fisiología respiratoria

FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

Mg. William Beltrán Mejía

FISIOLOGÍA HUMANA

Clase N°06:

RECUERDO ANATÓMICO

Estructura y función: Nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios,

pulmones. La función de los alvéolos consiste en distribuir el

aire lo bastante cerca de la sangre para que pueda tener lugar el intercambio gaseoso entre ambos.

Proceso de transporte pasivo: difusión membrana respiratoria: < 1 micra Alveolo: 1 sola capa de células Millones de alvéolos.

Mucosa Respiratoria: Diferenciar mucosa respiratoria de

membrana respiratoria . Cubierta de moco, tapizando los

tubos del árbol respiratorio . El aire que entra por la nariz está

generalmente contaminado por algunos irritantes comunes: insectos, polvo, polen y organismos bacterianos .

Mucosa respiratoria: La capa de moco protector actúa como

mecanismo purificador del aire +125 mL de moco respiratorio, formando una

lámina continua, llamada manto mucoso, desde las porciones inferiores del árbol bronquial hasta la faringe, sobre millones de cilios que cubren las células epiteliales de la mucosa respiratoria.

Movimiento en una sola dirección hacia la faringe Acción del tabaco: paraliza los cilios, con acúmulo

de moco y la tos de fumador típica

Nariz: Orificios nasales externos cavidades nasales

derecha e izquierda, revestidas de mucosa respiratoria y separados por el tabique nasal.

Función de humidificación del aire mediante el moco, y calentamiento por la sangre que fluye debajo.

Función de olfato mediante las terminaciones nerviosas (receptores olfatorios) en la mucosa nasal .

Senos Paranasales: Senos paranasales: frontales, maxilares,

esfenoidales y etmoidales, que drenan en las cavidades nasales.

Producción de moco para la vía respiratoria. Disminuye el peso de los huesos craneales,

actuando como cámara de resonancia para la producción de sonidos.

Las sinusitis son frecuentes en caso de IRA (con inflamación de la mucosa nasal).

Cornetes:Aumentan la superficie sobre la que

debe fluir el aire conforme pasa a través de la cavidad nasal, para calentarse y humidificarse .

Sacos lagrimales : Recogen las lágrimas en la comisura de cada párpado y las drenan hacia la cavidad nasal .

Faringe: 12.5 cm de longitud. Nasofaringe, orofaringe,

laringofaringe. Trompas auditivas o de Eustaquio

derecha e izquierda se abren en la nasofaringe y conectan el oído medio con ella

El revestimiento de las trompas auditivas se continúa con el de la nasofaringe y con el del oído medio

Amígdalas: Masas de tejido linfático en la membrana mucosa de la faringe .

Amígdalas faríngeas o adenoides : : : :nasofaringe.

Amígdalas palatinas: orofaringe.

Laringe: Varias piezas de cartílago, la más grande es el

cartílago tiroides (“nuez”) . Cuerdas vocales son dos bandas fibrosas cortas

que se extienden a través del interior de la laringe, y se conectan a los cartílagos laríngeos mediante músculos.

Glotis: espacio entre las cuerdas. Epiglotis: cartílago que cubre en parte la

abertura de la laringe; se cierra durante la deglución

Traquea: 11 cm de longitud. Palpación: 3 cm encima del esternón . Función: mantener parte del conducto abierto:

15-20 anillos de cartílagos con forma de C colocados uno sobre otro y solamente escaso tejido blando entre ellos.

Mucosa respiratoria: moco Maniobra de Heimlich

Bronquios y Bronquiolos: Bronquio derecho e izquierdo: bronquios

primarios. En cada pulmón, se ramifican en bronquios

secundarios, que siguen abiertos mediante anillos de cartílago.

Se van dividiendo en tubos cada vez más pequeños y en último término, tubos diminutos con paredes de músculo liso: bronquiolos .

Conductos alveolares: Los bronquiolos se subdividen en tubos

microscópicos llamados conductos alveolares. Cada conducto alveolar termina en varios sacos alveolares. La pared de cada saco alveolar está constituida por numerosos alvéolos.

