corazon Frecuente tos 7.oído/nariz/garganta 11. aparato locomotor Sindrome bipolar audiencia cambia dolor músculo/hueso/

articular

SÍ NO Explique

Tabaco # de paquetes por dia _____ por año _________ Alcohol # de bebidas por semana ________ Drogas ilícitas/recreativas Ejercicio ¿Te sientes seguro en casa? (Abuso físico, Verbal, Sexual)

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3. Psicológico problemas de sinusitis 12. neurológicos Dificultades para dormir dolor de garganta Mareos Dificultad respiratoria 8. genitourinario debilidad ansiedad micción dolorosa Otros: 4. Ojos sangre en la orina Vision doble Ver Estrellas

Completado Por: __ Paciente __ Personal de la Oficina __ Medico __ Firma del Paciente ______________________________ Fecha _____________________ Firma del medico ________________________________ Fecha _____________________

CR6/2019

Appelido:_________________________PrimerNombre:__________________________________SegundoNombre:____________Domicillio:_________________________________Ciudad:______________Estado___________CódigoPostal:_______________Edad:____________FechadeNacimiento:_______________________________SeguroSocial:____________________________TeléfonodeCasa:_________________________________TeléfonoMóvil:_______________________________________________TeléfonodeTrabajo:_______________________________CorreoElectrónico:____________________________________________Ocupación:___________________Empleador:_____________________________OcupacióndeCónyuge:_____________________EstadoCivil:Soltero________Casado________Divorciado________Viudo_________Otro_____________

NombredeMedicodeReferencia:___________________________________NumerodeTeléfono:__________________________Dirección:_____________________________________________________________Fax:_______________________________

CompañíadeSeguro:_______________________NúmerodePóliza:______________NúmerodeGrupo:______________________DireccióndeReclamaciones:_______________________________________NúmerodeTeléfono:___________________________RelacióndeelPacientoconAsegurado:____________________NombredeltitulardelaPóliza(sinoelpaciente):_____________SeguroSocialdelSuscriptor:____________________Género:Mujer/HombreFechadeNacimiento:____________________SegundoSeguro:_________________________NúmerodePóliza:_________________NúmerodeGrupo:_________________DireccióndeReclamaciones:________________________________________NumerodeTeléfono:_________________________RelacióndeelPacientoconAsegurado:____________________NombredeltitulardelaPóliza(sinoelpaciente):_____________SeguroSocialdelSuscriptor_____________________Género:Mujer/HombreFechadeNacimiento:____________________

Nombre:___________________________________________________RelaciónconelPaciente:__________________________TeléfonodeCasa:__________________TeléfonodelTrabajo:___________________TeléfonoMóvil:_____________________

Lealasiguienteinformaciónyfirmeacontinuación:ASIGNACIONDEBENEFICIOS,FACTURACIONDEPOLIZAYRENUNCIADEINFORMACIONMEDICAAutorizoamisbeneficiosdeseguropagardirectamenteaFetalCareConsultantsofTexas,LLCocualquieradesusempresassubsidiarias.Entiendoquesoyfinancieramenteresponsableportodoslospagosnorealizadospormicompañíadesegurosincluyendo(i)cantidadesderesponsabilidaddepacientetalescomoco-pagosydeducibles(ii)serviciosnocubiertos(iii)lospagosnorealizadosporincumplimientoderequisitosadministrativosdeloscontribuyentes(exceptosegúnloacordado),(iv)siseexcedenlosplanesdebeneficios,osinosoyresponsablesimicompañíadesegurosnopagadeacuerdoalasregulacionesdepagoprontodeTexasPromptPaymentRegulations.Autorizoquetodalainformacióndesaludprotegidaseacompartidaconlacompañíadesegurosparaobtenerelpagodeservicios.PADRESDEPACIENTESDEMEDICAREAutorizoacualquiersostenedordemédicouotrainformaciónsobremípararenunciaraloscentrosparaServiciosMedicareyMedicaidyasusagentescualquierinformaciónnecesariaparadeterminarlosbeneficiosporcualquierreclamacióndemedicare.Asignarpagodebeneficiosdemedicareamiproveedordefacturación.Firma:_______________________________________________________________________Fecha:_____________________

