exploracion funcional de los ejes suprarrenal y gonadal g. fernandez vázquez servicio de...
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EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL
G. Fernandez Vázquez Servicio de Endocrinología y Nutrición
HOSPITAL CARLOS III
Madrid, 19 de octubre de 2004
Eje Glucocorticoide
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
NORMAL SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL
ACTH ECTOPICA
EXCESO CRH:
•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL
ACTH ECTOPICA
EXCESO CRH:
•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA
Hipersecreción Autónoma de Cortisol
Cushing:Hipersecreción Autónoma de Cortisol
HIPERSECRECION DE CORTISOL: Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg)
en 2-3 días.
Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?:
Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente:
•Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl
HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con
Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis)
Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg yCortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl:
Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH
ETIOLOGIA DEL CUSHING
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL
ACTH ECTOPICA
EXCESO CRH:
•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA
ACTH < 5 pg/ml (IRMA)
TAC/RMN suprarrenales
Supresión con dosis
alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)
Cateterización de senos
petrosos inferiores para grad ACTH central/periférica tras CRH 2 -3
RMN silla turca
NO Supresión con dosis
alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)
Algunos carcinoides bronquiales
suprimen
RMN/TAC toraco-abdominal
Gammagrafía 111In-Octreotido
HIPOKALIEMIA
±
HTA
HTA TRATADA CON DIURÉTICOS
SUSP. DIURÉTICOS ( 3-6 SEM )( Pasar a CARDURAN NEO 4-8 mg/día en 1 toma )
+REPLECIÓN DE K ( 80 mEq /día )
+DIETA CON SAL ( ~9 gr /día de CI Na 5 días )
HTA NO TRATADA OSIN DIURÉTICOS
SUSPENDER IECA/ARA2 X 3-4 DÍAS
Na, ALDO, CORTISOL
Kuria ORINA 24h.Creatinina
ARPALDOSTERONACORTISOL ORTOSTATISMO 4h.18-OH CORTICOSTERONA
2-3 semanas
KALIEMIA
NORMAL HIPOKALIEMIA
HIPERALDO
IMPROBABLE
SOSPECHA POSITIVA SI > 1 CRITERIO
• HIPOKALIEMIA ESPONTÁNEA + KURIA > 30 mEq /24 h•ARP < 3 ng
•ALDO ( ng/dl) / ARP ( ng /ml/h)> 25•ALDOSTERONURIA > 14 µg/24 h. ( o 10-14 µg/d ía con Nauria de > 250 mmol /día )
>1 cmADENOMA
CIRUGÍA UNILAT.
ALTERMORFOLOGÍAUNILATERAL
< 1 cm O NORMAL O DUDOSA
ESTUDIO POSTURALB 4h
ARP ARP
ALDO ALDO ( 60% ) : Hiperplasia
TACO
RM
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA
DIAGNOSTICO ( Al menos 1 semana sin Astonín y 24 h sin Hidrocortisona)
Basal:
•Na, K, Cr, glucemia y calcemia
•ACTH >100 pg/ml
•Cortisol sérico (9 AM):
•< 3 mcg/dl (patológico)
•> 19 mcg/dl (normal)
•Renina (ARP) > 10 ng/ml/h, con dieta normosódica
•Aldosterona sérica con dieta normosódica < 7.7 ng/dl
Test dinámico de ACTH corto (antes 10 AM): 250 mcg ACTH1-24 IV con cortisol basal, 30 y 60´
•Normal: cortisol basal y pico de > 20 mcg/dl en algún tiempo
•Patológico: cortisol basal y pico < 20 mcg/dl
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA
DIAGNOSTICO :
Basal:Cortisol sérico 3-18 mcg/dl ( 9 AM en ausencia de tratamiento estrogénico).
