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FOG 2014

MADS 25 Edición

IDEC Barcelona Junio 2014

Guillem López Casasnovas

CRES- Univ. Pompeu Fabra

DIAGNOSTICO DE SITUACIÓN

• La prestación real media y no el envejecimiento

• La segmentación de cuidados frente a la integración asistencial

• El medicamento y su posición en la cadena de valor

• El volumen y no el precio

• La prescripción y las indicaciones en el riesgo compartido

Hipótesis de partida

• Sin rehacer las estructuras que determinan la gobernanza hoy de nuestros sistemas sanitarios, los condicionantes de acceso de los pacientes a la innovación que permiten las tecnologías sanitarias no nos permite entrever un futuro poco más que incierto.

Razón: En los sistemas sanitarios públicos la dificultad radica en

la multiplicidad de intereses presentes, cada uno con su propia

racionalidad y lógica individual • así en sus roles de

(i) ciudadanos / contribuyentes,

(ii) usuarios –pacientes;

(iii) profesionales –con distinto grado de conocimiento;

(iv) gestores – mezzo,

(v) responsables de la política sanitaria – consejeros del ramo

(vi) departamentos de economía y finanzas – consejeros del ramo;

(vii) grupos empresariales que conforman la prestación de los servicios.

Situación de partida

• cada uno de ellos, en el margen, hace prevalecer su mayor interés particular: Para (i ciudadanos) “good value for money” Para (ii usuarios) todo lo que se necesite en el punto de acceso por la necesidad emergida; Para (iii profesionales) retribuciones monetarias y satisfacción de motivaciones intrínsecas; Para (iv gestores) dentro del presupuesto acomodar los diferentes intereses; (v politicos corporativos) valoración social, soporte político desde parámetros sanitarios; Para (vi politicos, contribuyentes) valoración social, apoyo a favor de parámetros diferentes a los sanitarios; Para (vii industria) los propios del negocio.

Prognosis

1- ‘Extraer’ las externalidades (sociales positivas) ‘administrándolas’ desde la gobernanza pública, y ‘gestionar’ separadamente los conflictos internos. Implica: Internalizar los conflictos, establecer los ‘buffers’ institucionales apropiados en cada caso a partir de la asignación correcta de roles y funciones sanitarias

2- Alinear en la mayor medida posible la resolución de los segundos en una misma dirección que aproxime los objetivos de la gobernanza pública

3- Abrir márgenes entre el ‘assessment’ y el ‘appraisal’ en favor de responsabilidades individuales

AMBITOS DE ANÁLISIS:

• DE LA MACRO A LA MEZZO

• DE LA MEZZO A LA MICRO

• DE LA MICRO A LA MACRO

• DE LA MEZZO A LA MACRO

ASPECTOS TEÓRICOS BÁSICOS: ASIGNACIÓN DE

FUNCIONES SANITARIAS

CONTEXTOS DE PROVISION SANITARIA Y ESTADIOS DE EVOLUCION

Punto de partida genérico:

Planificación/ Financiación/ Cobertura aseguradora/ Compra de servicios/

Producción: Departamentos de Salud, que integran todos los entes proveedores como

unidades presupuestarias (centros de coste)

Evolución:

A)

Planificación / Aseguramiento/

Financiación Compra Producción

Departamentos de Salud Unidades Centrales de Servicios Entes

productores

B)

Planificación / Aseguramiento/

Financiación Compra Producción

Departamentos de Salud Unidades Regionales de Servicios Entes

productores

C)

Planificación /

Financiación Aseguramiento/ Compra Producción

Departamentos Servicios Regionales Areas geográficas Entes

de Salud de Salud de Salud productores

D)

Planificación /

Financiación Aseguramiento/ Compra / Producción

Departamentos Servicios Regionales Areas/ Médicos Redes integr.

de Salud de Salud geográficas/ de cabecera/ de proveedores

de Salud/

E)

Planificación / Aseguramiento/

Financiación Gestión del Aseguram./Compra Producción

Deptos. de Salud Redes integradas/ Aseguradores Entes productores

Servicios Regionales de proveedores/ no públicos

de Salud

PROGNOSIS: Cómo lo veo

SIN INVOLUCRACIÓN DE LOS PROFESIONALES, UN SISTEMA SANITARIO PÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTE TENSIONADO. UN SISTEMA PÚBLICO ADMINISTRADO REQUIERE UNA FUNCIÓN PÚBLICA DE INTERÉS DEL CONTRIBUYENTE CIUDADANO, MÁS ALLÁ DEL PACIENTE-USUARIO. PARA ELLO, SIN UN ROL ÉTICO PROFESIONALPREVALENTE, HACE FALTA REDEFINIR LOS INCENTIVOS A LA EFICIENCIA. GUIA DE AVANCE: PONER TIERRA POR MEDIO ENTRE FINANCIADOR Y PROVISIÓN: TRASLADO DE RIESGO. SE INTERIORIZAN LOS COSTES DE OPORTUNIDAD AUNQUE NO SE EXPLICITEN (MEJOR SERÍA SIN DUDA LA EXPLICITACIÓN DEMOCRÁTICA PERO…)

PROGNOSIS: Cómo lo veo

(…) SEPARAR PROPIEDAD (HOLDINGS DE LOS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES PÚBLICOS) DE LAS SOCIEDADES DE GESTIÓN, EXPLICITANDO LOS COSTES DEL CAPITAL CEDIDO LIMITES DE LAFINANCIACIÓN PÚBLICA: PROTEGER SERVICIOS REQUIERE REDUCIR COSTES UNITARIOS. EL EMPLEADOR PÚBLICO, CON LIMITACIONES OBVIAS PARA CONSEGUIRLO POR LA VIA DE LAS PRODUCTIVIDADES. LA AUTONOMÍA PROFESIONAL CON SUS PELIGROS, PERO CON VENTAJAS CLARAS. SON PARA ELLO ALTERNATIVAS: RETRIBUCIÓN COMO INSUMO O PAGO POR POBLACIÓN ASIGNADA (OUTPUT/ OUTCOME) A ENTIDADES DE PROFESIONALES AUTO-ORGANIZADOS.

