fisiopatologia renal tm 2013

GRANDES SINDROMES DE LA PATOLOGIA RENAL

Dr Pedro Montecinos B.Departamento de Ciencias Preclínicas

2013

ENFERMEDADES

• GLOMERULARES

• TUBULO INTERSTICIALES

GRANDES SINDROMES DE LA PATOLOGIA RENAL

ENFERMEDADES GLOMERULARES

Síndromenefrítico

GNRP

Síndromenefrótico

GN crónica

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

Deterioro rápido (días-semanas) de la función renal (>50%), acompañado de características de S. nefrítico, con frecuencia asociado a oliguria extrema (diálisis!!).

El examen histológico muestra proliferación de las células epiteliales (o extracapilares), en forma de semiluna glomerular, afectando a más del 50% de ellos.

GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA

• Deterioro lento y progresivo de la función renal por compromiso primario del glomérulo

• Vía final común de muchas glomerulopatías agudas

• Evoluciona a una IRC terminal

GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA

Clínica: • Azoemia, anemia, HTA y proteinuria.• Riñones pequeñosHistología:

• Hialinización y esclerosis glomerular• Atrofia tubular• Esclerosis arteriolar• Inflamación y fibrosis intersticial

SÍNDROME NEFRÓTICO

•Gran alteración de la permeabilidad glomerular

•Por daño estructural de los capilares glomerulares

•Debido a la pérdida de sus cargas negativas.

SÍNDROME NEFRÓTICO

• Proteinuria > 3-3.5 g/24 horas• Hipoalbuminemia• Edema• Hiperlipidemia

SÍNDROME NEFRÓTICOETIOPATOGENIA

1. Glomerulopatías idiopáticas

2. Glomerulopatías secundarias

SÍNDROME NEFRÓTICO

ETIOPATOGENIA

Glomerulopatías secundarias:

• Enfermedades sistémicas (LES, amiloidosis, etc.)

• Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus)

• Neoplasias• Fármacos• Infecciones

Fisiopatología del Síndrome Nefrótico

Permeabilidad glomerular aumentada

HipovolemiaIRA

Malnutrición

Normovolemia/hipervolemia

PROTEINURIA

Albuminuria

Hipoalbuminemia

Presión oncótica

Volumen vascular

Retención renal de Na

Edema

Ig Infecciones

Hipercoagulabilidad(tromboembolia)

Inhibidores coagulación(Antitrombina III)

Síntesis hepáticaProcoagulantes(fibrinógeno)

Catabolismo protéicoSíntesis hepática

Síntesis hepáticaLDL

Hiperlipemia

Fisiopatología del Síndrome NefróticoPosibles mecanismos de formación de edema

EDEMA

Permeabilidad Glomerular aumentada

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Desplazamiento de agua

ADH Activación simpática

Activación sistemaRenina-angiotensina aldosterona

Retención renalsecundaria de H2O e Na+

Retención primaria de Na+

Hipervolemia

Inhibición sistemaRenina-angiotensina

Presión arterial

Alteración Fuerzas F-Starling

tisulares

Síndrome Nefrítico

Proceso renal agudo que se manifiesta por:

• Hematuria +, cilindros hemáticos• Proteinuria moderada (< 2.5 g/24 horas)• Insuficiencia renal (oliguria, azoemia)• Hipertensión arterial (HTA)• Edema

Síndrome Nefrítico

Fisiopatología

Inflamaciónaguda del glomérulo

Daño capilar

Perdida decarga aniónica

Aumento diámetroporo de MB

Hipercelularidadgomerular

Contracción delmesangio

HematuriaCilindros GR

Proteinuria

RetenciónH2O e Na+

OliguriaAzoemia

HTAEdemas

Alteración de la permeabilidad

RFG

Síndrome Nefrótico Síndrome Nefrítico

Proteinuria

Hematuria

HTA

Edema

Hiperlipemia

Azoemia

> 3.5 g/d < 2.5 gd

Si Si

Si No

Variable Variable

ENFERMEDADES RENALES TUBULO INTERSTICIALES

Generalidades

Túbulos e intersticio 20-40% IRC, 10-15% IRA Agudo/crónico Primario/ secundario Histología

