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Factores de Riesgo
Cardiovascular
PAMI 2012
25/10/2012 3
FACTORES DE RIESGO DE
ATEROESCLEROSIS
• NO MODIFICABLES
EDAD
SEXO
HERENCIA
RAZA
MODIFICABLES MAYORES HTA Dislipemias Tabaquismo Diabetes
MENORES Obesidad Sedentarismo Stress crónico Hiperuricemia
NUEVOS FACTORES DE RIESGO
HIPERHOMOCISTINEMIA
FIBRINÓGENO ELEVADO
LIPOPROTEÍNA A
LDL PEQUEÑAS Y DENSAS
MARCADORES DE INFLAMACIÓN
INFECCIONES POR CLAMIDIAS Dr. R. Valderrábano
25/10/2012 4
HTA: JERARQUÍA DE LOS FACTORES DE RIESGO
• Para el infarto de miocardio
1. Hipercolesterinemia
2. Tabaco
3. Hipertensión
4. Hiperglucemia / Diabetes Mellitus
5. Hiperuricemia / Gota
6. Adiposidad (indirecto)
Para la apoplejía
1. Hipertensión
2. Enfermedad cardíaca isquémica
3. Diabetes Mellitus
4. Adiposidad
Para la claudicación intermitente
1. Tabaco
2. Diabetes Mellitus
3. Hipercolesterinemia/ Hipertrigliceridemia
4. Enfermedad cardíaca isquémica
HIPERTENSION EN EL ANCIANO
2012
Se denomina Hipertensión Arterial al síndrome cardiovascular cuyo signo
fundamental es el aumento de las cifras tensionales diastólicas y/o sistólicas
por arriba de las cifras normales para la edad del sujeto afectado.
Para comprender mejor esta frecuente e importantísima alteración es necesario
conocer la fisiología de la tensión normal y sus alteraciones.
La presión sanguínea (fuerza hacia afuera) o tensión arterial (fuerza
equivalente hacia adentro) es producida por la tensión que ejerce la sangre
introducida en cada sístole por el ventrículo izquierdo en la luz aórtica, y es
una variable fisiológica (varia con distintas circunstancias vitales) resultante de
la interacción de múltiples mecanismos de regulación siendo imprescindible
para mantener el flujo sanguíneo capilar en todos los tejidos necesario para el
correcto equilibrio funcional del organismo
Se ha visto que la tensión arterial media es de alrededor de 100 mm de Hg en
todos los animales mayores lo cual indicaría que es esta la presión ideal para la
realización de los intercambios metabólicos a nivel capilar.
Como otras variables fisiológicas la T. A. se detecta en la población general con
las características de una distribución gaussiana. Los límites de normalidad para
las tensiones sistólica y diastólica son objeto de prolongada discusión. La
respuesta resulta difícil porque no existe ningún signo ni síntoma que marque
cuando estas tensiones dejan de ser normales o sea que el paso de lo normal a
anormal ocurre insensiblemente, por lo cual a sido necesario establecer los
límites artificialmente basándose en estudios epidemiológicos y de frecuencia de
complicaciones cardiovasculares.
Se denomina volumen de repleción arterial a la cantidad de sangre contenida
entre la válvula aortica y los esfínteres pre capilares a tensión arterial cero. Este
volumen es de aproximadamente de 700 ml es decir de entre el 10 al 15 % de la
volemia. Cuando se aumenta este volumen de sangre (volumen de distensión)
comienza a elevarse la tensión. Este volumen de distensión es pequeño de tal
forma que 100 ml producen un aumento de aproximadamente 100 mm de Hg
Como la cantidad de sangre contenida en el territorio arterial depende del
volumen minuto y de las resistencias arteriolares pre capilares son estos los
factores que determinan las cifras tensionales como podremos ver en la
siguiente diapositiva
Tensión Arterial
Mecanismos reguladores
Psiquicos: Stress
Psiconerviosos
Nerviosos: reflejo del seno
carotideo y otros
Tensión Arterial
Mecanismos reguladores
Prostaglandinas
Vasodila Kalicreina- quininas
Mecanismos tadores otros
Humorales
Catecolaminas
Renina-angiotensina
Vasocons ADH
trictores otros (gluco- mineralocorticoides
T3, Somatotrofina).
