evoluciÓn en el diagnÓstico y tratamiento del colon
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EVOLUCIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL COLON URGENTE (OCLUIDO, PERFORADO Y SANGRANTE) EN CATALUÑA ENTRE FINALES DEL SIGLO XX Y PRINCIPIOS DEL XXI.
JOSÉ LUÍS ALARCÓN VIANA.
14 de Julio 2011
Dirigida por: Prof. Manel Armengol Carrasco Dr. Josep Verge Schulte-Eversum
2
UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA
TREBALL DE REÇERCA DE DOCTORAT
DEPARTAMENT DE CIRURGIA
3
INDICE Pág.
1. INTRODUCCIÓN….......…..…………………………………………….……....8
1.1. BASES HISTÓRICAS…………………………………………………………..12
2. PLANTEAMIENTO……………..………………...….……...……………..….22
2.1. HIPÓTESIS………………………………….........................................................22
2.2. OBJETIVOS………………………………...........................................................24
2.2.1. OBJETIVOS PRIMARIOS……………………..............................................24
2.2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS..………………..............................................24
3. MATERIAL Y METODO.………….…………………….…………...26
3.1 .MATERIAL………………………………………….…….….……...……........26
3.2 .MÉTODO………………….…………………………..…………...…………....40
4. RESULTADOS………..........................………………………………..42
4.1. RESULTADOS DEL PERIODO 1999-2000.......................................................46
4.1.1. RESULTADOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.............................................46
4.1.1.1. EN CUADROS OCLUSIVOS………………………...…………….46
4.1.1.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN………………………………50
4.1.1.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………..52
4.1.2. RESULTADOS TIPOS DE TRATAMIENTO................................................54
4.1.2.1. EN CUADROS OCLUSIVOS………………………………………54
4.1.2.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN…………………….………....58
4.1.2.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………...60
4.1.3. SUTURAS EN COLON DERECHO...............................................................62
4.1.4. SUTURAS EN COLON IZQUIERDO…………............................................64
4.2. RESULTADOS DEL PERIODO 2004-2005......................................................66
4.2.1. RESULTADOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.............................................70
4.2.1.1. EN CUADROS OCLUSIVOS………………………………………70
4.2.1.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN…………………….………...72
4.2.1.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………..74
4.2.2. RESULTADOS TIPOS DE TRATAMIENTO................................................76
4.2.2.1. EN CUADROS OCLUSIVOS………………………………………76
4.2.2.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN………..……………………..80
4
4.2.2.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………..82
4.2.3. SUTURAS EN COLON DERECHO..............................................................84
4.2.4. SUTURAS EN COLON IZQUIERDO...........................................................86
4.3. COMPARATIVA ENTRE AMBOS PERIODOS............................................88
4.3.1. COMPARATIVA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.........................................90
4.3.1.1. EN CUADROS OCLUSIVOS………………………...…………….90
4.3.1.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN………………………………94
4.3.1.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………..98
4.3.2. COMPARATIVA TIPOS DE TRATAMIENTO.........................................102
4.3.2.1. EN CUADROS OCLUSIVOS……………………………….……102
4.3.2.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN…………………….…….....106
4.3.2.3. EN CUADROS DE SANGRADO…………………………………110
4.3.3 .COMPARATIVA SUTURAS COLON DERECHO...................................114
4.3.4. COMPARATIVA SUTURAS COLON IZQUIERDO................................118
5. APARTADO GRAFICAS....................................................................122
5.1. COMPARATIVA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS..............................................122
5.1.1. EN CUADROS OCLUSIVOS......................................................................122
5.1.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN..........................................................126
5.1.3. EN CUADROS DE SANGRADO................................................................128
5.2. COMPARATIVA TIPOS DE TRATAMIENTO..................................................130
5.2.1. EN CUADROS OCLUSIVOS.....................................................................130
5.2.2. EN CUADROS DE PERFORACIÓN.........................................................134
5.2.3. EN CUADROS DE SANGRADO...............................................................136
5.3. COMPARATIVA SUTURAS COLON DERECHO............................................138
5.4. COMPARATIVA SUTURAS COLON IZQUIERDO.........................................140
6. DISCUSIÓN………………………………………...…………….…...142
7. CONCLUSIONES…………………………….……………..….…….170
8. BIBLIOGRAFÍA……………...…..………………....…….………….172
5
"El arte es largo, la vida breve, la ocasión fugitiva, la experiencia falaz, el juicio
dificultoso. No basta que el médico haga por su parte cuanto debe hacer, si por
otro lado no concurren al mismo objeto, los asistentes y demás circunstancias
exteriores." HIPÓCRATES
En el pasado el intervalo entre cambios era mucho mayor que la vida humana...
hoy es al contrario, y por tanto nuestra formación debe prepararnos para una
continua novedad de condiciones de vida. ALFRED N. WHITEHEAD.
Si cerráis la puerta a las equivocaciones, también la verdad se quedara fuera.
RABINDRANATH TAGORE.
6
AGRADECIMIENTOS:
1. En primer lugar al Profesor Manel Armengol, quien con sus consejos y
ánimo ha hecho posible este trabajo.
2. Al Dr Josep Verge por la ayuda, apoyo en este trabajo y en la vida
laboral en general.
3. A los Jefes de Servicio y Departamento de los Hospitales de Cataluña,
en cuyas reuniones se ha podido coordinar el estudio multicéntrico.
4. A la Srta Muia, secretaria del Departamento de Cirugía. Sin su
inestimable colaboración y ayuda, guiándome a través de los numerosos
trámites necesarios para llegar al final, hubiera sido una labor mucho
más ardua. Estoy convencido que Mariano José de Larra no habría
escrito “Vuelva usted mañana” de haberla conocido. Gracias.
5. Al Dr Pere Rebasa por su inestimable ayuda en los estudios estadísticos.
6. A los colegas de los diversos hospitales catalanes, participantes en los
estudios multicéntricos, quien de forma desinteresada han aportado su
experiencia y opinión.
7. A los compañeros del Servicio que han colaborado en el estudio, pero
sobre todo porque en momentos familiares difíciles tomaron el timón,
para que yo pudiera hacer de hijo y no de médico.
8. A los Drs H Castells y A Fernández, por su ayuda en la revisión
radiológica.
9. Al Dr. J. Torne por sus inestimables correcciones, consejos e
indicaciones para la correcta elaboración del presente trabajo.
7
10. A los miembros de la Unidad de Coloprogtología del H. Valle Hebron.
Drs. E. Espin, M. López-Cano, R. Lozoya, M. Marti, J. L. Sánchez y F.
Vallribera, a las enfermeras de planta y quirófano y a la secretaria del
Servicio de Cirugía Srta Cristina, por hacerme sentir como en mi propio
hospital, durante el tiempo que pase con ellos.
11. A mis padres por su ayuda y estimulo en todo momento, pero sobre
todo en aquellos de desanimo y casi abandono, en los que me
empujaron a continuar. Gracias madre allí donde estés, te quiero, no te
preocupes porque cuidamos del que esta con nosotros.
12. Por último a mi esposa, por tomar el relevo familiar y respaldarme
siempre, regalándome su cariño y comprensión, sobre todo en los
momentos difíciles.
8
1. INTRODUCCIÓN.
Las afecciones colorrectales han sido siempre una de las patologías que más han
interesado a médicos y cirujanos, dadas las graves consecuencias que pueden
ocasionar
Los primeros intentos de realizar un tratamiento quirúrgico por afecciones
colorrectales, fueron más bien destinados a aliviar oclusiones debidas a
patologías congénitas o secundarias a hernias. Con posterioridad los intentos
terapéuticos iban dirigidos a evitar las graves complicaciones derivadas de
heridas de armas de guerra que provocaban perforaciones intestinales.1,2
En cualquier caso, debido a que los métodos diagnósticos de que se disponía
eran muy limitados, las indicaciones quirúrgicas se realizaban solo ante cuadros
muy evidentes de oclusiones o perforaciones.
Durante la primera mitad del siglo XX3, se establecieron una serie de
exploraciones radiológicas que ayudaron al diagnóstico de la mayoría de
patologías colónicas. Gracias a la incorporación de la anestesia y antibióticos, se
marcaron unas pautas quirúrgicas básicas, orientadas por grandes cirujanos de la
época. Estas pautas diagnósticas y terapéuticas se han mantenido prácticamente
hasta finales de siglo.
La incorporación de nuevas exploraciones complementarias como la Ecografía,
la TC (Tomografía Computarizada) y la Endoscopia, el perfeccionamiento de
suturas mecánicas, así como la aplicación de técnicas quirúrgicas destinadas a
intentar intervenciones en un solo tiempo, supusieron que a finales del siglo XX
y principio del XXI se produjeran múltiples cambios en la coloproctología.
El abordaje diagnostico y terapéutico de las afecciones urgentes de colon
continua siendo controvertido, sobre todo para el cirujano de guardia que
frecuentemente se encuentra solo ante el dilema, y ello es debido a su elevada
9
morbilidad y mortalidad,4,5 siendo posiblemente unos de los mayores retos en la
urgencia de la cirugía digestiva.
El cirujano se puede encontrar en la práctica diaria situaciones que pueden
condicionar por diferentes motivos un diagnóstico erróneo, como puede suceder
en la distensión colónica por un Síndrome de Ogilvie o pseudo-vólvulo, que
puede ser confundido por clínica o radiología simple, con una oclusión maligna
de colon e indicar su tratamiento quirúrgico.
Por otra parte, cuando se presenta una perforación de colon, aunque el hecho
sea evidente tanto por clínica como por radiología simple, puede resultar muy
difícil, localizar el lugar de la perforación y la gravedad de la peritonitis, lo que
ha motivado un cambio en la estrategia diagnóstica.
Quizás lo más frustrante para un cirujano es encontrarse ante un sangrado
colorrectal, sin poder identificar el punto o la causa del sangrado. Y aún peor,
en ocasiones tener que realizar una resección segmentaria sin ninguna
demostración del lugar de origen y tras la intervención, persistir el sangrado.
Cuando se presenta una oclusión, perforación o sangrado agudo en urgencias,
las dificultades diagnósticas y terapéuticas son mucho mayores que en los casos
en que la patología puede evaluarse en un periodo de tiempo razonable.
A menudo las urgencias son atendidas por cirujanos jóvenes, cuya experiencia o
grado de especialización en coloproctología es menor que en las intervenciones
programadas, hecho que puede condicionar la técnica aplicada.6,7
La realidad actual en la mayoría de centros catalanes, es que el cirujano de
guardia se encuentra solo y ante una situaciones que debe solventar de forma
urgente, decidiendo que exploraciones complementarias son las mas indicadas
para poder dar respuesta a las hipótesis diagnósticas, en función de la
disponibilidad de estas y seguidamente aplicar el tratamiento quirúrgico
10
adecuado a la patología del paciente, en función de su experiencia y de los
medios a su alcance.
Aunque cada vez existen más protocolos de actuación8,9,10 el propio especialista
debe elegir entre diversas estrategias posibles.
En relación al diagnostico de los cuadros de oclusión o perforación de colon,
que hasta hace poco estaba basado en la clínica, la radiología simple o baritada,
se ha substituido en un alto porcentaje por la TC, que suele aportar un
diagnostico especifico y en casos de patología maligna, un estudio de
extensión.11
Sabemos por la literatura reciente, que la mayor disponibilidad de la TC, se ha
producido una mejoría en las posibilidades diagnósticas, no solo en patología
programada, sino también en la atención urgente.
Quirúrgicamente en décadas pasadas la colectomía subtotal y los lavados con
anastomosis, representaron una innovación en las pasadas décadas, que permitía
evitar la clásica operación de Hartmann.12,13 Muchos cirujanos, a la vista de los
trabajos publicados por grupos pioneros14,15,16,17 deseaban en principio emular
estos resultados, aunque algunos fracasos iníciales hicieron volver, en
ocasiones, a las estrategias anteriores y seguir realizando la clásica operación de
Hartmann, especialmente cuando existía riesgo general o séptico.18,19
En los últimos años, la cirugía laparoscópica20,21 y la colocación de prótesis han
hecho variar algunos de los planteamientos preestablecidos.
Alrededor de una cuarta parte de las lesiones malignas y/o benignas de colon se
diagnostican y se operan con carácter urgente. Por este motivo es lógico
evidenciar diferencias en su manejo según el nivel, recursos del hospital y
experiencia del cirujano.
Las guías actuales de las Sociedades de Cirugía y Coloproctología,22,23
recomiendan la estrategia del tratamiento quirúrgico, en función de la patología,
11
las condiciones del paciente y de la experiencia del propio cirujano en la cirugía
colorrectal.24,25,26, 27,28,29
La realidad es que sigue siendo un tema polémico, que genera gran
controversia, motivado no solo por las mencionadas condiciones del paciente y
cirujano, sino que los medios del propio Centro, ubicación geográfica y
posibilidades de traslado, condicionan en gran medida tanto el diagnóstico
como el tratamiento, pudiendo existir importantes diferencias entre diversos
especialistas y Centros.
Todos estos argumentos, despertaron nuestro interés por conocer la situación
real en nuestros Servicios, en un periodo en que detectábamos importantes
cambios en la estrategia tanto diagnóstica como terapéutica, así como la
evidencia de que existían diferencias entre la realidad y el deseo de lo que en
condiciones idóneas indicarían los cirujanos. Por lo que decidimos poner en
marcha un estudio multicéntrico entre los años 1999-2000, realizado a partir de
una encuesta en la que solicitamos cuales eran las intenciones teóricas y cual la
realidad, ante las urgencias colónicas.
A la vista de los resultados, se planteo realizar un segundo estudio entre los
años 2004-2005, con el objetivo de registrar y analizar los resultados obtenidos
respecto al diagnostico y tratamiento de esta patología urgente en los hospitales
catalanes.
Finalmente y como consecuencia de los resultados registrados, hemos querido
realizar un estudio destinado a conocer la evolución de la patología colónica
urgente entre ambos periodos y analizar cuestiones concretas en lo referente a
las mejoras en el aspecto diagnóstico, así como el cambio en las estrategias
quirúrgicas y resultados de las mismas.
12
1.1. BASES HISTORICAS
Las características del presente trabajo, hacen que aunque sea de forma sencilla
y breve, sea necesario aportar una valoración de los antecedentes y evolución
histórica en el diagnóstico y tratamiento de la patología colónica urgente, para
situarnos en el contexto del estudio en Cataluña a finales del siglo XX y
principios del XXI.
En el aspecto diagnóstico, durante toda la historia de la cirugía, el diagnóstico
se había basado únicamente en la clínica y exploración física, por lo que el
cambio substancial se produce a finales del siglo XIX y principios del XX
gracias a Wilhelm Röntgen30 con la progresiva aplicación de la radiología en la
medicina. Aunque inicialmente fue cuestionada, tras finalizar la Primera Guerra
Mundial, se popularizó de forma progresiva y a mediados del siglo XX se
incorporó a la mayoría de Hospitales españoles31.