Variable, leve acumulación de linfocitos, monocitos o macrófagos

Atrofia o dilatación de túbulos con extensa fibrosis intersticial

Puede acompañarse de glomeruloesclerosis

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Deterioro agudo de función renal

Respuesta inflamatoria aguda del intersticio

Drogas /Infecciones/ idiopáticas

No oligúricas

Etiología

DROGAS 71%AntibióticosAINEAnticonvulsivantesDiuréticosOmeprazol/lanzoprazolOtros

INFECCIONES 15%Bacterianas-Invasióndirecta: PNA-InmunológicasBrucella, campylobacter, Cdiphtheriae, E coli, Legionella, leptospira, Mycobactrium, Salmonella, Staphylococus, Streptococus, Yersinia, etc

VirusCMV, VEB, Hanta, HSV, VIH, Poliomavirus

Fúngicashistoplasmosis

ParásitosToxoplasma, Leishmaniasis

Otros: Chlamydia, mycoplasma, rickettsia

ENF. AUTOINMUNESSarcoidosisSjögenLESCrioglobulinemiaVasculitisRECHAZO AGUDO DE TRASPLANTEIDIOPÁTICAS-TINU -NTIA aislada

Histología

Edema

Infiltrado linfocitario, eosinófilos, macrófagos, células plasmáticas y neutrófilos

Granulomas no caseificantes

Grados variables de daño tubular

Patogenia

Interacción entre células renales e inflamatorias y sus productos

Exposición de nuevos antígenos a nivel local por infiltración

Activación de citoquinas proinflamatorias y quimiotácticas

Patogenia

Linfocitos T

Respuesta celular/ humoral LT CD4/CD8

Aumento de moléculas de adhesión

Áreas de infiltrado mononuclear

Ig G/ complemento Mba basal tubular

Reacción cruzada ?

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Todas las edades, predisposición?

Días, semanas a meses post exposición

Síntomas inespecíficos Rash 15%, tronco, extremidades proximal

Fiebre 27%, Eosinofilia 23%

Tríada 10%

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

NO dosis dependiente Excepcion con peniclina y allopurinol

Clásica Hematuria (90%)

Leucocituria (90%)

Rush (25%)

Eosinofiluria

Fiebre

Pronóstico

Recuperación de función renal Menor en otras drogas que meticilina

Diálisis crónica 10% 40% recuperación parcial de función renal

No se correlaciona con el peak de creatinina

Factores de riesgo IR prolongada (>a 3 semanas) AINEs Hallazgos Histológicos

Granulomas, fibrosis, atrofia tubular

NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA

Nefritis intersticial crónica

Grupo de enfermedades caracterizadas por lesión histológica común

Daño intersticial correlación con función renal y progresión de IR

Esclerosis progresiva de intersticio y los túbulos con atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltración por linfocitos y macrófagos que respetan inicalmente los

glomérulos

EtiologíaRIÑONES NORMALESNefropatía por:Uratos, litio, plomo u otros metales pesados,Radiación, hipokalemia,hipercalcemia, o enfermedadesSistémicas como LED, Sarcoidosis Sjoegren

RIÑONES ANORMALESNefropatía por:analgésicos, reflujo,obstrucción

Clínica

Oligosintomática

Dependen de patología

Lo más frecuente… IRCr

Sedimento anodino

Proteinuria< 1 gr/día progresa

Precoz POLIURIA, NICTURIA, DÉFICIT EN REABSORCIÓN DE SAL

Patogenia Desconocido Tóxicos, infecciones , inmunológicos,

metabólicos, mecánicos Inmunológico

Complejos inmunes Anticuerpos anti membrana basal tubular Alteración de inmunidad celular

Infecciones Daño tubular asociado a células

presentadoras de Ag que activarían la inmunidad celular asociado por lo general a obstrucción .