PROGNOSIS. Cómo lo veo

EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUS CONSECUENCIAS (LO EFECTIVO PERO DE COSTE NO ASUMIBLE EN CADA MOMENTO) O GENEROSIDAD CON PRESTACIONES, COLECTIVOS Y LOBBIES VARIOS, ENTRE EL ASSESSMENT Y EL APPRAISAL, GESTIONAR COPAGOS. SI ESTO ÚLTIMO, MEJOR ARTICULADOS SOBRE PROVEEDORES QUE FINANCIADORES REDEFINIR LA GOBERNANZA, LEJOS DEL PAGO FRAGMENTADO, A FAVOR DE ENVOLVENTES (bundling: SITUARSE ‘EN’ Y NO ‘FUERA’ DE LA CADENA DE VALOR INTERNALIZAR COMPLEJIDADES, MAS GESTION CLÍNICA, MÁS AUTOGESTIÓN, MAS SOCIEDADES DE PROFESIONALES, MENOS INNOVACIONES ‘MEZZO’ DE FORMAS HIBRIDAS QUE NO RESISTEN EL SEC.

PROGNOSIS. Cómo lo veo

FAVORECER LA DIVERSIDAD Y EVALUAR LOS EXPERIMENTOS. LA DESCENTRALIZACIÓN DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL COMO PARTE DE LA SOLUCIÓN Y NO DEL PROBLEMA. PREOCUPARSE POR LAS DESIGUALDADES INACEPTABLES: NO ELEGIDAS, NO DE LAS RESULTANTES DE LA RESPONSABILIDAD FISCAL Y/O INDIVIDUAL. REAJUSTAR, FLEXIBILIZAR MOLDEAR EXPLÍCITAMENTE EL MODELO A LAS NUEVAS NECESIDADES SOCIALES. NO CONSOLIDAR NI ANQUILOSAR. LA SOLVENCIA Y NO SÓLO LA SOSTENIBILIDAD ES EL PROBLEMA!

SECTOR DEL MEDICAMENTO. IDEAS BASICAS

• Cadena de valor del fármaco bajo intereses contrapuestos, con incapacidad de encontrar un marco estable, conflicto más o menos larvado continuado (Farmaindustria y relación financiación/ dispensación como síntoma)

• Error en el enfoque ‘gasto’ (y en su valoración porcentual) del ‘problema’ del medicamento, y así en la prognosis de su solución (anatemas varios)

• Controvertida desubicación del papel de la oficina fuera de la organización de sociedades de profesionales (servicio público/ autorización administrativa/ organización autónoma, interés mercantil)

PROSPECTIVA CONTEXTUAL

EL GASTO SANITARIO TOTAL VA A CRECER Se podrá afrontar? Debe de preocupar? Dónde ubicar los límites del ‘cure’ ‘care’?

Dudas sobre el pari passu de la financiación pública impositiva del gasto sanitario público.

REAJUSTAR, FLEXIBILIZAR, MOLDEAR EXPLÍCITAMENTE EL MODELO A LAS NUEVAS NECESIDADES SOCIALES. NO CONSOLIDAR NI ANQUILOSAR.

LA SOLVENCIA Y NO SÓLO LA SOSTENIBILIDAD ES EL PROBLEMA!

Estructuración coherente de una organización Calidad en todos los sistemas

Sistema de Sistema de

Planificación control (ajuste

(Definición de desviaciones)

Objetivos

operativos)

Sistema de Sistema de

Información financiación

(e incentivo)

CULTURA ORGANIZATIVA

CENTROS DE COSTE / CENTROS DE RESPONSABILIDAD

La calidad asistencial en la práctica clínica

• Hacer sólo aquello necesario (aunque se tengan más conocimientos y se pueda hacer ‘más’)

• Escribir aquello que se hace, pese a la sobrecarga asitencial

• Mantener feed back retraolimentador

http://gawande.com/the-checklist-manifesto

ANÁLISIS DE DATOS

• Tendencias estructurales: SANIDAD

1. PIB y gasto

2. El lado de la demanda

3. El lado de la oferta

….La coyuntura financiera…

Tendencias estructurales 1. El gasto aumenta por encima del PIB

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: envejecimiento

SPAIN

85+

80 - 84

75 - 79

70 - 74

65 - 69

60 - 64

55 - 59

50 - 54

45 - 49

40 - 44

35 - 39

30 - 34

25 - 29

20 - 24

15 - 19

10 - 14

5 - 9

0 - 4

in 2000: 40,2 Total population (in millions) in 2050: 42,7

in 2000: 27 Old age dependency ratio (65+ in % 20-64) in 2050: 73

MEN WOMEN

Population by age group, gender, in 2000 and 2050, in percentage of total population in each group

in 2000 in 2050

,0 ,2 ,4 ,6 ,8 ,10,0,2,4,6,8,10

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: envejecimiento…???

