expo hombro operado

HOMBRO OPERADO

CAIRO HUARINGA, RODOLFO

MR2 RADIOLOGÌA HNERM

12 ABRIL 2013

POST OPERATORIO TRAS REPARACIÓN DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

• El desbridamiento o reparación de rotura del manguito de los rotadores puede ser a través de: Descompresión del arco coracoacromial. Reparación artroscópica, mini-abierta o abierta.

MUSC ESQUELETICO 1: LESIONES TRAUMATICAS. Andrew Sonin et al. MARBAN 2012

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CONVENCIONALES

• Desbridamiento de las roturas de espesor parcial superficiales (<1/2 a 2/3 del grosor del manguito).

• Reparación de roturas de espesor total o de roturas de espesor parcial profundas.

Túnel óseo (transòsea). Arpones quirúrgicos. Tacos biodegradables.

• Descompresión subacromial anterior (acromioplastìa).• Resecciòn de la articulación acromioclavicular (técnica de Mumfrod)• Resecciòn del ligamento coracoacromial.

MUSC ESQUELÉTICO 1: LESIONES TRAUMÁTICAS. Andrew Sonin et al. MARBAN 2012

CARACTERÍSTICAS GENERALES

• Mejor clave diagnóstica: Radiografía: cambios por ostectomìa de descompresión, arpones en

el tubérculo mayor. RM: artefactos micrometàlicos.

• Localizaciòn: Con mas frecuencia en el tendòn del supraespinoso.

• Tamaño: Es frecuente un defecto postoperatorio del manguito <1cm.

MUSC ESQUELÉTICO 1: LESIONES TRAUMÁTICAS. Andrew Sonin et al. MARBAN 2012

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS:

• Descompresión de las estructuras del arco coracoacromial. Descompresión subacromial anterior. Resecciòn de la articulación acromioclavicular (técnica de Mumford).

• Arpones en el tubérculo mayor. Sospeche aflojamiento si el arpón està afuera del hueso.

• Nicho en el tubérculo mayor si reparación mini-abierta.• Mínima subluxación superior de la cabeza humeral por:

Tensión capsular. Fibrosis. Atrofia del manguito. Bursectomìa.

MUSC ESQUELÉTICO 1: LESIONES TRAUMÁTICAS. Andrew Sonin et al. MARBAN 2012

HALLAZGOS DE TC:

Artrografia por TC:• Alternativa a la RM si la probabilidad de artefacto metálico es

considerable.• La presencia postoperatoria de contraste en la bolsa

subacromial/subdeltoidea (SA/SD) es frecuente. En muchas ocasiones el cirujano no puede lograr un sellado

completo.• Re-rotura si defecto en el manguito >1cm

HALLAZGOS DE RM

• A. En T1 : Es previsible un aumento dentro del manguito reparado Nicho en el tubérculo mayor lateral si reparación mini- abierta • B. En T2 con SG:1. aspecto postoperatorio normal: a. Artefacto metálico:

- Artefacto micrometàlico por la fresa usada para la descompresión.- Arpones metálicos.- Tacos y arpones de polímero o biodegradables.

2. Solo el 10% de los tendones tienes un aspecto postoperatorio normal: a. Aumento de la señal en T2 en el tendòn normal tras la cirugía en > 50% - La hiperintensidad intratendinosa persiste mucho tiempo tras la cirugia, simula una rotura residual/ recurrente- Tejido de granulación hiperintenso alrededor de las suturas. b. Es frecuente un defecto residual en el manguito < 1 cm c. Defectos en el manguito en el 20% de los pacientes asintomáticos y en el 50% de los sintomàticos. d. En los pacientes asintomáticos es frecuente ( 67%) el derrame SA/SD. e. Derrame articular en el hombro en el 90%. f. Disminución de la grasa perbursal. g. Medula ósea hipointenso en el acromion anterior restante por fibrosis. h. Descompresión del arco coracromial: - Superficie inferior del acromion anterior aplanada. - Articulación AC ancha.

