exposicion aus 19.04.16
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8/18/2019 Exposicion Aus 19.04.16
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DR. ROBERTO ROMERO ONOFRE
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8/18/2019 Exposicion Aus 19.04.16
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I.- CONTEXTO DE SALUD
http://www.sis.gob.pe/NotaPrensa/UploadFotos/http://www.sis.gob.pe/NotaPrensa/UploadFotos/
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SISTEMA DE SALUD EN DONDE:
“ Todas las organizaciones, instituciones y recursos tengan como objetivo principal mejorar la salud”.
Organización Mundial de la Salud
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“Garantizar a todos los ciudadanos la protecciónsocial universal en materia de salud, eliminando
o reduciendo al máximo las desigualdadesevitables en la cobertura, el acceso y lautilización de los servicios y asegurando quecada uno reciba atención segun susnecesidades y contribuya al financiamiento del
sistema segun sus posibilidades”CONFERENCIA SANITARIA
PANAMERICANA
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2002
Desafío de la Región:
Extensión de la Protección social en salud
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•1997: Ley General de Salud
• 2002: Acuerdo Nacional
• 2005: Proceso de construcción deconsensos entre 16 partidos políticos,que dio lugar a la agenda de política de
salud 2006-2010, que incluye:• Salud materno infantil• Enfermedades infecciosas• Descentralización del sector salud• Aseguramiento universal en salud• Financiamiento y focalización• Participación social
• 2007: Plan Nacional Concertado deSalud
• 2007-2009; Discusión en Congreso de laRepública.
• 08 de Abril de 2009, se promulga la LeyNº 29344, Marco de AseguramientoUniversal en Salud.
Consensos políticos en torno al
aseguramiento universal
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Estrategias Prioritarias
1. Aseguramiento universal.
2. Fortalecimiento del primer nivel de atención.
3. Descentralización.
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II. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN
SALUD
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EL SIS COMO UNA INSTITUCIÓN ADMINISTRADORA DE FONDOS DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD EN EL SISTEMA DE SALUD PERUANO
RECTORÍA
AGENCIA REGULADORA Y SUPERVISORA
SEGURO INTEGRAL DESALUD (SIS)
(REGÍMENES SUBSIDIADO YSEMICONTRIBUTIVO)
ESSALUD(ESQUEMA CONTRIBUTIVO PARA
AFILIADOS REGULARES EINDEPENDIENTES)
IAFAS DE LAPOLICÍA Y
FUERZAS ARMADAS
IAFAS PRIVADAS(EPS ,
SEGUROS PRIVADOS) -ESQUEMA CONTRIBUTIVO
SERVICIOS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS
AF
ILI
A
DOS
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"El Aseguramiento Universal es el derecho ala atención en salud con calidad y en forma
oportuna que tiene toda la población
residente en el territorio nacional desde su
nacimiento hasta su muerte. Este derecho
no estaba consagrado en el país y hacerlosignifica marcar un hito histórico dando al
Aseguramiento Universal el carácter de
profunda reforma social hacia una sociedad
más justa y equitativa. La Ley 29344, Ley
Marco de Aseguramiento Universal en
Salud, constituye uno de los
acontecimientos más importantes para la
salud pública de las últimas décadas.
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COBERTURA POBLACIONAL
C O B E R T U R A F
I N
A N C I E R A
Amplitud: ¿Quién está cubierto?
Altura: ¿Qué proporciónde los costos están
cubiertos?
Más gente protegida
Mayor
protecciónfinanciera
COBERTURA UNIVERSAL DE LA
PROTECCIÓN EN SALUD
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Ley Nº 29344
Marco de Aseguramiento Universal en Salud
OBJETO DE LA LEY: Establecer el marco normativo delaseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derechopleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, asícomo normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento,
prestación y supervisión del aseguramiento.
ESTADO
GARANTIZA
• COBERTURA
• PRESTACION
• ACCESO - OPORTUNIDAD
• FINANCIAMIENTO
• SUPERVISION Y CONTROL
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DEL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
El aseguramiento universal en salud es un proceso orientado a
lograr que toda la población residente en el territorio nacionaldisponga de un seguro de salud que le permita acceder a unconjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo,promocional, recuperativo y de rehabil itación en condicionesadecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y
dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento enSalud (PEAS).
Ley Nº 29344
Marco de Aseguramiento Universal en Salud
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Ámbito de Aplicación
Es aplicable a todas las instituciones públicas, privadas y
mixtas vinculadas al proceso de aseguramiento universal en
todo el territorio nacional.