Pocas décadas después se fue aplicando la endoscopia flexible y a finales del
siglo XX la TC se instaló en la mayoría de Centros, si bien seguían restringidas
para el diagnóstico urgente en buena parte de los Hospitales medianos o
pequeños.
Mucho más diversificada y multifactorial ha sido la evolución del tratamiento
quirúrgico de las urgencias colónicas.
Encontramos referencias a la fatalidad de las heridas intestinales descritas por
Hipócrates. Celso apuntaba que su curación sólo podía dejarse a la naturaleza.
Antiguos observadores ya habían notado que algunos enfermos con hernia
estrangulada sobrevivían cuando la naturaleza establecía una fístula fecal.
También se pierde en los albores de la historia la aplicación de enterostomías de
drenaje a animales en veterinaria.
13
Uno de los testimonios escritos más antiguos es el código de Hammurabi, Rey
de Babilonia, quien hacia el año 2200 a. C. establecía los honorarios de los
proctólogos de la época.32
Es muy posible que los primeros estomas consistieran en fistulas fecales por
heridas de guerra, trauma, hernias incarceradas, atresia anorrectal u obstrucción
intestinal. Esta intervención quirúrgica para el alivio de la obstrucción fue
descrita por Praxágoras de Cos (384-322 a C.) en tiempos de Aristóteles33, en la
antigua Grecia, por lo que se considera el iniciador del tratamiento quirúrgico
de la obstrucción o trauma intestinales. Practicaba fistulas enterocutaneas con
un hierro candente, con el fin de formar una fistula intestinal especialmente en
ileon. Tras varios intentos para tratar el íleo, que resultaron infructuosos
practicó una enterostomía que volvió a cerrar tras evacuar su contenido. Los
resultados no fueron publicados,34,35,36 hasta que Celius Aurelianus (400 a. C)
escribió sus crónicas.
Pasaron unos cuantos siglos hasta que Theopharus Bombastus von Hohenheim
llamado Paracelso (1491-1541), se declarara convencido de estos anos
artificiales frente a cualquier otra técnica de manipulación de las asas
intestinales lesionadas.34,37
En el siglo XIV, a punto de finalizar la Edad Media, encontramos en Inglaterra
a John de Ardene, cirujano en activo durante la Guerra de los Cien Años a las
órdenes de los duques de Lancaster. Tras sus servicios en campaña se estableció
en Londres, donde se autoproclamo chirurgus inter medicus, en una época en
la que el tratamiento oficial de los médicos era de doctor, mientras que a los
cirujanos se los consideraba tan solo de mister. Entre las leyendas forjadas a su
sombra se cuenta la de una intervención de fístula anal (en la que era
especialista), por la que cobro 100 chelines al contado y otros cien por cada año
que viviera el paciente. Esta predilección por la patología anorrectal le ha valido
el título de “padre” de la proctología.38
14
En 1710 Alexis Littre recomendó la práctica sistemática de cecostomía inguinal
transperitoneal en todos los pacientes con ano imperforado39. Él sugirió, al
momento de hacer un examen postmortem de un infante que había muerto por
ano imperforado que “debía ser necesario llevar al intestino a la superficie del
cuerpo que nunca cerrara, pero funcionara como un ano”
En 1776 un cirujano francés llamado Pillore informo del caso de una mujer con
carcinoma obstructivo de sigma, a la que aplico estos principios, falleciendo 28
días después por necrosis de intestino delgado debido al mercurio administrado
previamente como laxante40,41.
Encontramos referencias a la colostomía, en la descripción que hace Duret en
179342, al que se puede considerar como el verdadero padre de la colostomía,
tras la práctica con éxito de una colostomía iliaca izquierda, en un caso de un
ano imperforado en un niño de tres días.
En el Reino Unido, D. Pring43, Cirujano de Bath, en 1820 realizó la primera
colostomía por oclusión a causa de un tumor de recto.
Pero no fue hasta Amussat, que la colostomía dejaría de ser una técnica
puramente anecdótica y pasaría a tener entidad, por derecho propio, dentro de la
práctica quirúrgica. En 1935 publicó una técnica experimental de anastomosis
intestinal.
Hasta finales del siglo XIX, las intervenciones de colon se basaban
fundamentalmente en evitar complicaciones y drenar o favorecer la fistulización
para prevenir el fallecimiento del paciente, siendo Mickulicz, uno de los
cirujanos más destacados en los procedimientos que podríamos denominar
como paliativos, aparte de ser junto a Halsted uno de los promotores del uso de
guantes en cirugía.44
15
Durante este periodo el tratamiento de las oclusiones era mayoritariamente a
base de laxantes y enemas en ocasiones con sofisticados instrumentos,
destinados a paliar o desobstruir el intestino grueso. (Fig. 1)
Figura 1.- Instrumento para la administración de enemas fabricado en París
(1903).
A principios del siglo XX con la incorporación de la anestesia y los avances
técnicos, se llegó al convencimiento en los años que precedieron a la Primera
Guerra Mundial que “ya no quedaban órganos abdominales inaccesibles a la
cirugía”. Fue Henry Hartmann12,13 quien entre la segunda y tercera década,
popularizó entre otras, su famosa intervención para las oclusiones de colon
izquierdo, extirpando la lesión colónica y abocando el colon proximal, con lo
que consiguió disminuir de forma drástica la elevada mortalidad en estas
afecciones, que hasta poco antes eran intervenidas practicando una operación
descrita por W. Ernest Miles, también en oclusiones de colon izquierdo, que
ocasionaba una mortalidad del 38%. (Fig. 2a y 2b).
16
Figura 2a. Henry Albert Hartmann (1860-1952)
Figura 2b. William Ernest Miles (1869-1947)
17
Madden en décadas posteriores, fue uno de los principales pioneros en
recomendar la cirugía en un solo tiempo, sin necesidad de realizar una
colostomía.45
La complicación más temida en aquella época y que lo sigue siendo en la
actualidad, es la dehiscencia anastomótica. Por este motivo, se diseñaron
diversos inventos que intentaban evitar las fugas anastomóticas, como los
anillos de Priaton y de Roux. (Fig. 3a)
Figura 3a.- Anillo de Priaton (cedido por Dr. M Sarró).
Una nueva innovación favoreció la práctica de las anastomosis intestinales,
mediante suturas mecánicas, en la década de los 70 mediante instrumentos
recargables y posteriormente desechables, realizando anastomosis circulares o
suturas lineales mediante grapas metálicas que han facilitado mucho las suturas
que previamente solo se podían realizar con suturas manuales, acortando el
tiempo y mejorando los resultados, especialmente en esófago y colon. (Fig. 3b)
18
Figura 3b.- Sutura circular mecánica desechable.
En las últimas décadas, John Goligher46 ha sido probablemente uno de los
grandes referentes a finales del siglo XX en el manejo de las patologías
colorrectales, marcando tendencias y consejos que han sido seguidos por
muchos cirujanos y aunque plantea las ventajas expuestas en la cirugía en un
solo tiempo, en ocasiones se inclina por mantener la clásica operación de
Hartmann en casos de riesgo.
Una técnica nueva se fue popularizando a partir de los años 90 la aplicación del
Stent colónico autoexpandible, que permitía solucionar una parte importante de
las oclusiones de colon izquierdo y posponer su tratamiento quirúrgico.
La primera descripción de stents en colon la debemos a Dohomoto el año
199147.
Poco después, el Dr. Armengol, endoscopista de Barcelona, trató algunos casos
con estenosis de anastomosis colorrectales, mediante prótesis vasculares48 (Fig.
4ª, 4b).
19
Figura 4a.- Stent metálico autoexpandible recubierto.
Figura 4b.- Stent de colon en la paliación de tumoración del recto. La flecha
señala la estenosis tumoral del recto alto.
Con anterioridad ,Tejero49, cirujano del Hospital Clínico de Zaragoza, junto con
Mainar, radiólogo, fueron quienes en 1993 usaron por primera vez stents
20
metálicos como puente a la cirugía y desde entonces se ha ido incrementado su
uso hasta llegar a ser una técnica habitual en muchos hospitales españoles.
(Figura 4a y 4b)
La incorporación de nuevas técnicas como el abordaje laparoscópico aporta una
nueva visión en la estrategia terapéutica. La primera resección colónica por vía
laparoscópica fue la hemicolectomía derecha realizada por Moisés Jacobs en
Miami, en junio de 1990, sin disponer del material adecuado con el que se
cuenta en la actualidad.50
El 14 de noviembre de 1990, Joseph Uddo practicó un cierre de colostomía
asistida por laparoscopia, la anastomosis se realizó con grapadora circular51.
Así pues la progresiva implantación de la cirugía laparoscópica, aunque no se
ha aplicado todavía a la cirugía urgente del colon, hace que se plantee cada vez
más, como una opción terapéutica, especialmente si se asocia a la colocación de
un stent.
De todas formas a finales del siglo XX, continuaban manteniéndose las dudas
en la estrategia diagnostica y terapéutica ante oclusiones, perforaciones o
sangrados de colon, entre técnicas clásicas como la operación de Hartmann o
cirugías en un solo tiempo, incluso dentro de estas entre las resecciones
subtotales y las basadas en lavados+resección. Dicha controversia ha sido el
motivo fundamental del presente estudio.
21
22
2. PLANTEAMIENTO
2.1. HIPOTESIS.
El diagnóstico y tratamiento de la patología urgente de colon, oclusivo,
perforado o sangrante, que se había mantenido bastante estabilizado en las
últimas décadas, presentó una clara evolución entre finales del siglo XX e
inicios del siglo XXI, en que se consigue una mejoría en el diagnóstico y se
modifican algunas estrategias quirúrgicas, implantándose algunas técnicas
nuevas, mientras que se mantienen otras de clásicas.
La incorporación de la TC ha permitido mejorar el diagnóstico urgente en
cuadros de oclusión y perforación.
En el tratamiento quirúrgico, tras una utilización de cirugía en un solo tiempo a
finales del siglo XX para cuadros oclusivos e incluso en caso de perforaciones,
se ha vuelto a una mayor proporción de operaciones de Hartmann.
La implantación del stent, permitiendo posponer la cirugía urgente en cuadros
oclusivos, es la mejoría más evidente en el tratamiento.
23
24
2.2. OBJETIVO
2.2.1. OBJETIVO PRIMARIO
Pretendemos conocer la incidencia en el diagnostico y tratamiento de las
oclusiones, perforaciones y sangrados colónicos, identificando los cambios que
se han producido entre finales del siglo XX y principios del siglo XXI.
2.2.1. OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. Establecer la situación diagnóstica y terapéutica en cada uno de los
periodos estudiados, analizando las proporciones de las diferentes
patologías del colon urgente/programado y benigno/maligno.
2. Analizar la evolución en los métodos utilizados en el diagnóstico en los
cuadros oclusivos, perforaciones o sangrados de intestino grueso,
especialmente los cambios derivados de la incorporación de la TC y
endoscopia.
3. Estudiar la evolución del tratamiento quirúrgico aplicado y proporción de
la cirugía en un solo tiempo, respecto a la operación de Hartmann para
cuadros de oclusión y perforación.
4. Valorar la repercusión que ha traído la implantación del Stent.
5. Conocer la evolución de los materiales de sutura empleados en las
anastomosis colónicas.
25
26
3. MATERIAL Y METODOS:
3.1. MATERIAL:
El punto de partida fue crear un grupo de trabajo, compuesto por cirujanos,
mayoritariamente coloproctólogos y especialmente interesados en la patología
colónica urgente, con el fin de elaborar y consensuar una base de datos
referentes a la experiencia del diagnóstico y tratamiento aplicado ante cuadros
de obstrucción, perforación o sangrado intenso de origen colorrectal.
Consideramos que ante una situación de urgencia colónica, la estrategia
diagnostica y la respuesta terapéutica están condicionadas por los conceptos y la
formación adquirida por el cirujano de guardia y por otra parte por las
diferencias existentes en las condiciones del hospital, la casuística y la
experiencia del cirujano/s de guardia.
A la hora de elaborar el modelo de encuesta, consensuamos en primer lugar,
registrar el número de intervenciones realizadas, tanto benignas como malignas,
así como el número de cirujanos de guardia, ya que creímos que dichos datos
podrían influir en la estrategia diagnóstica y terapéutica del colon urgente.
En teoría es posible que en determinados casos se optara por una exploración
radiológica simple, que junto con la clínica puede ser suficiente para
diagnosticar una oclusión o perforación colónica, mientras que en otros casos se
prefiere un método más exacto como puede ser una TC (Tomografía
Computerizada), para obtener datos más concretos sobre la afección, ya que a
su vez puede servir como estudio de extensión cuando se presenta una patología
maligna, así como ayudar a tomar una decisión a la hora de decidir la estrategia
terapéutica.
27
También cabe la posibilidad de que aunque el cirujano prefiera una exploración
más sofisticada, las condiciones del paciente o del Centro no lo permitan.
Por este motivo decidimos incluir en la encuesta un apartado en el que solicitar
cual sería la exploración preferida si las condiciones del hospital y del paciente
lo permitieran. Consideramos que los cirujanos podrían elegir ante un cuadro de
oclusión de colon entre solicitar una radiología simple, el enema opaca, la TC o
una colonoscopia.
En las perforaciones de colon, solicitamos las preferencias teóricas entre la
radiología simple, el enema opaca o la TC abdominal y ante sangrados de colon
la preferencia teórica entre enema opaca, la TC, la colonoscopía o la
arteriografía, así como la posibilidad de solicitar una colonoscopia
intraoperatoria.
En la segunda parte de la encuesta, se estableció un cuestionario similar,
dirigido a reflejar cual era la realidad en la practica diaria.
El objetivo era valorar si podían detectarse diferencias significativas entre la
intención teórica y la realidad, sobre todo en función del nivel del hospital y por
tanto de la posible disponibilidad de medios diagnósticos.
En el aspecto quirúrgico las diferencias podían ser mayores, ya que la
disponibilidad de los cirujanos de guardia y experiencia de los mismos es
bastante diversa, así como la casuística de la patología colónica de cada
Servicio. También las “modas” o preferencias de los cirujanos en cuanto a la
tendencia a aconsejar resecciones en un solo tiempo con anastomosis o por el
contrario, aconsejar mayoritariamente cirugías en dos tiempos ante patología
colónica urgente.
Algunos datos como la incidencia o el número de cirujanos de guardia, podían
tener una relación con algunos resultados.
