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Farmacia Laida Amenabar IndoKontseju Zarra 11, Usurbil, GipuzkoaTlf.: +34 943376076 info@farmaciaamenabar.com
FARMACIA AMENABAR HOJA DE ENCARGO
Fecha de encargo: Nº de registro:
Datos de la farmacia
Nombre:
Datos del paciente Nombre:
Prescripción
Prescriptor: Nº Colegiado: Composición:
Zona de aplicación
Vía de administración
Oral - Tópica - Oftálmica - Otro: _________
Indicación
Tipo de receta
Seguridad SocialRepetición: Si - No
Privada
Firma
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