Tensión Arterial
Mecanismos reguladores
Oxido nítrico
Vasodila Prostaciclina
Vasculares tadores factor hiperpolarizante
(Paracrinos-
y autocrinos)
Endotelina
Vasocons Angiotensina
trictores Prostaglandina H2
Tromboxano A2,
Tensión Arterial
Mecanismos reguladores
Na
Renales H2O
S.R.A.A
Hipertensión Arterial
Clasificación de la T. A e H. T. A. según cifras tensionales
(en m m Hg.)
T. A. Optima: T. A. D < de 80 T. A. S. < de 120
T. A. Normal: T. A. D entre 80 y 84 T. A. S. entre 120 y 129
T. A. Normal alta: T. A. D. entre 85 y 89 T. A. S. entre 130 y 139
Hipertensión Arterial
Clasificación de la Hipertensión
(en m m Hg.)
Estadío I: T. A. D entre 90 y 99 T. A. S. entre 140 y 159
Estadío II: T. A. D entre 100 y 109 T. A. S. entre 160 y 179
Estadío III: T. A. D entre 110 y 119 T. A. S. entre > 180
Hipertensión
Arterial
Hipertensión maligna: T. A. D > de 120 sostenida.
Hipertensión sistólica aislada: T. A. D < de 90 y T. A. S > de 150.
H. T. A. Sistólica desproporcionada: Tensión diferencial > de 80
mm Hg.
Hipertensión Arterial
Clasificación Anatomo/ Clínica de la H. T. A. (O. M. S.)
Fase I: Solamente puede encontrarse disminución funcional de calibre
arteriolar en fondo de ojo.
Fase II: Aparece por lo menos uno de los siguientes signos de
alteración orgánica:
1) Estrechez y aumento del brillo dorsal de las arterias del fondo de
ojo, con cruces arteriovenosas tipo II y III.
2) Signos de hipertrofia de V. I. detectado por exámen físico,
radiología, electrocardiografía y /o ecocardiografía.
3) Proteinuria leve (microalbuminuria).
Hipertensión Arterial
Clasificación Anatomo/ Clínica de la H. T. A. (O. M. S.)
Fase III: Signos de lesión en órgano diana.
1) Corazón: Insuficiencia cardiaca izquierda, angor, I. A. M.
2) Encéfalo: Encefalopatía hipertensiva, ACV hemorrágicos o isquémicos.
3) Riñones: Insuficiencia Renal por angionefroesclerosis (benigna o maligna).
4) Vasos: Aneurismas de aórta y arteriopatías obstructivas.
5) Fondo de ojo: Exudados y hemorrágias retinianas y en las formas más severas, edema de papila (Fase Maligna).
Hipertensión Arterial
Clasificación Patogénica de la H. T. A.
1) Teniendo en cuenta que la T. A.= V. M. x R. P., pueden distinguirse
tres grupos de H. T. A. según su mecanismo: Hipertensiones
por hipervolemia (hipertensiones hiporreninémicas). Ejemplos:
hiperaldosteronismo primario, cushing, hipertensión esencial
(primera fase) hipertensión por ingesta exesiva de sodio o
mineralocorticoides.
2) Hipertensiones por vasoconstricción: aumento de resistencias
periféricas por hiperactividad simpática o por hipersecresión de
catecolaminas. Ejemplos: hipertensión arterial esencial en etapa
estable, feocromocitomas.
3) Hipertensiones de patogenia mixta: hipertensiones nefrógenas y
nefrovasculares, reninomas (Síndrome de Paterson-Kihara).
Hipertensión Arterial
H. T. A II) Secundarias (10%)
I) Esencial (idiopática 90%)
Renales
Endocrinas
Vasculares
Hipofisarias Acromegalia
Suprarrenales :Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo primario
Cushing.
Tiroides hipo-hipertiroidismo
Paratiroides Hiperparatiroidismo
Toxemia gravídica
Coartación de Aorta. D.A.P
Neurológicas Encefalitis-Tumores
A. C. V
Reno parenquimatosas
Reno vasculares
Clasificación etiológica
H. T. A II) Secundarias (10%)
Exógenas
Tóxicas
Medicamentosas
Plomo
Mercurio
Talio
Regaliz
Catecolaminas
A. C. T. H.
Esteroides
Ciclosporina, etc.
Hipertensión Arterial Clasificación etiológica (II)
Hipertensión en el Anciano
Modificaciones morfológicas de Aorta y grandes arterias con
el correr de los años
• Aumento de perímetro y espesor de la pared.
• Aumento de la longitud y del peso.
• Aumento del espesor de la media (por aumento del
colágeno).
• Destrucción progresiva de las fibras elásticas.