Alveolo: Paredes muy finas, que la hacen eficaces para el

intercambio gaseoso. Cada alvéolo está situado en contacto con una

red capilar. La superficie de la membrana respiratoria dentro

de los alvéolos se encuentra cubierta por el surfactante , que reduce la tensión superficial en los alveolos y evita que se colapsen cuando el aire entra y sale durante la respiración.

Pulmones:Pulmón derecho: 3 lóbulos, izquierdo: 2 lóbulos.

Vértice o ápex, llega hasta debajo de la clavícula.

Base o porción inferior más ancha, que se apoya sobre el diafragma

Pleura: Cubre la superficie externa de los

pulmones y la superficie interna de la caja torácica

Membrana serosa: extensa, fina, húmeda y deslizante.

Pleura parietal: tapiza las paredes de la cavidad torácica.

Pleura visceral cubre los pulmones. Espacio interpleural

Patologia de la pleura: Pleuresía, pleuritis: inflamación

de la pleura, dolorosa. Neumotórax: presencia de aire

en el espacio intrapleural en un lado del tórax. Este aire adicional aumenta la presión sobre el pulmón de ese lado y hace que se colapse, perdiendo su función respiratoria .

Estructuras anatómicas se divide, a nivel del cartílago cricoides, en dos

porciones: Tracto Resp. Sup Tracto Resp Inf.

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR ZONA DE CONDUCCION Se divide en:

bronquios principales derecho e izquierdo,

Los bronquios lobares, segmentarios, los bronquiolos, los bronquiolos lobulillares

Bronquiolos terminales 16 primeras generaciones ESPACIO MUERTO

ANATOMICO

ZONA DE TRANSICIÓNLa constituyen los bronquiolos respiratorios (generaciones 17, 18 y 19),en cuyas paredes aparecen ya algunos alveolos.

Las Vías Aéreas

El Lobulillo Respiratorio.

300 x 106 alvéolos en cada

Pulmón

ZONA RESPIRATORIA PROPIAMENTE DICHA

Se puede distinguir acino, lobulillo primario y lobulillo

secundario. El acino es la unidad anatómica

situada distal al bronquiolo terminal. El lobulillo primario lo forman todos

los conductos alveolares distales a un bronquiolo respiratorio

el lobulillo secundario es la mínima porción del parênquima pulmonar rodeada de tabiques de tejido conjuntivo e independiente de los lobulillos vecinos. Todas estas dicotomías se realizan en los primeros años de vida.

BRONQUIOLOS

Epitelio: cuboideo Células: claras (luz alveolar)Componente del moco bronquial – surfactante bronquiolar

ALVEOLOS La pared alveolar se

compone de: - líquido de revestimiento epitelial - epitelio alveolar - membrana basal alveolar - intersticio - membrana basal capilar - endotelio capilar

ALVEOLOS El epitelio alveolar : - Escamoso - células neumocitos tipo I (95%) - neumocitos tipo II: Células cuboideas, secretoras, principal función es la producción del surfactante (impide el colapso alveolar en la espiracion) - poros de Khon: comunicación de alveolos surfactante aumenta la distensibilidad pulmonar e impide el colapso

alveolar. Síntesis: semana 34 de gestación liquido amniótico

VASOS PULMONARES

Sangre no oxigenada: arterias pulmonares Sangre oxigenada: circulación bronquialArterias Bronquiales Arteria pulmonar -irrigan tráquea inferior - bronquios- b. respirat. Derecha izquierda acompañan bronquios bronquiolos terminales

art. se distribuyen para irrigar el lecho capilar alv.

Se recoge la sangre oxigenada de los capilares, confluyen entres si formando las cuatro venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda

La Pared Torácica

Los Músculos Respiratorios.

Son estriados esqueléticos Son Involuntarios (pueden ser voluntarios) Se contraen y relajan en forma pasiva. Originan presiones y volúmenes aéreos

necesarios para el intercambio gaseoso.

Los Músculos Respiratorios.

A.- Los Inspiratorios. Se contraen en la inspiración para

vencer la fuerza elástica del Pulmón, y

la Resistencia de las vías aéreas.

Los Músculos Respiratorios.Los Inspiratorios.

El Diafragma. Los Intercostales Externos. Los Esternocleidomastoideos. Los Escalenos.

El DiafragmaFunciones No-Respiratorias.

