expediente clínico electrónico

EXPEDIENTE MÉDICO EXPEDIENTE MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMAORIENTADO AL PROBLEMA

(EMOP)(EMOP)

EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICOMuy importantes dentro de

la atención médica.

Recoge información de la atención en salud

Esta información tiene como fin de promover, proteger, y restaurar su salud.

Recurso legal y administrativo.

Debe ser cuidado, protegido y respetado.

Debe haber claridad en las notas, objetividad en los comentarios y honestidad en la información.

EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO

SMOPPSMOPP

El Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOPP) es un método algorítmico para la solución de problemas clínicos consta de:

* Registro de los problemas orientados.

* Auditoría de los problemas orientados.

* Retroalimentación de los problemas orientados.

EMOPEMOP

Información del expediente:

Bien organizada. Lógica. Sencilla. Legible. Refleja el estado de

salud del paciente.

EMOP - EMOP - COMPONENTESCOMPONENTES

1) Base de datos. (datos básicos)

2) Listado de problemas.

3) Los planes para cada problema.

4) Notas de evolución.

1. 1. BASE DE DATOSBASE DE DATOSINCLUYE:

• Enfermedad actual.• Antec. personales

y familiares.• Historia social.• Examen físico.• Pruebas (resultados

de laboratorio y otras pruebas).

2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

Problema: cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).

Ejemplos de Problemas

2. TIPOS DE PROBLEMAS2. TIPOS DE PROBLEMAS

2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS Primera página de cada expediente, sirve

como índice o tabla de contenido del expediente médico.

Fecha en que se registra el Problema.Fecha exacta en que se anotó el problema. Fecha en que el problema es resueltoProblemas inactivos

HOJA DE PROBLEMAS HOJA DE PROBLEMAS HOSPITAL MILITARHOSPITAL MILITAR

NoNo FECHAFECHA PROBLEMAPROBLEMA ACTIVOACTIVO INACTIVOINACTIVO

Número del Problema.Estado nutricional.Inmunizaciones.Crecimiento y desarrollo.

2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

Número del Problema.A cada problema se le asigna un número que lo identifique permanentemente. Si posteriormente el problema se define a nivel de resolución mas alta se le asigna otro número.

Estado nutricional.Inmunizaciones.Crecimiento y desarrollo.

2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

Fecha en que el problema es resuelto: La fecha señalada, donde hay un resumen de evidencias y razonamientos usados por el médico para resolver el problema.

Problemas inactivos: problemas que no requieren atención médica, que se toman en cuenta para conocer bien el contexto del paciente.

2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

Clasificación de problemas

2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

3. PLANES INICIALES3. PLANES INICIALES

2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

3. PLANES INICIALES3. PLANES INICIALES• Diagnóstico: Dx diferenciales Ex. Laboratorio. Imágenes. Pruebas especiales.• Plan de seguimiento.• Terapéuticos.• Educativos.

4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

Elemento clave del EMOPSe describe como: S Subjetivo. O Objetivo. A Análisis.P Plan.

Subjetivo:Interpretación del problema

desde el punto. de vista del paciente.

Síntomas o quejas actuales.

Historia personal, familiar y social.

4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

Objetivo:- Información observada

por el médico.- Hallazgos físicos.- Exámenes de

laboratorio y otras pruebas.

4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

Análisis.

Es la interpretación de las evidencias, los cambios observados y su significado.

Corresponde al curso evolutivo.

4. 4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

EMOPEMOP

Recolección de los datos más importantes del paciente.

4) HOJA DE RESUMEN O FLUJOGRAMA.

Hojas de FlujoApartados de la historia clínica donde se

registran los resultados de exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), medicación prescrita, etc.

Permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia.

HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO

HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO

HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO

HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO

EMOFEMOFE Expediente M Médico O Orientado a la F Fuente.

Expediente tradicional de la práctica hospitalaria.

DIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOPDIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOP

EMOF EMOP

1. Se recoge de forma narrativa.

1. Se recoge por datos

2. Refleja patología aguda. 2. Refleja patología crónica.

3. Consignada episódicamente.

3. Refleja continuidad de la atención.

4. Información individual. 4. Información individual y familiar

5. Énfasis en lo curativo. 5. Énfasis en la prevención.

VENTAJAS DEL EMOPVENTAJAS DEL EMOP

1) Acceso fácil de datos.2) Permite mejor vínculo con el paciente.3) Se asemeja más a la realidad clínica de

la medicina de cabecera.4) Promueve las acciones preventivas en

la práctica clínica.

5) Permite mayor continuidad en el manejo del paciente.

6) Economiza escritura.7) Permite auditoría más fácil e

investigación más ligera.8) Produce un orden homogéneo en el

expediente y facilita la comparación.

VENTAJAS DEL EMOPVENTAJAS DEL EMOP

Establecimiento de salud con atención

“ambulatoria exclusivamente”Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”

Hospitalizados1. Carpeta con su lista de problemas al

reverso de la portada2. Constancia de abandono cuando el caso lo

amerite3. Referencia y/o Contra referencia4. Hoja de inter-consulta y tránsito del

usuario5. Notas de evolución y tratamiento6. Notas de enfermería 7. Historia Clínica General. 8. Consentimientos informados. 9. Hoja de identificación del usuario10. Reporte de exámenes y medios

diagnósticos: reportes de laboratorio clínico, dictamen radiológico, resultado de ultrasonidos, electrocardiograma, otros.

1. Carpeta 2. Lista de problemas3. Hoja de información de condición diaria del usuario 4. Perfil o control fármaco terapéutico5. Registro gráfico6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados7. Notas de evolución y tratamiento8. Nota de ingreso 9. Nota de recibo10. Historia clínica 11. Hoja del servicio de emergencias 12. Notas de enfermería 13. Control de medicamentos14. Control preoperatorio15. Nota operatoria16. Registro de anestesia17. Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia

(anverso del control postoperatorio) 18. Recuento de compresas 19. Interconsulta y tránsito de usuario20. Referencia y contra referencia 21. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos22. Consentimientos informados23. Registro de admisión y egreso

Establecimiento de salud con atención

“área de observación”Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”

Consulta externa1. Carpeta 2. Lista de problema3. Hoja de información de condición diaria del

usuario 4. Notas de evolución y tratamiento5. Hoja de referencia y contra referencia 6. Hoja del servicio de emergencias7. Control de signos vitales e ingeridos y

eliminados8. Interconsulta y tránsito de usuario9. Control de medicamentos10. Notas de enfermería11. Consentimientos informados12. Reporte de laboratorio y medios

diagnósticos

1. Carpeta 2. Notas de evolución para nuevas consultas3. Epicrisis4. Constancia de Abandono5. Registro de admisión y egreso6. Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización7. Lista de problemas8. Hoja de información de condición diaria del usuario 9. Servicio de emergencias 10. Nota de ingreso 11. Nota de recibo12. Historia Clínica General13. Notas de enfermería 14. Control de medicamentos 15. Perfil o control fármaco terapéutico16. Reporte de laboratorios y medios diagnósticos17. Nota operatoria18. Control pre y postoperatorio19. Registro de anestesia 20. Recuento de compresas 21. Registro gráfico22. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados23. Transferencia y contra referencia24. Interconsulta y tránsito del usuario25. Consentimiento informado

El consentimiento informado: es un documento que protege en su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento. Este documento se sujetará a los requisitos previstos en los reglamentos y leyes vigentes, serán revocables cuando el usuario lo decida.

Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones:1. Ingreso hospitalario2. Procedimientos de cirugía mayor. 3. Procedimientos que requieren anestesia general. 4. Procedimientos gineco-obstétricos.5. Necropsia hospitalaria. 6. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados

por el médico como de alto riesgo. 7. Cualquier procedimiento que conlleve a mutilación.

Consentimiento informado:

¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!

Dr. Lawrence L. Weed Dr. Lawrence L. Weed