No es la causa principal

OECD, 2006

Tendencias estructurales

Hay que descontar el efecto “gasto en el año de fallecimiento”y el efecto “envejecemos más sanos”.

2. El lado de la demanda: envejecimiento…???

No es la causa principal

OECD, 2006

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: envejecimiento…???

DESCOMPOSICIÓN DEL GASTO PÚBLICO FARMACÉUTICO (AMBULATORIO) 1999-2009

Jaume Puig, 2011

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: factores no

demográficos

Cambios en la morbilidad como consecuencia de hábitos tabáquicos y obesidad

Obesidad entre adultos en 2009

19% en España 28% en EEUU 10% en Italia

11% en Francia

Obesidad adulta en la última década

Se multiplica por 2

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento: Podría explicar más del 50% del incremento del gasto. Común en todos los países desarrollados.

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento: Podría explicar más del 50% del incremento del gasto. Común en todos los países desarrollados.

Antonio Abellá Aquiar, Sociedad Española de Electromedicina e Ingeniería Clínica, 2011

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento:

CANBIO TECNOLÓGICO: Más por menos

29

Salud

Recursos

Eficiencia

Expansió tecnològica

30

Salud

Recursos

Tecnología

EFECTO CALIDAD cuando más es mejor

31

Cost

Output

Las combinaciones factoriales como tecnología

32

output

Input A

Input B

Output con mayor calidad

Balance curar –cuidar. AVAC numerario?

33

“Curar”

“Cuidar”

eficiència?

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento:

Fuente: Iglehart JK. Health insurers and medical-imaging policy. N ENGL J MED 320;10 March 5, 2009

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento: Podría explicar más del 50% del incremento del gasto. Común en todos los países desarrollados.

– Innovación farmacológica:

• 2º componente del gasto sanitario

• Incr. 11,7% en t. reales por persona entre 2003 y 2009

• Incr. 27,4% ídem, sólo en farma hospitalaria

• A pesar de reducción precio unitario de 11%

Tendencias estructurales

3. El lado de la oferta: Innovación farmacológica DESCOMPOSICIÓN DEL GASTO FARMACÉUTICO

Jaume Puig, 2011

• Crisis y solvencia del sistema.

Las medidas de “sostenibilidad” del SNS adoptadas en España(*) vistas desde las tres dimensiones del gasto:

1. Población cubierta

2. Cartera de servicios

3. Copago

1

3

2

Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries

(*) RDL 16/2012, de 20 de abril, de

medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones

• Crisis y solvencia del sistema.

1. Población cubierta

Artículo 1: “garantía de asistencia a aquellas personas que ostentan condición de asegurado”

=>Lista positiva de asegurados/ desaparece el derecho universal

=>De universalismo a sistema contributivo?

Para mejorar la facturación con otros países…con el efecto colateral de dejar a varios colectivos sin cobertura:

Ej: mayores de 26 años que no han cotizado aún

inmigrantes sin permiso de trabajo

• Crisis y solvencia del sistema.

2. Cartera de servicios

Capítulo II del RDL • Cartera común básica: 100% cubierta

• Cartera común suplementaria en dispensación ambulatoria (farmacéutica, ortoprotésica, productos dietéticos y transporte no urgente): copago

• Cartera común de servicios accesorios (no esenciales): sin cobertura garantizada

• Cartera complementaria de las CCAA: garantía previa de suficiencia fin.

Criterio de inclusión en las carteras: Eficacia (cond. necesaria), eficiencia, efectividad, seguridad y

utilidad terapéuticas

Alternativas asistenciales

Impacto económico y organizativo

Criterios de CEI? Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y prestaciones del SNS (Proyecto de Orden Ministerial del 07/09/2012)

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago: una medida oportuna….como en otros países de nuestro entorno:

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago….deseable si se relaciona inversamente con el valor (efectividad) de la atención prestada…

pero, de la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- copago previsto en el RD

-desfinanciación del RD

-tasa catalana

• Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- El copago previsto en el RD:

RENTA COPAGO

ACTIVOS

>100.000€ 60%

18.000€ - 100.000€ 50%

<18.000€ 40%

0 - ∞, Funcionarios, FFAA, Judicial 30%

PENSIONISTAS

>100.000 60%, máximo mensual 60€

18.000€ - 100.000€ 10%, máximo mensual 18€

<18.000€

(NUEVOS ESCALONES DESDE

MARZO..)

10%, máximo mensual 8€

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

2. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- El copago previsto en el RD:

Impone un copago del 10% a los pensionistas por primera vez…pero con un límite de 8,18 y 60 € mensuales => incentiva la compra acumulada en un mes de los medicamentos de varios meses en pacientes crónicos… (se resolvería con un límite anual)

La devolución del coste por encima del límite es posterior: de díficil gestión y el límite máx deja de ser efectivo!

Los activos no tienen límite de gasto y los % son muy altos=> puede ser muy regresivo en caso de episodios de enfermedad graves.

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

Otras medidas: prescripción

• Crisis y solvencia del sistema.

2. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- Las desfinanciación prevista en el RD: puede interpretarse como un copago cuando se trata de medicamentos necesarios.

Se materializa (en el CI 26 julio 2012) en la desfinanciación de medicamentos indicados para síntomas menores y algunos que se prescriben sin receta (q conviven con otros con receta o así se venden en el entorno europeo) y los que tengan un principio activo "con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.

