exploración neurológica

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Exploración Neurológica

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Sistemática

Nivel de conciencia Lenguaje Pupilas, campimetría Pares craneales Vías largas Cerebelo y marcha Otros

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Nivel de conciencia y orientación

Nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma). Atención (repetición de dígitos en sentido directo e inverso...) Orientación en tiempo, espacio y persona Comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...)

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Escala de Glasgow

Apertura ocularEspontánea: 4 Al estimulo verbal (al pedírselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2

• No responde: 1

Respuesta verbalOrientado: 5 Confuso: 4

• Palabras: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

Respuesta motoraCumple ordenes: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3 Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2 No responde: 1

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Funciones superiores

La memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual)

Las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido)

Las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...)

La capacidad de juicio, racionamiento y abstracción

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Pupilas

Forma Tamaño Respuesta a la luz (directo y consensuado) Respuesta a la acomodación

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CampimetríaCampimetría por confrontación:

Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador. El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión. El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se realizará para ambos ojos. Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada. Si se desea una información más precisa, se debe realizar una campimetría computerizada.

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Pares cranealesI-OLFATORIO

Explorar el olfato de cada fosa nasal con sustancias aromáticas de fácil identificación Su alteración se suele deber a causas locales o a cizallamiento del bulbo olfatorio por traumatismos craneales que afectan a la lamina cribosa del etmoides

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Pares cranealesII-OPTICO

Agudeza visual Fondo de ojo, sin dilatar la pupila para no interferir con el resto del examen. El borde temporal de la papila debe ser nítido edema de papila (HTIC) palidez de papila (neuritis

óptica)

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Pares craneales

III-IV-VI MOTORES OCULARES

Valorar:

Mirada al frente e inspección del tamaño y alineación de las pupilas

Presencia de ptosis palpebral

Movimientos del globo ocular en todas las direcciones en búsqueda de paresias.

Presencia y características del nistagmo

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Músculos oculares extrínsecos

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Pares cranealesV- TRIGEMINO

Sensitivo Reflejo corneal: su ausencia incida una lesión en

la vía aferente del V, o en el arco eferente motor del VII.

Sensibilidad facial tactil y dolorosa , explorarla con algodón y alfiler en las 3 ramas por separado

Sensibilidad tactil de los 2/3 anteriores de la lengua

Reflejo maseterino. Arco aferente y eferente del V par.

Motor (movimientos mandibulares) Maseteros, temporales, pterigoideos: Al abrir la

boca la mandíbula se desvía hacia el lado paralizado

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Pares cranealesVII- Facial

fruncir el entrecejo (frontal) cerrar los ojos contra resistencia (orbicularis oculi) enseñar los dientes (orbicularis oris) arrugar la piel del cuello (platisma) reflejo corneal (arco eferente) gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (cuerda del tímpano) disacusias (inervación del músculo estapedio del oído medio)

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Pares cranealesVIII- EstatoacústicoFunción auditiva

Rinne colocamos el diapasón sobre la mastoides y cuando se deje de percibir la vibración lo situamos delante del oído

lo normal (o en la sordera neural) es que se siga oyendo la vibración unos segundos

en la sordera de conducción no se oye (es peor la conducción aérea que la ósea)

Weber colocamos el diapasón en el centro de la frente y se percibe la vibracion:

normal en el punto medio sordera de conducción se lateraliza hacia el lado enfermo sordera de percepción hacia el lado sano.

Función vestibular: • Nistagmus: suele ser rotatorio o vertical • Alteración marcha, Romberg

Test calóricos: La ausencia de nistagmo al estimular con agua el oído indica disfunción de un laberinto ipsilateral

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NERVIO VESTIBULARManiobra de Romberg. Hacia el lado lesionado.

Maniobra de Unterberger. Giro hacia el lado lesionado.

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M. de Babinski –Weil. Marcha de “estrella”.

M. de Barany.

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Test de los índices. Se desvía al lado lesionado.