28
Finalmente se solicito que técnicas de sutura se aplicaron en colon derecho y en
el izquierdo, así como el tipo de material empleado y la tasa de dehiscencia de
sutura.
El documento, una vez elaborado, fue revisado y discutido en las reuniones de
Jefes de Servicio de Cirugía, que se vienen realizando en Cataluña desde hace
más de 20 años y que han servido para consensuar diversos aspectos
asistenciales y también, como en este caso, propuestas de trabajos en los que la
suma de los diferentes Servicios de Cirugía de los Hospitales catalanes,
pudieran dar una idea más clara de la situación real en nuestro entorno.
Una vez presentado en este foro, se corrigieron algunos puntos y posteriormente
se hicieron llegar a los diferentes Jefes de Servicio de los Hospitales públicos
catalanes, quienes delegaron en los cirujanos dedicados a esta especialidad.
29
30
Modelo de Encuesta:
CIRUGIA DE COLON
Hospital_________________________________________________________
Nº de intervenciones de colon programadas_____________________________
Benignas___________ Malignas_______________
Nº de intervenciones de colon urgente_________________________________
Benignas___________ Malignas_______________
Cirujanos de guardia_____
CUAL SERIA SU INDICACIÓN EN EL CASO DE QUE LAS CONDICIONES DEL PACIENTE Y HOSPITAL LO PERMITIERAN
Diagnostico ante una Oclusión de colon: Rx. Simple_____ Enema Opaca____ Colonoscopia_____ TC con contraste________
Diagnostico ante una Perforación de colon: Rx Simple_____ Enama Opaca_____ TC con contraste______
Diagnostico ante un Sangrado de colon: Enema Opaca_____ Colonoscopia_____ Arteriografía_____ Colonoscopia Intraoperatoria______
CUAL SERIA SU INDICACIÓN EN EL CASO DE QUE LAS CONDICIONES DEL PACIENTE Y HOSPITAL LO PERMITIERAN.
Tratamiento de una Oclusión de colon: Colectomía subtotal_______ Lavados y anastomosis______ Hartmann_______ Colostomía_______
Tratamiento de una Perforación de colon: Colectomía subtotal_______ Lavados y anastomosis______ Hartmann_______ Colostomía_______
Tratamiento de un Sangrado de colon: Colectomía subtotal______ Lavados y anastomosis______ Hartmann_______ Colostomía_______ Hemicolectomía D_____ Hemicolectomía I______
31
CUAL HA SIDO SU EXPERIENCIA EN LOS AÑOS
Diagnostico ante una oclusión de colon (nº): Rx Simple_______ Enema Opaca_______ Colonoscopia______ TC con contraste______
Diagnostico ante una perforación de colon (nº): Rx Simple_______ Enema Opaca_______ TC con contraste______
Diagnostico ante un sangrado de colon (nº): Enema Opaca_______ Colonoscopia______ Arteriografía_______Colonoscopía intraoperatoria_______
TIPO DE MATERIAL UTILIZADO EN LAS ANASTOMOSIS.
Post-Hemicolectomía Derecha: Sutura Manual_______ S. Mecánica lineal________ S. Mecánica circular_______ Anillo fragmentable________
Post-Hemicolectomía Izquierda: Sutura Manual_________ S. Mecánica triple grapado_________ S. Mecánica circular_________ Anillo fragmentable______
RESULTADOS EN ANASTOMOSIS:
Post-Hemicolectomía Derecha: % de Dehiscencia_____________
Manual________
Mecánica______
Anillo fragmentable______
Post-Hemicolectomía Izquierda: % de Dehiscencia_____________
Manual________
Mecánica______
Anillo fragmentable_______
32
En el primer periodo, obtuvimos la respuesta de 37 hospitales y en el periodo
2004-2005 nos contestaron la totalidad de los 49 centros públicos catalanes.
En Cataluña existen 49 hospitales públicos que agrupamos en 4 niveles:
Nivel 1.- Compuesto por 9 Hospitales Universitarios, de alta tecnología con
un área de referencia de más de 350.000 habitantes y entre 450 y 960 camas.
Nivel 2. Formado por 8 Hospitales con un área de referencia de entre
250.000 a 350.000 habitantes y entre 250 y 370 camas.
Nivel 3. Integrado por 17 Hospitales con un área de referencia de 100.000 a
200.000 y entre 100 y 220 camas.
Nivel 4. Compuesto por 10 Hospitales básicos y Clínicas, con un área de
referencia de menos de 100.000 habitantes y menos de 100 camas de
hospitalización.
Nivel 4a. Correspondiente a 5 Hospitales básicos, se hallan ubicados en los
Pirineos, geográficamente alejados.
33
34
Hospitales y miembros participantes en el estudio multicéntrico 1999-2000:
1. Prínceps de España, Barcelona: A. Rafecas, J. Martí, S. Biondo. 2. Vall de Hebron, Barcelona: M. Armengol, J. Espín. 3. Hospital Clínic, Barcelona: X. González, J. Benaroch, J. R. Garcia-
Valdecasas. 4. Santa Creu i Sant Pau, Barcelona: M. Trias, M. Garriga. 5. Arnau de Vilanova, Lleida: J. Viñas, L. Pérez. 6. Hospital Mutua de Terrasa, Terrasa: C. Marco, A. Navarro. 7. Parc Taulí, Sabadell: A. Garcia, S. Navarro, J Bombardò. 8. Josep Trueta, Girona: A. Codina. 9. Hospital del Mar, Barcelona: M. Pera, L. Grande.
10. Sant Joan, Reus: D. del Castillo; 11. Hospital General, Manresa: J. M. Fernández-Layos, F. Roset. 12. Centre Cardiológico, Manresa. J Caballé, P Culell. 13. Sant Joan, Mataró: X. Suñol. Ll Hidalgo. 14. Germans Trias y Pujol, Badalona: M. Piñol, J. Broggi. 15. Verge de la Cinta, Tortosa: E. Martínez-Bre. 16. Cruz Roja, El Hospitalet: P. Barrios. 17. F. Hospital Sant Camil, Sant Pere Ribes: X. Encinas, X. Pérez. 18. Hospital de Terrasa, Terrasa: J. Sala, F. Campillo. 19. Hospital de la Anoia, Igualada: E. Fdez-Sallent, E. Macarull. 20. Hospital Sant Jaume, Calella: P. Puig. 21. Hospital Municipal, Barcelona: J. Pie, F- Martínez. 22. Santa Tecla, Tarragona: E. Caubet. 23. Hospital de Figueres, Figueres: J. Domingo. 24. Hospital General, Vic: E. de Caralt, F. Sala, J. de Castro. 25. Hospital de Palamos: E. Quintanilla. 26. Sant Llorenç, Viladecans: E. Sueiras. 27. Hospital Comarcal l´Alt Penedes, Vilafranca: E. Duque. 28. Hospital de Santa Maria, Lleida: X. Rodamilans. 29. Hospital del Ripollés, Campdevànol: F. Pericas, J. Fort. 30. Hospital Comarcal, Sant Celoni: D. Miro. 31. Hospital Vall d’Aran, Vielha: A. Criado. 32. Hospital Sant Bernabé, Berga: R. Servent, A. del Canto, J. Ballús. 33. Hospital de Mollet: J. Segura. 34. Hospital de San Juan de Dios, Martorell: A. Gil. 35. Sant Hospital, la Seu d’Urgell: J. Ullés. 36. Pius Hospital, Valls: L. Gomez. 37. Ute Hospital, Puigcerda: E. Riera.
35
36
Hospitales y miembros participantes en el estudio multicéntrico 2004-2005:
1. Prínceps de España, Barcelona: A. Rafecas, J. Martí, S. Biondo. 2. Vall de Hebron, Barcelona: M. Armengol, J. Espín. 3. Hospital Clínic, Barcelona: X. González, J. Benaroch, J. R. Garcia-
Valdecasas. 4. Santa Creu i Sant Pau, Barcelona: M. Trias, M. Garriga, F. Caballero. 5. Arnau de Vilanova, Lleida: J. Viñas, L. Pérez. 6. Hospital Mutua, Terrasa: C. Marco, A. Navarro, J Bombardò. 7. Parc Taulí, Sabadell: A. Garcia, S. Navarro. 8. Josep Trueta, Girona: A. Codina. 9. Hospital del Mar, Barcelona: M. Pera, L. Grande.
10. Sant Joan, Reus: D. del Castillo. 11. Hospital Sagrat Cor, Barcelona: J. Foncillas. 12. Hospital General, Manresa: J. M. Fernández-Layos, F. Roset. 13. Sant Joan, Mataró: X. Suñol, Ll Hidalgo. 14. Germans Trias i Pujol, Badalona: M. Piñol, J. Broggi. 15. Verge de la Cinta, Tortosa: E. Martínez-Brey. 16. Cruz Roja, El Hospitalet: P. Barrios. 17. Cruz Roja, Barcelona: J. Pueyo. 18. F. Hospital Sant Camil, Sant Pere de Ribes: X. Encinas, X. Pérez. 19. Hospital de Terrasa: J. Sala, F. Campillo. 20. Hospital de la Anoia, Igualada: E. Fdez-Sallent, E. Macarulla. 21. Hospital Sant Jaume, Calella: P. Puig. 22. Hospital Joan XXIII, Tarragona: P. Cobos. 23. Hospital Provincial de Sta Caterina, Salt: F. Lopez, J. Martí. 24. Hospital Municipal, Barcelona: J. Pie, F- Martínez. 25. Santa Tecla, Tarragona: E. Caubet. 26. Hospital de Figueres: J. Domingo. 27. Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès: A. Garcia, J.
Bonfill. 28. Hospital General, Vic: E. de Caralt, F. Sala, J. de Castro. 29. Hospital General, Granollers: J. Mª. Badia, A. Gaspar. 30. Hospital de Palamos: E. Quintanilla. 31. Hospital de Sant Bo, Sant Boi de LLobregat: J. Urgellés, J. Llorente. 32. Sant Llorenç, Viladecans: E. Sueiras. 33. Hospital Comarcal l´Alt Penedes, Vilafranca: E. Duque. 34. Hospital de Santa Maria, Lleida: X. Rodamilans. 35. Hospital del Ripollés, Campdevànol: F. Pericas, J. Fort. 36. Hospital de Blanes: P. Puig.
37
37. Hospital Comarcal, Sant Celoni: D. Miro. 38. Hospital Vall d’Aran de Vielha: A. Criado. 39. Hospital Sant Bernabé, Berga: R. Servent, A. del Canto, J. Ballús. 40. Hospital de Mollet: J. Segura. 41. Hospital de San Juan Dios, Martorell: A. Gil. 42. Clínica Terres de l´Ebre, Tortosa: A. Criado. 43. San Hospital, la Seu d’Urgell: J. Ullés. 44. Clínica Alianza, Lleida: J. Mª Greoles. 45. Hospital Comarcal, Mora d´Ebre: J. Calvo. 46. Hospital Sant Jaume, Olot: R. Masvidal. 47. Pius Hospital, Valls: L. Gomez. 48. Hospital Comarcal del Pallars, Tremp: M. Marco. 49. Ute Hospital, Puigcerdà: E. Riera.
38
MAPA DE HOSPITALES CATALANES.
Figura 5.- Distribución por niveles. En rojo los hospitales mayores se hallan en
las capitales de provincia. Los otros niveles se hallan repartidos en diversas
comarcas. En negro centros menores y alejados geográficamente.
39
40
3.2 METODO:
Una vez elaborada las hojas del cuestionario tipo, fueron remitidas a los Jefes
de Servicio de Cirugía de los Hospitales públicos catalanes.
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente
por patología de colon programada o urgente en los diferentes Servicios de
Cirugía de Cataluña, haciendo especial énfasis en los métodos diagnósticos y
quirúrgicos de los pacientes atendidos de urgencia en el periodo comprendido
entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre del año 2000, siguiendo el
mismo criterio del segundo periodo los pacientes atendidos entre el 1 de enero
del 2004 y el 31 de diciembre del 2005.
Quedaron excluidos los pacientes que no requirieron tratamiento quirúrgico o se
solucionaron de su patología oclusiva, perforada o sangrante por métodos no
quirúrgicos.
La primera fase del estudio, fue enviada por correo ordinario, mientras que la
segunda parte ya se realizó por correo electrónico o directamente en las
mencionadas reuniones de Jefes de Servicio de Cirugía.
Una parte de los Servicios, que no contestaron en los plazos previstos, fueron
reclamados por vía telefónica o personalmente hasta obtener la totalidad de las
respuestas de los diferentes Hospitales.
Consideramos oportuno no mandarla a las Clínicas y Centros privados, por ser
minoritarios los que atienden urgencias colónicas.
Las respuestas obtenidas nos han permitido elaborar las tablas que se presentan
a continuación, realizadas a base de los datos elaborados de las respuestas de los
diferentes Servicios.
41
Lamentablemente, no todos los apartados han sido contestados
homogéneamente, especialmente los referidos a las tasas de dehiscencias de
sutura, por lo que decidimos excluir algunos de los apartados.
Los datos recogidos en una base de Excel, han sido pasados a una base SPSS
Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión
15 y el G-Stat versión 2.
Los datos obtenidos han sido incluidos en una base de datos informatizada, con
la intención de realizar un estudio transversal y retrospectivo. En cuanto al
análisis se ha realizado una estadística descriptiva para las variables
cuantitativas.
Agrupamos los datos por niveles de los respectivos hospitales, determinando las
medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación
estándar). También hemos incluido los límites superior e inferior.
Para las cualitativas se determinaron los valores absolutos y porcentajes.
Análisis univariado: se compararon los grupos mediante la Chi al cuadrado (test
de Parson o test de Fisher).
Para la significación estadística se consideraron valores de p<0.05.
42
4. RESULTADOS:
4.1. RESULTADOS DEL PERIODO 1999-2000
Entre los años 1999-2000 se registraron 6449 pacientes intervenidos de
enfermedades colónicas urgentes (Tabla 1). Los pacientes intervenidos de forma
programada fueron 4776, de los que 3995 (61,9%) presentaban patología
maligna y 781 (12,1%) lesiones benignas. La proporción es relativa ya que el
centro que aportó una mayor cantidad de casos, no dispone de un registro de
patología benigna.
Las intervenciones urgentes fueron 1673, de las que 1122 (67 %) corresponden
a patología maligna, mientras que 551 (32,9%) fueron intervenidos por
patologías benignas (Fig. 6).
Nº de casos / Centros hospitalarios
Figura 6.- Casuística del periodo 1999-2000.
43
La proporción de la patología quirúrgica urgente ha sido un 61% por cuadros
oclusivos, 33% perforaciones de colon y tan solo el 6% fueron intervenidos por
sangrado de colon.
44
PACIENTE INTERVENIDOS EN EL PERIODO 1999-2000
NIVEL MEDIA LIMITE
INFERIOR
LIMITE
SUPERIORMEDIANA
NIVEL 1 275,9 155,6 396,2 244 TOTAL NIVEL 2 147,2 73,2 221,2 130
PROGAMADOS NIVEL 3 98,2 75,1 121,3 87
NIVEL 4 62,4 40,6 84,2 71
NIVEL 4a 21,2 9,9 32,9 19
NIVEL 1 99,8 62,8 136,7 105 TOTAL NIVEL 2 51 2,8 99,2 38
URGENTES NIVEL 3 33,7 16,4 51 29
NIVEL 4 18,9 6,3 31,4 18
NIVEL 4a 11,6 5,3 17,9 11
NIVEL 1 37,6 14,6 60,5 28 BENIGNAS NIVEL 2 29,3 0 61,5 20,8
PROGRAMADAS NIVEL 3 19,4 0 38,8 10,5
NIVEL 4 8,6 0,8 16,3 6
NIVEL 4a 6,4 0 16 4
NIVEL 1 238,3 123,3 353,4 200 MALIGNAS NIVEL 2 117,8 68,2 167,4 118
PROGRAMADAS NIVEL 3 78,8 54,5 103,2 74
NIVEL 4 53,9 33,1 74,7 58
NIVEL 4a 15 1 29 17
NIVEL 1 32,9 13 52,8 40 BENIGNAS NIVEL 2 21,5 0 54,2 8
URGENTES NIVEL 3 8,6 4,4 12,9 6
NIVEL 4 6,7 0,4 13,1 4
NIVEL 4a 2,8 0,1 5,5 4
NIVEL 1 66,9 43 90,8 67 MALIGNAS NIVEL 2 29,5 11,1 47,9 24
URGENTES NIVEL 3 25,1 10,3 39,9 21
NIVEL 4 12,1 5,1 19,2 14
NIVEL 4a 8,8 3,4 14,2 8
NIVEL 1 2,4 2 2,9 2 CIRUJANOS NIVEL 2 2,2 1,7 2,6 2
DE NIVEL 3 1,2 0,9 1,5 1
GUARDIA NIVEL 4 0 0 0 0
NIVEL 4a 0 0 0 0
TABLA 1: El mayor nº de pacientes son atendidos en los centros de mayor nivel,
siendo más evidente en los casos urgentes. Destaca la prevalencia de la patología
maligna programada y urgente. Generalmente se presenta una proporción entre el
número de casos mayor en hospitales grandes y menor en los centros pequeños,
45
especialmente los alejados geográficamente. En los hospitales de nivel 4 y 4a, los
cirujanos se encuentran de guardia localizable y acuden cuando son requeridos por
los médicos de guardia.
Tanto en los hospitales de nivel 3 como 4 y 4a, en el caso de ser necesario realizar
una intervención urgente, son ayudados por médicos de guardia de otras
especialidades, como ginecología o traumatología e incluso en algunos casos tan
solo por la instrumentista.
46
4.1.1. RESULTADO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.
Hemos analizado las preferencias teóricas que indicarían los cirujanos para el
diagnóstico de cuadros de oclusión, perforación o sangrado en situaciones
hipotéticas en que el paciente y las condiciones del Hospital lo permitieran.
Posteriormente solicitamos cuales han sido las exploraciones practicadas en la
realidad.
Una vez recogidos los datos, decidimos no analizar las exploraciones que
indicarían en su Centro en condiciones idóneas por considerar que las
respuestas podrían estar influidas no solo por las preferencias teóricas, sino
también por la disponibilidad de poder realizarlas en su Hospital, obviamente
inasequible en los Hospitales menores que no disponían de TC o endoscopista
de guardia.
Por tanto presentamos solo las exploraciones reales practicadas ante cada patología.
4.1.1.1. Cuadros oclusivos, el método diagnóstico aplicado fue:
TABLA 2: Rx. SIMPLE EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 86,7 100 61,2 33,1 100 NIVEL 2 89 100 67,9 20,1 100 NIVEL 3 73,2 100 42,7 43,1 100 NIVEL 4 61,4 71,4 19,8 44,9 100 NIVEL4a 92,7 100 72,5 16,2 100
p = 0,482
La práctica de la radiología simple ante cuadros oclusivos ha sido mayoritaria,
con escasas diferencias entre los diversos niveles hospitalarios.
47
TABLA 3: ENEMA OPACA EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 47,4 40 44,2 13,4 81,4 NIVEL 2 57,1 68,8 44,7 10,1 104 NIVEL 3 48 46,4 35,5 22,6 73,4 NIVEL 4 48,6 40,5 50,1 2,3 95 NIVEL4a 33 33,3 31,8 0 72,5
p = 0,920
La proporción de exploraciones baritadas realizadas por una oclusión colónica
en este periodo, son similares en los diferentes niveles de los hospitales y
oscilan entre el 33 y 68%.
TABLA 4: TC EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 32,6 0 43,5 0 66,1 NIVEL 2 11,5 11,3 11,4 0 23,5 NIVEL 3 14 0 18,2 0,9 27 NIVEL 4 21,2 0 36,6 0 55 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,331
Ante cuadros oclusivos en el diagnóstico, se ha recurrido a la TC sobre todo en
los Hospitales Universitarios. Sin embargo en los Centros medianos se efectuó
en menos de un 15%. Este hecho se evidencia en los Hospitales pequeños, sobre
todo en los ubicados en los Pirineos.
48
TABLA 5: FCC EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 10,4 0 16,2 0 22,9 NIVEL 2 6,7 0 10,8 0 18 NIVEL 3 33,7 23,3 39,3 5,5 61,8 NIVEL 4 17,3 0 37,3 0 51,9 NIVEL4a 40 0 54,7 0 108
p = 0,314
La colonoscopia se ha practicado más en los Centros pequeños y medianos que
en los de Nivel 1 y 2.
49
50
4.1.1.2. Cuadros de perforación de colon, el diagnóstico aplicado fue:
TABLA 6: Rx. SIMPLE EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.
La radiología simple es la exploración más solicitada en perforaciones
colónicas, detectándose una mayor proporción en los hospitales de nivel 4a, en
que es del 100.
TABLA 7: ENEMA OPACA EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 16,3 0 29,1 0 38,7 NIVEL 2 1,9 0 4,5 0 6,6 NIVEL 3 12 0 31,5 0 34,6 NIVEL 4 16,3 0 37,5 0 50,8 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,724
Como era de esperar, el enema opaca como método diagnóstico se ha aplicado
en escasa proporción en todos los niveles de hospitales.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 91,9 100 24,4 73,1 100 NIVEL 2 91,7 100 20,4 70,2 100 NIVEL 3 80 100 42,1 49,8 100 NIVEL 4 56,8 83,3 49,2 11,2 100 NIVEL4a 100 100 100 100 100
p = 0,198
51
TABLA 8: TC EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 45 41,7 46,80 9 81 NIVEL 2 37,2 36,7 37,14 0 76,2 NIVEL 3 43,9 33,3 37,24 17,3 70,6 NIVEL 4 57,1 100 53,45 7,7 100 NIVEL4a 30 0 44,72 0 85,5
p = 0,863
La TC ha sido realizada en todos los hospitales con proporciones semejantes, en
los de menor nivel a expensas de practicarlo en otros centros concertados.
52
4.1.1.3. Cuadros de sangrado de colon, el diagnóstico aplicado fue:
ENEMA OPACA EN EL SANGRADO EN 1999-2000.
No se han indicado exploraciones baritadas como método diagnóstico ante sangrados de colon.
TABLA 9: FCC EN EL SANGRADO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 96,3 100 11,1 87,8 100 NIVEL 2 87,5 100 25 47,7 100 NIVEL 3 90,3 100 27,4 67,3 100 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,908
La fibrocolonoscopia ha sido la exploración mayoritaria ante cuadros de
sangrado colorrectal importante. Los hospitales de nivel 4 y 4a no practican
colonoscopia y derivan a los pacientes a los hospitales de referencia
TABLA 10: ARTERIOGRAFÍA EN EL SANGRADO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 48,3 57,1 33,8 22,3 74,4 NIVEL 2 50 50 43 0 100 NIVEL 3 37,5 0 51,5 0 80,8 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,523
La arteriografía selectiva es la segunda exploración en orden de frecuencia y al
igual que la endoscopia, los hospitales de nivel 4 y 4a no la practican y derivan
a los pacientes a los hospitales de referencia
53
TABLA 11: FCC INTRAOPERATORIA EN EL SANGRADO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 17,9 0 34,8 0 44,7 NIVEL 2 4,2 0 8,3 0 17,4 NIVEL 3 14,6 0 27,3 0 37,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,857
La colonoscopia intraoperatoria es minoritaria en los hospitales que operan
colon sangrante.
54
4.1.2. RESULTADOS TIPOS DE TRATAMIENTO.
Al igual que en el diagnóstico, una vez recogidos los datos, decidimos no
incluir las preferencias teóricas a la hora del tratamiento quirúrgico, por
considerar que las respuestas podrían estar influidas no solo por las preferencias
teóricas, sino también por la disponibilidad de poder realizarlas en el centro al
que acudía el paciente.
4.1.2.1. Cuadros de oclusión de colon, los tratamientos efectuados han sido:
TABLA 12: COLECTOMIA SUBTOTAL EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 2,6 1,2 3,2 0,1 5,1 NIVEL 2 3,7 0 8 0 12,1 NIVEL 3 10,9 8 11,5 2,6 19,2 NIVEL 4 9,7 5,3 13,1 0 23,5 NIVEL4a 4 0 8,9 0 15,1
p = 0,289
La colectomía subtotal ha sido escasa en los hospitales mayores y los alejados
geográficamente y algo mayor en los Centros pequeños, pero en conjunto se ha
aplicado poco.
55
TABLA 13: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 23,5 20,5 12,6 13,8 33,2 NIVEL 2 26,8 18,7 28,6 0 56,9 NIVEL 3 16,1 20,7 13,2 6,6 25,6 NIVEL 4 24,2 34,5 18,8 4,4 43,9 NIVEL4a 24,3 0 36,3 0 69,4
p = 0,870
La resección segmentaria con lavados intraoperatorios y anastomosis en un solo
tiempo, se indicó en aproximadamente la cuarta parte de los pacientes
intervenidos siendo similar en todos los niveles.
TABLA 14: HARTMANN EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 41,9 32,3 18,7 27,5 56,2 NIVEL 2 52,2 49,1 23,6 27,4 77 NIVEL 3 49,2 46,4 22,5 33,1 65,3 NIVEL 4 47,4 45,2 22,2 24 70,7 NIVEL4a 55 50 30,5 17,1 93
p = 0,853
La operación de Hartmann se realiza en todos los niveles aproximadamente en
la mitad de los pacientes y en una proporción similar.
56
TABLA 15: COLOSTOMÍA EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 11,3 10,6 5,3 7,1 15,3 NIVEL 2 4,7 0 8,1 0 13,2 NIVEL 3 13,9 12,7 13 4,6 23,2 NIVEL 4 15,8 11,6 18,4 0 35 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,102
La colostomía es una opción minoritaria que se aplico de forma desigual en la
mayoría de los centros.
TABLA 16: STENT EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 1,6 0 3,1 0 4 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 5 0 10,5 0 12,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,359
La endoprótesis o Stent se comenzó a aplicar en este periodo de forma mínima
y especialmente en los hospitales medianos y solo en uno de los de Nivel 1
57
58
4.1.2.2. Perforaciones de colon, los tratamientos aplicados fueron:
TABLA 17: COLECTOMIA SUBTOTAL EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 4,8 4,2 5,6 0,5 9,2 NIVEL 2 22,3 5,3 39,1 0 63,4 NIVEL 3 9,8 5,6 11,8 1,4 18,3 NIVEL 4 18,2 21,2 15 2,4 34 NIVEL4a 12,5 0 25 0 52,3
p = 0,511
La colectomía subtotal se empleó más en hospitales pequeños y medianos que
en los Hospitales Universitarios.
TABLA 18: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 14,1 5,1 19 0 28,8 NIVEL 2 15,8 13 15,9 0 32,5 NIVEL 3 17,7 0 31,9 0 40,5 NIVEL 4 10 0 15,6 0 26,4 NIVEL4a 29,2 8,3 47,8 0 100
p = 0,851
La distribución es similar en los diferentes niveles de hospitales destacando el
predominio en hospitales pequeños de la montaña, siendo en conjunto una
proporción parecida a la colectomía subtotal.
59
TABLA 19: HARTMANN EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 76 83,3 25,6 56,3 95,8 NIVEL 2 61,2 66,5 33,2 26,3 96,1 NIVEL 3 63,7 77,8 38,9 35,8 91,5 NIVEL 4 71,8 78,8 28,9 41,5 100 NIVEL4a 58,3 66,7 50 0 100
p = 0,870
La resección con colostomía es mayoritaria en todos los hospitales, sin
diferencias significativas entre los diferentes niveles.
TABLA 20: COLOSTOMÍA EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 5 0 6,7 0 10,2 NIVEL 2 0,7 0 1,7 0 2,5 NIVEL 3 8,8 2,5 13,4 0 18,4 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,165
La colostomía ha sido un recurso minoritario algo mas frecuente en Centros
medianos y mayores que en los pequeños.
60
4.1.2.3. Sangrados de colon, los tratamientos realizados fueron:
TABLA 21: COLECTOMIA SUBTOTAL EN EL SANGRADO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 61,2 66,5 33,2 26,3 96,1 NIVEL 2 76 83,3 29,6 56,3 95,8 NIVEL 3 71,8 78 28,9 41,5 97,6 NIVEL 4 15,1 8 15,9 2,6 36,2 NIVEL4a 0,7 13 1,73 0 2,5
p = 0,486
Ante sangrados de colon la colectomía subtotal ha sido la técnica mayoritaria en
los hospitales de los niveles 1,2 y 3.
TABLA 22: ANASTOMOSIS + LAVADO EN EL SANGRADO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 8,8 2,5 13,4 0 18,4 NIVEL 2 18,5 21,2 15,5 2,4 34 NIVEL 3 22,3 5,3 39,1 0 63,2 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,253
La resección con lavados y anastomosis se han realizado en pocos casos, algo
más en los centros de nivel medio.
61
TABLA 23: HARTMANN EN EL SANGRADO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 29,2 8,3 47,8 0 52,6 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 33,8 50 31,2 0 72,1 NIVEL 4 58 66,7 50 0 100 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,370
Ante cuadros de sangrado colónico la operación de Hartmann ha sido realizada
en mayor proporción en los niveles 3 y 4.
COLOSTOMIA EN EL SANGRADO EN 1999-2000.
La colostomía simple no se realizó en ningún caso de sangrado de colon en este
periodo.