INFORMACIONDELPACIENTE

INFORMACIONDEREFERENCIA

INFORMACIONDELSEGURO

CONTACTODEEMERGENCIA

ASIGNACIONYLIBERACION

NUEVAINFORMACIONDEREGISTRODELPACIENTE

CR11/7/2019

CONSENTIMIENTOPARATRATAMIENTO Yo,___________________________,doymiconsentimientoparaDr.KevinMagee,Dr.NicoleYost,Dr.ReenuEapen,Dr.TimothyCrombleholme,Dr.DavidGore,Dr.MaythamAl-Kubaisi,Dr.MargaretWarren,Dr.OluseyiOgunleye,Dr.KatherineJelliffe,MeghanChristian,FNP-BC,MadelineCrank,PNP-BC,yDeannaDarnes,MS-CGCdeFetalCareConsultants,LLClaautorizaciónparaproporcionarmitratamientomédico.EntiendoqueFetalCareConsultants,LLCexplicarámicondición,losriesgosprevisiblesymétodosdetratamientoantesdequeseproporcionatratamiento.AutorizoaFetalCareConsultants,LLCpararealizarcualquiertratamientoadicionalodiferentequeseconsideranecesarioencasodeunasituacióndeemergencia,ounacondiciónsedescubrequenoconocíapreviamente.Heleídocuidadosamenteyentiendocompletamenteestaformaquedaconsentimientoparatrataralpacienteyhetenidolaoportunidaddediscutirmicondiciónyelprocedimientonecesarioconelproveedordecuidado.[ ] He recibido y revisado la explicación de los tratamientos anteriores y los riesgosasociados.[]Entiendoquelagrabacióndeaudioyvideoestáprohibidaenlaoficina._________________________________________ _________________________________NombreenLetradeMolde TutorLegal_________________________________________ _________________________________ FirmadelPaciente FirmadeTutorLegal_________________________________________ Fecha Pongasusinicialesenloqueaplique:[]Amniocentesis []Asesoríagenética[]Ultrasonido[]Análisisdelcromosoma []Pruebasdelaboratorio []Pruebadelprimertrimester []Pruebasgenéticasmínimamenteinvasivas

CR6/2019

PACIENTEESTABLECIDO

DesignaciónparalaRenunciaEsresponsabilidaddelmédicoasegurarquelarelaciónentremedicoypacientesigasiendoconfidencial.Ladeclaracióndeprivacidaddenuestraprácticaeslabasedecómotratamossu informacióndesaludprotegida (PHI).HIPAApermitea losmédicosautilizarel juicioprofesionalenrevelarciertaPHIafamilia,amigosorepresentanteslegalessinautorización.Estaformaesunaayudaanuestrosmédicosenlatomadedeterminaciónconrespectoaladivulgaciónde informacióndicha.Nuestros proveedores se dan cuenta quepuedehaberocasionescuandoelpacientepuedenodesearotrapersonainformarsesobresuestadodesaludynecesidadesmédicas.Losmédicosquierenque,silodesea,anombredelapersonaquedeseaqueelpersonaldeoficinahablasobresucondiciónmédica.

• Sólounapersonapuedeserseñaladaenestafunción• Ladesignaciónesválidaamenosqueustedcancelaporescrito• Sinosedesigna,nopodemosdarinformaciónacualquierfamiliaroamigo.