• Aumento de la íntima por hiperplasia subendotelial.
• Conservación o aumento de la luz aórtica.
Hipertensión en el Anciano
Modificaciones de arterias medianas y pequeñas y capilares
• Elongación y tortuosidad.
• Aumento del colágeno en la media.
• Disminución de la luz de arteriolas.
• Reducción del lecho capilar.
• Capilares dilatados.
Hipertensión en el Anciano
Modificaciones morfológicas del corazón
• Peso conservado o algo disminuido.
• Atrofia de las fibras musculares.
• Aumento del tejido conectivo.
• Acumulación de lipofucsina.
• Engrosamiento y rigidez valvular y endocárdica.
• Incremento de grasa subpericardica.
Hipertensión en el Anciano
Dinámica cardiocirculatoria senil (1)
• Tensiones sistólica y diferencial aumentadas.
• Tensión diastólica variable.
• Volumen sistólico y minuto algo disminuidos por
disminución del inotropismo.
• Disminución del cronotropismo (bradicardia).
• Disminución del dromotropismo.
• Disminución de la Compliance Ventricular ( T.F.D).
• Aumento de las resistencias sistémicas y pulmonares.
• Prolongación del periodo de contracción isométrica y del
periodo de relajación.
Hipertensión en el Anciano
Dinámica cardiocirculatoria senil (2)
• Elasticidad aórtica reducida (aumento sistólica).
• Velocidad de onda de pulso aumentada.
• Disminución de la velocidad circulatoria.
• Mayor cesión de oxígeno y pérdida de calor.
• Disminución de la Volemia.
• Disminución de la presión venosa.
Hipertensión en el Anciano
Dinámica cardiovascular al esfuerzo
• Aumento exagerado de la T.A.S.
• Aumento Insuficiente de la frecuencia cardíaca y del
volumen sistólico.
• Intolerancia a esfuerzos severos.
• Regresión mas lenta a la normalidad (persistencia de
taquicardia).
• Alteraciones en el ECG del ST.
• Disminución de la fracción de eyección.
• Aumento de los volúmenes telediastólico y telediastólico
ventricular.
Hipertensión en el Anciano
En H. T. A. de los ancianos podemos aplicar todas las clasificaciones descritas anteriormente.
Desde el punto de vista clínico podemos encontrar las siguientes formas de H. T. A.
Formas de H. T. A. en el anciano
1- Hipertensión arterial clásica sisto-diastólica (aumento
proporcionado de las tensiones sistólica y diastólica).
2- Hipertensión sistólica aislada (tensión sistólica > de 150 y
diastólica <90).
3- Hipertensión sistólica desproporcionada (tensión
diferencial > 80 mm Hg).
4- Hipertensión arterial falsa o seudohipertensión.
Hipertensión en el Anciano
Fisiopatología de la H. T. A. del anciano
(Resumen)
Aumento de: resistencias periféricas, rigidez arterial, niveles
plasmáticos de noradrenalina, retención de sodio.
Disminución de: Gasto cardiaco, volumen plasmático,
filtrado glomerular, número y sensibilidad de receptores ß
adrenergicos, sensibilidad de barorreceptores, actividad de
renina plasmática.
Hipertensión y Ateroesclerosis
1. Aumento de la presión sanguínea sobre la pared arterial que favorece penetración de lipoproteínas en íntima.
2. Aumento permeabilidad endotelial por disfunción para lípidos y células sanguíneas.
3. Preexistencia de CML en íntima.
4. Es muy importante la coexistencia de dislipemias.
Complicaciones de la Hipertensión Arterial
Localización Grupo I Grupo II
Cerebro Encefalopatía
Hemorragia
Trombosis de territorios
Carotídeos y vertebrales
Retina Hemorragia y exudados
Edema de papila
Trombosis arteria central de
la retina
Corazón
Hipertrofia ventricular
Izquierda Insuficiencia V. I
Cardiopatía isquémica
(Angor- I. A. M)
Aorta Disección Aórtica Aneurismas saculares
Arterias de
extremidades
Úlceras hipertensivas Aterosclerosis obliterante
de Miembros inferiores
Riñones Nefroangioesclerósis benignas
y malignas
Ateroma de arterias renales
Hipertensión en el Anciano
Protocolo Básico de estudio para hipertensos
Historia clínica
Anamnesis.
Enfermedad actual:
1) Síntomas propios de la hipertensión.
2) Síntomas de complicaciones: encefálicas, cardiacas, renales, vasculares periféricas, oculares.