62
4.1.3. SUTURAS EN COLON DERECHO.
Describimos a continuación las preferencias en el tipo de suturas empleadas en
este periodo tras realizar una hemicolectomía derecha.
TABLA 24: SUTURA MANUAL EN EL COLON DERECHO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 43,1 45 32,8 15,7 70,6 NIVEL 2 28,6 20 21,1 9 48,1 NIVEL 3 37 42,5 25,1 19 55 NIVEL 4 40 30 45 0 81,7 NIVEL4a 28 10 42 0 80,2
p = 0,889
La sutura manual con hilos de material reabsorbible o no reabsorbible, se aplicó
en algo más de un tercio de los pacientes en todos los hospitales, con escasas
diferencias entre niveles.
TABLA 25: SUTURA MECANICA LINEAL EN EL COLON DERECHO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 33,1 27,5 35,5 3,4 62,9 NIVEL 2 51,4 50 21,9 31,2 71,7 NIVEL 3 48 45 33,3 24,1 71,9 NIVEL 4 24,3 0 31 0 53 NIVEL4a 52 70 48,6 0 100
p = 0,459
La sutura mecánica lineal con cierre de ambos extremos conocida
coloquialmente como “técnica Barcelona” se aplicó mayoritariamente tras una
cirugía de colon derecho.
63
Tabla 26: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN EL COLON DERECHO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 23,8 0 33,3 0 51,6 NIVEL 2 20 10 28,2 0 46,2 NIVEL 3 14,5 0 30,7 0 36,5 NIVEL 4 35,7 0 45,5 0 79,7 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,446
La sutura mecánica circular se ha utilizado más en los hospitales de nivel 1 y 4.
TABLA 27: ANILLO BIOFRAGMENTABLE (VALTRAC) EN EL COLON DERECHO EN 1999-2000.
Llama la atención que el anillo biofragmentable se utilizó casi exclusivamente
en los hospitales pequeños y geográficamente alejados así como en algún
hospital mediano.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 0 0 0 0 0 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 1 0 1,5 0 2 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 20 0 44,7 0 76
p = 0,174
64
4.1.4. SUTURAS EN COLON IZQUIERDO.
Describimos a continuación las preferencias en el tipo de suturas empleadas en
este periodo tras realizar una hemicolectomía izquierda.
TABLA 28: SUTURA MANUAL EN EL COLON IZQUIERDO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 30 30 29,7 0 54,8 NIVEL 2 21 7 25,6 0 44,7 NIVEL 3 7 0 12,7 0 16,1 NIVEL 4 14,3 0 37,7 0 49,2 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,222
La sutura manual se aplicó más en los hospitales de mayor volumen.
TABLA 29: SUTURA MECANICA LINEAL EN EL COLON IZQUIERDO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 7,4 0 11,6 0 17,1 NIVEL 2 26,3 10 35,6 0 59,2 NIVEL 3 20 0 34,9 0 45 NIVEL 4 14,5 0 37,7 0 49,2 NIVEL4a 26 0 43,3 0 79,8
p = 0,789
La sutura mecánica lineal tras una cirugía de colon izquierdo se empleó poco en hospitales de nivel 1 y algo más en los de nivel 2, 3 y 4a
65
TABLA 30: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN EL COLON IZQUIERDO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 63,8 70 38,5 31,5 96 NIVEL 2 52,4 50 39,5 15,8 89,1 NIVEL 3 68 77,5 31,2 45,6 90,4 NIVEL 4 71,4 100 48,7 26,3 100 NIVEL4a 54 70 50,7 0 100
p = 0,881
La “grapadora” fue el tipo de sutura más aplicada en la mayoría de cirugías del
colon izquierdo en todos los hospitales.
Tabla 31: ANILLO BIOFRAGMENTABLE (VALTRAC) EN EL COLON IZQUIERDO EN 1999-2000.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 0 0 0 0 0 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 5 0 9,4 0 11,7 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 20 0 44,7 0 75,5
p = 0,228
Igual que en el colon derecho el Valtrac se utilizo solo en los hospitales alejados
geográficamente, como los de los Pirineos.
66
4.2. RESULTADOS DEL PERIODO 2004-2005
En el segundo periodo se han registrado 9400 casos de pacientes operados de
afecciones colónicas, de los que 7599 (80,8%) fueron intervenidos de forma
programada y 1801 (19,1%) urgente. Entre los paciente intervenidos de forma
programada, 6416 (84,4%) corresponden a patología maligna y 1183 (15,5%)
casos afectos de lesiones benignas (Fig. 7).
Nº Casos / Centros hospitalarios
Figura 7.- Casuística del periodo 2004-2005, con mayor número de Hospitales
participantes. Las urgencias colónicas fueron muy escasas en los Centros
pequeños.
Las intervenciones urgentes recogidas fueron 1801, de las que 1188 (65,9%)
correspondieron a patología maligna, mientras que 613 (34%) fueron
intervenidos por patologías benignas.
67
Con respecto al periodo anterior cabe una disminución en la proporción de
cirugía urgente, que ha pasado del 25,5% al 19%.
La proporción de la patología quirúrgica urgente fue poco más de un 65% por
cuadros oclusivos, 30% por perforaciones y menos del 5% por sangrado.
En cuanto a la distribución de los casos hallamos que en los 9 Centros mayores
que corresponden a los hospitales Universitarios y Hospitales de referencia, se
atendieron de 150 a 325 casos de cirugía programada anual y entre 50 y 100
casos de cirugía colónica urgente. En los 8 hospitales intermedios (nivel 2), se
atienden entre 50 y 135 pacientes de forma programada, y entre 10 a 40 casos
de urgentes. En los 17 Hospitales medianos (nivel 3) se atendieron de 45 a 90
pacientes de forma programada y entre 3 a 30 patologías colónicas urgentes
cada año. Finalmente en los 15 Hospitales pequeños (niveles 4 y 4a) se
intervinieron anualmente entre 5 a 50 pacientes programados y un máximo de 8
casos urgentes anuales, aunque algunos Hospitales derivaron las urgencias
colónicas a centros de referencia, mientras que los alejados geográficamente en
general intervinieron sus urgencias, que solo fueron 2 o 3 al año.
68
PACIENTES INTERVENIDOS EN EL PERIODO 2004-2005
NIVEL MEDIA LIMITE
INFERIOR
LIMITE
SUPERIORMEDIANA
NIVEL 1 402,8 265,4 540,1 400 TOTAL NIVEL 2 186,5 131,9 241,1 195
PROGAMADOS NIVEL 3 120,7 99,3 142,1 116
NIVEL 4 63,3 42,9 83,7 71
NIVEL4a 25,3 14,3 36,3 25
NIVEL 1 104 66 142 88 TOTAL NIVEL 2 37,8 21,3 54,2 38
URGENTES NIVEL 3 30,2 21,6 38,7 27
NIVEL 4 9,5 6,4 12,6 10
NIVEL4a 6,4 1,4 11,5 5
NIVEL 1 60,1 44,2 76 60 BENIGNAS NIVEL 2 37 12,8 61,2 30
PROGRAMADAS NIVEL 3 19,4 10 28,7 18
NIVEL 4 6 3,7 8,3 6
NIVEL4a 3,1 1,5 4,8 4
NIVEL 1 339 199,7 479 350 MALIGNAS NIVEL 2 149,5 98,7 200.3 137
PROGRAMADAS NIVEL 3 101,9 81,9 121,9 100
NIVEL 4 53,3 38,1 76,6 60
NIVEL4a 21,9 11,2 32,5 20
NIVEL 1 37,1 13,3 61 30 BENIGNAS NIVEL 2 11,9 5,9 17,8 11
URGENTES NIVEL 3 11,9 7,4 16,1 13
NIVEL 4 1,5 0,5 2,5 1
NIVEL 4a 1,9 0 4,6 1
NIVEL 1 66,9 46 87,8 58 MALIGNAS NIVEL 2 27,9 17,8 37,9 24
URGENTES NIVEL 3 17,9 10,7 25,1 15
NIVEL 4 8,2 5,4 11 7
NIVEL4a 5,6 1,9 7,3 5
NIVEL 1 2,2 1,9 2,6 2 CIRUJANOS DE NIVEL 2 2,1 1,8 2,4 2
GUARDIA NIVEL 3 1,2 1 1,5 1
NIVEL 4 1,1 0,9 1,3 1
NIVEL4a 0 0 0 0
TABLA 32: Igual que en el primer periodo el mayor número de pacientes
fueron atendidos en los centros de mayor nivel, siendo más evidente en los
69
casos urgentes. Destaca en este segundo periodo el incremento del número de
cirujanos de presencia física en los servicio de urgencias de algunos centros,
básicamente Nivel 4, en los que anteriormente solo los contemplaban de forma
localizable.
70
4.2.1. RESULTADO MÉTODOS DIAGNÓSTICO.
Como que en el periodo anterior analizamos los métodos empleados para el
diagnóstico en los diversos cuadros en función del nivel del hospital.
4.2.1.1. Cuadros oclusivos, el método diagnóstico aplicado fue:
TABLA 33: Rx. SIMPLE EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 22 0 33,8 0 48 NIVEL 2 10 0 28,2 0 33,6 NIVEL 3 25,6 14,3 35,6 4,1 47,2 NIVEL 4 41,9 25 45,9 12,6 71,1 NIVEL4a 32,6 31,3 32,1 0 66,3
p = 0,421
La radiología simple se sigue empleando en este periodo, en los hospitales
pequeños, más que en los grandes.
TABLA 34: ENEMA OPACA EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 43,8 25 44,8 9 78,3 NIVEL 2 17 0 35,8 0 47 NIVEL 3 37,6 15 44,8 10,5 64,7 NIVEL 4 42,2 33,3 45,1 13,5 70,9 NIVEL4a 66,7 100 51,6 12,5 100
p = 0,366
Sigue aplicándose la radiología baritada en diferentes niveles
predominantemente en hospitales pequeños, destacando la escasa indicación en
los hospitales de nivel 2.
71
TABLA 35: TC EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 81,1 100 34,8 54,4 100 NIVEL 2 87,5 100 35,3 57,9 100 NIVEL 3 68,3 100 38,4 45 91,5 NIVEL 4 63,3 83,3 43,7 35,6 91,5 NIVEL4a 33,3 0 51,6 0 87,5
p = 0,139
La TC representó la exploración mayoritaria en todos los niveles a excepción de
los hospitales de montaña.
TABLA 36: FCC EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 23,4 11,4 32,8 0 46,6 NIVEL 2 22,7 0 42,3 0 58,1 NIVEL 3 9,8 0 16,7 0 19,9 NIVEL 4 21,7 0 39,5 0 46,8 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,189
La endoscopia se ha aplicado en poco más del 20% de los pacientes en
diferentes niveles, hallando la menor proporción en los de nivel 3 y nula en los
niveles 4a.
72
4.2.1.2. Perforaciones de colon, el método diagnóstico aplicado fue:
TABLA 37: Rx. SIMPLE EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 45 30 35 18,1 72 NIVEL 2 65,3 77,8 40 31,8 98,7 NIVEL 3 66,7 100 43 40,7 92,7 NIVEL 4 75 100 42,4 44,6 100 NIVEL4a 100 100 100 100 100
p = 0,158
La radiología simple fue ampliamente empleada en los hospitales pequeños,
siendo evidente el aumento de su indicación en éstos, así como la disminución
en los hospitales de mayor nivel.
TABLA 38: ENEMA OPACA EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 0 0 0 0 0 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 9,8 0 25,19 0 26,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,431
La radiología baritada fue escasamente aplicada o abandonada en la mayoría de
centros para el diagnóstico de las perforaciones de colon.
73
TABLA 39: TC EN EL DIAGNOSTICO DE LA PERFORACIÓN EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 96,7 100 10 89 100 NIVEL 2 75 100 46,2 36,5 100 NIVEL 3 74,6 100 36,4 52,6 96,6 NIVEL 4 45 41,7 44,4 13,2 76,8 NIVEL4a 26,7 0 43,4 0 80,6
p = 0,431
La tomografía fue la exploración generalizada en el diagnostico de las
perforaciones de colon, excepto en los centros pequeños sobre todo los alejados
geográficamente.
74
4.2.1.3. Sangrados colónicos, el sistema aplicado para su diagnóstico ha sido:
ENEMA OPACA EN DEL SANGRADO EN 2004-2005.
En este periodo no se han indicado enemas opacas en el diagnóstico.
TABLA 40: FCC EN EL SANGRADO EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 86,4 85.7 17,4 50 100 NIVEL 2 27,8 25 45,3 0 100 NIVEL 3 92,3 100 12,6 66,6 100 NIVEL 4 14,3 0 57,7 0 100 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,917
La colonoscopia ha representado la exploración más empleada, excepto en el
nivel 2, y no se ha realizado en el nivel 4a.
TABLA 41: ARTERIOGRAFÍA EN EL SANGRADO EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 61,5 55,6 40,4 30,3 92,6 NIVEL 2 87,5 100 35,3 57,9 100 NIVEL 3 21,4 0 39,3 0 57,8 NIVEL 4 87,5 100 25 47,7 100 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,01
75
Indicación de la arteriografía que se ve mas remarcada en centros de 2º y 4º
nivel, que contrasta con la indicación de la endoscopia. No se atienden en los de
menor nivel.
TABLA 42: COLONOSCOPIA INTRAOPERATORIA EN EL DIAGNOSTICO DEL SANGRADO EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 23,2 10 34 0 49,4 NIVEL 2 12,5 0 35,3 0 42,1 NIVEL 3 7,1 0 18,8 0 24,6 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,543
La colonoscopia intraoperatoria se aplico de forma escasa y proporcional al
nivel del Centro, tanto más cuanto mayor es el Centro
76
4.2.2.RESULTADO TIPOS DE TRATAMIENTO.
4.2.2.1. Cuadros de oclusión de colon, los tratamientos efectuados
han sido:
TABLA 43: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 4 3,7 3,5 1,2 6,7 NIVEL 2 2,2 0 4,1 0 5,6 NIVEL 3 3,9 0 8,7 0 9,2 NIVEL 4 6,8 0 22,6 0 22 NIVEL4a 25,6 16,7 29,6 0 56,7
p = 0,063
La colectomía subtotal se aplicó menos en hospitales mayores.