Separa al tórax del abdomen. Reacción postural. Habla y canto. Tos y estornudo. Esfuerzo abdominal: Parto, defecación. Micción.

Músculos Inspiratorios.

© Los Intercostales Externos: los diámetros Antero-posterior y transverso.© Los Esternocleidomastoideos: los diámetros AP y longitudinal. Elevan el esternón.

Músculos Inspiratorios.

Los Escalenos:Elevan las 2 primeras costillas.

Los músculos espiratorios.

Ejercen el efecto contrario a losinspiratorios, para restablecer el ciclo. Los Abdominales (Oblicuo mayor y menor) El Transverso del Abdomen Los Rectos.

Los músculos espiratorios.

la presión abdominal (Expulsión).Empujan al Diafragma hacia arriba.En condiciones anómalas se pueden

hacer activos y voluntarios (Broncoespasmo o Asma)

La respiración es un acto fisiológico que tiene por finalidad la utilización del aire y la expulsión del CO2.

RESPIRACIÓN: CONCEPTO

Absorción de O2 y eliminación de CO2 del cuerpo como un todo

RESPIRACIÓN: TIPOSRESPIRACIÓN

EXTERNA

Utilización de O2 y producción de CO2 por las células, y los intercambios gaseosos de las células y su medio líquido.

RESPIRACIÓN: TIPOSRESPIRACIÓN

INTERNA

RESPIRACIÓN EXTERNA

RESPIRACIÓN INTERNA

Ventilación Pulmonar: Ventilación pulmonar Inspiración o

inhalación: introduce aire en los pulmones.

Espiración o exhalación: expulsa aire de los mismos.

Los pulmones se encuentran dentro de la cavidad torácica.

El aire se desplaza desde un área con presión alta a otra con presión más baja.

Músculos respiratorios: cambios en cavidad Tx .

FISIOPATOLOGIA/ VENTILACION PULMONAR

Se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmón cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra en el pulmón en cada respiración (a esto se le denomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen / minuto.

Volumen minuto = Volumen corriente x Frecuencia respiratoria

MECÁNICA DE LA VENTILACIÓN PULMONAR

En la respiración normal, tranquila, la contracción de los músculos respiratorios solo ocurre durante la inspiración (proceso activo) y la espiración es un proceso completamente pasivo, causado por el retroceso elástico de los pulmones y de las estructuras de la caja torácica.

Resistencia aérea: - 50% vía aéreas superiores - 80% tráquea y primeras 8 generaciones bronquiales - 20% vía aérea distal Resistencia elástica: por la oposición a la deformidad inspiratoria que ofrecen las estructuras elásticas del

pulmón y la pared torácica. Se expresa como el incremento de volumen

en relación al incremento de presión se denomina distensibilidad o compliance. Volumen /presión= <distensibilidad > resistencia entrada aire.

Inspiración:

Inspiración La cavidad Tx aumenta de tamaño. Músculos inspiratorios: diafragma e intercostales

externos. Diafragma es el músculo más importante de la

inspiración, el nervio frénico estimula la contracción. Intercostales externos agrandan el tórax en sentido

AP y transversal.

Mecanismo de la inspiración:

La contracción de los músculos inspiratorios aumenta el volumen de la cavidad torácica y reduce la presión dentro de ella, aspirando aire hacia el interior de los pulmones .

Espiración: Proceso pasivo que comienza cuando

se relajan los músculos inspiratorios. Cuando queremos aumentar la

frecuencia y la profundidad de la ventilación, hacemos espiración forzada, contrayendo los músculos espiratorios: intercostales internos y abdominales.

Espiración: Los músculos intercostales internos

deprimen la caja torácica y disminuyen el tamaño Aproximado del Tórax.

Los músculos abdominales disminuyen el tamaño vertical de la cavidad Torácica.

Conforme la cavidad torácica disminuye de tamaño, la presión del aire dentro de ella aumenta y el aire sale de los pulmones.

La Distensibilidad Pulmonar

Cambio en el Volumen Pulmonar por unidad de Presión intrapulmonar

Valor normal: 200 mL/cm H2O.

Significado: Al la presión intrapulmonar 1 cm H2O, los pulmones incrementan en 200 mL su volumen.

Propiedades elásticas del Pulmón

Un cuerpo elástico. Tendencia a recuperar su volumen de reposo

después de haber sido distendido. Dos elementos: Los Factores Determinantes El Surfactante.

Los Factores Determinantes

La Elasticidad del tejido pulmonar: ⅓ de la elasticidad total.

Las fuerzas elásticas provocadas por la Tensión Superficial del líquido que rodea los alvéolos: 2/3 del total.

La “Compliance” (C)Distensibilidad

Es la fuerza que debe aplicarse para sacar a un cuerpo elástico del reposo.

Elasticidad es la fuerza que debe hacer para regresar al reposo.

PVCCompliance

)(

Compliance y Elasticidad

La Curva de la Compliance

El SurfactanteAgente Tensioactivo.

Células Epiteliales Alveolares o Neumocitos tipo II.

Son el 10% de la superficie alveolar total. Compuesto por Fosfolípidos: Dipalmitoil-

fosfatidilcolina + Ca2+ + Apoproteínas

La Histéresis

Es vol. entre inflación y defleción. Se debe a la Tensión Superficial Hay una interfase agua-aire.

Surfactante.-Función Fuerza que se forma en una interfase Agua-Aire. Es una fuerza elástica, que mantiene abierto al Alvéolo. Valor normal: 5 a 30 dinas/cm. La Tensión superficial del Alvéolo. Determina la Histéresis. Evita la formación de Edema Pulmonar.

El Déficit de Surfactante

♫ la Tensión Superficial. ♫ Edema Alveolar o Pulmonar. ♫ Adulto: Atelectasia Pulmonar.♫ Niños RN: “Membrana Hialina” o “Síndrome de Dificultad o Distress Respiratorio del RN”

La Resistencia de las Vías Aéreas.-

Ligada al Flujo Aéreo en las vías. El gradiente y el Flujo. Tres tipos de Flujo Aéreo: Flujo Laminar . Flujo en remolino local o transicional o

mixto. Flujo Turbulento.

La Resistencia de las Vías Aéreas.-

El Flujo Laminar:“Murmullo Vesicular”.Paralelo a la pared de la vía.Vías terminales.

La Resistencia de las Vías Aéreas.-

Flujo en remolino, transicional o mixto: El más frecuente. Bifurcaciones Tasa más elevada. Combinación de los otros 2.

La Resistencia de las Vías Aéreas.-

El Flujo Turbulento: Desorganizado. Altas tasas de flujo. Alto contenido energético. Ejercicio u Obstáculos en la vía. N° de Reynolds > 2,000 Ruidos: “Roncos” o “Sibilantes”

El Número de Reynolds (Re).

rvd2Re

r = Radio del vaso.v = Velocidad.d = Densidad del Fluido = Viscodidad del fluido.

Intercambio de gases pulmonar:

Ventrículo derecho arteria pulmonar pulmones.

La respiración externa o intercambio de gases entre la sangre y el aire alveolar ocurre por difusión.

Difusión : proceso pasivo que origina movimiento a favor de un gradiente de concentración *Oxihemoglobina (HbO 2 )

* Carbihemoglobina (HbNHCOOH) y HCO 3 -

Intercambio de gases tisular:

Respiración interna Opuesta a la respiración externa.

La oxihemoglobina se descompone en oxígeno y hemoglobina a nivel de los capilares tisulares.

Recorrido del oxígeno: sangre membrana del capilar tisular líquido intersticial células.

Volúmenes pulmonares estáticos

Miden el volumen de gas que contiene el pulmón en distintas posiciones de la caja torácica.

La CPT es el volumen de gas que contienen los pulmones en la posición de máxima inspiración (aproximadamente 5.800 mi). La CV es el volumen de gas espirado máximo tras una inspiración máxima (aproximadamente 4.600 mi). La Cl es el v o lumen máximo inspirado (aproximadamente 3.500 mi). la CFR es el volumen de gas que contienen los pulmones después de una

espiración normal (aproximadamente 2.300 mi).

El VRE es el volumen que se puede espirar después de una espiración normal (aproximadamente 1.100 mi).

El VRI es el volumen que se puede inspirar después de una inspiración normal (aproximadamente 3.000 mi).

El VR es el volumen que contienen los pulmones después de una espiración máxima (aproximadamente 1.200 mi). El VC es el volumen que moviliza un individuo

respirando en reposo (aproximadamente 500 mi). pletismografía corporal

Espacio muerto anatómico: consta de unos 150 mi de aire contenidos en la parte de la vía aérea, no participa en el intercambio gaseoso, es decir, de la nariz a los bronquiolos terminales.

Espacio muerto alveolar: es el aire contenido en alveolos no perfundidos, no intervienen por tanto en el intercambio de gases.

Espacio muerto fisiológico: es la suma de los dos anteriores. Ventilación alveolar: es el volumen que participa en el

intercambio gaseoso por unidad de tiempo.

VOLUMENES PULMONARES DINAMICOSVOLUMEN/TIEMPO

La capacidad vital forzada (CVF), que representa el volumen total que el paciente espira mediante una espiración forzada máxima.

(FEF) 25-75% CVF (MIR 06-07, 250) es la medida más sensible de obstrucción precoz. (MIR 00-01F,29). Índice de Tiffeneau: La relación

VEF/CVF (<0,7)

según edad, sexo y talla de la persona Valor normal: 80 y el 1 2 0 %MECANISMOS QUE DETERMINAN EL FLUJO ESPIRATORIO: - retracción elástica del pulmón - la resistencia de la vía aérea entre el alveolo y el lugar donde se produce la compresión de la vía aérea - la capacidad de distensión de la vía aérea en ese punto aunque aumente la presión sobre el pulmón, no se consigue

incrementar el flujo espiratorio

FEM: > pulmones llenos de aire. vol. pulmonar < retracción elástica< = fácil colapso

CVF menor que la CV colapso precoz de la vía aérea en la espiración

forzada en el punto de igual presión que impide al aire salir y provoca atrapamiento aéreo.

CURVA FLUJO VOLUMEN NORMAL

PIM + PEM= INTERES EN PATRONES RESTRICTIVOS

Regulación de la respiración:

El oxígeno es necesario para obtener energía.

Cuanto más trabajo realiza el cuerpo, más oxígeno debe ser administrado a sus millones de células; también deben eliminar CO 2 y otros desechos.

Lo realiza aumentando frecuencia y profundidad de las respiraciones Frecuencia respiratoria normal: 12-18/min

Regulación de la respiración:

Ajustes automáticos tanto de la respiración como de la circulación.

El corazón late con más rapidez y fuerza, bombeando más sangre hacia el cuerpo cada minuto.

Funcionamiento apropiado de los músculos respiratorios.

Centros de control respiratorio: bulbo raquídeo y protuberancia del encéfalo.

Regulación de la respiración:

Receptores corporales que detectan la necesidad de cambio de la frecuencia o profundidad de las respiraciones para mantener la homeostasia.

Niveles de CO 2 o de Oxígeno . Niveles de ácidos de la sangre. Grado de distensión de los tejidos

pulmonares .

Regulación de la respiración:Los dos centros de control más importantes están en el bulbo raquídeo: centro inspiratorio y centro espiratorio.

Existen otras áreas del encéfalo o de receptores especializados existentes fuera del SNC

REGULACION NERVIOSA DE LA VENTILACION

Voluntario: se localiza en las neuronas de la corteza cerebral y es responsable de la capacidad de estimular o inhibir el impulso respiratorio de forma consciente.

Involuntario: se ubica principalmente en centro bulbar, que es el más importante por ser origen de los estímulos inspiratorios regulares.

- PaCO2 - PaO2 estimulantes - PH ventilación - temperatura liq. Cefalorraquideo

La hipercapnia es el principal estímulo respiratorio, excepto en la EPOC que es la hipoxemia

Centro bulbar: Se acostumbra a trabajar con elevadas CO2

no se deben emplear altas fracciones inspiratorias de 0 2 ( F i 0 2 ) en estos pacientes, para no inhibir el estímulo derivado de la hipoxemia, que pasa a ser el más importante.

reflejo de Hering-Breuer: centro pneumotáxico: determinante de la duración de la

inspiración. (señales inhibitorias al centro bulbar)

Corteza Cerebral: Puede influir sobre la respiración

modificando la frecuencia de activación de las neuronas de los centros inspiratorio y espiratorio del bulbo raquídeo.