NEFROPATÍA POR ANALGÉSICOS

Lentamente progresiva

Ingesta diaria de analgésicos-antipiréticos y usualmente codeina o cafeína

Necrosis papilar

Clínica Abuso crónico (5) Mujeres 30-70 años Trastornos de personalidad “Polialgias” OC: piuria estéril y/o proteinuria Anomalías en función tubular HTA Necrosis papilar parcial/ completa

25%-40% dolor

Pielonefritis crónica

Daño renal asociado a infección recurrente o persistente del riñón

Asociado a Reflujo vesicoureteral

Obstrucción de vía urinaria

Litiasis

HTA hasta 60%

Diagnóstico

Radiológico Riñón pequeño,

asimetrico

Aumento de ecogenicidad

Contorno lobulado por cicatrices

Detección PRECOZ!!

Conclusiones

NTIC :causa relevante IRC

Curso clínico de lenta evolución

Identificar precozmente y considerar múltiples causas para prevenir progresión

MUCHAS GRACIAS

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dr Pedro Montecinos B.2013

Insuficiencia Renal Aguda

• Pérdida brusca de la función renal

• Caida de la velocidad de

filtración glomerular (VFG) a 0

Regular el agua del organismo el equilibrio osmótico y el balance

iónico (del L.E.C. directamente y de los demás compartimentos indirectamente)

el equilibrio ácido - básico

Eliminar residuos del organismo

Elaborar sustancias de secreción interna

El riñón deja de:

Insuficiencia Renal Aguda

• El riñón deja de funcionar

• Si la velocidad de filtración glomerular (VFG) tiende a 0

• Se acumulan en la sangre desechos del metabolismo nitrogenado, electrolitos Y AGUA

F. G. = kf x PEF

Coeficiente de filtración

12,5 ml / min x mmHg

Presión efectiva de filtración

10 mmHgx

Velocidad de Filtración Glomerular = 125 ml/min

Filtración Glomerular

F. G. = kf x PEF

o Superficie de intercambio

o Permeabilidad de lainterfase

Presión efectiva de filtración

PaAF-P col-P Hid cBox

Velocidad de Filtración Glomerular = 125 ml/min

Coeficiente de filtración

Filtración Glomerular

Insuficiencia Renal Aguda

Etiología(Causa)

Pre-renal

Renal

Post-renal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRE-RENAL (50%)

Hipoperfusión renal Hipovolemia

Gasto cardíaco bajo

Síndromes que producen hiperviscosidad sanguínea

CAUSAS:

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POST-RENAL (5%)

Obstrucción a la salida del tracto urinario

IRA - OBSTRUCTIVA

Pelvis renal.Litiasis, papilas

Ureteres o uréter en monorrenoCarcinoma, cálculos, coágulos, ligadura

Cuello vesical.Crecimiento prostático (benigno o maligno), Ca vesical

Uretra.Estenosis

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA (40%)

Necrosis Tubular Aguda NTA

Por hipoxia

Por acción de nefrotoxinas

IRA – INTRINSECA RENAL

Enfermedad Tubular Aguda

Isquémica (Hipoperfusión prolongada NTA)

Nefrotoxinas

GN Rápidamente Progresiva

Vasculitis, Goodpasture

Nefritis Instersticial Aguda

Drogas, Pielonefritis aguda grave

Enfermedad Vascular

Microangiopatías trombóticas, embolías de

colesterol.

Lesión renal aguda

Obstruccióntubular

Retrodifusión delFiltrado tubular

Coeficientede filtración

FlujoSanguíneo renal

Alteraciones vasomotoras Alteraciones tubulares (NTA)

Disminución del filtrado glomerular

Kidney International (2002) 62, 1539–1549

FACTORES QUE INICIAN Y MANTIENEN LA IRA

VASOCONSTRICCIÓN INTRA RENAL

DE LA PERMEABILIDAD DEL CAPILAR

GLOMERULAR

RETRODIFUSION DEL FILTRADO

OBSTRUCCION TUBULAR

RESPUESTAS POTENCIALES DE LA CELULA TUBULAR A LA INJURIA

1. INJURIA SUBLETAL:• Disfunción Celular • Pérdida de:

polaridad, función de compuerta de uniones estrechas adhesión de las células al sustrato (exfoliación)

• Función génica alterada• De- diferenciación celular

2. INJURIA LETAL:• Necrosis• Apoptosis

Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14

Después de isquemia y reperfusión las células del túbulo proximal pierden la polaridad, el borde en cepillo, y las integrinas y bombas Na/K ATPasa se redistibuyen a la

superficie apical.

