f garcía, ma pastrana, y gonzález lama, mi vera, c garcía-roch, jm segura

F García, MA Pastrana, Y González Lama, MI Vera, C García-Roch, JM Segura

Objetivos

Describir los últimos avances técnicos de la enterografía por RM.

Mostrar su creciente papel en el seguimiento

de pacientes con enfermedad de Crohn.

Todo ello basado en nuestra experiencia de más de 70 pacientes.

EVOLUCIÓN DE LA RADIOLOGÍA GASTROINTESTINAL

Introducción

Ha pasado mucho tiempo desde que en los años 70 Lauterbur y Mansfield aplicaran el fenómeno de resonancia en medicina.

Desde 1995 se intentan conseguir imágenes de intestino delgado (ID) mediante RM, sin obtener resultados útiles para uso diagnóstico.

Introducción

No es hasta la aparición de las secuencias “balanced” (secuencias sangre blanca) en 1999 y las antenas “Phased Array” de abdomen (mayor SNR) cuando la entero-RM obtiene imágenes de calidad suficiente.

La evolución de las secuencias (cada vez más rápidas y de mayor resolución), y de los campos magnéticos de mayor potencia (3T) y mas homogéneos, ha permitido la evolución de esta técnica.

Similar a la de la colonoscopia o TC colonoscopia:

Dieta pobre en residuos durante 48 horas. Dieta líquida durante 24 horas. Solución evacuante 16 horas antes de la prueba. Dieta líquida 12 horas.

1,5 litros de agua con MANITOL al 10%: 1 hora antes de la realización de la prueba para obtener

una correcta distensión. Buscapina (40 mg IV):

Disminuye la motilidad intestinal. Al inicio de la prueba y una segunda dosis antes de

administrar contraste intravenoso.

Técnica: preparación

En nuestro centro: DECÚBITO SUPINO

Decúbito prono facilita el vaciamiento gástrico, y la distensión, elevación y separación de asas de ID y reduce el área de imagen1.

Mejor distensión no se relaciona con una mayor sensibilidad en la detección de alteraciones2.

Mejor tolerancia del decúbito supino.

1. Masselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohn’s disease. Eur Radiol 2008;18:438–447.2. Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN, et al. MRI small-bowel follow-through: prone versus supine patient positioning for best small-bowel distention and lesion detection. AJR Am J Roentgenol 2008;191:502–506.

Técnica: posición del paciente

T2 Single Shot axial, coronal y sagital.bTFE (balanced Turbo Field Echo) coronal y axial.T2 TSE SPAIR (saturación espectral de la grasa) axial.THRIVE coronal (fases arterial, venosa y de

equilibrio) “3D T1 TFE with SPIR for High Resolution Isotropic Volume Examinations”.

RM Philips Achieva 3 T /1.5 T

Cortes de 4-5 mm

Técnica: secuencias

THRIVETHRIVE

T2 SPAIRT2 SPAIR

bTFE “balanced”bTFE “balanced”

T2 SINGLE SHOTT2 SINGLE SHOT

INDICACIONES

La ENFERMEDAD DE CROHN es la principal indicación de enterografía RM hoy en día.

Otras indicaciones:Seguimiento de poliposis que afecten a ID.Cuadros obstructivos.Patología intestinal en embarazadas o

alérgicos al contraste yodado.

¿Enterografía RM, TC o TGI?

La RM consigue la misma sensibilidad que TC y TGI en la detección de actividad inflamatoria intestinal1.

La concordancia interobservador es mayor para la enteroRM y TC que para el TGI1.

EnteroRM presenta una mayor resolución de contraste lo que confiere mayor sensibilidad para detectar complicaciones (fístulas, pequeños abscesos…)

1. Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751–761

VENTAJAS Ausencia de

radiación ionizante Mayor resolución de

contraste: más sensibilidad para detectar afectación mesentérica, pequeños abscesos, fístulas

DESVENTAJAS

✗ Menor resolución espacial que TC

✗ Mayor susceptibilidad a la falta de colaboración del paciente

✗ Menor accesibilidad✗ Coste

Enterografía RM

Ventajas

Ausencia de radiación ionizante:La dosis recibida en un TC abdominal realizado

con un sistema multidetector es de aproximadamente 16 mSv1.

Una dosis efectiva >10 mSv se corresponde con un riesgo de 1/2000 de desarrollar una neoplasia fatal2.

Aun mayor en pacientes jóvenes con patología crónica3.

