farmacologia ocular

INSTITUTO DE LA VISIÓN – Portoviejo

INSTITUTO DE LA VISIÓN - MantaPaulo Emilio Macías y Tenis Club

Av. Flavio Reyes entre Calle 28 y 29

FARMACOLOGÍA OCULAR

FARMACOLOGÍA OCULAR• Conceptos básicos• Sistema autonómico• Hipotensores oculares• Aines• Esteroides• Inmunosupresores• Antialérgicos• Anestésicos• Antiinfecciosos• Misceláneos

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Gotas– Permiten actuar en el segmento anterior del

ojo sin los efectos adversos sistémicos– De la cantidad instilada, sólo un 17-20% es

absorbida• Esperar 5-10 minutos entre medicamentos• Ocluir conducto nasolagrimal• Cerrar los ojos 5 minutos después de la

aplicación

¿CÓMO INSTILAR LA GOTA?

• Lavarse las manos• Cuidar que el frasco no toque el ojo ni las

pestañas• Jalar párpado inferior hacia abajo• Mirada hacia arriba• No sobre la córnea• Ocluir el ojo, el saco lagrimal, limpiar exceso

FARMACOLOGÍA OCULAR

• Entrada del medicamento– A través de las membranas celulares de la

córnea (epitelio y endotelio)– A través de la conjuntiva: mayor área de

absorción– Conjuntiva perilímbica: vía trans-escleral

UNIONES INTERCELULARES DE LA CÓRNEA

Hemidesmosomas

Epitelio

Estroma

Endotelio

Desmosomas

Zónula occludens

Uniones comunicantes

Uniones Comunicantes“Gap”

Mácula occludens

Uniones comunicantes

CONJUNTIVAConjuntiva bulbar

Conjuntiva tarsal

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Ungüentos– Aumenta el tiempo de contacto con la

superficie ocular– Efectivo para sustancias liposolubles:

• Cloranfenicol, tetraciclinas– Alcanzan mayor concentración en el humor

acuoso, que en gotas.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Inyecciones perioculares– Subconjuntivales– Subtenonianas– Retrobulbares

• Permiten evitar las barreras conjuntivales y corneales y una mayor acción del medicamento por detrás del iris.

• Ej: esteroides para edema macular quístico

Subtenoniana

Subconjuntival

Retrobulbar

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Intraocular– Intracamerular– Intravítrea

• Cantidades pequeñas de medicamento• Concentraciones bajas por riesgo de toxicidad• Indicaciones: endoftalmitis, edema macular

diabético, membrana neovascular.

Pars plana

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN • Sistémica

– Barrera hematorretiniana• El endotelio vascular de la retina es no

fenestrado y con uniones estrechas• El endotelio fenestrado de la coroides y

cuerpo ciliar están unidos al epitelio pigmentario de la retina y al epitelio no pigmentado ciliar

BARRERA HEMATORRETINIANA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Sistémica– La absorción es poca, y mejor en

sustancias liposolubles– Sólo penetrarán las moléculas no-

unidas a proteínas plasmáticas– La administración en bolo es mejor

para la absorción intraocular

FARMACOLOGÍA OCULAR BÁSICA

AGENTES COLINÉRGICOS• Afectan la actividad de los receptores de

acetilcolina en las sinapsis de – Placa neuromuscular (ms. extraoculares, m.

elevador del párpado)– Ganglio cervical superior (simpático), ganglio

ciliar y esfenopalatino (parasimpático)– Efectores parasimpáticos: esfínter del iris, m.

ciliar, glándulas lagrimal principal y accesorias y de Meibomio

AGENTES COLINÉRGICOS

• Muscarínicos– Agonistas directos

• Miosis• Contracción de fibras circulares del m. ciliar:

relajación de zónula, cristalino más esférico y anterior

• Contracción de fibras longitudinales del m. ciliar: abre la malla trabecular con aumento del drenaje del humor acuoso

AGENTES COLINÉRGICOS - MUSCARÍNICOS

• Acetilcolina 1%, Carbacol 0.01%– Uso intracamerular durante la cirugía de

catarata• Pilocarpina 0.12% / 1%, 2%, 4%

– Para confirmar pupila de Adie (denervación)– Glaucoma crónico de ángulo estrecho,

disminuye PIO, previene bloqueo angular*

AGENTES COLINÉRGICOS

• Muscarínicos– Antagonistas

• Atropina:– Parálisis del esfínter del iris (midriasis)– Reduce el contacto del iris con el cristalino (iritis:

sinequias posteriores)– Parálisis del m. ciliar: inhibe la acomodación

(refracción en niños), y alivia el dolor en iridociclitis.

– Puede causar bloqueo angular (aumento de PIO)

AGENTES ADRENÉRGICOS

• Agonista directo a1

– Fenilefrina• Estimula el m. dilatador del iris (el

m. esfínter es más fuerte)• Puede aumentar la presión arterial

CICLOPLÉJICOS / MIDRIÁTICOS

Principios Activos Duración Efecto

Atropina (ATRO) 7 – 14 días Cicloplejía

Midriasis

Homatropina (HOM) 3 días

Ciclopentolato (REFRACTYL) 2 días

Tropicamida (MYRIACYL) 4 – 6 horas

Fenilefrina (NEFRIN) 3 – 5 horas

Tropicamida + Fenilefrina (TP) 6- 8 horas

HIPOTENSORES ANTIGLAUCOMATOSOS

AGENTES ADRENÉRGICOS

• Agonista indirecto a2

– Apraclonidina (IOPIDINE)• Disminuye la producción de humor

acuoso y la presión venosa epiescleral y aumenta flujo trabecular.

• Uso a corto plazo, en procedimientos quirúrgicos.

AGENTES ADRENÉRGICOS

• Agonista indirecto a2

– Brimonidina (AGGLAD, ALPHAGAN)• Disminuye la producción de humor acuoso y

aumenta el flujo uveoescleral: disminuye PIO.

ANTAGONISTAS - ADRENÉRGICOS

Beta-bloqueadores• Disminuyen la PIO al disminuir

la producción de humor acuoso– Timolol (IMOT, TIOF, NYOLOL)– Betaxolol (BETOPTIC)

INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBÓNICA

• Disminuyen la producción de humor acuoso bloqueando la Na-K-ATPasa en los procesos ciliares: disminución PIO– Sistémica: Acetazolamida (DIAMOX,

GLAUCOMED)– Tópica: Dorzolamida (TRUSOPT) Brinzolamida (AZOPT)

ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS

• Aumenta el flujo uveoescleral: disminuye PIO

• Primera línea de tratamiento glaucoma primario ángulo abierto– Latanoprost (XALATAN)– Travoprost (TRAVATAN)– Bimatoprost (LUMIGAN)

AGENTES OSMÓTICOS

• El aumento de la osmolaridad sérica disminuye el volumen vítreo

• Usados en el corto plazo, y previos a cirugía.– ManitolUso intravenoso, produce diuresis osmóticaPrecaución en pacientes cardiovasculares.

ANTIINFLAMATORIOS

GLUCOCORTICOIDES• Inhiben la liberación de ácido

araquidónico, que se convertiría en prostaglandinas y otros mediadores de inflamación.– Tópicos

• Dexametasona (DECADRON, MAXITROL)• Prednisolona (PREDNEFRIN, SOPHIPREN)• Fluorometolona (FLUMETOL, AFLAREX)• Triamcinolona (SOFTRAM)• Loteprednol (LOTESOFT)

GLUCOCORTICOIDES

• Subconjuntivales, perioculares, intravítreos– Dexametasona (DECADRON)– Betametasona (CELESTONE)– Triamcinolona (KENALOG)

• Sistémico– Prednisona (METICORTEN)– Metilprednisolona (SOLU-MEDROL)

GLUCOCORTICOIDES• Efectos adversos oculares

– Hipertensión ocular / glaucoma– Catarata– Exacerbación de virus, bacterias

• Efectos adversos sistémicos– Hiperglucemia / diabetes– Supresión del eje adreno-pituitario– Insomnio– Euforia / psicosis

GLUCOCORTICOIDES• Hiper-reactor a esteroides

– 4% de la población tiene aumento de PIO después del uso de esteroides, a corto o largo plazo (2 – 42 días)

– Disminuyen el drenaje de humor acuoso por la malla trabecular.

– La PIO puede volver a lo normal después de suspender el esteroide, a menos que se haya usado por un año o más.