Antecedentes Familiares:
Hipertensión esencial, Poliquistosis renal, Sindrome de Allport.
Antecedentes personales:
Dieta, etilismo, tabaquismo, sedentarismo, stress (familiar,
social, laboral) Medicamentos.
Enfermedades anteriores: glomerulonefritis, pielonefritis,
nefritis intersticiales, endocrinopatías (diabetes) y otras.
Hipertensión en el Anciano Protocolo Básico de estudio para hipertensos
Examen Físico (ordenado y completo)
Inspección general:
Hipertiroidismo, acromegalia, Cushing, edemas renales.
Examen cardiovascular:
Choque de la punta (Sahli) que se desplaza en periodos
avanzados (dilatación) componente aórtico de 2º ruido
palpable.
Auscultación: 2º ruido intenso y metálico, soplo sistólico
eyectivo, 4º o 3er ruido.
Examen vascular:
Palpación de los pulsos periféricos y femorales. Palpación y
auscultación de carótidas. Auscultación de abdomen y fosas
lumbares.
Hipertensión en el Anciano
Protocolo Básico de estudio para hipertensos
Análisis de Laboratorio
Hemograma.
Glucemia en ayunas (¿Insulinemia en ayunas?).
Colesterol total, HDL y LDL colesterol y Triglicéridos.
Creatinina, uremia y uricemia.
Ionograma y calcemia.
Orina completo.
Hipertensión en el Anciano
Protocolo Básico de estudio para hipertensos
Exámenes instrumentales
Rx de tórax y electrocardiograma.
Ecocardiograma bidimensional.
Eco Doppler carotídeo.
Ecografía de riñones y vías urinarias.
Examen de fondo de ojo.
Otros exámenes: Ergométrico, Perfusión de miocardio,
Cinecoronariografía, T.A.C. y R.M.N. Cerebrales, etc.
Exámenes especiales en sospecha de H.T.A. secundaria.
Hipertensión en el Anciano
Diagnóstico (síntesis)
1) Debe ser en lo posible precoz.
2) Aparatos de medición (brazalete de goma).
3) Número de mediciones.
4) Condiciones que debe cumplir el paciente.
5) Condiciones del ambiente.
6) Donde debe determinarse y posición del paciente.
7) Pozo auscultatorio y seudohipertensión (Osler).
8) Automedida y toma domiciliaria.
9) M.A.P.A. indicaciones.
Hipertensión en el Anciano
Tratamiento
Objetivos
1) Normalizar las cifras tensionales.
2) Procurar normalizar metabólicamente al paciente.
3) Reducir la morbimortalidad de causa cardiovascular,
evitando la progresión de las alteraciones vasculares y de
órganos diana.
4) Procurar revertir las lesiones vasculares existentes.
5) Mejorar la calidad de vida.
Hipertensión en el Anciano
Tratamiento
Preguntas sobre tratamiento
1) ¿Debe tratarse la H.T.A en ancianos?
2) ¿Debe tratarse la H.T.A sistólica aislada?
3) Hasta qué nivel debe reducirse la T. A. en ancianos?
4) ¿Cuál es el papel del tratamiento no farmacológico?
5) ¿Cuándo debe realizarse el tratamiento farmacológico?
6) ¿Cuáles son los fármacos de mejor perfil entre coste y
efectividad?
7) ¿Cuáles son los riesgos y qué cuidados deben tenerse en
el tratamiento de hipertensos ancianos?
Hipertensión en el Anciano
Tratamiento no farmacológico (personalizado)
(Cambio de estilo de vida)
1) Dieta: normo o hipocalórica (normalización de peso).
2) Restricción de Na (5 a 6 gr/día).
3) Restricción de bebidas alcohólicas (hasta 30 gr/día).
4) Eliminación de tabaquismo.
5) Realización de ejercicios físicos dinámicos.
6) Dieta rica en K, Ca, Mg y fibras.
7) Eliminación de causa de stress.
Hipertensión en el Anciano
Tratamiento farmacológico (escalonado y personalizado)
1) Diuréticos.
2) β bloqueantes
3) α bloqueantes
4) Bloqueantes mixtos (α β).
5) Calcio antagonistas.
6) Inhibidores de la ECA (priles).
7) Bloqueantes de receptores de la Angiotensina (sartanes).
8) Hipotensores de acción central (α-Metil-Dopa y Clonidina).
9) Vasodilatadores de acción directa sobre MLV: Hidralacina,
Minoxidil.
Muchas Gracias por
su Atención
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