fístulas anales

Manuel Ferrer MárquezHospital Torrecárdenas. Almería

Concepto

Los abscesos y las fístulas son distintas manifestaciones de un

mismo problemaLa enfermedad supurativa anorrectal

Aguda Crónica

Concepto

ABSCESO: Existencia de colección purulenta en dicha zona

FÍSTULA: Comunicación entre el canal anal y la piel perineal

Etiología

Cuerpos extraños Tumores malignos Traumatismos TBC Leucemia EII Hidrosadenitis

Teoría criptoglandular (>90%)

Epidemiología

Frecuencia desconocida Adultos 20-60 añosHombres > mujeres

Clasificación de los abscesos

Interesfinteriano

Submucoso

Perianal

Isquiorrectal

Supraelevador

Tratamiento. Abscesos

Drenaje amplio

Taponamiento SOLO hemostático

Antibióticos SOLO en situaciones especiales (DM, Inmunosupresión, valvulopatías...).

Tratamiento. Abscesos

EN CONTRA El 33-50% no desarrollaran fístula La morbilidad de la fistulotomía puede ser

innecesaria La búsqueda del OI supone anestesia

“mayor” En el 50% el OI no se detecta Riesgo de falsa vía

A FAVOR Cura la fístula INDICACIÓN SELECTIVA

¿Fistulotomía?

Clasificación de las fístulas

Interesfintérica (45%)

Transesfintérica (40%)

Supraesfintérica (4%)

Extraesfintérica (2%)

Subcutáneo-mucosa

En Herradura

Clínica

Secreción purulenta

Inflamación anal y perianal

Dolor

Exploración física

Inspección perianal

Palpación Tacto rectal Anuscopia

Orificios Externos, y su distancia al margen anal

Palpación del Trayecto bajo la piel

Orificio interno ( H2O2 y anuscopia sin forzar)

Fistulografía

¿Aporta algo?

-Difícil interpretación de imágenes

-Sólo en fístulas especialmente complejas

Ecografía endoanal

Sonda 360ºBien tolerada,

rápido, baratoDefectos hipoecoicos Orificio interno 23-

94%

Ecografía endoanal

Canal anal alto Canal anal medio Canal anal bajo

RNM

Visión anatómica importanteDificultad en diferenciar

trayectos de fibrosis

Fístulas complejas, fístulas recurrentes y las asociadas al Crohn

TAC

Uso limitadoEscasa visualización de los

elevadores y el complejo esfinteriano

Evaluación de patología pelviana

Manometría

No es necesariaEn pacientes

incontinentes o con factores riesgo

Fístula compleja

CRITERIOSSupra y extraesfintéricas

Transesfintéricas altas

Transesfintéricas anteriores en la mujer

En herradura

Recidivadas

Míltiples orificios internos

Prolongaciones y cavidadesRIESGO DE INCONTINENCIA

Tratamiento

Rara vez se curan espontáneamente

El tratamiento es quirúrgico Exploración en quirófano

Estilete

H2O2

Anuscopio

Fistulotomía

Tratamiento ideal para fístulas simples

Interesfinterianas y tranesfinterianas bajas

Resuelve el 80-90% La marsupialización se asocia

a curación más rápida Preferiable a la fistulectomía

en las fístulas bajas Recurrencias 0-7% Incontinencia resultados

variables

Fistulectomía

Secciona más cantidad de esfínter sin mejorar la tasa de recidivas y con una cicatrización más lenta

Sedal

Técnica más antigua Distintas modalidades de empleo

• Sin tensiónMarcadorDrenaje y estimulación de la fibrosis

• A tensión

Sedal

SIN TENSIÓN Como estimulador

de la fibrosis evitando la recurrencia del absceso y preservando el Esfínter Externo

En el Crohn puede dejarse a largo plazo

Sedal

A TENSIÓN Resultados

contradictorios Variedad de

alternativas Tiempo entre

intervenciones Dificultad para

extraer conclusiones fidelignas

Curaciones (92-100%)

Incontinencia (14-62%)

Colgajo endorrectal de avance

Mucosa, submucosa y fibras del esfínter interno

Fístulas transesfinterianas altas o supraesfinterianas

Varios tipos (trapezoidal)

Controversias en el espesor

Colgajo endorrectal de avance

La mayoría de los autores lo consideran el procedimiento de elección

en fístulas complejas criptoglandulares

Colgajo de avance cutáneo

Piel, tejido subcutáneo y anodermo

El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa

Recurrencias 5-54%

Alteraciones en continencia (0-30%)

Esfinterorrafia

En fístulas altas o bajas con factores de riesgo de continencia

Fistulotomía más legrado del epitelio posterior del trayecto fistuloso

Reconstrucción en 2 capas No en caso de contaminación

Fistulectomía y Esfinterorrafia

Adhesivos de fibrina

Pegamento biológico Inyección en el

interior del trayecto No en presencia

abscesos Éxitos entre 23-92% Preservación de la

continencia Fístulas recurrentes

y alto riesgo de continencia

Anal fistula plug

Decisiones terapéuticas Fístula anal baja (interesfinteriana o transesfinteriana

baja): Fistulotomía

Fístula anal compleja con cavidades, abscesos o trayectos muy supurativo: Sedal laxo como drenaje (1 tiempo)

Fistula anal transesfinteriana baja con incontienencia previa: fistulotomía y esfinterorrafia

Fístuna anal tranesfinteriana alta:1. Colgajo avance rectal2. Fistulotomía y esfinterorrafia

Fístula anal supreesfinteriana:1. Colgajo avance rectal2. Fistulotomía y esfinterorrafia

Fístula extraesfinteriana: Fistulectomía y cierre del orificio interno

Preguntas

¿ECO sistemática? ¿Preparación preoperatoria? Clasificación en simples y complejas Qué hacer cuando dreno un absceso Qué hacer si no encuentras el OI en

quirófano o en OE está cerrado