3. Rotura recurrente:a. Puede ser difícil dx. con precisión una re- rotura mediante RM, sobretodo una rotura parcial.b. Signos cardinales: -Ausencia de tendòn -Señal de liquido en defecto > 1 cmc. Precisión del 80 a 90% en RM RET recurrente.d. Baja especificidad en roturas de espesor parcial recurrentes ( 25%): - El adelgazamiento PO. normal del manguito puede parecer una e. Escasa precisión para determinar de modo correcto el tamaño de rotura recurrente: - La RM subestima el tamaño de la re- rotura. f. Es útil conocer el tamaño de la rotura original y el tipo de cirugía previa.

4.- Otras complicaciones:a. Aflojamiento del arpón o del taco con sutura. -El material suelto pude causar dolor, re- rotura.b. Dehiscencia del deltoides: -Es posible tras una reparación abierta.c. Descompresión inadecuada: - Persistencia del acromio anterior en forma de gancho, osteofitos inferiores.d. Fractura de acromion.e. Atrofia del redondo menor del deltoides si se lesiona la rama anterior

del nervio axilar.f. Infección , hematoma.g. Adherencias por tejido cicatricial/fibrosis.

C. T2* GRE: 1. Empeora el artefacto metálico. a. Efecto de desfase intravoxel T2*

D. Artrografia por RM directa: 1. Mejor evaluación del tendòn tras la cirugía . 2. Precisión del 90% en roturas del espesor total. 3. Contraste en SA/SE: especificidad < 50%, sensibilidad 92% para RM RET. a. Las reparaciones no suelen estar totalmente selladas pero son funcionales. b. Puede formarse tejido cicatricial de mala calidad en la re- rotura, impidiendo la opacificación de la bolsa SA/SD.

4. Roturas parciales: sensibilidad del 50% : a. Es difícil distinguir entre manguito adelgazado y rotura parcial.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

- Región anecoica reemplazando el tendòn isoecoico.- Precisión del 80 al 90% en rotura recurrente del manguito de los rotadores.

Recomendaciones radiológicas

1. Mejor estudio de imagen:a.Artrografia por RM directa.

2. Consejos para el protocolo:a. Evite las imágenes con eco degradiente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALA. Manguito normal hiperintenso tras cirugía +/- pequeño defecto comunicante.

1. El defecto en ele manguito con señal de liquido debería ser < 1 cm para considerarse un aspecto postoperatorio normal.

B. Capsulitis adhesiva:2. A menudo por fisioterapia postoperatoria inadecuada.

C. Pinzamiento secundario a inestabilidad.3. Precisa capsulorràfia para resolver los síntomas de pinzamiento .

D. Tendinopatìa/ luxación del tendòn del bíceps:4. La patologìa del bíceps se asocia con frecuencia a roturas del manguito.5. Es posible que no reciba tratamiento adecuado al reparar el manguito.

E. Artrosis glenohumeral:6. Asociada roturas de espesor total.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

A. Características generales.1. Etiología: a. Re- rotura: - Re- lesión de un tendòn que no ha curado por completo. - Fracaso de las suturas o tacos quirúrgicos sueltos.

B. Estadificación, gradación y clasificación: 1. Re- rotura : Grado de BATEMAN: a. Grado 1 ( pequeña): < 1cm ( puede ser un defecto PO normal). b. Grado 2 ( media): 1- 3 cm. c. Grado 3 ( grande): 3- 5 cm. d. Grado 4 ( masiva): > 5 cm.C. Características macroscópicas A-P y Qx.: 1. El tendón cicatriza con tejido fibroso.

INFORMACIÓN CLINICA

A. Presentación:1. Signos / síntomas mas frecuentes. a. El 25% de los pacientes están asintomáticos tras la cirugía del manguitos de los rotadores. - Es posible que no haya re- rotura del manguito: hematoma, adherencias y etc. - La re- rotura es mas probable si la rotura inicial fuera mas grande y hay atrofia muscular o sustitución grasa ( etapa de Goutallier > 1 ). b. Re- rotura: - Dolor , sobretodo nocturno. - Disminución de la fuerza de abducción.

B. Evolución natural y pronostico: 1. Pronostico malo en re- roturas grandes, sobretodo si se asocian a atrofia muscular y sustitución grasa.C. Tratamiento: 1. Dolor PO : Fisioterapia. 2. Revisión de la reparación si re- rotura y ausencia de atrofia o retracción relevantes y bordes tendinosos solidos sin fragmentación.

