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OFICINA PRINCIPALRimac Seguros y ReasegurosAv. Paseo de la República Nro. 3505 Int. P-11 - San Isidro – Lima – Perú Teléf. 4113000 - Fax 4210555

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SEÑOR : GRUPO ROCA AZUL S.A.C. (11037019)DOC. IDENTIDAD : RUC 20480963017FECHA DE EMISIÓN : 07/10/2015DIRECCIÓN : AV. NICOLAS DE PIEROLA 1011 URB. SANTA INESDISTRITO : TRUJILLOPROVINCIA : TRUJILLO DEPARTAMENTO : LA LIBERTAD PAÍS : PERU

ASEGURADO : GRUPO ROCA AZUL S.A.C. (11037019)CORREDOR : ORGANIZACION MEGA CORREDORES DE SEGUROS S.A.C. (10248515)PRODUCTO : S.C.T.R. - PENSIONPOLIZA : 6001-P0157445 VIGENCIA : 01/08/2015 AL 31/08/2015DOCUMENTO : LQ 63343381 TIPO DE MONEDA : NUEVO SOL

AGENCIA DE EMISIÓN : AGENCIA VIRTUAL BACK

DESCRIPCIÓN DEL ARTÍCULO CANTIDADPRECIO DE VTA.

UNITARIO TOTAL

PRIMA+DERECHO DE EMISIONPRIMA: S/.337.50DERECHO DE EMISION: S/.10.13

SON: CUATROCIENTOS DIEZ CON 20/100 NUEVOS SOLES S.E.U.O.

1 347.63 410.20

OP. EXONERADA OP. INAFECTA OP. GRAVADA TOT. DSCTO. I.S.C. I.G.V. IMPORTE TOTAL

S/. 347.63 S/. 62.57 S/. 410.20

Autorizado mediante resolución N° 0180050000803/SUNAT Representación impresa de la factura electrónica

07/10/2015CANCELADO JALARCONT

ESTRATEGICOS IIICANCELADO POR SERVICIO DE

R.U.C. 20100041953

FACTURA ELECTRONICA

F567 Nº 00139486