TABLA 44: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 34,95 28,57 32,4 10,02 59,57 NIVEL 2 20,7 23,01 15 8,1 33,3 NIVEL 3 20,83 21,56 12,6 13,17 28,49 NIVEL 4 38,34 33,33 35,1 14,69 61,99 NIVEL4a 21,66 0 34,8 0 58,27
p = 0,410
Los lavados con anastomosis fueron similares en prácticamente todos los
Centros con tendencia a reducirse en los de menor nivel
77
TABLA 45: HARTMANN EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 21 20,8 18,6 6,7 35,4 NIVEL 2 43 31 23,2 23,5 62,4 NIVEL 3 43,8 42,9 15,6 34,4 53,3 NIVEL 4 42,4 50 38,6 14,7 68,4 NIVEL4a 53,4 47,8 40,4 0 95,9
p = 0,221
La operación de Hartmann se aconseja menos en los Hospitales Universitarios,
pero en el resto se aplica casi en la mitad de las oclusiones
TABLA 46: COLOSTOMÍA EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 8,6 9,8 7,9 2 14,8 NIVEL 2 4,9 0 9,8 0 13,1 NIVEL 3 12,3 8,7 14 3,8 20,7 NIVEL 4 1,5 0 5 0 4,9 NIVEL4a 6,7 0 16,3 0 23,8
p = 0,211
La colostomía es una opción minoritaria que se aplicó ocasionalmente en todos
los Centros.
78
TABLA 47: STENT EN LA OCLUSIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 3,3 3,7 3,3 0,8 5,9 NIVEL 2 4,6 0 2,8 0 11,2 NIVEL 3 10 5,9 13,5 1,8 18,2 NIVEL 4 16,4 0 32,3 0 38,1 NIVEL4a 39,2 30 44,7 0 86,1
p = 0,049
Los Stents se aplicaron mucho más en los Hospitales pequeños que en los
grandes.
79
80
4.2.2.2. Cuadros de perforación, los tratamientos efectuados han sido:
TABLA 48: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 20,5 21,6 9,8 9,8 31,2 NIVEL 2 5,7 0 2,1 0 16,4 NIVEL 3 13,4 7,7 2,6 2,3 24,6 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 8,3 0 0,6 0 29,8
p = 0,095
La colectomía subtotal se aplicó más en hospitales de nivel 1.
TABLA 49: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 22,5 24,5 10,2 6,9 38,1 NIVEL 2 34,7 38,6 5,3 5,3 64 NIVEL 3 20,6 7,7 2,7 2,6 38,6 NIVEL 4 9,5 0 1,1 0 32,8 NIVEL4a 25 0 0,8 0 68,9
p = 0,622
Los lavados con anastomosis fueron similares en casi todos los niveles.
81
TABLA 50: HARTMANN EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 49,7 50 20,2 38,7 60,7 NIVEL 2 57,4 50 5,8 26,2 88,6 NIVEL 3 64,5 66,7 4,8 46,6 82,4 NIVEL 4 90,5 100 1,7 67,2 100 NIVEL4a 66,7 75 3,9 23,8 100
p = 0,117
La operación de Hartmann fué la mayoritaria en casi todos los hospitales, sobre
todo en los de menor nivel. En los de nivel 1 es donde menos se aplicó
TABLA 51: COLOSTOMÍA EN LA PERFORACIÓN EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 7,3 9,8 5,1 2,4 12,2 NIVEL 2 2,3 0 1,1 0 7,6 NIVEL 3 1,4 0 0 0 3,6 NIVEL 4 0 0 0,9 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,011
La colostomía aunque ocasional, se aplicó más en los centros mayores.
82
4.2.3.3. Cuadros de sangrado, los tratamientos aplicados han sido:
TABLA 52: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN EL SANGRADO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 32,8 50 27,1 12 53,6 NIVEL 2 57,1 100 53,4 7,7 100 NIVEL 3 33,3 50 31,2 0 72 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = ====0,43
0,43
La colectomía subtotal se realizó en casi un tercio de los casos en los centros
mayores. En los Hospitales pequeños no se intervinieron sangrados colónicos.
TABLA 53: LAVADO + ANASTOMOSIS EN EL SANGRADO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 48,5 50 33,4 22,8 74,2 NIVEL 2 28,6 0 48,8 0 73,7 NIVEL 3 36,7 50 21,7 9,7 63,6 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = ====0,43
0,328
La anastomosis en un solo tiempo ha sido la técnica preferida en los centros de
mayor nivel, sobre todo en el nivel 1.
83
TABLA 54: HARTMANN EN EL SANGRADO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 18,7 16,7 17,7 3,5 33,9 NIVEL 2 14,3 0 37,7 0 49,2 NIVEL 3 30 0 44,7 0 85,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = ====0,43
0,258
La operación de Hartmann se realiza más en hospitales medianos
TABLA 55: COLOSTOMÍA EN EL SANGRADO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 7 0 6,8 0 21,2 NIVEL 2 3,7 0 5,7 0 2,5 NIVEL 3 4,8 2 13,4 0 18,4 NIVEL 4 0 0 4,6 0 13,2 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = ====0,43
0,169
La colostomía ha representado un recurso aplicado en baja proporción en todos
los hospitales que han atendido sangrantes.
84
4.2.3. SUTURAS EN COLON DERECHO.
Describimos a continuación las preferencias en el tipo de suturas empleadas en
este periodo tras realizar una hemicolectomía derecha.
TABLA 56: SUTURA MANUAL EN EL COLON DERECHO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 34,6 35 25,8 13,1 56,2 NIVEL 2 28,6 20 21,1 9 48,1 NIVEL 3 34,2 27,5 25,9 17,7 50,6 NIVEL 4 35 25 40 1,6 68,4 NIVEL4a 40 0 54,8 0 100
p = ====0,43
0,985
La sutura manual se empleó de forma bastante homogénea en todos los niveles
en este periodo.
TABLA 57: SUTURA MECÁNICA LINEAL EN EL COLON DERECHO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 32,9 21,5 34,8 3,7 62 NIVEL 2 51,4 50 21,9 31,2 71,7 NIVEL 3 51,7 57,5 32,8 30,8 72,5 NIVEL 4 46,3 45 38,5 14 78,5 NIVEL4a 40 0 54,8 0 100
p = ====0,43
0,801
Excepto en los de nivel 1, la sutura lineal se aplica en la mitad de los
intervenidos en colon derecho.
85
TABLA 58: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN EL COLON DERECHO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 32,5 35 31,1 6,5 58,5 NIVEL 2 20 10 28,3 0 46,2 NIVEL 3 13,8 0 28,2 0 31,7 NIVEL 4 18,8 0 37,2 0 49,9 NIVEL4a 20 0 44,7 0 75,5
p = ====0,43
0,809
La sutura circular se aplicó algo más en los hospitales grandes.
TABLA 59: VALTRAC EN EL COLON DERECHO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 0 0 0 0 0 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 0,4 0 1,4 0 1,3 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = ====0,43
0,695
Nula aplicación del anillo biofragmentable tras la hemicolectomía derecha,
aplicándose de forma anecdótica en algún centro de nivel 3.
86
4.2.4. SUTURAS DE COLON IZQUIERDO.
Describimos a continuación las preferencias en el tipo de suturas empleadas en
este periodo tras realizar una hemicolectomía izquierda.
TABLA 60: SUTURA MANUAL EN EL COLON IZQUIERDO EN 2004-2005
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 6,8 5 6,4 1,4 12,1 NIVEL 2 4,3 0 77,9 0 11,6 NIVEL 3 13,4 5 14,9 3,4 23,4 NIVEL 4 5,7 0 15,1 0 19,7 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = ====0,43
0,236
Resulta minoritaria la sutura manual en colon izquierdo, siendo algo mayor en
los hospitales de nivel 3.
TABLA 61: SUTURA MECANICA LINEAL EN EL COLON IZQUIERDO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 1,1 0 3,2 0 3,8 NIVEL 2 2,9 0 7,5 0 9,9 NIVEL 3 15 0 24,4 0 31,4 NIVEL 4 0 0 44,7 0 0 NIVEL4a 30 0 0 0 85,5
p = ====0,43
0,236
Fueron mínimas las aplicaciones de suturas lineales mecánicas excepto en los
hospitales de la montaña.
87
TABLA 62: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN EL COLON IZQUIERDO EN 2004-2005.
NIVELES MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 92,1 95 7,6 85,8 98,5
NIVEL 2 92,9 100 9,5 84,1 100
NIVEL 3 71,2 80 32,8 49,1 93,3
NIVEL 4 94,3 100 15,1 80,3 100
NIVEL4a 70 100 44,7 14,5 100
p = ====0,43
0,153
Casi siempre se aplica la sutura circular, con excepción de los niveles 3 y 4a en
los que se utilizaron menos.
TABLA 63: VALTRAC EN EL COLON IZQUIERDO EN 2004-2005.
NIVELES. MEDIA MEDIANA DESVIACIÓN ESTANDAR
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
NIVEL 1 0 0 0 0 0 NIVEL 2 0 0 0 0 0 NIVEL 3 0,5 0 1,5 0 1,5 NIVEL 4 0 0 0 0 0 NIVEL4a 0 0 0 0 0
p = 0,675
Al igual que en el colon derecho, nulo empleo de esta técnica en colon
izquierdo
88
4.3. COMPARATIVA ENTRE AMBOS PERIODOS
PERIODOS 1999-2000 2004-2005
TOTAL PACIENTES NIVEL MEDIA NIVEL MEDIA
NIVEL 1 275,9 NIVEL 1 402,8 TOTAL NIVEL 2 147,2 NIVEL 2 186,5
PROGAMADOS NIVEL 3 98,2 NIVEL 3 120,7
NIVEL 4 62,4 NIVEL 4 63,3
NIVEL4a 21,2 NIVEL4a 25,3
NIVEL 1 99,8 NIVEL 1 104 TOTAL NIVEL 2 51 NIVEL 2 37,8
URGENTES NIVEL 3 33,7 NIVEL 3 30,2
NIVEL 4 18,9 NIVEL 4 9,5
NIVEL4a 11,6 NIVEL4a 6,4
NIVEL 1 37,6 NIVEL 1 60,1 BENIGNAS NIVEL 2 29,3 NIVEL 2 37
PROGRAMADAS NIVEL 3 19,4 NIVEL 3 19,4
NIVEL 4 8,6 NIVEL 4 6
NIVEL4a 6,4 NIVEL4a 3,1
NIVEL 1 238,3 NIVEL 1 339 MALIGNAS NIVEL 2 117,8 NIVEL 2 149,5
PROGRAMADAS NIVEL 3 78,8 NIVEL 3 101,9
NIVEL 4 53,9 NIVEL 4 53,3
NIVEL4a 15 NIVEL4a 21,9
NIVEL 1 32,9 NIVEL 1 37,1 BENIGNAS NIVEL 2 21,5 NIVEL 2 11,9
URGENTES NIVEL 3 8,6 NIVEL 3 11,9
NIVEL 4 6,7 NIVEL 4 1,5
NIVEL4a 2,8 NIVEL4a 1,9
NIVEL 1 66,9 NIVEL 1 66,9 MALIGNAS NIVEL 2 29,5 NIVEL 2 27,9
URGENTES NIVEL 3 25,1 NIVEL 3 17,9
NIVEL 4 12,1 NIVEL 4 8,2
NIVEL4a 8,8 NIVEL4a 5,6
NIVEL 1 2,4 NIVEL 1 2,2 CIRUJANOS DE NIVEL 2 2,2 NIVEL 2 2,1
GUARDIA NIVEL 3 1,2 NIVEL 3 1,2
NIVEL 4 0 NIVEL 4 1,1
NIVEL4a 0 NIVEL4a 0 TABLA 64: Existe un incremento proporcional en las intervenciones
programadas en todos los niveles, si bien las programadas benignas
disminuyeron en los hospitales menores.
89
Las urgencias se incrementaron en los Hospitales de nivel 1 y han disminuido
en el resto. La diferencia fue mayor en las urgencias benignas, disminuidas
sobre todo en los niveles 4 y 4a.
Los cirujanos de guardia se mantuvieron en las mismas proporciones, salvo en
el nivel 4 que en el periodo inicial era de guardia telefónica y en el periodo
posterior pasó a estar de presencia física.
90
4.3.1. COMPARATIVA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.
Hemos querido comparar las técnicas aplicadas en los dos periodos para valorar
posibles variaciones.
4.3.1.1. Cuadros oclusivos, la comparativa hallada fue:
TABLA 65: Rx SIMPLE EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
En todos los niveles hospitalarios la radiología simple se aplica en una
proporción mucho menor en el periodo 2004-2005 que en el periodo anterior.
TABLA 66: ENEMA OPACA EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
Cabe destacar la disminución del enema opaca en los hospitales de nivel 2 y 3,
así como el aumento en los alejados geográficamente. En los otros niveles
hemos detectado escasos cambios.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 86,7 22 NIVEL 2 89 10 NIVEL 3 73,6 25,6 NIVEL 4 61,4 41,9 NIVEL4a 92,7 32,6
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 47,4 43,8 NIVEL 2 57 17 NIVEL 3 48 37,6 NIVEL 4 48,6 42,2 NIVEL4a 33 66,7
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
91
TABLA 67: TC EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
La TC ha pasado a ser la técnica preferida para el diagnostico de los procesos
oclusivos en todos los hospitales catalanes, siendo el método que ha presentado
un mayor incremento.
TABLA 68: FCC EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
En la colonoscopia se observa un incremento en los niveles 1, 2 y 4, así como
una disminución en el nivel 3 y no se realiza en los de nivel 4a.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 32,6 81,1 NIVEL 2 11,5 87,5 NIVEL 3 14 68,3 NIVEL 4 21,2 63,3 NIVEL4a 0 33,3
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 10,4 23,4 NIVEL 2 6,7 22,7 NIVEL 3 33,7 9,8 NIVEL 4 17,3 21,7 NIVEL4a 40 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
92
METODOS DIAGNOSTICO EN LA OCLUSIÓN
Figura 8. Proporción de la totalidad de las exploraciones realizadas, en que se
aprecia la disminución de la radiología simple como exploración principal y se
evidencia el incremento de la TC para el diagnóstico de las oclusiones
colónicas.
93
94
4.3.1.2. Perforaciones de colon, la comparativa hallada fue:
TABLA 69: Rx SIMPLE EN PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
La radiología simple aunque ha disminuido en todos los centros, se mantiene
como diagnóstico inicial.
TABLA 70: ENEMA OPACO EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.
El enema opaca ha dejado de aplicarse en el diagnostico de las perforaciones en
prácticamente todos los hospitales excepto en algunos centros de nivel 3.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 91,9 45 NIVEL 2 91,7 65,3 NIVEL 3 80 66,7 NIVEL 4 56,8 75 NIVEL4a 100 100
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 16,3 0 NIVEL 2 1,9 0 NIVEL 3 12 9,8 NIVEL 4 16,3 0 NIVEL4a 0 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
95
TABLA 71: TC EN EL DIAGNOSTICO DE PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
La TC se ha incrementado en casi todos los centros, sobre todo en los mayores,
mientras que en los pequeños se presenta un discreto descenso, posiblemente
debido a la dificultad para disponer de acceso a dicha prueba.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 45 96,7 NIVEL 2 37,2 75,0 NIVEL 3 43,9 74,6 NIVEL 4 57,1 45 NIVEL4a 30 26,7
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
96
METODOS DIAGNOSTICO EN LA PERFORACIÓN:
Figura 9. En la práctica se aprecia un incremento de la TC y reducción de la
radiología simple y práctica desaparición del enema opaca para el diagnóstico
de la perforación de colon.