COMPROBACIÓN DIAGNOSTICA

CLAVES DE INTERPRETACIÓN DE IMÁGENES:Utilice el termino «defecto» mejor que «rotura recurrente del manguito» en presencia de discontinuidad en el tendòn con señal de liquido < a 1 cm de diametro.

Se muestra una reparación abierta de una rotura de espesor total del tendón supraespinoso. Se hace un nicho en el tubérculo mayor lateral (flecha recta) y se sutura en este el borde roto del manguito (flecha curva)

RM sagital oblicua en T2 con SG de un paciente con una reparaciòn miniabierta del manguito de los rotadores previa. Hay hiperintensidad residual en el nicho (flecha recta) y artefacto micrometàlico (flecha gruesa) por la fresa usada para descompresiòn. En esta imagen no se ningùn defecto con señal de lìquido indicativo de re-rotura.

RM frontal oblicua en T2 con SG del mismo paciente muestra el aspecto post operatorio normal del manguito reparado, con mínima hiperintensidad (flecha recta) en la zona de reparación. También hay hiperintensidad en el nicho (flecha curva) y artefacto micrometàlico (flecha gruesa).

Imágenes adyacentes de RM frontal oblicua en T2 con SG en un paciente con reparaciòn artroscòpica previa del manguito de los rotadores. El taco biodegradable (flecha recta) està en posiciòn normal, y no hay re-rotura del tendon supraespinoso (flecha curva). Hay derrame SA/SD (flecha gruesa).

Esquema AP muestra la descompresión del arco coracoacromial, que a menudo se asocia desbridamiento/reparaciòn del manguito. Se observa una acromioplastia anterior (flecha recta), resecciòn de la articulaciòn acromioclavicular (flecha gruesa) y lisis del ligamento coracoacromial (flecha curva).

La proyección del arco muestra una acromioplastìa anterior (flecha recta) y una resecciòn de la articulación acromioclavicular (flecha gruesa). Aplanar la superficie inferior acromial y extirpar los osteofitos AC inferiores favorece la cicatrizaciòn post operatoria del manguito y disminuye el dolor por pinzamiento.

RM frontal oblicua en T2 con SG del mismo paciente, 2 meses despuès de descompresiòn subacromial anterior y resecciòn de la articulaciòn AC. Hay tejido hiperintenso en la articulaciòn AC resecada (flecha recta) pero un manguito de los rotadores intacto (Flecha curva).

La RM frontal oblicua en T2 con SG muestra la cicatrizaciòn normal del tendòn en la artroscopia de revisiòn. Hay hiperintensidad pero no señal de lìquido en el tendòn supraespinoso (flecha recta). La hiperintensidad en T2 en el tendòn puede corresponder a tejido de granulaciòn/fibroso reparador normal.

RM frontal oblicua en T2 con SG de la re-rotura del manguito muestra un defecto con lìquido >1cm en el tendòn supraespinoso (flecha recta). Hay un artefacto (flecha gruesa) por tres arpones en la cabeza humeral.

RM frontal oblicua en T2 con SG de la re-rotura del manguito muestra un defecto >1cm en el tendòn supraespinoso (flecha recta). El borde del tendòn està retraìdo pero permanece lateral al borde glenoideo (flecha curva). Se ven tacos de polimero y artefacto metàlico por los arpones (flecha gruesa). Los dos signos principales de una re-rotura del manguito son un hueco con lìquido y la ausencia de tendòn.

La artrografia por RM frontal oblicua en T1 con SG tras la reparación del manguito muestra un defecto de espesor total < 1 cm (flecha recta) en el tendòn supraespinoso, con una pequeña cantidad de contraste en la bolsa SA (flecha gruesa). Estos defectos pequeños están presentes a menudo tras la cirugía y no siempre precisan reparación quirúrgica.

La artrografía por RM frontal oblicua en T1 con SG muestra una re-rotura de espesor parcial de grado alto (flecha recta) tras una reparación del manguito (flecha gruesa). El contraste no entra en la bolsa SA/SD. Se llevó acabo una reparación quirúrgica.

