ficha de visita domiciliaria

DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO

I.E. “GARU”

FICHA DE VISITA DOMICILIARIA

I. DATOS GENERALES

Persona entrevistada :

……………………………………………………………………………......

.........

Parentesco :

………………………………………………………………………………

…………..

Tutelado (a) :

………………………………………………………………………………

………....

Dirección :

………………………………………………………………………………

…………..

Motivo de consulta :

……………………………………………………………………………......

.........

Fecha……………………………………….

Hora………………………………………………………………………....

.

II. SITUACIÓN ENCONTRADA

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO

I.E. “GARU” ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

III. CONCLUSIONES SUGERENCIAS

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

..............................................................

…………….…………………………………………………Firma de la Persona Entrevistada

Departamento psicopedagógico

I.E. “Garu”