97
98
4.3.1.3. Sangrado de colon, la comparativa hallada fue:
TABLA 72: ENEMA OPACA EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-
2005
La radiología baritada que no se empleó en el primer periodo muestra una
mínima presencia en los hospitales pequeños en el segundo periodo
TABLA 73: FCC EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005
Se mantiene la endoscopia como exploración mayoritaria, aunque ha
descendido en los hospitales de nivel 2 en el periodo 2004-2005.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 0 0 NIVEL 2 0 0 NIVEL 3 0 9,5 NIVEL 4 0 25 NIVEL4a 0 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 96,3 86,4 NIVEL 2 87,5 27,8 NIVEL 3 90,3 92,3 NIVEL 4 0 14,3 NIVEL4a 0 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
99
TABLA 74: ARTERIOGRAFÍA EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005
La arteriografía ha aumentado en todos los niveles de hospitales.
TABLA 75: COLONOSCOPIA INTRAOPERATORIA EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005
La colonoscopia intraoperatoria continúa siendo mínimamente usada y solo al
alcance de los hospitales mayores y medianos.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 48,3 61,5 NIVEL 2 50,0 87,5 NIVEL 3 37,5 21,4 NIVEL 4 0 87,5 NIVEL4a 0 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 17,9 23,2 NIVEL 2 4,2 12,5 NIVEL 3 14,6 7,1 NIVEL 4 0 0 NIVEL4a 0 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
100
METODOS DIAGNOSTICO EN LA SANGRADO:
Figura 10. En hospitales pequeños no se han explorado sangrantes digestivos
bajos. La colonoscopia y la arteriografía se realizan generalmente combinadas.
Solo en algún Centro se practica solo una de las dos.
101
102
4.3.2. COMPARATIVA TIPOS DE TRATAMIENTO.
Hemos querido comparar las técnicas aplicadas en los dos periodos para evaluar
las variaciones.
4.3.2.1. Cuadros oclusivos, la técnica empleada fue:
TABLA 76: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
La colectomía subtotal se ha mantenido en proporciones muy bajas en todos los
hospitales, menos en los del nivel 4a que presenta un claro aumento.
TABLA 77: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
La resección con lavados y anastomosis presentan un aumento en todos los
hospitales excepto en los de nivel 1.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 2,6 4 NIVEL 2 3,7 2,2 NIVEL 3 10,9 3,9 NIVEL 4 9,7 6,8 NIVEL4a 4 25,6
p < 0,0009 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 23,5 21 NIVEL 2 26,8 43 NIVEL 3 16,1 43,8 NIVEL 4 24,2 42,4 NIVEL4a 24,3 53,4
p < 0,27 en 2004 respecto de 1999
103
TABLA 78: HARTMANN EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 41,9 21 NIVEL 2 52,2 43 NIVEL 3 49,2 43,8 NIVEL 4 47,4 42,4 NIVEL4a 55 53,4
p < 0,34 en 2004 respecto de 1999
La operación de Hartmann ha disminuido como tratamiento de oclusiones en los
niveles 1 y 2 y en menor proporción en los niveles 3 y 4.
TABLA 79: COLOSTOMIA EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
La colostomía se ha mantenido como un infrecuente recurso para tratar las
oclusiones.
TABLA 80: STENT EN LA OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.
El Stent se ha ido implantando en todos los niveles especialmente en los centros
pequeños, sobre todo en los más alejados geográficamente.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 11,3 8,6 NIVEL 2 4,6 4,9 NIVEL 3 13,9 12,3 NIVEL 4 15,8 1,5 NIVEL4a 0 6,7
p < 0,0014 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 1,6 3,3 NIVEL 2 0 4,6 NIVEL 3 5 10 NIVEL 4 0 16,4 NIVEL4a 0 39,2
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
104
METODOS TERAPEUTICOS EN LA OCLUSIÓN:
Figura 11. El único cambio apreciable es el aumento de stents. La operación de
Hartmann sigue siendo la técnica más aplicada.
105
106
4.3.2.2. Perforaciones de colon, la técnica empleada fue:
TABLA 81: COLECTOMIA SUBTOTAL EN LA PERFORACIÓN EN
1999-2000 Y 2004-2005
La colectomía subtotal ha aumentado en el periodo 2004-2005, en los hospitales
de nivel 1 y 3 mientras que en los otros niveles se ha empleado menos que en el
periodo anterior.
TABLA 82: ANASTOMOSIS + LAVADO EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
Los lavados con anastomosis aumentaron en los hospitales de nivel 1, 2 y 3 y
mínimo descenso en los pequeños.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 4,8 20,5 NIVEL 2 22,3 5,7 NIVEL 3 9,8 13,4 NIVEL 4 18,2 0 NIVEL4a 12,5 8,3
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 14,1 22,5 NIVEL 2 15,8 34,7 NIVEL 3 17,7 20,6 NIVEL 4 10 9,5 NIVEL4a 29,2 25
NS p < 0,17 en 2004 respecto de 1999
107
TABLA 83: HARTMANN EN LA PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
La operación de Hartmann por perforaciones de colon se continúa practicando,
si bien evidenciamos un descenso en los hospitales grandes y un incremento en
los otros niveles.
TABLA 84: COLOSTOMÍA EN LA PERFORACIÓN ENTRE 1999-2000 Y 2004-2005
La colostomía por perforación ha aumentado discretamente en los centros de
nivel 1 y 2 y ha disminuido en los de nivel 3.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 76,0 49,7 NIVEL 2 61,2 57,4 NIVEL 3 63,7 64,5 NIVEL 4 71,8 90,5 NIVEL4a 58,3 66,7
NS p < 0,17 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 5,0 7,3 NIVEL 2 0,7 2,3 NIVEL 3 8,8 1,4 NIVEL 4 0 0 NIVEL4a 0 0
p < 0,04 en 2004 respecto de 1999
108
METODOS TERAPEUTICOS EN LA PERFORACIÓN:
Figura 12. Comparación en la Perforación de colon entre ambos periodos.
Discreto aumento de las colectomías subtotales y los lavados + anastomosis a
expensas de los hospitales de mayor nivel, si bien descienden en los de menor
nivel. La operación de Hartmann desciende, pero se sigue manteniendo
proporcionalmente como la más realizada.
109
110
4.3.2.3. Sangrado de colon, la técnica empleada fue:
TABLA 85: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005
La colectomía subtotal por sangrado se realizó en mayor proporción en el
primer periodo, ha dejado de ser practicada en los niveles 4 y 4a.
TABLA 86: ANASTOMOSIS + LAVADO EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005
El lavado seguido de anastomosis ha presentado un claro incremento en los
niveles 1, 2 y 3, habiendo seguido sin practicarse en los niveles 4 y 4a.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 61,2 32,8 NIVEL 2 76 57,1 NIVEL 3 71,8 33,3 NIVEL 4 15,1 0 NIVEL4a 0,7 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 8,8 48,5 NIVEL 2 18,5 28,6 NIVEL 3 22,3 36,7 NIVEL 4 0 0 NIVEL4a 0 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
111
TABLA 87: HARTMANN EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005
La operación de Hartmann, ya poco practicada en el primer periodo, presenta un
retroceso en el periodo del 2004 y no se interviene ningún caso en los niveles 4
y 4a.
TABLA 88: COLOSTOMIA EN EL SANGRADO EN 1999-2000 Y 2004-2005
La colostomía por sangrado, recurso no utilizado en el primer periodo, es poco
empleada en el siglo XXI.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 29,2 18,7 NIVEL 2 0 14,3 NIVEL 3 33,3 30 NIVEL 4 58,3 0 NIVEL4a 0 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 0 7 NIVEL 2 0 3,7 NIVEL 3 0 4,8 NIVEL 4 0 0 NIVEL4a 0 0
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
112
METODOS TERAPEUTICOS EN EL SANGRADO:
Figura 13. Tratamiento del colon sangrante. La mayor parte de las
intervenciones del primer periodo fueron colectomías subtotales. En el segundo
periodo se evidencia un aumento de los lavados seguidos de anastomosis y
descenso del Hartmann y la utilización de las colostomías a diferencia del
primer periodo en hospitales pequeños prácticamente no se tratan.
113
114
4.3.3. COMPARATIVA SUTURA COLON DERECHO.
Las suturas que se emplearon en ambos periodos tras la realización de una
hemicolectomía, varían según se refleja en las siguientes tablas:
TABLA 89: SUTURA MANUAL EN COLON DERECHO EN 1999-2000
Y 2004-2005.
La sutura manual presenta un discreto descenso tras la Hemicolectomía derecha.
TABLA 90: SUTURA MECANICA LINEAL EN COLON DERECHO EN
1999-2000 Y 2004-2005.
La técnica “Barcelona” sigue siendo mayoritaria en todos los Centros,
manteniéndose en menor proporción en los hospitales de nivel 1.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 43,1 34,6 NIVEL 2 28,6 28,6 NIVEL 3 37 34,2 NIVEL 4 40 35 NIVEL4a 28 40
p < 0,49 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 33,1 32,9 NIVEL 2 51,4 51,4 NIVEL 3 48 51,7 NIVEL 4 24,3 46,3 NIVEL4a 52 40
p < 0,086 en 2004 respecto de 1999
115
TABLA 91: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN COLON DERECHO
EN1999-2000 Y 2004-2005
La sutura circular se incremento en los hospitales nivel 1 y disminuye en los de
nivel 4.
TABLA 92: SUTURA ANILLO BIOFRAGMENTABLE (VALTRAC) EN
COLON DERECHO EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Desaparece el anillo biofragmentable.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 23,8 32,5 NIVEL 2 20 20 NIVEL 3 14,5 13,8 NIVEL 4 35,7 18,8 NIVEL4a 0 20
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 0 0 NIVEL 2 0 0 NIVEL 3 1 0,4 NIVEL 4 0 0 NIVEL4a 20 0
p NS en 2004 respecto de 1999
116
COMPARATIVA SUTURA EN COLON DERECHO:
Figura 14. Ha dejado de aplicarse el anillo biofragmentable, manteniéndose las
proporciones similares en ambos periodos con predominio de la sutura
mecánica lineal y la manual.
117
118
4.3.4. COMPARATIVA SUTURA COLON IZQUIERDO.
Las suturas que se emplearon en ambos periodos tras la realización de una
hemicolectomía, varían según se refleja en las siguientes tablas:
TABLA 93: SUTURA MANUAL EN COLON IZQUIERDO EN 1999-
2000 Y 2004-2005.
Salvo en el nivel 3, disminuye la sutura manual en el colon izquierdo en casi
todos los hospitales. Llama la atención que en el nivel 4a no se aplicó en
ninguno de los dos periodos.
TABLA 94: SUTURA MECANICA LINEAL EN COLON IZQUIERDO
EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Disminuye la sutura lineal en el colon izquierdo. En todos los niveles excepto
en el 4a
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 30 6,8 NIVEL 2 21 4,3 NIVEL 3 7 13,4 NIVEL 4 14,3 5,7 NIVEL4a 0 0
p < 0,0007 en 2004 respecto de 1999
NIVELES num: 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 7,4 1,1 NIVEL 2 26,3 2,9 NIVEL 3 20 15 NIVEL 4 14,3 0 NIVEL4a 26 30
p < 0,001 en 2004 respecto de 1999
119
TABLA 95: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN COLON
IZQUIERDO EN 1999-2000 Y 2004-2005.
La sutura mecánica circular pasa a ser casi generalizada a todos los niveles.
TABLA 96.: SUTURA ANILLO BIOFRAGMENTABLE (VALTRAC) EN
COLON IZQUIERDO EN 1999-2000 Y 2004-2005.
También en el colon izquierdo el Valtrac ha dejado de aplicarse.
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 63,8 92,1 NIVEL 2 52,4 92,9 NIVEL 3 68 71,2 NIVEL 4 71,4 94,3 NIVEL4a 54 70
p < 0,287 en 2004 respecto de 1999
NIVELES 1999-2000 MEDIA 2004-2005 MEDIA NIVEL 1 0 0 NIVEL 2 0 0 NIVEL 3 5 0,5 NIVEL 4 0 0 NIVEL4a 20 0
p NS en 2004 respecto de 1999
120
COMPARATIVA SUTURA EN COLON IZQUIERDO:
Figura 15. La sutura mecánica circular, ha aumentado en el periodo 2000-
2004, disminuyendo la mecánica lineal y la manual y desapareciendo el anillo
biofragmentable.
121
122
5. APARTADO GRAFICAS
5.1. COMPARATIVA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.
5.1.1. Determinación del % de pacientes ante cuadros oclusivos, en los que el
método diagnostico fue:
GRAFICA 1: Rx SIMPLE EN OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Clara disminución de la radiología simple como único método diagnóstico en
las oclusiones colónicas.
123
GRAFICA 2: ENEMA OPACO EN OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-
2005
Solo en los hospitales de los pirineos, se ha incrementado el enema opaco en el
diagnóstico de oclusiones.
GRAFICA 3: TC EN OCLUSIÓN 1999-2000 Y 20042005.
En todos los niveles se ha incrementado la TC para el diagnóstico de
oclusiones.
124
GRAFICA 4: COLONOSCOPIA EN OCLUSIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.
La colonoscopia, realizada en una baja proporción, presenta escasas variaciones
en ambos periodos.
125
126
5.1.2. Determinación del % de pacientes ante cuadros de perforación, en los que el método diagnostico fue:
GRAFICA 5: Rx SIMPLE EN PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005
En los hospitales mayores disminuye la indicación de la radiología simple en
perforaciones.
GRAFICA 6: ENEMA OPACO EN PERFORACIÓN EN 1999-2000 Y 2004-2005.
127
Desaparición del enema opaca en el diagnostico de perforación, a todos los
niveles excepto en nivel 3, donde se mantiene de forma muy esporádica.
GRAFICA 7: TC EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Claro incremento en los hospitales mayores y discreta disminución en los
pequeños.
128
5.1.3. Determinación del % de pacientes ante cuadros de sangrado, en los
que el método diagnostico fue:
GRAFICA 8: ENEMA OPACA EN 1999-2000 Y 2004-2005.
El enema opaca, que no se realizó en el primer periodo, en el segundo se ha
aplicado ocasionalmente en algunos centros pequeños.