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Pares cranealesIX -X -Glosofaríngeo y Vago

Úvula: en la persona normal la úvula se desvía hacia arriba y el centro, en la afectación del X par se desvía hacia el lado sano Reflejo nauseoso Sensibilidad laríngea: laringoscopia Ronquera estridor y/o voz bitonal en la parálisis del nervio laringes recurrente (X par) por crecimiento de la aurícula izquierda o por patologías de la laringe o mediastino superior

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Pares cranealesXI - Espinal accesorio

Se explora midiendo la fuerza de ambos músculos buscando siempre la simetría inerva el esternocleidomastoideo rotar la cabeza contra resistencia bajar la frente contra resistencia

 y la parte superior del trapecio elevar los hombros contra resistencia

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Pares cranealesXII - Hipogloso

inerva los músculos de la lengua unilateralmente al sacar la lengua esta se desvía hacia el lado enfermo lesión de neurona motora inferior produce atrofia marcada y fasciculación grosera del lado enfermo. la lesión de neurona motora superior produce hemilengua espástica (sin atrofia ni fasciculaciones) y va unida a otros signos neurológicos (hemiplejia ipsilateral).

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Sistema motorSe ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales. Las fasciculaciones están presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior. Tono muscular. Los músculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos, mientras mueve el músculo correspondiente. Debe de buscar anomalías en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez. Movimientos involuntarios: La inspección puede revelar distonías lentas, movimientos coreicos irregulares, contracciones rápidas mioclónicas, tics o temblores. Fuerza muscular: la flexión, extensión y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara los músculos correspondientes de cada lado.

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Escala para la fuerza

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SensibilidadExploración de las formas primarias de sensibilidad.

Sensibilidad táctil superficial. ¿Siente el paciente el toque con un trozo de algodón? ¿Es la sensibilidad idéntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco, músculos, piernas y pies en este orden, y después en las zonas perineal y perianal. Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguirá el mismo procedimiento anterior, con una aguja. Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán toques con tubos que contengan agua fría y caliente. Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón sobre las prominencias óseas: muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades. Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la dirección del movimiento y de la posición final del dedo explorado. El movimiento se efectuará arriba y abajo.

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Exploración I

Dolor: pinchar-tocar

T: tubos de agua tibia y fría

Tacto: algodón

Artrocinética: movimiento dedos (3º-4º)

Vibratoria o palestésica: diapasón 128-256c/s

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Exploración II

Estereoagnosia: reconocer forma, tamaño y textura por el tacto (objetos en la mano)

Topognosia: localizar estímulos cutáneos

Grafoestesia: números o letras en piel

Extinción sensitiva

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CerebeloExploración del funcionamiento del vermis cerebeloso.

Test de Romberg. En las lesiones cerebelosas del vermis y de los núcleos

cerebelosos, la caída es fulminante hacia el lado enfermo, o bien hacia delante o hacia atrás y en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos cerebelosos, como hipotonía y dismetría.

En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertonía homolateral con caída fulminante hacia el lado sano, además de otros signos cerebelosos como ataxia y adiadococinesia.

Marcha en tándem Lesiones de los cordones medulares: la marcha se

realiza con una gran base de sustentación separando mucho los pies.

Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales caída hacia un lado.

Lesiones centrales: la lateropulsión es hacia cualquier lado y suelen aparecer además fallos cualitativos en la marcha, como marcha atáxica, parética, etc.

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Trastornos de la marchaMarcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos.Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante.Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar“). Se puede ver en lesiones prefrontales.Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física.

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CerebeloExploración del funcionamiento de los hemisferios

cerebelosos. Tono brazos: prueba de los índices (Test de Barany):

En las lesiones periféricas se produce una desviación uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis.

En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo además apreciar un temblor intencional.

En las lesiones centrales puede aparecer una caída por astenia o hipotonía del brazo en lado lesionado.  

Prueba índice-nariz Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor

intencional y dismetría

Exploración de la adiadococinesia

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Reflejos

Profundos:

Reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos en cualquier lesión

de unos de los elementos del arco reflejo, neurona aferente, neurona eferente, médula o el propio músculo asimismo las lesiones suprasegmentarias.

Aumentados en lesiones crónicas de las vías corticomedulares sobre todo de la vía piramidal.

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Reflejos

Superficiales (de retirada) El signo de Babinski : lesión de vía piramidal Cutáneos: cutáneo-abdominales Otros: cremastérico…

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OtrosPalpación y auscultación carotídea Signos meníngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca

(resistencia a la flexión pasiva del cuello), Signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de

las piernas ante la flexión del cuello) Signo de Kernig (resistencia dolorosa a la

extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado).

La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes.