exploracion de los pares craneales

Dra. Ángela Santos Especialista en Medicina Interna

.

• Son troncos nerviosos cuyo origen se encuentra en el encéfalo o bulbo . Existen doce pares. Desde su origen aparente hasta la periferia, se consideran 3 segmentos:

•Porción intracraneal o meníngea

•Porción intraósea

•Porción periférica o extracraneal

EXISTEN DOCE PARES CRANEALES,LOS CUALES SON:

• 1er. Par : nervio olfatorio • 2do. Par : nervio óptico• 3er. Par : motor ocular común• 4to. Par : nervio patético o nervio troclear • 5to. Par : nervio trigémino• 6to. Par : Motor ocular externo o nervio abducens• 7mo. Par : Nervio facial.• 8vo. Par l: Nervio auditivo.• 9no. Par : Nervio glosofaríngeo.• 10mo. Par l: nervio neumogástrico• 11do. Par : nervio espinal o nervio accesorio • 12do. Par : nervio hipogloso

• Nervios sensitivos o sensoriales (olfatorio, óptico y auditivo)

 • Nervios motores ( motor ocular común, patético,

motor ocular externo, espinal, hipogloso ) • Nervios mixtos o sensitivos – motores

(trigémino, facial, glosofaríngeo, neumogástrico).

NERVIO OLFATORIO I PAR

• Su origen aparente es la cara superficial del bulbo olfativo.• Su origen real son las células olfativas de la mucosa pituitaria

Atraviesa por los agujeros de la lámina cribosa en haces amielínicos (aproximadamente 20 a cada lado) rodeados por extensiones digitiformes de duramadre y aracnoides, formando estas una especie de Neurilema.

Termina en la cara inferior del bulbo y de la cinta olfativa.

NERVIO OLFATORIO (IER PAR)

Técnicas de exploración

El olfato se altera facilmente con el humo del tabaco, reacciones alergicas, infecciones respiratorias, etc.

ALTERACIONES• Anosmia: perdida del sentido del olfato

• Hiposmia: disminución del sentido del olfato

• Hiperosmia: sensación de olores se hacen fuertes

• Cacosmia: percepción de malos olores

• Parosmia: distorsión del sentido del olfato• Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que exista

estímulo.

NERVIO OPTICOII PAR

• Este se origina en la capa de células ganglionares de la retina, siendo su origen aparente el ángulo anterior del quiasma óptico.

Mide aproximadamente 4 cm de longitud, y se orienta en sentido anteroposterior.

Se describen en él cuatro segmentos:•Intraocular•Intraorbitario•Intracanalicular•Intracraneal

Nervio Óptico (II par)

NERVIO ÓPTICO(2DO PAR)

Representa un haz de fibra nerviosas del cerebro

Tecnicas de exploracion:

1- Examen del fondo del ojo2- los campos visuales3-reacciones pupilares 4- Distingir los colores

Examen del Fondo del Ojo

GlaucomaDesangrado

NERVIO OCULOMOTOR (III PAR)• Este tiene 2 nucleosmotores:

– Nucleo oculomotor principal – Nucleo parasimpatico accesorio

El nervio oculomotor sale sobre la superficie anterior del mesencéfalo. Se dirige hacia delante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego continúa en la fosa craneana media en la pared lateral del seno cavernoso. Aquí se divide en un ramo superior y otro inferior, que entran en la cavidad orbitaria a través de la cisura orbitaria superior.

NERVIO PATETICOIV PAR

• Este inerva el músculo oblicuo superior del ojo.

• Su origen es en el tegumento del mesencéfalo y su origen aparente es inferior al pedúnculo cerebral.

NERVIO ABDUCENSVI PAR

• Este nervio emerge en el borde inferior del puente por arriba de la pirámide bulbar y pasa hacia adelante y arriba de un lado a otro en la cisterna póntica por detrás, a veces por delante, de la arteria cerebelosa anteroinferior.

NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN, PATETICO (TROCLEAR)

MOTOR OCULAR EXTERNO( ABDUCENS): III, IV y VI PARES

Nervio oculomotor: lesion de este produce ptosis palpebral, inerva la pupila, es el nervio que produce miosis y midriasis.

Nervio troclear: inerva el musculo oblicuo externo

Nervio abducens: inerva parte del ocular externo

TECNICAS DE EXPLORACION

1-Motilidad extrínseca del ojo

2- Motilidad intrínseca del ojo

• Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contracción de la pupila.

• El examen de las pupilas se realizará en una habitación oscura. Se observa el tamaño y la forma de las pupilas, comparando si son iguales, o no.

• • El reflejo de acomodación pupilar se estudia observando la

contracción pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano después de haber observado otro más lejano.

• Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contracción pupilar en respuesta a un estímulo luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente. Se observarán los reflejos pupilares directo y consensual.

En caso de diplopía( VISION DOBLE), se determina la dirección de la diplopía máxima por una desviación ocular visible al médico, o en casos sutiles, por la dirección máxima de separación de las dos imágenes percibidas por el paciente.