Schrier, R. W. et al. J. Clin. Invest. 2004;114:5-14

La hipoxia relativa de la médula externa predispone a la injuria isquémica del segmento S3 del túbulo proximal

MECANISMOS DE NECROSIS CELULAR EN IRA

Depleción severa de ATP

Actividad de bombas de membrana

Edema celular

del calcio intracelular

Activación de lipasas y proteasas

Injuria de membranas plasmática y subcelulares

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Fase oligúrica Fase poliúrica

Muerte Restitución“ad integrum”

Secuelas

FASES DE LA IRA1. INICIAL O INFLAMATORIA

Hipoxia e inflamación especialmente en la unión cortico-medular

Liberación de citokinas que mantienen la cascada inflamatoria

Reclutamiento de células inflamatorias durante la reperfusión

2. MANTENCION

3. RECUPERACION

Insuficiencia Renal Aguda.

Fase oligúrica

Retención de tóxicosRetención de agua Alteración electrolítica Retención de H+

Oliguriahipervolemia

Acidosis metabólica

Muerte Fase poliúrica

NaK, etc.

Ac.úrico, creatinina, urea, Drogas,etc

CONSECUENCIAS DE LA IRA

Oliguria severa

Edema agudo de pulmón

Acidosis Metabólica

Hiperkalemia

Alteraciones del calcio y fósforo

Síndrome Urémico

Insuficiencia Renal Crónica

Dr Pedro Montecinos B.2013

Reducción gradual, progresiva e irreversible del número de nefronas funcionantes.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La reducción del número de nefronas activa mecanismos adaptativos para mantener la homeostasis del medio interno.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Clínicamente evidente solamente cuando se ha perdido un 80 a 90% de ellas

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Todo lo anterior es posible solamente por lalentitud del proceso.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE IRC

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES INICIADORES

FACTORES DE PERPETUACIÓN O PROGRESIÓN

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE IRC

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES INICIADORES

FACTORES DE PERPETUACIÓN O PROGRESIÓN

Factores de riesgo predisponentes para IRC

Factores modificables

► Diabetes Mellitus

► Síndrome metabólico

► Enfermedad sistémica/autoinmune

► Enfermedad Cardiovascular

► Litiasis renal

Factores modificables

► Hipertensión arterial

► Dieta rica en proteínas

► Obesidad

► Dislipidemia

► Tabaquismo

► Abuso de analgésicos

Factores de riesgo predisponentes para IRC

Factores No Modificables

► Neoplasia

► Historia familiar de DBT2, HTA, IRC, nefropatías heredo familiares

► Etnia no europea

► Menor masa nefronal y estados de híper filtración

► Varones con bajo peso al nacer

► Edad: > 60 años

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE IRC

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES INICIADORES

FACTORES DE PERPETUACIÓN O PROGRESIÓN

Causas generales

Cualquier patología renal puede producir una Insuficiencia Renal Crónica y su origen puede resultar indistinguible aún a la biopsia renal:

Enfermedades Metabólicas Enfermedades Inmunológicas Enfermedades Vasculares Renales Infecciones Enfermedades Tubulares o Túbulo-intersticiales Obstrucción de la vía urinaria Trastornos congénitos Necrosis tubular o cortical aguda.