Yo,______________________designoquelasiguientepersonatieneelderechodehablarconunmédico,enfermeraopersonaldeFetalCareConsultants,LLCsiesnecesarioenminombre.YodoypermisoparaquevuelvaamidesignadocualquierinformaciónsobremicondiciónmédicaonecesidadesmédicasoestadodemicuentaysuelteFetalCareConsultants,LLC,sus médicos y el personal, de cualquier reclamo de confidencialidad en relación con laliberacióndeestainformación.Nombredepersonadesignado/a:___________________ Fecha:_____________________Relacion:__________________Numberodetelefono:________________________FirmadelPaciente:______________Testigo:______________________[]Rechazodesignarotrapersonaparahablarconmimédicoopersonal.Firmadelpaciente:_____________________Fecha:_______________Testigo:_________________¿EstabiendejarunmensajesobremicuidadoFetalCareConsultants,LLCenelnúmerodecontactoqueustednoshaproporcionado?[]SÍ[]NO

CR6/2019

ATENCIÓNPacientes:CoberturadeAsesoramientoGenéticoporPlanesdeSeguro

Debido a cambios de profesional de la salud y la imprevisibilidad con coberturadentrodelaindustriadeseguros,laasesoríagenéticapuedeonopuedeserunapartedesusbeneficios de seguro. Como cortesía, nuestro Departamento de beneficios de segurocontinuaráverificarycuentatuseguro,sinembargonopodemosgarantizarcoberturaoquela informaciónquehemosrecibidodesucompañíadesegurosy transportadoaustedesexactaparasusbeneficiosindividuales.ParalospacientescubiertosporelBCBSyAETNA,estascompañíasdesegurosnocubrenasesoríagenéticaenestemomento.Latasadedescuentoefectivode$100.00serecogeráneneltiempodeservicio.Paratodoslosotrosplanesdeseguro,encasodequesusegurodesaludniegalareclamacióndelacobertura,selefacturaráunauto-pagodescuentotarifade$100.00.Estoseaplicaasucitadeasesoramientogenético.Siesquerequierenunallamadadevueltadenuestroasesorengenética,fueradenormaycostumbrevolvióconvocatoriaderesultadosdelaboratorio,selefacturaráarazónde$25porunperiodode15minutos;Estoseredondeaalmayorincrementode15minutos.Porfavorfirmeyfecheacontinuaciónqueharecibidoesteavisodeobligaciónfinanciera:Entiendo que es mi responsabilidad para entender mis beneficios de seguro y que losbeneficioscitadosamíporestaoficinasebasanenlainformaciónproporcionadaalcentrodeatenciónFETALpormicompañíadeseguros.EntiendoquealcentrodeatenciónFETALdebeacatar lasnormasque rigen la coberturademi seguro,peroenúltima instancia, lacoberturasebasaenmicontratoconmicompañíadeseguros.Nombre:_____________________________________Firma:_______________________________________Fecha:_______________________________________*esteavisoestambiénunapartedesuacuerdofinancieroquetieneovaafirmarennuestrafinancieraformulariodeacuerdo*REV3/30/16

CR6/2019

PÓLIZADEFALTA

Cuandohagasunacitaconnosotros,nosreservamosunacantidadsignificativadetiempoparasuconsulta.Desafortunadamente,cuandounpacientenosepresentaparasucita,otropaciente pierde la oportunidad de ser visto. Por esta razón, es la política de Fetal CareConsultants,LLCareprogramarocancelarunacitadelaclínica.Cualquierpacientequenolleganparasucitadentrodeunaventanade15minutosyno llameparacancelar lacitapreviaesconsideradoaunno-show.PacientesquenosiguenesteProtocoloseránoevaluadoun$25cargoporespectáculo.Las excepciones a esto son emergencias médicas, crisis de una hospitalización o. Para lospacientesutilizandotransportedeMedicaid,sieltransportenoesunshow,usteddebeobtenerunacartadeMedicaidindicandoeldetalpararenunciarnoshowcargodenuestraoficina._________________________________________ _FirmadelPaciente_________________________________________ Fecha