AINE´S

• Inhiben la producción de PG´s por la vía de la ciclo-oxigenasa– Salicilatos: aspirina– Indoles: indometacina, sulindaco– Ácidos fenilalcanoicos: diclofenaco,

naproxeno, ketorolaco, ibuprofeno– Pirazolonas: fenilbutazona

AINE´S TÓPICOS

• Diclofenaco (VOLTAREN, 3-A)• Ketorolaco (POENKERAT, ACULAR)• Nepafenaco (NEVANAC)• Meloxicam

Uso en escleritis, pterigión, conjuntivitis alérgica, edema macular quístico.

ANTIALÉRGICOS• Cromoglicato de sodio 2%, 4% (MAXICROM)

– Estabilizador de mastocitos, su acción es profiláctica 4-8 semanas previas, qid.

• Olopatadina 0.1%, 0.2% (PATANOL)– Estabilizador de mastocitos, antihistaminico H1,

bid, qd• Ketotifeno (ZADITEN)

– Estabilizador de mastocitos, antihistamínico H1, tid.

ANTIALÉRGICOS

• Azelastina (AZ)– Antihistamínico H1, bid

• Epinastina (ATERGIT)– Antihistamínico H1, bid

• Ciclosporina tópica 1%, 2% (RESTASIS, MODUSIK-A)– Inmunosupresor / Inmunomodulador,

linfocitos T

ANTIBIÓTICOS

ANTIBIÓTICOS• Penicilinas• Cefalosporinas• Sulfonamidas• Tetraciclinas• Cloranfenicol• Aminoglicósidos• Fluoroquinolónas• Misceláneos

PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS

• Las penicilinas y cefalosporinas penetran pobremente la barrera hematorretiniana.

• Penicilina G sódica I.V.– Sífilis ocular: Panuveitis, neuritis óptica,

vasculitis retiniana, etc.

CEFALOSPORINAS

• Primera generación:– Cefalotina (KEFLIN), cefalexina (KEFLEX)

• Gram positivos y gram negativos– Streptococcus pyogenes, viridans, pneumoniae– Staphilococcus aureus, epidermidis– Clostridium perfringens, Bacillus subtilis, Corynebacterium

diphtheriae.– Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Escherichia

Coli.

CEFALOSPORINAS

• Segunda generación– Cefuroxime (ZINNAT)

• Gram negativos– H. influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria sp

• Tercera generación– Cefotaxime.

• Gram negativos– Penetra la barrera hematorretiniana

SULFONAMIDAS

• Bacteriostáticos– Sulfacetamida 10 – 30% gotas o

ungüento (BLEF- 10)• Buena penetración corneal• Gram negativos

– S. pneumoniae, C. diphtheriae, H. influenzae, Actinomyces, C. trachomatis.

TETRACICLINAS• Bacteriostáticas de amplio espectro

– Gram positivos y gram negativos– Rickettsiae, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydiae, • Blefaritis anterior y posterior• Rosácea ocular

– Ungüento (TERRAMICINA) y sistémico (TERRAMICINA, MINOCIN, VIBRAMICINA)

CLORANFENICOL• Bacteriostático de amplio espectro

– H. influenzae, Neisseria meningitidis y gonorrhoeae, anaerobios

– S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia, P. mirabillis, P. aeruginosa.• Penetra bien el epitelio corneal.• CLORAMFENI OFTENO y UNGENA

AMINOGLUCÓSIDOS• Gentamicina*, tobramicina*,

amikacina, kanamicina– P. mirabilis, P. aeruginosa, Klebsiella,

Enterobacter, Serratia– S. aureus, epidermidis

• Neomicina– Enterobacter, Klebsiella, H. influenzae, N.

meningitidis, C. diphtheriae, S. aureus.