Sería bueno valorar la incorporación de criterios de eficacia y coste-efectividad,

así como identificar los inventivos más adecuados para favorecer el autocuidado.

Experiencias en otros países: Turquía, aumentó el gasto público de los que permanecen financiados Francia en 2006, tras desfinanciar mucolíticos y expectorantes, el núm. de

visitas al médico con problemas respiratorios aumentó RDL de desfinanciación en España en 2001: efecto up-grading en la

prescripción

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

3. CopagoDe la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- Las desfinanciación prevista en el RD:

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios • Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- La tasa catalana:

Universal

De baja intensidad

Con límite anual por persona, menos distorsionador

Con límite bastante bajo: no disuasorio, sí recaudador

Su inconveniente: convivir con los otros copagos

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios • Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

En común, el tripago:

No está relacionado con el valor terapéutico …y un copago incremental?

EL RD sólo prevé un copago para “productos entregables” y no para servicios asistenciales…Arbitrario

=> Copagos poco afinados

RETORNO A LOS CONCEPTOS BASICOS Y A SUS FUNDAMENTOS

SOLVENTAR LOS PROBLEMAS DE SALUD DE LOS CIUDADANOS A TRAVÉS DE UN

SISTEMA SANITARIO FINANCIERAMENTE SOSTENIBLE

BASICS • OIKOS NOMEIA

• LO EFICIENTE. LA SATISFACCION CON LO QUE SEHACE – LOS COSTES DE OPORTUNIDAD

• LO ELUDIBLE E INELUDIBLE, EN GESTION – LOS COSTES MARGINALES /BENEFICIOS

MARGINALES

LA EVALUACION, REPENSAR, CORREGIR…

• A PRESUPUESTO DADO

• LA PREOCUPACION EN LA FINANCIACION PUBLICA Y NO EN EL GASTO SANITARIO

• LAS URGENCIAS Y LO IMPORTANTE

• LAS IMPROVISACIONES

• LAS ‘PRIVATIZACIONES’

• CUANDO LA MEJORA DE LA GESTION NO ES ALTERNATIVA

• MITOS Y REALIDADES DE LA CONSOLIDACION FISCAL

Objetivo básico: Reflexionar sobre el futuro de los Sistemas de Salud desde la experiencia

europea

• La solvencia y la sostenibilidad de los sistemas de salud en un contexto de crisis y su resilencia

• Re-pensar cambios graduales con coherencia teórica y adaptación social: una Europa que envejece

• Lo cubierto y lo opcional. La financiación solidaria y la responsabilidad individual en el eje del debate.

• La descentralización de la gestión, la autonomía profesional y la asunción compartida de riesgo financiero. Sus ventajas y límites

Hola ¿Dónde estamos?

Estáis a 30 metros por

encima de la tierra y en un

globo

Debéis ser un ‘investigador’

Sí. ¿Cómo lo habéis sabido?

Porque lo que me dice es absolutamente

correcto pero completamente inútil.

Debéis ser un responsables de las politicas de salud’

Sí. ¿Cómo lo habéis

sabido?

Porque no sabéis donde estáis, no

sabéis dónde vais y encima me culpáis a

mi!!

Martin McKee, 2003

Los ‘árboles y el bosque’: Reglas para un buen sistema de salud. Guía de navegación

• Calidad de la asistencia e información sobre la efectividad,

comprehensiva y al alcance de todos.

• Costes de transacción y producción mínimos.

• Motivación a la eficiencia de los profesionales a una buena praxis (no a inducir actividad ‘per se’).

• Aminorar el ‘moral hazard’ (abuso) intrínseco a todo seguro.

• Mercado completo (sin selección de riesgos).

• Prima comunitaria (y no actuarial según riesgo)

• Integración de servicios que evite pérdidas y duplicidades.

Ha de preocupar el crecimiento del gasto sanitario total?

Respecto del crecimiento pari passu de la financiación impositiva del gasto sanitario público.

– Baumol en distintas versiones; la globalización y la fiscalidad dual. Los impactos redistributivos del gasto. La no saciabilidad de los componentes más utilitaristas de la asistencia

– La partida que se juega fuera de los sistemas de salud (pe. Dinamarca intentando gravar el ‘fat’ y las carbónicas, azúcar y sal…), estilos de vida, dieta mediterránea + salud en todas las políticas

GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA

SOLVENCIA Y NO SÓLO SOSTENIBILIDAD. GASTAR Y FINANCIAR

‘MAS Y MEJORES SERVICIOS’: CON DUALIDAD FISCAL, IGUAL A POTENCIAL REGRESIVIDAD. MAS NO SIEMPRE ES MEJOR

ACTIVAR NUEVAS RESPONSABILIDADES COLECTIVAS: NEUTRALIZAR ANTES (DES)RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES. POR QUÉ NO UN COPAGO EVITABLE?

INTEGRAR OBJETIVOS CUANDO SE FRAGMENTA LA FINANCIACION DE SUS COMPONENTES: MEJORAR COHERENCIA. RECOMPONER LA CADENA DE VALOR SANITARIA

CULTURA DE HABLAR MÁS QUE ACTUAR, LITURGIA SIN CUANTIFICAR, EXPERIMENTAR SIN EVALUAR. QUIEN TEME AL COSTE EFECTIVIDAD?

GPS en orientación, más allá de recortes

PRIORIZAR, EN ELCODIGO GENETICO DE LA ECONOMIA...

