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FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
Dra Natalia Iriarte Gay de MontelláUnidad de Cuidados Paliativos
OncologíaHospital Vall d’Hebrón
CASO CLÍNICO• Paciente mujer de 45 años, sin antecedentes patológicos, que
consulta a urgencias por cuadro de dolor abdominal de 2 semanas de evolución.
• Inicialmente, refiere dolor dorso-lumbar irradiado en cinturón (EVA 4/10), que cede parcialmente con analgesia convencional (paracetamol 1gr/8h v.o) , al que se ha añadido en los últimos 2 días dolor intenso a nivel de hipocondrio derecho, contínuo, punzante que condiciona dificultad para conciliar el sueño (EVA 8/10).
• Presenta sensación nauseosa que empeora con el inicio de la ingesta y que condiciona hiporexia.
• Niega alteraciones del ritmo deposicional, disuria, fiebre o vómitos.
Mónica:40 años, casada, madre de dos hijos de 2 y 4 años.
Trabaja como autónoma, es propietaria de una pequeñacafetería
Su marido trabaja como enfermero en un hospital de tercer nivel en Barcelona.
CASO CLÍNICO
• Exploraciones complementarias:- AG que objetiva como únicas alteraciones AST 45, ALT 60. - Rx abdomen anodina.
• En urgencias, se administra pauta de analgesia de primer escalón:
- Paracetamol 1gr/8h v.o alterno con ibuprofeno 600 mg/8h v.o junto con IBP.
- Metoclopramida 10 mg/8h v.o si náuseas ó vómitos.
• Alta y se remite a estudio por Atención Primaria.
CASO CLÍNICO
• RECONSULTA:Transcurrida una semana, acude de nuevo a Urgencias por intensificación del dolor dorso-lumbar irradiado a epigastrio, que cuantifica de 10/10 y que no cede con la pauta analgésica administrada.
• Se realiza nueva AG: AST 85 y ALT 80, amilasa 100 mg/dl (resto normal) y se solicita
• TC abdominal urgente.
CASO CLÍNICO
TC abdominal: masa en cola de páncreas que envuelve tronco celíaco (flecha curva) e invade vena porta. Múltiples lesiones hepáticas sugestivas de metástasis (flecha recta).
CASO CLÍNICO• Se informa a la paciente y familiares del resultado AP un
viernes por la tarde, encontrándose ingresada en planta de Medicina Interna y a la espera de valoración por Oncología médica de cara a plantear inicio de tratamiento quimio-radioterápico.
• Avisan a las 3 a.m por dolor intenso (EVA 10/10) asociado a sudoración profusa a pesar de pauta analgésica:
Paracetamol 1gr/8h iv. FijoDexketoprofeno 25 mg/8h iv. alterno con paracetamol.
CUESTIONARIO• Qué tipo de dolor presenta la paciente? Definir qué estructuras son las
inicialmente lesionadas y qué mecanismos fisiopatogénicos intervienen.
• Qué otros aspectos pueden estar influyendo en el dolor de la paciente?
• La analgesia administrada, a qué escalón de la OMS pertenece?
• Cual es la actitud INMEDIATA a seguir dada la refractariedad del dolor a estos fármacos?
• Cual debería ser la pauta basal adecuada en este tipo de dolor? Cómo deberíaajustarse la pauta?
• Cabría la posibilidad de aplicar, durante el ingreso, técnicas intervencionistassobre este tipo de dolor?
VIAS DE TRANSMISIÓNFISIOPATOLOGIA
1) Receptores periféricos: Fibras Aδ(mielínicas) y C (amielínicas)
2) Asta posterior: modulación –interneuronas, rec. NMDA, GABA
3) Vias ascendentes, tálamo y córtex: haz espinotalámico – núcleos tálamo – córtex
4) Circuitos inhibitorios descendentes: modulación: opioides endógenos, 5HT, NA
MODULACIÓN 1. INTERNEURONAS: GABA, NMDA
GABA, NMDA
Modulación a través de interneuronas en asta posterior
TRANSMISIÓN TÁLAMO-CORTICAL
• COMPONENTE DISCRIMINATIVO
- Complejo ventrobasal tálamo- Córtex somatosensorial
• COMPONENTE AFECTIVO- Núcleos talámicos
mediodorsales- Córtex prefrontal y
supraorbitario
Fármacos y receptores implicados en dolor
1.Tejido inflamatorio:-GCC-ICOX-Anestésicoslocales
2. Modulaciónasta posterior:-GABA-Opiáceos-NMDA
3. Modulacióndescendente:- NA- 5HT- Opiáceos
CLASIFICACIÓN - Fisiopatogénica Nociceptivo Somático
VisceralNeuropático
- Duración: agudo, crónico- Curso Contínuo o basal
Irruptivo IncidentalEspontáneo
EVALUAR EL DOLOR- Calidad: punzante, urente, calambre...- Localización e irradiación: dolor NP/dolor visceral- Cuantificación: basal / crisis (EVA)- Factores mejoría/empeoramiento- Factores pronósticos – Edmonton I vs. II
Clasificación fisiopatogénica
DOLOR SOMÁTICO- Bien localizado (en punta de
dedo)- Descrito como “punzante” o
“roer”- Componente de edema
asociado- Buena respuesta a analgesia
convencional – 3 escalones OMS
- Fibras A (mielínicas)
DOLOR VISCERAL- Órganos inervados por el
simpático (mucosas, serosas, ms lisos y vasos)
- Profundo, sordo, difuso- A menudo referido- Componente cólico en
vísceras - Náuseas y vómitos – cortejo
vegetativo.- Fibras C (amielínicas)
Clasificación fisiopatogénica• DOLOR NEUROPÁTICOMixto (N+N) o Puro (neuropatías)- Dolor “extraño”, “hormigueo”,
“descarga”... - Alteraciones de la sensibilidad
(hiperalgesia, alodínia)- Irradiación metamérica- Difícil control, responde escasamente a
analgesia convencional- Coadyuvantes /4º escalon OMS
POR DEFINICIÓN, MAL PRONÓSTICO EDMONTON 2
Clasificación pronósticaEdmonton Stage System
• Edmonton II (≥1 característica)
- Dolor neuropático- Antecedentes dependencia
sustancias- Dosis altas, escalada rápida - Componente emocional- Dolor irruptivo POSIBILIDAD DE
CONTROL SE REDUCE AL 50%
• Dolor A: Lesión pancreática1) Mixto: visceral + neuropático (TC)2) Dorsolumbar-irradiado en cinturón3) Contínuo, empeoramiento nocturno
(decúbito)
• Dolor B: Lesiones hepáticas1) Visceral (distensión cápsula Glisson)2) Hipocondrio D3) Pinchazos EDMONTON?
2. ¿Qué otros aspectos pueden estar influyendo en el dolor de
esta paciente?La importancia del componente
emocional
ûAntiinflamatorios no esteroideos (AINE)
- Adecuados para dolor neuropático.
- Indispensables en dolor óseo (si no CORTICOIDES)
- Ibuprofeno < Dexketoprofeno < Naproxeno
ûAnalgésicos antitérmicos (AA)
- Paracetamol: 1 gr/8h v.o- Metamizol:
ampollas: 2gr vs cápsulas: 575 mgr. Gastrolesividad
ACONSEJABLE PAUTA BASAL DE AINES/PARACETAMOL AUNQUE ESTEMOS EN
EL 2º O 3º ESCALÓN
ûTRAMADOL- 6000 veces menos potente que morfina.- Tambien inhibe la recaptación de serotonina y NA: doble mecanismo. - Sólo parcialmente bloqueada por naloxona.- Inicio de acción en 1h, duración 5-7h.- Sí tiene techo- Sinergia con paracetamol (Zaldiar®).
ûCODEINA- Antitusígeno.- Acción analgésica débil,desaconsejado.
û Familias de opiáceos actualmente disponibles:- Morfina- Fentanilo- Oxicodona- Metadona- Hidromorfona- Tapentadol
4. ¿Cuál debe ser la pauta basal analgésica? ¿Cómo debe de
ajustarse esta pauta?Manejo básico de opioides de uso
más frecuente
ûPauta BASAL- Siempre en paciente naïve
con dolor intenso - Ajustar en función del
número de rescates (si > 4 rescates/dia)
- Mantener niveles estables en sangre y evitar picos de dolor intenso
- Pensar en vias disponibles y cumplimiento.
ûRescates- Proporcionales a dosis
basal- Pueden ser mismo opioide
o distinto que el basal- Según características del
pico de dolor – perfil temporal.
CONCEPTOS BÁSICOS OPIOIDES
• ROTACIÓN DE OPIOIDE- No se consigue
analgesia y aparece toxicidad
- Pérdida de via oral- Beneficio de otro
opioide por otras acciones analgésicas
• TOLERANCIA- Aumento progresivo de
dosis de opioide para conseguir mismo control del dolor
- Descartar progresión- Explicar al paciente- No confundir con
dependencia.
METADONA
• Agonista μ + antagonista NMDA –Dolor NP
• Más potente que morfina, fáciladministración
• V.O / I. V (2 : 1)• Más seguro en IR, IH. • Menos estreñimiento
• Semivida larga: - Titulación c/3 días- Steady state: 15 días- Toxicidad NRL• Conversión con otros
opioides es variable• Requiere personal
experimentado• Arritmogénico
HIDROMORFONA
• Agonista μ, 5 veces superior a morfina• Ajustar dosis en IR, IH• Menos somnolencia, N/V que morfina• Fórmulas retard: cada 24 h – cada 12 h• No disponibles fórmulas rápidas
TAPENTADOL
• Agonista μ + Inhibidor recaptación NA• No metabolitos activos• Eliminación renal 99%• Administración retard c/12h• Conversión:morfina oral : tapentadol oral 2.5 : 1• Inicio 50 mg/12 h (ancianos, IR: 25 mg/12h),
aumento cada 3 días, dosis máxima 500 mg/d
FÁRMACOS COADYUVANTES
Son fármacos que sin ser analgésicos, contribuyen a controlar el dolor y a
requerir menor dosificación de estos
En el dolor neuropático adquieren mayor protagonismo y pueden ser utilizados como
fármacos de 1ª elección, iniciando con ellos el tratamiento
COADYUVANTESFármaco coadyuvante Dosificación estándar en adultos
Amitriptilina V.O: inicio 10 mg/noche. Aumentar a 25 mg/noche según tolerancia
Gabapentina V.O: aumento progresivo: inicio 300 mg/noche, 3-5 días; 300 mg/12h, 3-5 días, 300 mg/8h (dosis mínima eficaz). Dosis máxima: 1800 mg/día.
Pregabalina V.O: aumento progresivo: inicio 75 mg/noche (25 mg pac ancianos/IR), 3-5 días, 75 mg/12 h cada 3-5 días. Máxima: 600 mg/día.
Dexametasona V.O/I.V/S.C: inicio 4 – 16 mg/día, habitualmente en 3 dosis. Retirada progresiva (ISR)
Metilfenidato V.O: inicio 5 – 10 mg/día, dosis máx 30 mg. Contraindicaciones.
Benzodiacepinas V.O / I.V: diazepam 5 – 15 mg/día, lorazepam 1 – 3 mg/día, midazolam.
5. ¿Cuál debe ser la actitud INMEDIATA a seguir en esta crisis
de dolor?
Algoritmo en crisis de dolor
CRISIS “OPIOFÓBICA”TERROR A LA TOXICIDAD POR OPIÁCEOS
• SEDACIÓN – COMA• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA…
CUARTO ESCALON OMS• Indicados cuando FALLO o TOXICIDAD
INTOLERABLE de opioides• Técnicas:
- Bloqueos nerviosos: periféricos, esplácnicos, torácicos, ganglios simpáticos...(alcoholización pl.celíaco)
- Infusión intratecal: opioides +/-anestésicos (bupivacaina), bloqueadores α-adrenérgicos (clonidina)
- Infiltración local (corticoides, anestésicos)
BIBLIOGRAFIA• Management of cancer pain: ESMO clinical practices guidelines. Ripamonti
CI, Sntini D, Maranzano E, Berti M and Rolla F, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Ann Oncol 2012;23 (Suppl 7): vii139-154.
• Manual Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 3ª edición. Porta Sales J., Gomez Batiste X., Tuca Rodriguez A.
• Mercadante S, Porzio G, Gebbia V. New Opioids. J Clin Oncol 2014; 32:1671-1676
• Mercadante S. Pharmacotherapy for Breakthrough Cancer Pain. Drugs 2012; 72(2): 181-19.
• Afilalo M, Morlin B. Efficacy of Tapentadol ER for Managing Moderate to Severe Pain. Pain Physician 2013; 16:27-40.
• Brennan M. Update on prescription extended-release opioids and appropriate patient selection. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013; 6 265–280
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