AMINOGLUCÓSIDOS

– No penetran la barrera hematorretiniana– Gotas, ungüentosGARAMICINA gotas, TOBREX gotas, XOLOF,

gotas y ungüento,TRAZIL OFTENO y UNGENA, TOBREX gotasPOLIXIN* OFTENO y UNGENA

FLUOROQUINOLONAS• Gram negativos y gram positivos• Ofloxacin (OFLOX, POENFLOX),

Ciprofloxacina (SOPHIXIN OFTENO y UNGENA, CIPROVAL, CILOXAN, Gatifloxacino (ZYMARAN, POENGATIF), Moxifloxacino (VIGAMOX, MOXOF)– Menos tóxicas al epitelio corneal que

los aminoglucósidos– Buena penetración ocular

FLUOROQUINOLONAS

• Conjuntivitis y úlceras corneales por:– S. aureus, S. epiermidis, S. pneumoniae,

S. aeruginosa, Serratia, Propionibacterium acnes, Enterobacter, H. influenzae, P. mirabilis,

MISCELÁNEOS• Vancomicina (VANCOCIN)

– Gram positivos• Úlceras corneales, endoftalmitis

– Preparaciones especiales

• Eritromicina (ILOSONE)– Gram positivos: S. pyogenes, S. pneumoniae,

C. diphtheriae, listeria monocytogenes– Gram negativos: N. gonorrhoeae

MISCELÁNEOS• Polimixina B

– Gram negativos• Enterobacter, Klebsiella, P. aeruginosa

• Bacitracina– Gram positivos

• Neisseria, H. influenzae, Actinomyces– POLIXIN OFTENO y UNGENA(Polimixina,

Bacitracina, Neomicina)

ANTIMICÓTICOS• Polienos

– Natamicina 5% suspensión tópica (MICONACINA)– Anfotericina B 0.25 – 0.50% preparación especial *

(AMFOSTAT)• Imidazoles

– Itraconazol (ISOXX) oral– Ketoconazol (NIZORAL) oral o preparación tópica *– Voriconazol (VFEND) oral, I.V. o preparación tópica *

ANTIVIRALES

• Aciclovir ungüento (POVIRAL, ZOVIRAX, SOPHIVIR, OPHTHAVIR) o sistémico– Queratitis herpética epitelial – tópico– Queratitis herpética estromal o endotelial,

Queratouveitis, Escleroqueratitis – sistémico– Herpes zóster oftálmico - sistémico

ANTIVIRALES

• Foscarnet, Ganciclovir– Intravenoso, implantes

perioculares, intravítreo• Necrosis retiniana por CMV• Necrosis retiniana aguda (NRA) y • Necrosis retiniana progresiva

externa (PORN) – Varicella zoster

ANESTÉSICOS• Anestésicos locales

– Bloquean los canales de Na en la membrana celular aumentando el umbral de excitabilidad eléctrica.

• Tópicos: Tetracaína (PONTI) Proparacaína (ALCAINE, POENCAÍNA)

– Córnea y conjuntiva

• Regional: Xylocaina, Bupivacaína– Bloqueo peribulbar, retrobulbar

ANESTESIA REGIONAL– Peribulbar y regional

• Primero bloquean las fibras no mielinizadas y las fibras parasimpáticas (dilatación pupilar) y simpáticas (vasodilatación)

• Luego se bloquean las fibras sensoriales (dolor y temperatura)

• Finalmente las fibras motoras mielinizadas (aquinesia)

ANESTÉSICOS TÓPICOS

• Rompen las uniones intercelulares del epitelio corneal– Aumentan la permeabilidad

• Interfieren con el metabolismo y reparación del epitelio corneal– TOXICIDAD

TOXICIDAD CORNEAL POR ANESTÉSICO TÓPICO

MISCELÁNEOS• Lubricantes

– Alcohol polivinílico (ACUAFIL, LUBRIK)– Metilcelulosa y derivados (ARTELAC,

LACRIMA PLUS, REFRESH TEARS, METICEL)• La preparación convencional tiene

conservadores (ej. cloruro de benzalconio) • La preparación en monodosis no tiene

conservadores.

MISCELÁNEOS

• Geles lubricantes– Petrolato, lanolina, aceite mineral, metilparabeno,

dexpantenol (CORNEREGEL), carbómero (LIPOLAC, VISCOTEARS)

– Aplicación menos frecuente, visión borrosa inicial.

MISCELÁNEOS

• Astringentes– Nafazolina (NAPHACEL,

NICODROPS, NAPHTEARS, NOVOTEARS)

– Oximetazolina (GRIMAL)– Fenilefrina (NEFRIN)

• Causan vasoconstricción temporal de la conjuntiva.

• Efecto de rebote