SENTIDO COMUN ANTE LA FRAGMENTACION Y LA DESCONTEXTUALIZACION. MARCOS ESTABLES

MAS GESTION : NO TODO ES POLITICA!

EQUIDAD DE ACCESO, INSUFICIENTE, SI DETECTAMOS FRAGILIDAD (DEMANDA LATENTE)

SALIR DEL CLUSTER SANITARISTA, EVIDENCIAR EXTERNALIDADES GENERALES, SENTIDO DE PERTENENCIA MACROECONOMICA

EN RECURSOS SANITARIOS: ANCLAR EL GASTO O MEJORAR LA FINANCIACIÓN

DEL DICHO AL HECHO:

Foco de la financiación pública en

• a) aquellos aspectos de la salud pública (que ofrecen externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el bienestar social, configurando en este sentido ‘bienes públicos’ de beneficios indivisibles y generales), y

• b) todas aquellas prestaciones asistenciales que respondan a dos factores, contrastables empíricamente, sobre la base de

– 1) un coste-efectividad suficientemente probado tanto en prestaciones como en indicaciones, y/o

– 2) que afecten a prestaciones de contingencias de salud de baja probabilidad de ocurrencia pero que en el cas de que sucedan, acaben generando consecuencias financieras catastróficas.

Problemática diferenciada: Más gestión!! ....Derecho de acceso a la asistencia de base universal (en

elegibilidad ‘proporcionada’), centrando la financiación pública en aquellos servicios:

• a) que respecto del nivel actual de atención sanitaria

supongan incrementos de beneficios en años de salud ganados, ajustados por calidad, superiores a los costes adicionales que implica sobre la atención existente (lo que de hecho viene sólo a cribar la oferta asistencial nueva) y/o

• b) que contengan los nichos de necesidad, en los que se

puedan reducir las desigualdades sanitarias a la vez que se maximicen los resultados de salud globales. Exige pro-actividad: buscar la demanda latente y no sólo la expresada (afectada ésta por sesgos de educación, renta y amiguismo)

...No hace falta decir que desde esta perspectiva la mejora de la gestión en la eficiencia del gasto no és una opción alternativa a la reforma,

...sino una obligación de ‘higiene’ en la provisión y de legitimación de cualquiera sea el nivel de gasto público que se alcance, y para ello, la profundización de los procesos de concertación, con la separación efectiva de regulación/financiación y provisión/subministro de los servicios, continúa siendo una necesidad.

LAS OPCIONES“La caja de la asistencia sanitaria’’

Cobertura poblacional (universal/restrictivo)

Fuentes: Cotizaciones, impuestos generales,

imptos selectivos, primas y precios

Mecanismos financieros: Imptos. (direct/indirect),

Gastos fiscales Contribuciones sociales

Ahorro

Intermediario financiero Estatal/regional, Seg.Social Mutualidades, Fondos Privados, HMOs

GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA

Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries

LAS RESPUESTAS: desde la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los problemas de salud

• SERVICIO / NACIONAL / DE SALUD

• …un servicio administrativo más

• …’nacional’ como aspiración cohesionadora frente a la diversidad

• …de salud como pretensión de intersectorialidad

• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL

Organización del dispositivo sanitario y abordaje de los problemas de salud

• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL

• …Sistema como engranaje ante la diversidad de proveedores y heterogeneidad de individuos

• …de aseguramiento, ante la obviedad de prestaciones sanitarias limitadas

• …social, por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo)

¿Convergencia de sistemas en las respuestas efectuadas?

Descentralización funcional a proveedores más que política, territorial

Cribaje centrado en la atención primaria (copagos selectivos más elevados)

Análisis de la diversidad centrado en la variabilidad de las prácticas

A la búsqueda de la transferencia óptima de riesgo conjugada a la autonomía de los profesionales

Priorizaciones

• En cobertura poblacional. Prueba de necesidad/ prueba de medios (ex ante en elegibilidad o sólo ex post en financiación).

Criterios: Capacidad de beneficiarse. AVACs

Extrema dificultad política al visualizar en grado máximo las priorizaciones

Priorizaciones

• En alcance de servicios cubiertos.

Explícito

-en prestaciones: coste utilidad (AVACs: restricción de capacidad/ dolor

sufrimiento), eficiencia relativa (ranking A-E), basado en valor (carga de enfermedad de la condición tratada, alternativas disponibles; amplitud de beneficios sociales; alcance de la innovación terapéutica).

-en oferta: restricciones tipo certificado de necesidades, componentes estructurales financiables públicamente

• Implícito: detrás de la capacidad de generar resultados puede estar un tipo de colectivo determinado: La edad y la capacidad de beneficiarse de nuevo como condicionante. Equidad y ‘fair innings’

Priorizaciones en SASS

• En su afectación a utilización/ costes unitarios

-En demanda inducida por la oferta: priorizar gate keeping Combatir (trasladando responsabilidades) Disease mongering Identificar variaciones de práctica clínica -Ante la medicalización social y la barra libre Racionamiento vía precios o cantidades (competencia en costes/

calidad o listas/ tiempos de espera) Precios, primas complementarias y copagos

Uncertainty of health care treatments: to whom (cohort, age, gender) and under which

conditions (comorbidities..)

How much do we know: BMJ Clinical Evidence, 2011

COSTS & BENEFITS

70

(...)

71

72

RATIONING

SERVICES: NOT EVERYTHING

PATIENTS: NOT TO EVERYBODY

WAITING LISTS: NOT IMMEDATELY

PRIORITIES

RATIONING

73

Dunning’s funnel

Broad solidarity

Limits to rights

Incremental Cost Effectiveness Ratio

The Incremental Cost Effectiveness Ratio plays an important role in assisting NICE reach a recommendation

Produces an estimated cost per quality-adjusted life-year gained

ICER = COST new - COST old

QALY new - QALY old

Datos Financiación Sanitaria España y CC.AA.

Tendencias estructurales 1. El gasto aumenta por encima del PIB

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: envejecimiento

SPAIN

85+

80 - 84

75 - 79

70 - 74

65 - 69

60 - 64

55 - 59

50 - 54

45 - 49

40 - 44

35 - 39

30 - 34

25 - 29

20 - 24

15 - 19

10 - 14

5 - 9

0 - 4

in 2000: 40,2 Total population (in millions) in 2050: 42,7

in 2000: 27 Old age dependency ratio (65+ in % 20-64) in 2050: 73

MEN WOMEN

Population by age group, gender, in 2000 and 2050, in percentage of total population in each group

in 2000 in 2050

,0 ,2 ,4 ,6 ,8 ,10,0,2,4,6,8,10

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: envejecimiento…???

No es la causa principal

OECD, 2006

•Orientación del cambio: TAL COMO LO VEO Tendencias generales. ‘Quién, qué, cómo’

–QUIEN: UNIVERSALISMO PRIORIZADO

–QUÉ: distinta racionalidad para c-e/ efect/ utilitarismo. Financ pública/ Aseg complement/ precios (conjugan gasto social)

–CÓMO: Financiación-Provisión; producción propia-concertada; Gestión medios propios o arrendados (Sociedades de profesionales autogestionadas)…

Hacia nuevas estructuras de gobierno

–Conscientes de la incertidumbre y de la difícil alineación de incentivos

–Internalizando la solución de conflictos de intereses potenciales; externalizando vía priorización social los externos (sustraídos del debate político)

–Gobernanzas más coherentes entre la gestión clínica requerida y las envolventes financieras necesarias

Cómo conseguirlo: Tendencias mayormente argumentables desde la política sanitaria basada en la evidencia:

–Integración asistencial de proveedores (virtual)

–Traslado de niveles óptimos de riesgo (blending prospectivo y retrospectivo)

–Reconocimiento del status de los proveedores en las instituciones sanitarias, más acorde con su capacidad inductora de demanda y autonomía clínica pretendida

Alternativas

•Parece crucial -desde una perspectiva de bienestar social- que unos proveedores -con poder de mercado y poder político- pero con acceso a fuentes de financiación pública y privada- que

(i) o bien tengan como contraparte a un comprador potente que además de comprar:

• Gestione la utilización sanitaria

• Regule y controle la financiación, incluído la que provenga de seguros complementarios (fiscalmente desgravados, posiblemente), y cubran prestaciones sanitarias no cubiertas en el paquete público así como elementos sociosanitarios o de dependencia.

Alternativas

• Regule y controle la financiación privada que los copagos puedan originar.

• Asigne los recursos sanitarios con base a la necesidad, con las excepciones donde la disponibilidad a pagar esté más indicada.

(ii) o bien que consolide niveles de riesgo suficientes

• Que estimulen a una mejor integración de servicios

• Que en interés conjunto y compatible con el del financiador otorgue las llaves de la finca a una atención primaria mejor coordinada con la especializada

• Que asuma responsabilidades en el total asistencial y en el global de la financiación

ALTERNATIVAS

• Que involucre a los profesionales en una gestión clínica que en la medida que resulta eficiente les garantiza la viabilidad empresarial (contra la idea de un profesional cuenta ajena en lo retributivo, y cuenta propia en la ‘libre práctica’).

• Con el lenguaje del episodio clínico completo, el determinante ‘salud’ de la población como guía y una valoración utilitarista complementaria a la efectividad clínica

PROGNOSIS: Cómo lo veo

SIN INVOLUCRACIÓN DE LOS PROFESIONALES UN SISTEMA SANITARIO PÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTE TENSIONADO. ‘EL COPAGO ES COSA DE MÉDICOS’ SISTEMA PÚBLICO ADMINISTRADO REQUIERE UNA FUNCIÓN PÚBLICA DE INTERÉS DEL CONTRIBUYENTE CIUDADANO, MÁS ALLÁ DEL PACIENTE-USUARIO. PARA ELLO, SIN UN ROL ÉTICO PREVALENTE, HACE FALTA REDEFINIR LOS INCENTIVOS A LA EFICIENCIA. PONER TIERRA POR MEDIO ENTRE FINANCIADOR Y PROVISIÓN: TRASLADO DE RIESGO. SE INTERIORIZAN LOS COSTES DE OPORTUNIDAD AUNQUE NO SE EXPLICITEN (MEJOR SERÍA SIN DUDA LA EXPLICITACIÓN DEMOCRÁTICA PERO…)

PROGNOSIS: Cómo lo veo

SEPARAR PROPIEDAD (HOLDINGS DE LOS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES PÚBLICOS) DE LAS SOCIEDADES DE GESTIÓN, EXPLICITANDO LOS COSTES DEL CAPITAL CEDIDO FINANCIACIÓN PÚBLICA COMPLEJA: PROTEGER SERVICIOS REQUIERE REDUCIR COSTES UNITARIOS. EL EMPLEADOR PÚBLICO, CON SUS LIMITACIONES. LA AUTONOMÍA PROFESIONAL CON SUS PELIGROS. ALTERNATIVAS: RETRIBUCIÓN COMO INSUMO O PAGO POR POBLACIÓN ASIGNADA (OUTPUT/ OUTCOME) A ENTIDADES DE PROFESIONALES AUTO-ORGANIZADOS.