NO EXCLUYE
ASEGURADORES
UTILIZA LAS CAPACIDADES
INSTALADAS
NO EXCLUYE
PRESTADORES DISMINUYE LASUBUTILIZACION
UTILIZA
FORTALEZAS
CORRIGE
DEBILIDADES
ESTANDARIZA
LA OFERTA
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Entidades Involucradas
• Seguro Integral de Salud (SIS),
• Seguro Social de Salud (ESSALUD),
• Las Sanidades de la Fuerzas Armadas
• Sanidad de la Policía Nacional del Perú,
• Entidades Prestadoras de Salud (EPS),
• Compañías de seguros privados de salud
• Entidades de salud que ofrecen servicios de salud
prepagadas.
• Autoseguros y fondos de salud
• Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o
mixtos distintas a las señaladas
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Principios de la Ley
PRINCIPIOSDE LA LEY
IRREVERSIBILIDADLos derechos adqui ridosno deben sufrir ningúnmenoscabo.
EQUIDADProveer servicios de salud decalidad a toda la poblaciónperuana. Se evita ladiscriminación en calidad
UNIVERSALIDADGarantiza la protección de saludpara todos los asegurados sin
discriminación de acceso
SOLIDARIDAD
Compensación del costo deatención de salud a quien lanecesite
UNIDADarticulación de políticas,regímenes, instituciones,
procedimientos, financiamiento yprestaciones para alcanzar los
objetivos
INTEGRALIDADOtorgar todo lo necesariopara solucionar problemas desalud.
PARTICIPATIVOejercicio de la ciudadanía, enla formulación y seguimientode políticas de aseguramientoen salud.
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Características de la Ley
CARACTERISTICASDE LA LEY
PORTABLE
La condición de aseguradolo acompaña en todo elterritorio nacional.
DESCENTRALIZADO
en niveles nacional, regional ylocal.
Partic ipación activa de losgobiernos regionales
OBLIGATORIAEvita la afiliación sólo de
enfermos
PROGRESIVA
Proceso gradual y continuo
en acceso y cobertura
• Factor Económico
• Fortalecimiento oferta
• Mejora de procesosinstitucionales
GARANTIZADO
Asegura a la población:
• Acceso
• Calidad
• Financiamiento
• Oportunidad
REGULADO• Reglas definidas por instancias competentes.• iguales reglas para todos
TRANSPARENTEAseguran la rendición decuentas a la ciudadanía
SOSTENIBLEes una política de Estadofinanciada con garantía de supermanencia en el tiempo.
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MINISTERIO DE SALUD
• PUBLICAS
• PRIVADAS
• MIXTAS
• REGISTRADOS
• CATEGORIZADOS
• ACREDITADOS
• AUTORIZADOS
NORMA Y POLITICAS
SUPERINTENDENCIANACIONAL DE
ASEGURAMIENTO ENSALUD
RECTORIA
PRESTADORES DESALUD
ASEGURADORAS / ADMINISTRADORAS
SUPERVISION YREGULACION
De los actores involucrados
en AUS
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REGIMENCONTRIBUTIVO
REGIMEN
SUBSIDIADO
REGIMENSEMICONTRIBUTIVO
QUIEN PAGA?
TRABAJADOR OEMPLEADOR
ESTADO + APORTES
ESTADO
DIRIGIDA A:
Con CP
Sin CP
Parcial CP
A TRAVES DE:
ESSALUD
PRIVADOS
SIS
SIS
ESSALUD
REGIMEN
Regímenes de Aseguramiento
CP: Capacidad de Pago
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Fuentes de Financiamiento
FONDOS SONINTANGIBLES
RECURSOS DEL ESTADO - SIS
APORTES Y CONTRIBUCIONES(SIS, ESSALUD, PRIVADOS)
FONDOS DE GOBIERNOSREGIONALES Y LOCALES
OTRAS QUE LA LEY ASIGNE
PEAS
ALTO COSTO
FISSAL
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ARTICULACION
ESTANDARIZACION DEINTERVENCIONES
INTERCAMBIOSERVICIOS
SISTEMA DEIDENTIFICACION
UNICO (DNI)
GUIAS DE PRACTICACLINICAS UNICAS
(PEAS)
MECANISMOS DEPAGO
• SIST INFORMATICO
• SIST ACREDITACION
• PETITORIO UNICO
• SIST CONTROL PRESTAC
EQUIDAD – IGUALDAD DE TRATO
COMPLEMENTARIEDAD
Articulación de Prestadores
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III. SEGURO INTEGRAL DE SALUD
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Progresión del Aseguramiento en Salud
• SeguroMaternoInfantil
• SeguroEscolar
• Unidad deSeguroIntegralde Salud
• ResoluciónSupremaN° 445-2001-SA
• OrganismoPúblicoDescentralizado
• Ley N°27657, LeydelMinisteriode Salud
• OrganismoPúblicoEjecutor
• D.S. N°003-2008-PCM
•SeguroIntegral deSalud y elAseguramiento Universalde Salud
• Ley N° 29344Ley Marco deAseguramiento Universalen Salud
• D.L. 1158Fortalecimiento deSUSALUD