FACTORES INICIADORES

Enfermedad renal primaria

Enfermedades urológicas

-Obstrucción

-Infección

Nefrotoxinas

-Analgésicos y AINE

-Antibióticos y antivirales

-Medios de contraste

-Cadenas livianas

-Plomo

Principales causas de IRT

Diabetes Mellitus 28%

Hipertensión Arterial 25%

Glomerulonefritis 21%

Enfermedad renal poliquística 4%

Otras/ desconocidas 22%

Principales causas de IRT :

Diabetes Mellitus

Hipertensión Arterial Glomerulonefritis 21%

Enferm. renal poliquística 4%

Otras/ desconocidas 22%

53%

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE IRC

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES INICIADORES

FACTORES DE PERPETUACIÓN O PROGRESIÓN

PROGRESION POR DOS MECANISMOS

HIPERFILTRACION

EVOLUCION DE LAS LESIONES PRODUCIDAS POR LA ENFERMEDAD CAUSAL.

FACTORES DE PROGRESIÓN O PERPETUACIÓN

Masa nefronal disminuída

Proteinuria

Tensión sistólica >130 mmHg

Dieta hiperproteica

Obesidad

Anemia

Hipoproteinemia

Tabaquismo

Nefrotoxinas

Hiperuricemia

Enfermedad Cardiovascular

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Existencia de una lesión renal o de velocidad de filtración glomerular menor a 60 cc/min/1.73 mts2 por un período igual o menor de 3 meses

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Velocidad de filtración glomerular menor a 60 cc/min/1.73 mts2.

TERMINOLOGÍA

Evolución de la IRC

Etapa I : Leve : VFG 50 ml/min

Etapa II : Moderado : VFG 30 ml/min

Etapa III : Avanzada : VFG 10 a 15 ml/min

Etapa IV : Terminal o uremia : VFG < 10 ml/min

ESTADIOS ERC

Estadío Características FG (ml/min/1.73 m2)

1 Daño renal con FG normal > 90 ml/min

2 Daño renal con leve disminución del FG

60-89

3 Moderada disminución del FG

30-59

4 Severa disminución del FG 15-29

5 Insuficiencia renal < 15 o diálisis

Anemia

Deficit calcitriol

Aumento Riesgo CV Síntomas

CAMBIOS ADAPTATIVOS EN LOS NEFRONES REMANENTES

Vasodilatación de la arteriola aferente

Aumento de la presión intraglomerular

Aumento de la fracción de filtración del glomérulo.

Progresión del daño renal

Enfermedad RenalPrimaria

del número de nefronas

Presión capilary/o VFG

PAEsclerosis glomerular

Hipertrofia y vasodilatación de las nefronassobrevivientes

Progresión de la IRCrNefropatía

nefronas

Hipertensión glomerular

Lesión glomerular

Endotelial Mesangial Epitelial

Proteinuria

Hiperlipidemia

Diabetes

Proliferación dela matriz colágena

Glomérulo esclerosis/fibrosis túbulo intersticial

Proteínas dieta

Grasas dieta

Hipertrofiaglomerular

HTA

Estimación de la función glomerular

Normal Pérdida75%

Número de nefronas 2.000.000 500.000

VFG (ml/min) 125 40

VFG de una sola nefrona 62.5 80

(ml/min)

Volumen procesado por nefrona 0.75 3.0

(ml/min)

Volúmen excretado por 1.5 1.5

todas las nefronas (ml/min)

Teoría de la nefrona intacta

Disminución de masa nefronal funcional lleva a hipertrofia e hiperplasia de las nefronas remanentes

Hipertrofia e hiperplasia condicionan hiperfunción ehiperfiltración glomerular; en el largo plazo conduce a glomérulo esclerosis y albuminuria.

Cada nefrona remanente funciona a un nivel de Filtración Glomerular superior al que existía cuando había un mayor número de unidades activas.

¿Uf Cuanta pega!Creo que no voy a sercapaz!!!!

Funciones que se alteran en el curso de la enfermedad

Excreción de los productos de desecho del metabolismo especialmente proteico.

Excreción de Agua y Electrolitos, procedentes tanto de la ingesta, como del catabolismo endógeno.

Secreción de hormonas, como:

- Renina - Eritropoyetina

- 1,25 Vit D3

- Bradiquininas- Prostaglandinas.