Confirmación :
1.-HIPOGLUCEMIA INSULINICA (con 0.1 U/Kg IV). Contraindicada en enfermos coronarios o epilépticos y ancianos:
Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl con glucemia < 40 mg/dl
2.-TEST DE METYRAPONA CORTO ( Metopirona- 30 mg/Kg; 2000 mg con algo de comida a media noche
Normal: 11-deoxicortisol a las 8 AM 7 mcg/dl con cortisol < 8 mcg/dl y ACTH >150
3.-TEST DE ACTH1-24 DE DOSIS BAJA (1 mcg IV):
Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl
4.-TEST DE ACTH1-24 (250 mcg IV antes de las 10 AM)
Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl. Si 13-17 mcg/dl, repetir
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA
TRATAMIENTO
Sustitución glucocorticoide: Hidrocortisona (Hidroaltesona)
•Mínima dosis que cure síntomas:
•Inicial: 15-20 mg 9 AM; 10 mg 9 PM
•Reducir a 10-15 mg AM; 5 mg PM
•Ajuste dosis según:
•Síntomas (astenia, fatiga, pérdida de peso, anorexia, baja forma) (Vigilar osteoporosis y ganancia peso)
•Glucemia
•Cortisoluria/24 h
•MEDALLA/TARJETA DE IDENTIFICACION
•DISPONER DE GLUCOCORTICOIDES I.M. O SUPOSITORIOS
•Duplicar o triplicar dosis de hidroaltesona si fiebre o accidente
Sustitución mineralocorticoide: Fludrocortisona (Astonin): 50-200 mcg/día en 1 dosis a las 9 AM
•Ajuste según TA, K y ARP:•ARP <1 ng/ml/h, TA alta o K bajo: bajar sal en la dieta o Astonin•ARP > 10 ng/ml/h, TA baja o K alto: subir ingesta sal y Astonin
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TESTICULAR
TT22FSFS II AA
TESTICULO
HIPÓFISIS
HIPOTÁLAMO
FSHFSHLHLH
GnRH
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-OVARICO
FSHFSHLHLH
inhibiciónestimulación
FSFS II AA
HIPÓFISIS
OVARIO
HIPOTÁLAMO
PPEE22
GnRH
3 5 18 24Day
EVALUACION HORMONAL DEL HIPERANDROGENISMO
•Testosterona (T2) (suprarrenal/ovárica)
•DHEA-S (suprarrenal)
•Androstendiona (suprarrenal/ovárica) (día 3-5 ciclo)
•17-OHProgesterona (día 3-5 ciclo, suprarrenal)
•T2 TOTAL 60/90-200 ng/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros)
•T2 TOTAL >200 ng/dl: Sospecha de neoplasia ovárica o suprarrenal:
•SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días):
•T2 total < 50% : Probable origen suprarrenal
•T2 total > 50%: Probable origen ovárico
•Cortisol <5 mcg/dl: toma medicación
•DHEA-S 400-600 mcg/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros)
•DHEA-S >600 ng/dl: Sospecha de neoplasia suprarrenal
•SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días):
•> 50%: Tumor suprarrenal
•17-OHP en día 3-5 ciclo:
•basal >2 ng/dl: sospecha de déficit parcial de 21-hidroxilasa. >5 ng/dl: diagnóstico
•Pico de >10 a los 30 o 60´ de ACTH1-24 (250 mcg IV): Diagnóstico
UTILIDAD DE LA PROGESTERONA SERICA (día 18-24 ciclo):
•>6 ng/ml: luteinización adecuada y diagnóstica de ciclo ovulatorio
•> 2 ng/ml: sugiere ovulación, pero luteinización puede ser inadecuada
UTILIDAD DE: ESTRADIOL, GONADOTROPINAS Y PROLACTINA
•Nula en ciclos menstruales normales (regulares de 24-35 días)
•En amenorrea primaria y oligo-amenorrea de no embarazada:
•Fallo ovárico primario: E2 <20 pg/ml, FSH > 25-35mUI/ml en 3 análisis
•Fallo hipotálamo-hipofisario: E2 bajo con gonadotropinas bajas/normales,
con PRL normal o elevada
Período fértil Perimenopausia (2-8 a.)(Irreg-12 m. Postmenopausia) (45-51 a.) MEDIA: 3.8 a.
Estrógenos variables (,, )
inconsistente FSH
Prevalencia de anovulación
Irregularidad menstrual
Sangrado vaginal profuso
>Dismenorrea
Hipersensibilidad mamaria
Inestabilidad emocional
Síntomas vasomotores cíclicos
Postmenopausia51 a.-
“No existe ningún parámetro clínico ni prueba de laboratorio que permita confirmar/descartar perimenopausia. Debe diagnosticarse en base a la historia menstrual y edad” (Bastian LA et al JAMA 2003; 289: 895-902)
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