La artrografía por RM frontal en T1 con SG muestra una rotura pequeña en la zona crìtica (flecha recta) del tendòn supraespinoso tras la reparaciòn del manguito de los rotadores en una zona màs distal (flecha gruesa). La re-rotura del manguito en un sitio distinto al operado es relativamente frecuente.

RM frontal oblicua en T2 con SG de otro paciente muestra una rotura en la zona crìtica (flecha recta) tras reparación previa del manguito de los rotadores en la huella de inserciòn en la cabeza humeral (flecha gruesa). Tambièn se ve artefacto micrometàlico por acromioplastìa previa (flecha curva)

La RM axial en DP con SG tras reparación del supraespinoso y del subescapular muestra una re-rotura completa del tendòn subescapular (flecha recta) con retracción y atrofia del vientre muscular. Se aprecia un artefacto por la reparación previa a lo largo del trayecto del subescapular (flecha curva) y en la cabeza humeral (flecha gruesa).

La artrografia por RM axial en T1 con SG varias semanas despues de la reparaciòn del manguito muestra disecciòn del contraste inyectado en la hendidura quirurgica de la incision deltoidea (flecha recta). El paciente tenia dolor en esta zona.

RM frontal en T2 con SG 3ss despues de una reparaciòn del manguito muestra una fractura subcondral (flecha recta) de la cabeza humeral, presumiblemente relacionada con traumatismo intraoperatorio.

La RM frontal en T2 con SG 6 meses después de reparación del manguito de los rotadores muestra un trayecto de un clavo (flecha recta). Hay una re-rotura masiva del manguito retraído (flecha gruesa) y el derrame articular se extiende a la bolsa SA/SD . La artrosis acelerada ha provocado una pèrdida completa de cartílago en ambos lados de la articulación del hombro (flecha curva). La artrocentesis del hombro no detectò Infecciòn.

La RM frontal en T2 con SG de un hombre de 54años tras reparaciòn del manguito de los rotadores muestra artefacto (flecha curva) por fijaciòn del manguito y un hueco grande hiperintenso (flecha gruesa) en el trayecto normal del tendòn supraespinoso reparado.

La RM frontal en T2 con SG mas anterior en el mismo paciente muestra un absceso interóseo (flecha recta) en el húmero rodeado de ligero edema de médula òsea. La porciòn del infraespinoso del manguito (flecha curva) permanece intacta. El paciente tenía un trayecto fistuloso que drenaba en la superficie de la piel superior.

La artrografía por RM frontal oblicua en T1 con SG de un paciente con un taco de polímero suelto ( flecha recta) muestra contraste en la bolsa SA/SD (flecha gruesa por una RMRET recurrente. La rotura se detectò en una imagen màs anterior en el sitio en el que el taco fracasó.

La artrografia por TC frontal oblicua muestra un defecto amplio en el tendòn supraespinoso (flecha recta) con contraste en la bolsa subacromial/ subdeltoidea (flecha gruesa) que indica una re-rotura del manguito de los rotadores. Se ve un arpón en el tubérculo mayor (flecha curva)

HOMBRO POST-QUIRÚRGICO

• La interpretación del examen post operatorio con RM del hombro pude ser una tarea dificultosa y retadora.

• Es frecuente la presencia de artefactos extensos localizados en el àrea de interés tras la reparación de tanto el manguito de los rotadores como del rodete, y la anatomía puede estar alterada por la cirugía.

• Los signos en la RM que indicarían patologìa en el hombro no operado pueden representar hallazgos normales en un hombro post operado.

IMAGEN MUSCULOESQUELETICA: William Morrison et al. ELSEVIER 2010

• Para maximizar la información obtenida en el estudio radiológico post operatorio del hombro, es importante tener una estrategia de imagen para minimizar los artefactos post operatorios en la RM.

• Se debe además tener un conocimiento básico sobre los procedimientos Qx realizados en el hombro y como pueden alterar la anatomía normal del mismo.

• Finalmente se deben comprender los signos por RM de lesiòn recurrente o de complicaciones post operatorias.

ESTRATEGIAS EN RM PARA MINIMIZAR EL ARTEFACTO POST QX

• El instrumental qx , incluyendo pròtesis, tornillos, anclajes de sutura e incluso el material de sutura, pueden provocar gran susceptibilidad para artefactos en el hombro post operado, que pueden oscurecer la evaluación de la anatomía normal así como la recidiva de patologìa.

• Minimizar dichos artefactos es frecuentemente uno de los mayores retos a los que se enfrentan los radiólogos cuando realizan los exámenes post operatorios del hombro.

• Aunque la eliminación completa del artefacto por susceptibilidad magnética raramente se logra, una selección cuidadosa de las secuencias de pulso de la RM y de los parámetros de imagen pueden minimizar estos artefactos. (cuadro 7-2)

• Siempre que sea posible debe utilizarse una antena específica del hombro y los planos de imagen estándar y las secuencias de pulso deben incluir imágenes ponderadas en T2 en los planos axial, oblicuo coronal y oblicuo sagital.

• Imágenes ponderadas en T1 en los planos oblicuos coronal y oblicuo sagital.

• Las secuencias en eco gradiente frecuentemente realizadas en el plano axial para evaluar el rodete en el hombro no operado, deben evitarse en el hombro post operado, porque provocan un intenso artefacto de florecimiento, lo cual amplifica el artefacto por susceptibilidad y frecuentemente provoca imágenes imposibles de valorar.

• La única ventaja del estudio del eco de gradiente es que puede ayudar a identificar una àrea de cirugía previa si se desconoce la historia.

• Los estudios con eco de spin convencionales y preferiblemente en eco de spin rápido minimizan la susceptibilidad a los artefactos y deben usarse en vez de las imàgenes de ecogradiente.

• El uso de secuencias con tren de ecos largos reducen aun mas los artefactos de susceptibilidad.

• Cuando se utilicen las técnicas de saturaciòn de la grasa, las técnicas de inversión - recuperación en tiempo corto (STIR) son de elección frente a la saturaciòn de la grasa selectiva de frecuencia para minimizar los artefactos o susceptibilidad magnética.

• Otras técnicas de imagen pueden minimizar los artefactos incluyen el uso de amplitudes de banda mayores, la dirección del eje de codificación de la frecuencia lejos del àrea de interés y la utilización de matrices altas.

• Finalmente la artrografia por RM directa puede ser ùtil en la evaluación del hombro post operado.

• Es de particular utilidad en la evaluación de una rotura recidivante del rodete tras la reparación de un Bankart o de una lesiòn SLAP y también puede tener valor cuando se analizan las roturas recidivantes de espesor parcial en la superficie inferior del manguito de los rotadores.

PROCEDIMIENTOS Qx HABITUALES EN EL HOMBRO

DESCOMPRESIÓN SUBACROMIAL:

• Se cree que la compresión extrínseca del manguito de los rotadores entre la cabeza humeral y el estrecho óseo que la recubre es una causa frecuente del síndrome clÌnico de pinzamiento.

• La descompresión subacromial es un procedimiento Qx que se realiza frecuentemente con el objetivo de corregir la alteración o configuración anatómica que provoca la compresión del manguito subyacente.

• Durante la descompresión subacromial, el traumatólogo extrae una porción del acromion anterolateral.

IMAGEN MUSCULOESQUELETICA: William Morrison et al. ELSEVIER 2010

• El objetivo del procedimiento es aumentar la distancia entre la cabeza humeral y el estrecho óseo superpuesto a la misma, proporcionando así mayor espacio para el manguito de los rotadores.

• Esto puede incluir el afeitado de la superficie inferior del acromion anterior o la resecciòn de un espolón o gancho anterior.

• La descompresión subacromial puede realizarse por vìa abierta o mediante técnica artroscópica (fig 7-62).

• El pinzamiento causado por la hipertrofia de la articulación AC y por la formación de osteofitos puede corregirse tanto mediante la resecciòn de 1 a 2 cm distales de la clavícula como mediante la resecciòn de toda la articulación acromioclavicular. (fig 7-63).

• Finalmente, el engrosamiento del ligamento coracohumeral puede ser abordado mediante el desbridamiento o resecciòn de una porción del ligamento.

• El aspecto de una RM post operatoria normal tras la descompresión subacromial incluye artefactos de susceptibilidad magnética en la región de la superficie inferior del estrecho de salida óseo.

IMAGEN MUSCULOESQUELETICA: William Morrison et al. ELSEVIER 2010

• Esto se debe a los aparatos de taladro y regularización Qx usados durante la descompresión Qx.

• El acromion post operatorio debe tener una superficie inferior plana o levemente ondulada sin osteofitos dirigidos caudalmente (fig 7-64 A y B).

• Es frecuente la existencia de tejidos cicatriciales en el àrea del acromion resecado.

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• Tras la resecciòn de la clavícula distal o de la articulación acromioclavicular, la articulación acromioclavicular frecuentemente aparece ensanchada (fig 7-64 C).

• Finalmente, tras la sección o desbridamiento del ligamento este puede a parte aparecer o roto cerca de su inserción acromial ( Fig. 7-64 D).

• Los signos y síntomas del pinzamiento recurrente tras la descompresión acromial pueden aparecer hasta en el 10% de los pacientes.

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• Las causas el dolor persistente o recurrente incluyen recección inadecuada de estructuras, artrosis en la articulación acromioclavicualar, progresión de la patología del manguito de los rotadores e inestabilidad glenohumeral no diagnosticada como origen inicial del pinzamiento.( Fig. 7-65).

• Otra fuente potencial de pinzamiento persistente es la presencia de un os acriomiale no Dx o no tratado.

IMAGEN MUSCULOESQUELETICA: William Morrison et al. ELSEVIER 2010

• En el momento de la descompresión acromial, se valora minuciosamente el manguito y también se repara si se identifica una anomalía.

• Tradicionalmente las reparaciones del manguito se realizaban mediante técnicas quirúrgicas abiertas, usando túneles óseos y suturas para reinsertar el manguito roto a la cabeza humeral.

• Durante los últimos años las técnicas de reparación del manguito han evolucionado desde los procedimientos totalmente abiertos a los « mini- abiertos» y finalmente a los completamente artroscópicos, con el uso de anclajes de sutura para reinsertar el manguito roto a la cabeza humeral.

• Aunque técnicamente mas complejos los procedimientos artroscópicos suponen una disminución de la morbilidad permiten una evaluación mas completas de las estructuras intra articulares y facilitan una rápida recuperación.

• Las directrices estándar para la reparación de una rotura de espesor parcial del manguito de los rotadores son las sgtes:

• Una rotura que afecta mas del 70% del espesor del tendòn suele complementarse y repararse de un modo similar a una reparación del manguito de los rotadores.( Fig. 7-66).

• Entre el 30 y 70 % se desbrida la rotura del manguito, se sutura el tendòn ( tendòn a tendòn ) para reforzar el area de desbridamiento; menos del 30% se desbrida la rotura del manguito de los rotadores. En todos los casos hay que tratar de identificar y abordar la causa del pinzamiento.

REPARACIÓN DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

• El aspecto de la RM PO del manguito de los rotadores puede incluir distorsión del manguito y acortamiento o medicalización del tendòn.

• El tendòn puede presentar alteraciones con una señal intermedia que representa tejido de granulación o engrosamiento y fibrosis en la región de la reparación.

• Si se utiliza un túnel óseo para reinsertar el tendòn , hay que visualizar el recorrido humeral mientras que el artefacto adyacente suele deberse al material de sutura, tornillos o anclajes de sutura utilizados para reinsertar el tendòn.( Fig 7- 67).

• Tras la reparación del maguito de los rotadores la recidiva de los síntomas puede indicar recidiva del pinzamiento, progresión de la patologìa del maguito de los rotadores o la recidiva de una rotura de espesor total o parcial del manguito de los rotadores.

• Aunque el artefacto Post. Qx. puede oscurecer una parte del tendòn, la optimización de las imágenes como se ha descrito como en el aparto anterior permite una adecuada visualización del tendòn en la mayoría de los casos.

• Los hallazgos de la RM Dx. De una rotura de espesor total del tendòn incluyen señal liquida de las imágenes ponderadas en T2. En la localizaciòn teórica del tendòn, no visualización de una porción del tendón o ausencia completa del tendón.( Fig 7- 68).

• Las roturas del espesor parcial recidivantes son mucho mas difícil de Dx. Porque el tendòn PO. esta frecuentemente adelgazado o atenuado y frecuentemente es irregular en el area de la reparación previa.

• siempre debe evaluarse el musculo PO. con el fin de valorar el grado de atrofia muscular, y comparar con las imágenes preoperatorias cuando estén disponibles para determinar si el grado de atrofia a progresado.

• La localizaciòn de la unión miotendinosa también debe ser evaluada.

• Sin embargo suele estar situada medialmente tras la reparación del manguito de los rotadores, y dicha medicalización no significa necesariamente una recidiva de la rotura.

• Finalmente otra posible complicación de otra descompresión subacromial agresiva puede incluir la avulsión de una parte de la inserción del tendón del deltoides en el acromion.

• Hay que evaluar el musculo en busca de retracción o atrofia grasa.

• Errores potenciales al evaluar PO el manguito de los rotadores incluye los sgtes:

1. Los artefactos pueden oscurecer pequeñas áreas focales del tendòn que pueden simular la recidiva de una rotura local .

2. El tejido de granulación en el tendòn Po pueden aparecer hiperintenso en las imágenes ponderadas en T2 y simular una rotura, sin embargo el tejido de granulación no debe ser tan hiperintenso como el liquido.

3. El contraste intrarticular aunque ocasionalmente útil también puede inducir una potencial confusión al evaluar el manguito de los rotadores PO. El manguito Post. Qx normal puede mostrar irregularidades de la superficie y un adelgazamiento moderado y no es siempre impermeable, por ello, la fuga del contrate a través de una pequeña perforación en el maguito es un hallazgo significativo y no significa necesariamente la recidiva de una rotura.

IMAGEN MUSCULOESQUELETICA: William Morrison et al. ELSEVIER 2010

REPARACIÓN DEL RODETE

• Aunque se han se utilizado varios procedimientos en el pasado la mayoria de las roturas del rodete son ahora reparadas directamente usado una técnica tanto abierta como artroscópica.

• Los anclajes de sutura se colocan típicamente en la posicion de las 3, 4 y 5 en punto de las manecillas del reloj en la glenoides y se utiliza material de sutura para insertar el rodete.( Fig 7- 70).

• Es frecuente que se realice una capsulorràfia con grapas conjuntamente con la reparación labral para tensar la capsula .

• La capsulorràfia térmica ha caído en desuso y ya no se utiliza de rutina en el hombro debido a complicaciones inaceptables.

• Se repara frecuentemente una lesión de Bankart òsea colocando un tornillo a través del fragmento óseo . Esta técnica quirúrgica puede provocar artefactos significativos Post. Qx. Haciendo difícil la reevaluación por RM.

• La evaluación con RM del rodete Post. Op. puede resultar muy dificultosa dado que los anclajes de sutura adyacentes o los tornillos de fijación frecuentemente provocan artefactos significativos en el áreas de estudio ( Fig. 7-71).

• El gadolinio intraarticular puede ser de gran valor en la evaluación PO del rodete.

• En el momento de la reparación frecuentemente se desbrida el rodete y como resultado, su aspecto PO puede incluir el desflecamiento o un aspecto romo del rodete.

• Sin embargo el rodete debe aparecer firmemente unido a la glenoides tras la reparación.

• El Dx. de rotura recurrente del rodete debe solo realizarse por ello cuando el contraste se extiende completamente bajo el rodete reparado o cuando el rodete esta suelto o desplazado.

• De modo similar en la reparación de SLAP el traumatólogo habitualmente desbrida los fragmentos de rodete sueltos y luego reinserta los fragmentos avulsionados ( Fig. 7-72).

• El aspecto PO normal debe por ello mostrar señal en el espesor de la sustancia del rodete así como desflecamiento dela superficie .

• Por esto el Dx. De rotura del SLAP recidivante solo debe hacerse cuando se identifica un fragmento desplazado o inestable.