PROGNOSIS. Cómo lo veo

EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUS CONSECUENCIAS (LO EFECTIVO PERO DE COSTE NO ASUMIBLE EN CADA MOMENTO) O GENEROSIDAD CON PRESTACIONES, COLECTIVOS Y LOBBIES VARIOS E INTENTAR EVITAR LA IMPLOSIÓN CON COPAGOS.

SI ESTO ÚLTIMO, MEJOR ARTICULADOS SOBRE PROVEEDORES QUE FINANCIADORES

REDEFINIR LA GOBERNANZA, LEJOS DEL PAGO FRAGMENTADO

PROGNOSIS. Cómo lo veo

FAVORECER LA DIVERSIDAD Y EVALUAR LOS EXPERIMENTOS. LA DESCENTRALIZACIÓN DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL COMO PARTE DE LA SOLUCIÓN Y NO DEL PROBLEMA.

PREOCUPARSE POR LAS DESIGUALDADES INACEPTABLES: NO ELEGIDAS, NO RESULTANTES DE LA RESPONSABILIDAD FISCAL.

REAJUSTAR EXPLÍCITAMENTE EL MODELO A LAS NUEVAS NECESIDADES SOCIALES

Resumen prospectiva

• GASTO SANITARIO TOTAL/ FINANCIACIÓN PÚBLICA/ MIX PRESUPUESTARIO- SOCIAL

• FINANCIACIÓN SOLIDARIA PARA…

• COSTE-EFECTIVIDAD PRIMERO

• COBERTURA COMPLEMENTARIA PARA…

• ORGANIZACIÓN TERRITORIAL INTEGRADA: VIRTUAL, COMPLEMENTABLE

Prospectiva • PÓLIZA PÚBLICA Y FINANCIACIÓN DE BASE POBLACIONAL

• COMPLEMENTOS DE LA PRIMA PÚBLICA

• GESTIÓN EPISODIOS CRÓNICOS

• COPAGOS Y OTROS PARA…

• PROFESIONALISMO. AUTONOMÍA DE GESTIÓN Y RESPONSABILIDADES FINANCIERAS

• COMPRA DE SERVICIOS Y NO SUBVENCIÓN. SINALAGMATISMO

EN GENERAL Y EN RESUMEN:

• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO) DESDE EL

CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL GASTO SOCIAL, DESDE LA PERSPECTIVA LONGITUDINAL, INTERGENERACIONAL Y DE LA ECONOMÍA EN GENERAL

• TIEMPO DE ARTICULAR MEDIDAS DE FINANCIACION DIFERENTES: NO POR ‘SER’ O ‘HACER’ SINO POR ‘CONSEGUIR’

• ABRIR MAS FINANCIACION PRIVADA PARA EL SISTEMA, PREFERENTEMENTE COORDINADA CON LA PUBLICA, PARA LA SOSTENIBILIDAD CONJUNTA DEL SISTEMA. EL GASTO SANITARIO TOTAL SIN DUDA ESTA ABOCADO A CRECER Y DIFICILMENTE PODRÁ, NI TIENE LÓGICA QUE LO HAGA, PARI PASSU, AFRONTARLO LA FINANCIACIÓN PÚBLICA IMPOSITIVA DE DICHO GASTO.

ANEXO

Datos Financiación Sanitaria España OCDE y CC.AA

DATOS DEMOGRAFICOS E INDICADORES DE SALUD POR CC.AA.

Tendencias estructurales 1. El gasto aumenta por encima del PIB

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: envejecimiento

SPAIN

85+

80 - 84

75 - 79

70 - 74

65 - 69

60 - 64

55 - 59

50 - 54

45 - 49

40 - 44

35 - 39

30 - 34

25 - 29

20 - 24

15 - 19

10 - 14

5 - 9

0 - 4

in 2000: 40,2 Total population (in millions) in 2050: 42,7

in 2000: 27 Old age dependency ratio (65+ in % 20-64) in 2050: 73

MEN WOMEN

Population by age group, gender, in 2000 and 2050, in percentage of total population in each group

in 2000 in 2050

,0 ,2 ,4 ,6 ,8 ,10,0,2,4,6,8,10

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: envejecimiento…???

No es la causa principal

OECD, 2006

Tendencias estructurales

Hay que descontar el efecto “gasto en el año de fallecimiento”y el efecto “envejecemos más sanos”.

2. El lado de la demanda: envejecimiento…???

No es la causa principal

OECD, 2006

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: envejecimiento…???

DESCOMPOSICIÓN DEL GASTO PÚBLICO FARMACÉUTICO (AMBULATORIO) 1999-2009

Jaume Puig, 2011

Tendencias estructurales 2. El lado de la demanda: factores no

demográficos

Cambios en la morbilidad como consecuencia de hábitos tabáquicos y obesidad

Obesidad entre adultos en 2009

19% en España 28% en EEUU 10% en Italia

11% en Francia

Obesidad adulta en la última década

Se multiplica por 2

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento: Podría explicar más del 50% del incremento del gasto. Común en todos los países desarrollados.