• D.L. 1161Ley deOrganización yfuncionesdelMinisteriode Salud
• D.L. 1163apruebafortalecimiento delSeguroIntegral deSalud
• D.L. 1164queestableceextensión decoberturapoblacional(gestantes y
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JefaturaOCI
PROCURADURIA
SecretariaGeneral
OGAR OGIIT OGTI OGPPDO OGAJ
GA GREP GNF
FISSAL
GMRDecreto Supremo Nº 011-2011-SA
Decreto Supremo Nº 002-2016-SA
ORGANIZACION
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200,000,000
400,000,000
600,000,000
800,000,000
1,000,000,000
1,200,000,000
1,400,000,000
1,600,000,000
1,800,000,000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
277,560,794
301,188,224 330,921,016
508,937,995 515,204,601
517,140,497 575,800,826
674,420,454
1,123,110,046
1,400,088,310
1,756,278,819
1,657,836,089
Presupuesto Institucional Modificado - PIMPliego 135: Seguro Integral de Salud
Años 2005 - 2016
AÑO PIA Var
2014 1,392,323,301
2015 1,705,312,615 22.5%2016 1,657,836,089 -2.8%
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COBERTURA: PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DELA LEY N° 29344 / DECRETO SUPREMO 007-2012-SA
• ANTECEDENTES• PEAS• PLAN COMPLEMENTARIO• COBERTURA EXTRAORDINARIA• EXCLUSIONES
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Rubros SUBSIDIADOSEMICONTRIBUTIVO
INDEPENDIENTE MICROEMPRESA
PoblaciónObjetivo
Personas y familias ensituación de pobreza yextrema pobreza.
Personas y familias con limitadaCapacidad de Pago
Conductor de Microempresa,Trabajadores yderechohabientes
Requisitos
- DNI
- No tener otro seguro desalud
- Tener la calificación deSISFOH-MIDIS
- DNI
- No tener otro seguro de salud
- Tener la calificación de SISFOH-MIDIS
-La Microempresa debe estaracreditada como tal en REMYPE – MINTRA
Conductor, trabajadores y
derechohabientes deben estarregis trados en REMYPE
-Tener DNI
Pago decuotas para elderecho acobertura
Sin Costo
- Cuotas mensuales de:
Individual: S/. 15.00
Familiar: S/. 14.00 por cadaderecho habiente.
- Deducibles y Copagos
Pago único mensual de S/.15.000
Paga Empleador
Tipo y Lugarde Afiliación
Presencial:
Centros de DigitaciónUDRs
Sede Central
Promotores SIS
Presencial:
- UDRs.
- Sede Central
- Promotores SIS.
REMYPE, remite relación depersonas que serán afiliadasbajo esta modalidad
Tipos de Seguros
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Plan de beneficios SIS
PEASPLANCOMPLEMENTARIOREGULAR
PLANCOMPLEMENTARIOCOBERTURAEXTRAORDINARIA
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S/.
E
X
C
L
I
S
I
O
N
E
S
2 UIT
2 UITS
Dx CIE 10
DIRECTIVAS QUE REGULAN LA COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN
DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO /SEMICONTRIBUTIVO DEL SIS RJ 197-
2012/SIS, RJ 111-2015/SIS
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Plan de Beneficios del SIS FISSAL
Ahora)
EXC
LUSIONES
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LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
Población sana: 5
Condiciones obstétricas: 28
Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmis ibles: 41
Total: 140 condiciones
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Plan Complementario Regular
Excedentes a los topes PEAS hasta 2 UIT.
Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de
12 años ampliadas a la población general hasta un tope de 2UIT.
Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnósticosCIE-10 no considerados en el PEAS siempre que no sean unaexclusión específica hasta un tope de 2 UIT.
Prestaciones administrativas de Traslado de Emergencia,Asignación por alimentación, prestación económica desepelio.
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1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientospara propósitos que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento:
SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de AltoCosto FISSAL.
3. Atención fuera del territorio nacional.
Exclusiones Especificas
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GRACIAS.
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