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F. PAZOS CORREDOR DE SEGUROS

San Isidro, 30 de Octubre de 2015

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejo constancia que los señores:

CONSTRUCCIONES ELECTROMECANICAS DELCROSA S.A.

A la fecha contrata con Rimac Seguros y Reaseguros, el Seguro de Accidentes Personales siguiente:

POLlZA DE ACCIDENTES PERSONALES Nro. 9001 - 517049

El presente seguro cuenta con las siguientes condiciones:

COBERTURAS:MUERTE ACCIDENTALINVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL HASTAGASTOS DE CURACION HASTAGASTOS DE SEPELIO HASTA

AMBITO:NACIONAL

CLAUSULAS ADICIONALES:MEDIO HABITUAL DE TRANSPORTETERRORISMO

BENEFICIARIOS:HEREDEROS LEGALES

SUMA ASEGURADAUS$ 30,000.00US$ 30,000.00US$ 6,000.00US$ 6,000.00

La presente constancia tiene vigencia del 01 I 11 I 2015 hasta el 30 I 11 I 2015 Y se extiende asolicitud de la empresa contratante detallando a continuación el personal que se encuentraasegurado a la póliza antes mencionada.

ItemApellido

ApellidoPrimerSegundoNumeroPaterno

MaternoNombreNombreDocumento

1

GODOS LOPEZRONALDO 325437052

VASQUEZ VIGOORLANDO 192589973

PABLO CASTILLOJUANCARLOS440498964

CONDOR RIVASEDWINJESUS413359025

BALDEONTOLENTINOLUIS 434227106

VASQUEZ VIGOORLANDOOSIAS192589977

QUISPE MAQUERAMIGUEL 42377018

Se expide la presente a solicitud del Asegurado Contratante para los fines que estime conveniente.

<-~ ~

-----------------------------------~----Luis Fernando PazosBattistiniCódigo SBS N-3197

Página 1

Miguel Dassos 151 Dpto. "D" - San Isidro Telefax: 440-4445 1440-3359e-mail: fernando.pazos@fpazos.com

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