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento: Podría explicar más del 50% del incremento del gasto. Común en todos los países desarrollados.

Antonio Abellá Aquiar, Sociedad Española de Electromedicina e Ingeniería Clínica, 2011

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento:

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento:

Fuente: Iglehart JK. Health insurers and medical-imaging policy. N ENGL J MED 320;10 March 5, 2009

Tendencias estructurales 3. El lado de la oferta:

– Tecnología/equipamiento: Podría explicar más del 50% del incremento del gasto. Común en todos los países desarrollados.

– Innovación farmacológica:

• 2º componente del gasto sanitario

• Incr. 11,7% en t. reales por persona entre 2003 y 2009

• Incr. 27,4% ídem, sólo en farma hospitalaria

• A pesar de reducción precio unitario de 11%

Tendencias estructurales

3. El lado de la oferta: Innovación farmacológica DESCOMPOSICIÓN DEL GASTO FARMACÉUTICO

Jaume Puig, 2011

• Crisis y solvencia del sistema.

Las medidas de “sostenibilidad” del SNS adoptadas en España(*) vistas desde las tres dimensiones del gasto:

1. Población cubierta

2. Cartera de servicios

3. Copago

1

3

2

Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries

(*) RDL 16/2012, de 20 de abril, de

medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones

• Crisis y solvencia del sistema.

1. Población cubierta

Artículo 1: “garantía de asistencia a aquellas personas que ostentan condición de asegurado”

=>Lista positiva de asegurados/ desaparece el derecho universal

=>De universalismo a sistema contributivo?

Para mejorar la facturación con otros países…con el efecto colateral de dejar a varios colectivos sin cobertura:

Ej: mayores de 26 años que no han cotizado aún

inmigrantes sin permiso de trabajo

• Crisis y solvencia del sistema.

2. Cartera de servicios

Capítulo II del RDL • Cartera común básica: 100% cubierta

• Cartera común suplementaria en dispensación ambulatoria (farmacéutica, ortoprotésica, productos dietéticos y transporte no urgente): copago

• Cartera común de servicios accesorios (no esenciales): sin cobertura garantizada

• Cartera complementaria de las CCAA: garantía previa de suficiencia fin.

Criterio de inclusión en las carteras: Eficacia (cond. necesaria), eficiencia, efectividad, seguridad y

utilidad terapéuticas

Alternativas asistenciales

Impacto económico y organizativo

Criterios de CEI? Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y prestaciones del SNS (Proyecto de Orden Ministerial del 07/09/2012)

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago: una medida oportuna….como en otros países de nuestro entorno:

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago….deseable si se relaciona inversamente con el valor (efectividad) de la atención prestada…

pero, de la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- copago previsto en el RD

-desfinanciación del RD

-tasa catalana

• Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- El copago previsto en el RD:

RENTA COPAGO

ACTIVOS

>100.000€ 60%

18.000€ - 100.000€ 50%

<18.000€ 40%

0 - ∞, Funcionarios, FFAA, Judicial 30%

PENSIONISTAS

>100.000 60%, máximo mensual 60€

18.000€ - 100.000€ 10%, máximo mensual 18€

<18.000€

(NUEVOS ESCALONES DESDE

MARZO..)

10%, máximo mensual 8€

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

2. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- El copago previsto en el RD:

Impone un copago del 10% a los pensionistas por primera vez…pero con un límite de 8,18 y 60 € mensuales => incentiva la compra acumulada en un mes de los medicamentos de varios meses en pacientes crónicos… (se resolvería con un límite anual)

La devolución del coste por encima del límite es posterior: de díficil gestión y el límite máx deja de ser efectivo!

Los activos no tienen límite de gasto y los % son muy altos=> puede ser muy regresivo en caso de episodios de enfermedad graves.

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

Otras medidas: prescripción

• Crisis y solvencia del sistema.

2. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- Las desfinanciación prevista en el RD: puede interpretarse como un copago cuando se trata de medicamentos necesarios.

Se materializa (en el CI 26 julio 2012) en la desfinanciación de medicamentos indicados para síntomas menores y algunos que se prescriben sin receta (q conviven con otros con receta o así se venden en el entorno europeo) y los que tengan un principio activo "con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.

Sería bueno valorar la incorporación de criterios de eficacia y coste-efectividad,

así como identificar los inventivos más adecuados para favorecer el autocuidado.

Experiencias en otros países: Turquía, aumentó el gasto público de los que permanecen financiados Francia en 2006, tras desfinanciar mucolíticos y expectorantes, el núm. de

visitas al médico con problemas respiratorios aumentó RDL de desfinanciación en España en 2001: efecto up-grading en la

prescripción

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios

• Crisis y solvencia del sistema.

3. CopagoDe la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- Las desfinanciación prevista en el RD:

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios • Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

- La tasa catalana:

Universal

De baja intensidad

Con límite anual por persona, menos distorsionador

Con límite bastante bajo: no disuasorio, sí recaudador

Su inconveniente: convivir con los otros copagos

El efecto de la crisis sobre los sistemas sanitarios • Crisis y solvencia del sistema.

3. Copago De la gratuidad en 7 de cada 10 recetas, pasamos al tripago:

En común, el tripago:

No está relacionado con el valor terapéutico …y un copago incremental?

EL RD sólo prevé un copago para “productos entregables” y no para servicios asistenciales…Arbitrario

=> Copagos poco afinados

MUCHAS GRACIAS POR

SU ATENCION