farmacoterapia del insomnio : uso alternativo de

Farmacoterapia del insomnio:Uso fuera de etiqueta

de antidepresivosDr. Flavio Guzmán

Revisión: Dr. Agustín Agasso

Generalidades

• Evidencia de eficacia

• Aspectos clínicos

• Farmacodinamia

• Farmacocinética

Trazodona, mirtazapina,

antidepresivos tricíclicos

Trazodona

Trazodona – Dosis como antidepresivo

Dosis como antidepresivo:

150-600 mg/día

Trazodona – Dosis como hipnótico

Dosis como hipnótico25-150 mg/día

Trazodona – Eficacia como hipnótico

Walsh, J. K, et al. Subjective hypnotic efficacy of trazodone and zolpidem in DSMIII–R primary insomnia. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 13(3), 191-198.

Trazodona 50 mg

Zolpidem 10 mg

Placebo

Diseño doble ciego de grupo paralelo

278 pacientesDx = Insomnio primario

Trazodona – Eficacia como hipnótico

Walsh, J. K, et al. Subjective hypnotic efficacy of trazodone and zolpidem in DSMIII–R primary insomnia. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 13(3), 191-198.

Trazodona 50 mg

Zolpidem 10 mg

PlaceboSemana 1Zolpidem y trazodona:

Percepción subjetiva de latencia del sueño considerablemente más cortaPercepción subjetiva de duración del sueño significativamente prolongada

Semana 2Zolpidem continuó mostrando beneficiosTrazodona no mostró beneficios significativos

Trazodona en estudios PSG

• La Trazodona puede:

• Aumentar el tiempo total de sueño

• Disminuir la latencia del sueño

• Aumentar el sueño de onda lenta

• Tener poco efecto en el sueño REM

Estudios

polisomnográficos

McCall, C., & McCall, W. V. (2012). What is the role of sedating antidepressants, antipsychotics, and anticonvulsants in the management of insomnia?. Current psychiatry reports, 14(5), 494-502.

Trazodona – Farmacocinética

Vida media: 9 horasT.max.: 1-2 horas

Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.

Ventajas y desventajas de la trazodona

Ventajas

• Disponible como genérico

• Bajo potencial de abuso

• No tiene restricciones de prescripción

Deventajas

• Mareos

• Hipotensión ortostática (aumenta el riesgo de caídas)

• Sedación diurna residual

• Alteraciones psicomotoras

• Priapismo

• Efectos CV

Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.

Mirtazapina

Mirtazapina – Dosis como antidepresivo

Croom, Katherine F., et alr. "Mirtazapine.“ CNS drugs 23.5 (2009): 427-452.

Dosis como antidepresivo:15-45 mg/día

Mirtazapina – Dosis como hipnótico

Dosis como hipnótico:7.5-30 mg/día

Join, A. A. C. P. (2012). The effects of mirtazapine on sleep in patients with major depressive disorder. ANNALS OF CLINICAL PSYCHIATRY, 24(3), 215-224.

Mirtazapina – Consideraciones clíncas

Radhakishun, F. S., et al (2000). Mirtazapine effects on alertness and sleep in patients as recorded by interactive telecommunication during treatment with different dosing regimens. Journal of clinical psychopharmacology, 20(5), 531-537.

Efecto noradrenérgico indirecto

Puede compensar la actividad antihistamínica

Aumento del apetito

Aumento de peso

autorreceptor α2

Mirtazapina – Eficacia como hipnótico

No hay ensayos para el insomnio primario

• Incremento de la eficiencia del sueño

• Mejoría en la continuidad del sueño

• Disminución de la latencia del sueño

Voluntarios sanos

Aslan, S., Isik, E., & Cosar, B. (2002). The effects of mirtazapine on sleep: a placebo controlled, double-blind study in young healthy volunteers. Sleep, 25(6), 677-679.

Mirtazapina – Eficacia como hipnótico

Winokur A , Sateia MJ , Hayes JB , Bayles-Dazet W , MacDonald MM , Gary KA. (2000) Acute effects of mirtazapine on sleep continuity and sleep architecture in depressed patients: a pilot study. Biol Psychiatry. 48(1):75–8

• Trastorno depresivo mayor

– Winokur et al

– N= 6

• Aumento significativo en

• Tiempo total de sueño – Eficiencia del sueño

• Disminución de la latencia del sueño

Mirtazapina – Eficacia como hipnótico

– Efecto de la mirtazapina en la calidad del sueño

– Estudio de etiqueta abierta

– Pacientes ambulatorios con TDM

– Escala de Calidad del Sueño de Pittsburgh (ECSP)

– Después del tratamiento:

» ECSP significativamente menor

» Eficiencia del sueño significativamente mayor

Wang, D., Li, Z., Li, L., & Hao, W. (2014). Real‐world, open‐label study to evaluate the effectiveness of

mirtazapine on sleep quality in outpatients with major depressive disorder. Asia‐Pacific Psychiatry, 6(2), 152-160.

Mirtazapina - Farmacocinética

• Vida media: 20-40 horas

• T.max.: 2 horas

Croom, Katherine F., et alr. "Mirtazapine.“ CNS drugs 23.5 (2009): 427-452.

Mirtazapina- Resumen

Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.

Efectos en parámetros del sueño en pacientes depresivos

¿Eficacia en insomnio primario? Se necesitan ECA más amplios

ECA

Antidepresivos tricíclicos

ATC tienen afinidad con receptores múltiples

Efectos antidepresivos

Antagonismo H1

Antagonismo a1

Antagonismo M1

No todos los tricíclicos son sedantes

Sedantes

•Doxepina (aprobado por la FDA)

•Amitriptilina

•Trimipramina

Asociados con insomnio

• Imipramina

•Desipramina

Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.

Factores para la elección de un ATC sedante

Dolor crónico Insomnio

Comorbilidad

Sobel, Stephen V. Successful Psychopharmacology: Evidence-Based Treatment Solutions for

Achieving Remission. WW Norton & Company, 2012.

Amitriptilina

Farmacocinética– T.max.: 2-5 horas– Vida media: 15 horas

Dosis como hipnótico:10-100 mg/día

Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.

ATC – Confusión en adultos mayores

Confusión en adultos mayores

Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.

Puntos clave

• Evidencia actual para el uso de antidepresivos en insomnio primario:

– Basada en pequeños estudios

– Prueba de concepto

• Necesidad de estudios de mayor tamaño para determinar:

– Eficacia

– Seguridad

– Dosificación óptima