Urea y creatinina

Se excretan por FiltraciónGlomerular Urea : filtra libremente y es

reabsorbida por difusión pasiva Creatinina: sólo filtra y su

excreción es función de la VFG

Relación entre la creatinina sérica y su depuración

Depuración (ml/min)

Concentr

ació

n d

e c

reati

nin

a

en e

l pla

sma (

mg/d

l)

180

-18

Adaptación de los solutos al deterioro de la VFG

A: Solutos no regulados:

Creatinina y urea

B: Regulados con limitación:

Fosfatos y uratos

C: Regulados completamente:

Sodio y Cloro

Volúmen y Tonicidad

Mecanismos renales de adaptación al déficit de FG: SODIO

Adaptación gradual a la caída de la VFG. Balance de Na mantenido hasta I. R. Terminal. Finalmente el riñón no puede responder a cambios

agudos de aporte de Na+

Aumento del Sodio filtrado (hiperperfusión)

Disminución de reabsorción de sodio ( 99.5% a 92%)

El balance final es el aumento de la FENa (0.5% a 7.7%)

Péptido natriurético

Adaptación renal al déficit de filtración glomerular: AGUA

Filtración masiva de urea y otros productos nitrogenados genera diuresis osmótica y da origen a poliuria y nicturia en primeras etapas.

Adaptación renal al déficit de filtración glomerular: AGUA

La falta de reabsorción de H2O libre determina la aparición de isostenuria.

La tonicidad del plasma es protegida por el mecanismo de la sed.

Secreción activa de hidrogeniones

H+ OH- HCO3-

H2O CO2H+

H2CO3

H20 + CO2

Luz

HCO3-

a. Reabsorción de bicarbonato

b. Formación de ácido titulable.

H+ OH-HCO3-

H2O CO2H+

H2PO4-

HPO4-2

Secreción activa de hidrogeniones

c. Secreción de amoniaco

H+ OH-HCO3-

H2O CO2

H+

NH3

NH4+

NH3

Na+Na+ Na+ Na+

K+ K+

Alteración ácido-base en IRCT

Disminuye capacidad de excretar H+

Reducción de masa nefronal disminuye la producción de amonio

Poca capacidad del riñón para aumentar la excreción de ácido titulable .

Disminución de la reabsorción de bicarbonato mediado en parte por PTH

Mecanismos de adaptacióna la alteración ácido-base

La eliminación de protones se mantiene

normal hasta la I R terminal a costa de :

Secreción tubular de protones

Combinación con amonio

Utilización de tampones urinarios:

FOSFATOS

Mecanismos sistémicos de adaptación a la alteración ácido-base

Respuesta ventilatoria para eliminar CO2

Uso de buffer y agotamiento de ellos Uso del hueso como buffer :

extracción de fosfatointercambio de H+ por Ca + y por KEstabiliza el equilibrio ácido-base por largo tiempo y permite el uso de los buffer sólo para situaciones agudas.

Homeostasis del potasio en IRC

Hiperkalemia en IRT por:

Oliguria, Acidosis, sobreingesta

(sólo en etapas avanzadas)

Adaptación por aumento de: Insulina, Aldosterona Excreción fecal ( 10-50%) Secreción renal de K

Metabolismo de la vitamina D Calcio y Fósforo

Menor actividad de Vit D por menor25 hidroxilación del 1- 25 dihidrocolecalciferolHay hipocalcemia inicial provocada por: Disminución de la absorción intestinal

y retención de fosfatos Disminución del calcio ionizado que

aumenta la actividad de PTH.

Metabolismo del Calcio, Fósforo y vitamina D

Los niveles de Calcio y Fósforo se mantienen constantes hasta que la VFG ha descendido al 20% ( VFG 25ml/min)

Hiperfosfemia (hiperfosfatemia): Disminución de la filtración de fosfatos Falta de respuesta fosfatúrica al aporte de

fosfatos de la dieta Disminución de la reabsorción de fosfato Fosfaturia mediada por PTH.

Hormonas

Eritropoyetina

Renina

Factores Moduladores

Hipertensión arterial sistémica

Dieta hiperproteica

Dislipidemia

Alteraciones de la hemostasia

Hiperfosfatemia.