Esta capacidad nos permite variar los patrones respiratorios o incluso suspender la respiración durante períodos breves, dentro de ciertos límites.

Corteza cerebral: Volvemos a respirar

cuando nuestros cuerpos detectan la necesidad de más oxígeno o si los niveles de dióxido de carbono aumentan por encima de cierto nivel, independientemente de que nuestro encéfalo intente lo contrario.

Receptores que influyen en la respiración:

Quimiorreceptores.

Receptores de distension pulmonar.

Quimiorreceptores:Situados en cuerpos carotídeos y

aórticos Sensibles al aumento de CO 2 y

disminución del nivel de oxígeno en sangre; también responden al aumento de acidez sanguínea

Envían impulsos nerviosos a los centros reguladores de la respiración, que modifican la frecuencia respiratoria

Receptores de distensión pulmonar:

Vías aéreas y alvéolos. Influyen sobre el patrón normal de

respiración y protegen al sistema respiratorio frente a la distensión excesiva causada por hiperinsuflación peligrosa, enviando impulsos inhibitorios al centro inspiratorio .

Después de la espiración, los pulmones están desinflados lo suficiente para inhibir los receptores de distensión, y puede comenzar otra vez la inspiración.

CIRCULACION PULMONAR

Las paredes arteriales y arteriolares son mucho más finas, y en consecuencia, la resistencia que oponen al flujo sanguíneo es mucho menor

PMAP: 15 mmHg- frente a los 90-100 mmHg que existen en la aorta. hipoxia alveolar: vasoconstricción, que impide perfundir unidades

alveolares mal ventiladas equilibrio ventilación/perfusión. reflejo de vasoconstricción hipóxica pulmonar: compensar la

alteración sobre la Pa02

ZONAS DE WEST se habla de la existencia de tres zonas : presiones

arterial, venosa y alveolar

En condiciones normales: en bipedestación, existe zona 2 en la parte superior y zona 3 en la inferior de los pulmones, decúbito sólo zona 3.

La zona 1: hipovolemia, hipotensión pulmonar o ventilación mecánica con presiones alveolares continuamente elevadas como la aplicación de PEEP (presión positiva en la espiración).

Las arterias bronquiales: llevan el 1-2% del gasto cardíaco izquierdo y drenan a las venas pulmonares. GC VD< VI

Parámetros de la hemodinámica pulmonar: (PAPS ,D, RVP) catéter de Swan-Ganz.

INTERCAMBIO GASEOSO

la ventilación adecuada de los espacios aéreos la difusión de los gases a través de la membrana alveolocapilar adecuada perfusión de las unidades alveolares de intercambio

VENTILACION ventilación total o volumen minuto: vol. total de aire movilizado en

un min (VC: 500 ml) Por respiraciones en 1 min (FRR: 12-16 por min) Ventilación alveolar: (volumen corriente - volumen del espacio

muerto: 350) x FR parámetro fundamental para determinar el estado de la ventilación:

PaCO2 (principal mecanismo de regulación a nivel bulbar de la ventilación) PaCO, = 0,8 x V C O , / VA

DIFUSION C 0 2 y 0 2 difunden por gradiente de presiones parciales

desde la sangre al alveolo. Recordar…..capacidad de difusión del C02 es unas 20 veces mayor que la del O2 por lo que en la insuficiencia respiratoria PaO2 PaCO2

ADECUACION VENTILACION PERFUSION necesaria para asegurar un correcto intercambio de gases concordancia entre (V/Q) determina la presión parcial de 0 2 y

C 0 2 en la sangre que abandona cada unidad alveolocapilar y puede verse alterada

una unidad está poco ventilada: se comporta como un cortocircuito (shunt)(relación 0)

una unidad está pobremente perfundida: se comporta como un espacio muerto fisiológico que interviene en el intercambio (relación tiende infinito)

La situación ideal es la concordancia completa V/Q tiende al valor de 1

en bipedestación existe un gradiente de vent – perf - vértices (peor ventilados y peor perfundidos) V/Q> - bases (mejor ventilados mejor perfundidos)El gradiente de perfusión es más marcado que el de ventilación (Pa02 mayor y una PaC02 menor) que en las bases

EVALUACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Gasometría arterial Pulsoximetría