1.Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1015–1022.2. Dixon AK, Dendy P. Spiral CT: how much does radiation dose matter? Lancet 1998;352:1082–1083.3. Desmond AN, O’Regan K, Curran C, et al. Crohn’s disease: factors associated with exposure to high

levels of diagnostic radiation. Gut 2008;57:1524–1529.

Ventajas

Ausencia de radiación ionizante:

Nos permite realizar estudios dinámicos y seriados.

La enterografía por RM proporciona información que puede condicionar cambios en la actitud terapeútica en pacientes en los que esa decisión se tomaba exclusivamente con criterios clínicos y analíticos.

¿Enterografía o enteroclisis?

Sensibilidad similar en la detección de actividad inflamatoria1.

En casos de alteraciones incipientes en la mucosa intestinal y de estenosis leves del ID la enteroclisis puede obtener mejores resultados2,3.

Enteroclisis aumenta el tiempo de exploración y es mal tolerada por los pacientes.1. Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studiesof the small bowel in Crohn’s disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007; 17:2294–230122. Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, et al. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contra inpatients with suspected or proven Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:491–497.3. Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751–761

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN E. CROHN

ENGROSAMIENTO MURAL

FASE AGUDA (actividad

inflamatoria)

FASE CRÓNICA

(estenosante/fistulizante)

Estratificación de pared: realce / signo de la diana

Aumento de la vascularización mesentérica (vasos rectos)

Pólipos inflamatorios

Proliferación fibrograsa mesentéricaAdenopatíasComplicaciones (flemones/ abscesos)

Estenosis/ dilatacionesFístulas/adherencias

ENGROSAMIENTO Y REALCE MURAL

EDEMA SUBMUCOSO Y

LÍQUIDO EN TEJIDOS ADYACENTES

ENGROSAMIENTO DE VASOS RECTOS (Signo del peine), REALCE Y ESTENOSIS

FUSIÓN DE SECUENCIAS BALANCED Y THRIVE DEL CASO ANTERIOR

ENGROSAMIENTO VASA RECTA: SIGNO DEL PEINE

ENGROSAMIENTO Y TÉNUE REALCE MURAL

AUMENTO DE LA GRASA MESENTÉRICA

YADENOPATÍAS

ENGROSAMIENTO, REALCE MURAL, ESTENOSIS

ENGROSAMIENTO Y REALCE MURAL, COLECCIÓN, TRAYECTO FISTULOSO

ESTENOSIS CON DILATACIÓN RETRÓGRADA

CORRELACIÓN TGI-RM: ESTENOSIS

CORRELACIÓN TGI-RM: ILEITIS TERMINAL

Nuestra experiencia

Gran volumen de pacientes con E. Crohn (>70) Noviembre 2009- Marzo 2010

LA ENTEROGRAFÍA RM PROPORCIONA INFORMACIÓN MUY ÚTIL QUE CONDICIONA LA ACTITUD TERAPÉUTICA EN PACIENTES EN LOS QUE DICHA DECISIÓN SE TOMABA EXCLUSIVAMENTE BASADA EN CRITERIOS

CLÍNICOS.

LA RM ES MUY ÚTIL EN EL SEGUIMIENTO Y MANEJO CLÍNICO DE LOS PACIENTES Sensible, objetivo, comparable, reproducible y mínima

variabilidad interobservador

TGI: Disminuyendo su aplicación en el seguimiento rutinario

TC: Manejo del paciente urgente (complicaciones)

Conclusiones

La enterografía por RM tiene un futuro prometedor en el manejo de pacientes con enfermedad de Crohn.

Debe ser considerada como una alternativa a otras pruebas de imagen en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad de Crohn.

La ausencia de radiaciones ionizantes es la principal ventaja comparativa, aun mayor si tenemos en cuenta la edad media de los pacientes.

Bibliografía1. Masselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and

conventional enteroclysis in patients with Crohn’s disease. Eur Radiol 2008;18:438–447.

2. Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN, et al. MRI small-bowel follow-through: prone versus supine patient positioning for best small-bowel distention and lesion detection. AJR Am J Roentgenol 2008;191:502-

506.

3. Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studiesof the small bowel in Crohn’s disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007; 17:2294–23012

4. Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, et al. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contra inpatients with suspected or proven Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:491–497.

5. Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751–761

6. Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1015–1022.

7. Dixon AK, Dendy P. Spiral CT: how much does radiation dose matter? Lancet 1998;352:1082–1083.

Bibliografía8. Desmond AN, O’Regan K, Curran C, et al. Crohn’s disease: factors associated with exposure to high

levels of diagnostic radiation. Gut 2008;57:1524–1529.

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11. Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, et al. Crohn dis- ease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small- bowel follow-through, and ileoscopy. Radiology 2006;238(1):128–134.

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