Cuando el paciente tiene diplopía no detectable por el médico, se sugiere al enfermo que mire en la dirección de la diplopía máxima, al tapar uno de los ojos, el paciente nota cual de las dos imágenes desaparece.

La imagen mas periférica es la imagen falsa; la eliminación de la imagen falsa al tapar un ojo indica que el ojo cubierto es el parético

DISCORIA: LA PUPILA ES DE FORMA CIRCULAR Y

CONTORNO IRREGULAR.

ANISOCORIA: LA DESIGUALDAD DEL TAMAÑO DE LA PUPILA.

Ptosis palpebral

Nistagmo

UniocularBilateral

Nervio trigémino

• Es un nervio mixto (sensitivo, motor y vegetativo) y el mas voluminoso.

• Su origen aparente se encuentra en la protuberancia.

NERVIO TRIGEMINOV PAR

• Y posee su origen aparente ,ambas raíces, la sensorial y la motora se dirigen hacia la protuberancia del puente.

• La primera rama penetra en un ganglio ancho y aplanado, llamado ganglio de Grasser de donde salen 3 raices:

Oftalmica

Maxilar

Mandibular

Ganglio De Gasser

Ganglio de Gasser

SENSIBILIDADOftálmica

Maxilar

Mandibular

LESION DE LAS RAMAS

• 1)Rama oftalmica: anestesia de la frente• 2)Rama maxilar: anestesia de la parte

correspondiente• 3)Rama mandibular : anestesia y paralisis

ALTERACION IRRITATIVA: trismo

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

• QUINTO PAR (TRIGÉMINO)

� SENSITIVA: evaluar la sensibilidad en las tres ramas sensitivas (oftálmica, maxilar superior e inferior)

� REFLEJO CORNEAL

� MOTORA: palpar músculos maseteros y temporales mientras el paciente aprieta los dientes.

EXPLORAR LA SENSIBILIDAD

Y EL REFLEJO CORNEAL

Reflejo corneal• Se examina con un

algodón, muy lateral en la córnea externa.

• Determina la función sensitiva del N. Trigémino, que puede examinarse desde la región frontal, hasta la región mentoniana

Lesión de la rama oftálmica(Reflejo Corneal Abolido)

Queratitis Neuroparalitica

Ulcera

Lesión de la Rama Maxilar Inferior

Neuralgia del Nervio Trigémino

NERVIO FACIAL (VII PAR)• El nucleo del facial esta situado en la sustancia reticulada gris

de la protuberancia, cerca del bulbo. Los axones salen en dirección dorsal y medial hacia el núcleo del nervio abducens, rodean al dicho núcleo para emerger.

• Dicho nervio sale del cráneo por el agujero estilomastoideo, y después de dar una rama combinada al vientre posterior del músculo digástrico y al estiloideo, se dirige hacia el centro de la glándula parótida

• Despues de pasar por el angulo pontocerebeloso, se dirige al conducto auditivo interno.

• Su origen aparente esta superior a las piramides.

NERVIO FACIAL: VII PAR

• Es un nervio motor cuyo nucleo esta situado en la sustancia gris de la protuberancia, cerca del bulbo.

• Se divide en dos ramas terminales: 1) Rama temporofacial 2) Rama cervicofacial• La función vegetativa y sensitiva, rara vez se

exploran.

Nervio facial (VII par)• Inerva los músculos de la cara.

• Clínicamente la parálisis facial es unilateral.

• Puede ser periférica, por lesión del nervio facial, abarcando la parte superior e inferior.

• Puede ser central, por lesión piramidal, comprometiendo exclusivamente la mitad inferior de la cara.

• Está acompañado del Intermediario de Wrisberg, que da el estímulo neurovegetativo a las glándulas lagrimales y salivales.

LESIONES DEL VII PAR

• 1)Paralisis facial periferica: -Siempre unilateral (monoplejia facial) -Es total -Hay perdida de todos los tipos de motilidad. 2)Paralisis facial central: -Unilateral o bilateral -Puede ser parcelaria

Parálisis facial periférica izquierda• Desviación de la línea

media hacia la izquierda.

• Lagoftalmo.

• Caida de la ceja izquierda.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

• SEPTIMO PAR (FACIAL)� Inspeccionar la cara en busca de asimetrías

(surco nasolabial etc)� Evaluar motilidad de musculos faciales: Pida al

paciente que - Levante las cejas - Frunza el seño - Cierre ambos ojos con fuerza - sonría - Infle los carrillos

NERVIO ESTIBULOCOCLEAR (VIII PAR)

• El origen del nervio coclear comienza en el ganglio de Corti, y el vestibular, en el de Scarpa.

• Su origen aparente esta situado mas distal del puente superior al bulbo y plexo coroideo del 4to ventriculo.

Nervio vestibulo coclear (VIII par)

• Es un nervio sensitivo. Tiene 2 fines :

• Presenta una rama vestibular que cuando se lesiona, presenta nistagmus

• Presenta una rama coclear, que tiene que ver con la audición.