Efectos sistémicos de la IRC:El síndrome urémico

Uremia Alteraciones del metabolismo:1. Nitrogenado2. De líquidos, electrolitos,

Equilibrio ácido-base3. De los carbohidratos: alteración

de la curva de glicemia (resistencia periférica a la insulina)

4. Lipídico

Uremia

Compromiso de funciones celulares (bomba Na-K, composición del LEC y LIC))

Cambios en la composición total del organismo (Desnutrición calórico-proteica)

Toxinas urémicas (1) Subproductos del metabolismo de

aminoácidos:Urea: 80% del N total excretado, Guanidina,Metilguanidina, Dimetilguanidina, Creatininaaminoácidos aromáticos (Triptófano, tirosina, fenilalanina)

Subproductos del metabolismo de:

ácidos Nucleicos, aminas alifáticas

Uratos e Hipuratos

Toxinas urémicas (2)

Otras sustancias nitrogenadasPoliamidas, poliinositol, mioinositol, fenoles

Inhibidores de la somatomedina y acciónde la insulina

Subproductos de glicosilación avanzada

Inhibidores de la unión ligando-proteína

Productos conjugados con ácido glucurónico

Manifestaciones clínicas de uremia

Alteraciones de líquidos y electrolitos endocrinas metabólicas neuromusculares cardiovasculares y pulmonares dermatológicas gastrointestinales hematológicas inmunológicas

Compromiso cardiovascular en IRC

Hipertensión arterial :

La complicación más frecuente de la fase terminal

Sobrecarga hídrica

Hiper-reninemia

Dislipidemia :

Disminución del clearance renal de triglicéridos

Disminución de la actividad de LPL

Hipertrigliceridemia

Hipervolemia (exceso de Na+)

Renina –angiotensina

Hipertensión esencial

Hormona

paratiroidea /Ca

Inhibidores Na/K-ATPasa

Actividad simpática

Toxinas

HIPERTENSION

EndotelinaOxido Nítrico Eritropoyetina

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HTA EN IRC

Compromiso hematológico en IRC

Anemia Pérdidas (sangramiento

Gastro Intestinal, capilares )

Déficit nutricionales ( Fe+, Vit B12 y ácido fólico)

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ANEMIA EN IRC

Déficit de eritropoyetina

Disminución en la vida media de eritrocitosHemólisis

Toxinas urémicas sobre la médula

Insuficiencia

de Carnitina

ANEMIA

Sangramiento Deficiencia nutricional

Compromiso hematológico en IRC

Coagulopatía:

Alteraciones de la función plaquetaria

( Retención del ácido guanidilsuccínico altera el factor 3 plaquetario)

Deficiencia Factor VIII

Aumento de la síntesis de prostaciclina a nivel de endotelio

Consumo de plaquetas durante la diálisis

Compromiso del metabolismo óseo en IRC

Determinado por :

Hiperfosfemia ( con VFG 25 ml/min)

Hipocalcemia

Disminución de la hidroxilación de la Vitamina D3

Aumento de la PTH

Resistencia PTH al efecto supresor de D3

Resistencia ósea al efecto de PTH

Aumento de la vida media de PTH

Osteodistrofia renal

Hiperparatiroidismo secundario

Osteítis fibrosa

Osteomalacia

Intoxicación por aluminio

Osteodistrofia renal

IRC

de receptoresD3 en paratiroides

Resistenciaósea

proliferacióncelular glandular

Trade off(Set point del

calcio alterado)

Hipocalcemia

Disminución del calcitriol

Retención de fosfatos

PTH

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Balance dePotasio

Balance de Nay electrolítico

Eliminación de Deshechos

nitrogenados

Producción de eritropoyetina

ActivaciónVit D

Eliminación de fosfato

Hipertensión

HiperpotasemiaAnemia

Amortiguaciónesquelética

Trastornosde la piel

Hipocalcemia

Manifestaciones G.I. Manifestaciones

neurológicas

Disfunción sexual

osteodistrofias

pericarditis

Insuficienciacardiaca

HiperparatoridismoAcidosis

Coagulopatias

Uremia

EdemaAumento de

volemia

Equilibrio

A/B