• Cuando se combina una reparación de Bankart con una capsulorrafia con grapas puede apreciarse un engrosamiento capsular marcado en el seguimiento con RM.

• Las complicaciones que se ven ocasionalmente tras la reparación con un Barnkrt incluyen al presencia de anclajes de sutura sueltos o mal colocados en el interior de la articulación glenohumeral.

• La TC c/c y s/c puede ayudar a identificar las complicaciones debido al instrumental como tornillos o anclajes de sutura desplazados o mal colocados. ( Fig. 7-73).

• La sinovitis y la infección PO son complicaciones infrecuentes que pueden acompañar en la reparación del manguito de los rotadores o del rodete.

• Estas entidades pueden ser difíciles de diferenciar a partir solamente de la RM.

• Los paciente s con sinovitis habitualmente presentan engrosamiento y nodularidad de la capsula con relace tras la administrar de gadolinio IV.

• Una infección puede presentar hallazgos similares sin embargo la presencia de una capsula engrosada con realce , derrame articular, destruición articular, perdida del cartílago, formación de quistes subcondrales o erosiones oseas todas sugieren al posibilidad de infección

( Fig. 7- 74).

CONDRÒLISIS GLENOHUMERAL

• Es una complicación rara pero devastadora que ha sido descrita tras la artroscopia del hombro y se ve con mayor frecuencia en pacientes jóvenes típicamente entre los 20 y 30 años tras la reconstrucción del hombro por inestabilidad glenohumeral.

• La causa exacta esta poco clara ,pero puede estar asociada con en uso de una sonda térmica en el momento de la capsulorrafia.

• La condrolisis de instauración aguda se manifiesta por destrucción rápida del cartílago de la articulación glenohumeral y conduce a dolor progresivo en el hombro e incapacidad funcional , y al desarrollo rápido de artrosis glenohumeral.

• La RM pone en manifiesto la perdida completa del cartílago articular glenoihumeral a ambos lados de la articulación, el estrechamiento del espacio articular y la formación de quiste subcondrales.

• El aspecto de la RM es similar al de la artrosis avanzada de la articulación glemohumeral. El tratamiento es de soporte y la mayoría de los pacientes finalmente requieren artroplastia de la articulación afectada ( Fig. 7- 75).

• Existe habitualmente un derrame articular y los hallazgos precoces en la RM indican la ausencia en la formación osteofitos significativos, lo que puede utilizarse para diferenciar la condròlisis glenohumeral de otras causas de artrosis.

• Además la historia Qx es muy importante para establecer de forma precisa ese Dx.

• La mayoría de los pacientes presenta tras los 1eros 2 años tras la artroscopia del hombro un dolor progresivo del mismo y perdida grave del rango normal del movimiento.

• De forma invariable en el momento de la reconstrucción del hombro el cartílago articular glenohumeral se describe como normal.

A

B

A

B

Superficie inferior curvada del acromion de y tipo 2 antes de la intervención.

A

B Superficie inferior del acromion plana tras la descompresión subacromial

C

Artefacto postquirúrgico

Ensanchamiento de la articulación AC con artefacto quirúrgico que indica un procedimiento previo de Mumford.

DCambios en el ligamento coracoacromial que indica desbridamiento previo.

Fibrosis en el area de resección parcial previa de la clavícula distal.

A

Osteofito persistente dirigido caudalmente tras un procedimiento de Mumford inadecuado.

B

A

B

Anclaje óseo

Tendòn medializado permanece intacto.

Distorsión del TSE tras la sutura y reparaciones previas.

Anclaje de sutura Recidiva de sutura de espesor completo con retracción del TSE

Atrofia grasa extensa y retracción del musculo deltoides

A

Extenso artefacto quirúrgico producido por los anclajes de sutura.

Recidiva de rotura tras la reparación de una lesión del SLAP

Artefacto extenso en los tejidos blandos anteriores tras la reparación del rodete.

Artefacto producido por un anclaje de sutura

A

B

CAnclaje de sutura suelto dentro de la articulacion

Realce y engrosamiento de la sinovial

Realce de la medula ósea intraarticular

t

Perdida completa del cartílago articular con edema reactivo en la medula òsea subcondral.