COMPONENTE ACUSTICO

1)Examen otoscopico

2) Conducción aérea y ósea del sonido

Diapasón

Pruebas de Rinne y de Weber

COMPONENTE VESTIBULAR

1) Nistagmus2) Marcha

PRUEBA DE RINNE

PRUEBA DE WEBER

LESIONES VIII PAR CRANEAL

COCLEAR• Tinnitus• Sordera• Escotomas auditivosVESTIBULAR Vértigo: sensación de mareo con desorientación

en el espacio, con alteración del equilibrio. Nistagmo

NERVIO GLOSOFARINGEO (IX PAR)• El nucleo motor del IX par es el ambiguo, situado en la parte

posterior de bulbo, por detrás de la oliva bulbar.

• Los nucleos sensitivo residen en los ganglios de Andersch y Ehrenritter.

• Las ramas que emergen del IX par son 6:– El nervio simpatico de Jacobson– El nervio estilofaringeo– El etilogloso– Las ramas carotideas– Las faringeas– Y las amigdalas

Su origen aparente es porterior a las piramides bulbares.

NERVIO GLOSOFARINGEO:IX PAR

Es un nervio mixto.

• Componente motor, sensitivo y sensorial.

• Esta localizado en la medula oblongada y sale por el yugular o rasgado posterior.

LESION IX PAR CRANEAL

• Pérdida del reflejo nauseoso• Disfagia leve• Ageusia 1/3 posterior de la lengua• Desviación de la úvula al lado sano• Hipoestesia faríngea, amígdalas y 1/3

posterior de la lengua.• Pérdida del fenómeno de “rideau” de vernet

TECNICAS DE EXPLORACION

• Fenomeno de Vernet

• Reflejo faringeo

NERVIO VAGO: X PAR

Es un nervio mixto.

• Se conoce también como neumogástrico.• Se sitúa en la medula oblongada.• Sale del cráneo por el agujero rasgado post.

NERVIO VAGO O NEUMOCARDIOGASTRICOENTERICO X PAR

• Se origina en el bulbo en tres nucleos:– El ambiguo– El solitario– El nucleo dorsal

Nervio Vago

LESIONES X PAR CRANEAL

Parálisis vagal unilateral (periférica)• Parálisis unilateral del paladar blando

• Anestesia y parálisis unilateral de faringe y laringe.

• Disfonía con voz nasal

• Parálisis unilateral de cuerda vocal

LESIONES DEL X PAR CRANEAL

Parálisis vagal bilateral completa

• Parálisis laríngea completa• Afonía• Disfagia

LESIONES X PAR CRANEAL

Parálisis unilateral del nervio laríngeo superior• Anestesia de laringe• Voz ronca• Hipofonía

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

• NOVENO Y DECIMO PAR (Glosofaríngeo y Vago)

� Evaluar la movilidad del paladar blando y la faringe

� Probar el reflejo nauseoso o faríngeo.

Nervio Espinal

NERVIO ESPINAL: XI PAR

Es un nervio únicamente motor.

• RAMA INTERNA (MEDULAR)– Tiene unión extracraneal con el nervio vago.

(músculos constrictores de la laringe y velo del paladar)

• RAMA EXTERNA (CERVICAL)– Forma el nervio espinal propiamente dicho.

(esternocleidomastoideo )

LESION XI PAR CRANEAL

UNILATERAL (PERIFERICA)• Inclinacion de cabeza al lado sano• Atrofia músculo

esternocleidomastoideo(Torticulis)• No puede elevar hombro afectado• Hombro caído• Escápula desviada hacia abajo• Atrofia del trapecio (depresión en hombro)

Exploración

Esternocleidomastoideo Trapecio

NERVIO ESPINAL XI PAR

• Tiene 2 nucleos:– Uno bulbar– En la medula cervical

LESION XI PAR CRANEAL

BILATERAL

–Problemas para rotar la cabeza o elevar el mentón (esternocleidomastoideo).–Cabeza cae hacia delante.(sobre el tórax)–Hombros cuadrados (atrofia de trapecios).

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

• UNDÉCIMO PAR (ESPINAL)� Inspección y palpación de los músculos

esternocleidomastoideo y trapecio (asimetría, atrofia, tonicidad, flacidez)

� Evaluar los movimientos del paciente: hacerle girar la cabeza etc.…

Nervio Hipogloso

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR

• Músculo motor de la lengua

• Pocas fibras propioceptivas

• Junto con fibras de primeras porciones cervicales inerva músculos geniohioideo e infrahioideo.

LESIONES XII PAR CRANEAL

PERIFERICA

• Parálisis flácida de la lengua ipisilateral• Hemiatrofia lingual ipsilateral• Al protruir la lengua se desvía al lado de la

lesión• Fasiculaciones linguales (pueden presentarse)

LESIONES XII PAR CRANEAL

NUCLEAR (MEDULAR)• Parálisis flácida similar a la ocurrida en la

lesión periférica más:– Fasciculaciones, pueden preceder o acompañar la

atrofia.– Trastornos sensitivos en mitad de la cara o cuerpo

o bilaterales (lesiones de la línea media).– Bilateral: disfagia, disartria.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

• DUODECIMO PAR (Hipogloso)� Buscar asimetrías, atrofia, posición,

desviación de la lengua, la fuerza muscular.� Evaluar simetría de movimientos

Parálisis del XII par