GRAFICA 9: COLONOSCOPIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.
La colonoscopia, sigue siendo la exploración realizada mayoritariamente en
sangrado, pero ha disminuido en los centros de nivel 2.
129
GRAFICA 10: ARTERIOGRAFIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Aumento de la arteriografía para el diagnóstico de rectorragias.
GRAFICA 11: COLONOSCOPIA INTRAOPERATORIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Escasos cambios en la frecuencia de la colonoscopia intraoperatoria.
130
5.2. COMPARATIVA TIPOS DE TRATAMIENTO.
5.2.1. Determinación del % de pacientes ante cuadros de oclusión, en los que
la técnica terapéutica empleada fue:
GRAFICA 12: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Mantenimiento de las bajas tasas de colectomías por oclusión.
GRAFICA 13: ANASTOMOSIS + LAVADO EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Incremento a todos los niveles de los lavados con anastomosis.
131
GRAFICA 14: HARTMANN EN 1999-2000 Y 2004-2005.
La disminución de esta técnica es más evidente en los hospitales de nivel 1.
GRAFICA 15: COLOSTOMIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.
La colostomía sigue siendo mínima.
132
GRAFICA 16: STENT EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Aumento de las prótesis sobre todo en los niveles 4.
133
134
5.2.2. Determinación del % de pacientes ante cuadros de perforación, en los
que la técnica terapéutica empleada fue:
GRAFICA 17: COLECTOMIA SUBTOTAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.
En los hospitales universitarios se han incrementado las colectomías subtotales.
GRAFICA 18: ANASTOMOSIS + LAVADO EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Discreto incremento en los hospitales mayores.
135
GRAFICA 19: HARTMANN EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Discreto aumento en los hospitales menores y disminución del Hartmann en los
mayores.
GRAFICA 20: COLOSTOMIA EN 1999-2000 Y 2004-2005.
La colostomía sigue siendo mínima.
136
5.2.3. Determinación del % de pacientes ante cuadros de sangrado, en los que la técnica terapéutica fue:
GRAFICA 21: COLECTOMÍA SUBTOTAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.
La colectomía subtotal por sangrado fue más frecuente en el periodo 1999-2000
en los hospitales mayores y cayo en desuso en los pequeños.
GRAFICA 22: ANASTOMOSIS+LAVADOS EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Incremento de lavados con anastomosis en los niveles 1, 2, y 3.
137
GRAFICA 23: HARTMANN EN 1999-2000 Y 2004-2005.
La operación de Hartmann como tratamiento de los sangrados de colon fue
poco practicada en ambos periodos, siendo más frecuente en los hospitales de
nivel 1, 3 y 4. En el 2º periodo no se practico en los niveles 4 y 4a.
GRAFICA 24: COLOSTOMÍA EN 1999-2000 Y 2004-2005
Solo en el segundo periodo se realizaron algunas colostomías por sangrado,
pero fue un recurso poco utilizado en todos los niveles.
138
5.3. COMPARATIVA SUTURAS COLON DERECHO.
5.3.1. Determinación del % de pacientes y el tipo de sutura empleada fue:
GRAFICA 25: SUTURA MANUAL EN 1999-2000 Y 2004-2005
Discreta disminución de la sutura manual.
GRAFICA 26: SUTURA MECANICA LINEAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Mínimos cambios en la sutura mecánica lineal.
139
GRAFICA 27: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Escasos cambios en la sutura circular.
GRAFICA 28: VALTRAC EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Desaparición del anillo en los niveles 4a donde se aplicaba en el primer periodo.
140
5.4. COMPARATIVA SUTURAS COLON IZQUIERDO
5.4.1. Determinación del % de pacientes y el tipo de sutura empleada fue:
GRAFICA 29: SUTURA MANUAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Disminución a todos los niveles excepto en el 3.
GRAFICA 30: SUTURA MECANICA LINEAL EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Solo en el nivel 4a aumenta la aplicación de la sutura mecánica lineal. En el
resto ha dejado de aplicarse.
141
GRAFICA 31: SUTURA MECANICA CIRCULAR EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Incremento a todos los niveles de la sutura circular.
GRAFICA 32: VALTRAC EN 1999-2000 Y 2004-2005.
Comportamiento igual al colon derecho, despareciendo en todos los niveles.
142
6. DISCUSIÓN.
Una de las patologías que en los últimos años está presentando mayores
cambios dentro del Aparato Digestivo, son las afecciones colorrectales, que
para muchos representa una auténtica especialidad dentro de la Cirugía General
y Digestiva 23.
Esta situación ha ido manteniéndose desde la antigüedad, tal como señalamos
en los primeros capítulos. De hecho las oclusiones colorrectales de origen
congénito, motivaron las primeras intervenciones quirúrgicas. En orden
cronológico les siguieron las operaciones destinadas a corregir las oclusiones
debidas a hernias estranguladas.
Las perforaciones producidas por heridas de guerra, que clásicamente eran
conocidas como lesiones que ocasionaban una muerte lenta, fueron uno de los
motivos por los que la cirugía experimentó un progreso en el tratamiento de la
cirugía en general y de la de colon en particular, en los siglos XVIII y XIX.
El descubrimiento de la radiología y su incorporación a los centros sanitarios31
permitieron un salto cualitativo muy importante para el diagnóstico de las
patologías colónicas tanto en las oclusiones como en las perforaciones, hasta
entonces solo diagnosticadas por clínica.
El desarrollo y la progresiva difusión de la anestesia, la incorporación de la
antisepsia, así como la consolidación de las bases y fundamentos de la cirugía
moderna permitieron avances importantes en el abordaje de la cirugía urgente
de colon, siendo la operación de Hartmann el paradigma durante varias décadas
en el siglo XX.
Posteriormente aparecen propuestas destinadas a realizar tratamientos en un
solo tiempo, evitando las poco deseadas colostomías. La incorporación de la
endoscopia y las TC, permiten mejorar substancialmente el diagnóstico.
143
La progresiva difusión de las suturas mecánicas, mejoran sustancialmente los
resultados, con descenso importante de las tasas de fuga anastomótica.
Finalmente la implantación de stents en casos de oclusión y la cirugía
laparoscópica, modifican las estrategias en la mayoría de Hospitales.
De todas formas, la disponibilidad de las técnicas diagnósticas son variables
según el nivel de los hospitales. También son distintos los recursos existentes a
la hora de realizar una intervención de urgencia.
Finalmente existen conceptos y opiniones diferentes entre los cirujanos de
guardia en los diversos hospitales, a la hora de elegir un método diagnóstico o
terapéutico.
En la asistencia programada, la protocolización diagnóstica y terapéutica es
cada vez mayor, así como la progresiva utilización de la cirugía por vía
laparoscópica.20,21
Cada vez se publican más artículos sobre el factor cirujano, calidad de la cirugía
y relación entre las tasas de mortalidad en función del volumen de casos
atendidos.52,53,54 De todas formas, la mayoría de estos parámetros se aplican en
la patología programada.
Según Hequera6, “la mayoría de los pacientes con emergencias colónicas son
ancianos, con patologías asociadas, atendidos por cirujanos jóvenes, que
disponen de menores medios diagnósticos”. Con todas estas premisas, es lógico
que sea una cirugía habitualmente gravada con una elevada mortalidad.
El cáncer colorrectal (CCR) es el cáncer más frecuente en ambos sexos (se
excluyen los tumores de la piel) y se estima que hay 21.000 pacientes nuevos
cada año en España.55 La extirpación del tumor sigue siendo el tratamiento más
eficaz para curar el CCR. El tratamiento quirúrgico ha ido mejorando sus
resultados con una disminución progresiva de la morbi-mortalidad, pero sin
llegar a desaparecer. Conocer la mortalidad postoperatoria tiene una gran
144
importancia, por ser uno de los indicadores de calidad de un proceso
asistencial,56,57 que permite compararnos con los estándares. En las guías
españolas58,59 se recomienda que la mortalidad postoperatoria sea menor del 5%
en la cirugía programada y menor del 20% en la cirugía urgente. Por otra parte,
el conocer sus factores de riesgo nos conduce a poder informar individualmente
a cada paciente en función de ellos.
Si aceptamos que sólo se opera al 80% de los CCR60 y que la mortalidad
postoperatoria es del 3%, 500 pacientes fallecerían cada año en nuestro país en
el postoperatorio del CCR, lo que le confiere una gran importancia clínica y
social.
La cirugía urgente es otro de los factores relacionados,61,62,63,64,65,66 ya que
aproximadamente triplica la mortalidad en la mayoría de las series. En la
mayoría de las publicaciones el porcentaje de cirugía urgente se sitúa entre el 15
y el 20%, pero en un caso67 sólo alcanza el 3%. Este escaso porcentaje de
cirugía urgente disminuye y enmascara la mortalidad global.
La cirugía de los tumores más evolucionados tiene una mayor mortalidad, que
se relaciona con el estadio tumoral,61,63,67 con la irresecabilidad tumoral64,67 o
con la cirugía paliativa.63
La patología programada, es tratada con mayores medios diagnósticos y por
cirujanos más especializados, mientras que las urgencias se presentan en
pacientes en peores condiciones y son atendidos por cirujanos con menor
experiencia, siendo por otra parte de más difícil protocolización y aplicación de
forma homogénea.
Así pues, es de esperar que los resultados sean peores y con mayores diferencias
en función del nivel de los Hospitales receptores de dicha patología
En nuestro estudio vemos que en la primera encuesta realizada en los años
1999-2000 se registraron los pacientes atendidos por afecciones de origen
145
colónico forma programada, la mayoría corresponden a patología maligna y
menos de la quinta parte a lesiones benignas, proporción similar a la descrita en
la bibliografía.
De las operaciones urgentes, prácticamente la tercera parte fueron intervenidos
por patologías benignas.
La proporción de la patología quirúrgica urgente ha sido un 61% por cuadros
oclusivos, 33% perforaciones de colon y solo el 6% fueron intervenidos por
sangrado de colon. (Figura 6)
Tal como era de esperar los Hospitales de nivel 1 y 2 se atienden mayor número
de casos, siendo mayor la proporción de patología maligna que en los niveles 3
y 4.
En los niveles 1 y 2 los pacientes son atendidos por 2 o 3 cirujanos de guardia,
en los de nivel 3 por solo un cirujano, que en el caso de realizar una
intervención quirúrgica es ayudado en el mejor de los casos por un segundo
cirujano localizable, pero lo más habitual es que sea por un ginecólogo o
traumatólogo del equipo de guardia, mientras que en los de nivel 4 y 4a, el
cirujano esta localizable y en la mayoría de los Centros en el caso de
tratamiento quirúrgico es ayudado por facultativos de otros especialidades
(frecuentemente de ginecología y /o traumatología). (Tabla 1)
Hemos decidido anular las respuestas sobre la intención teórica que
aconsejarían los médicos tanto desde el punto de vista diagnóstico como
terapéutico, en los casos en que el paciente y el centro lo permitiera, por
entender de que las respuestas podrían estar condicionadas por la disponibilidad
de los medios en el propio Centro o por la predilección del facultativo, por lo
que las respuestas podrían prestarse a interpretaciones diversas o discutibles.
También hemos suprimido el apartado que hace referencia a los resultados de
146
las tasas de dehiscencias de suturas, al haber obtenido solo una parte de los
resultados de los diversos Servicios.
Durante el periodo 1999-2000, vemos que el diagnóstico realizado en las
oclusiones, la radiología simple y enema baritado se realizó en todos los niveles
de hospitales, mientras que la colonoscopia se practicó en mayor proporción en
los hospitales medianos. La TC predominó en los de nivel 1 y 2. (Tablas 2 a 5)
Estos resultados son en cierto modo los esperados, dada la disponibilidad de los
métodos diagnósticos en los diversos centros y con la premisa de que cada
servicio asumía las oclusiones que solían ser tratadas con carácter de relativa
urgencia.
Algo parecido sucedió con el diagnóstico ante las perforaciones de colon. Los
resultados son bastante homogéneos entre los diversos niveles hospitalarios,
realizando mayoritariamente radiografías simples y en menor proporción
estudios con TC. Solo una parte minoritaria realizó enemas baritados. (Tablas 6
a 8)
En el diagnóstico aplicado en sangrados colónicos, la enema opaca, en contra de
lo indicado en muchos textos clásicos, no se ha efectuado en ningún nivel. La
utilización del enema opaca en el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja ha
sido desplazada por las técnicas endoscópicas y arteriográficas. El tránsito
baritado de intestino delgado es el único método diagnóstico de las lesiones de
la pared yeyunal o ileal en las fases de inactividad de la hemorragia.68,69,70
La colonoscopia ha sido el método mayoritario en todos los Servicios, seguido
de la arteriografía en los centros mayores. La colonoscopia intraoperatoria ha
sido escasa y en los hospitales de nivel 4 y 4a, no se atendieron a estos
pacientes, que fueron derivados a otros hospitales con mayores medios, al
contrario de lo sucedido con las oclusiones y perforaciones (Tablas 9 a 11).
147
En cuanto al tratamiento aplicado en el primer periodo, ante cuadros oclusivos
se practicaron intervenciones según técnica de Hartmann en prácticamente la
mitad de los casos y de forma bastante homogénea en todos los niveles. La
resección con lavado y anastomosis en un solo tiempo la practicaron más en
hospitales de nivel 1 y 2, así como también la recogemos en los hospitales de
los niveles 4 y 4ª. La colectomía subtotal se realizó algo más en los de nivel 3.
Se empieza a utilizar el Stent, básicamente en los centros de nivel 3. (Tablas 12
a 16)
En el tratamiento de perforaciones de colon, el Hartmann se realizó entre el 60 y
75% de los pacientes intervenidos en todos los niveles. La colectomía subtotal
se aplico de forma desigual entre los diferentes niveles, observamos que en los
de nivel 1 y 3 es baja mientras que aumenta en el resto. En cuanto a la
anastomosis con lavados se aplicó algo más en los hospitales 4a, mientras que
en el resto se utilizo en pocos casos. La colostomía se ha utilizado muy pocas
veces. (Tablas 17 a 20).
En cuanto al tratamiento aplicado ante cuadros de sangrado colónico, la
colectomía subtotal fue mayoritaria en ambos periodos, mientras que la
resección con lavados y anastomosis se aplicó más en el segundo periodo
aunque en proporciones menores. En los hospitales pequeños ha dejado de
intervenirse esta patología. (Tablas 21 a 23)
En el apartado referente al material utilizado en las suturas del colon derecho en
este periodo, la sutura mecánica lineal latero-lateral se aplicó casi en la mitad de
los casos en los de nivel 2 y 3, en mas del 70% de los casos atendidos en los 4a.
En cuanto a la sutura manual con hilos reabsorbibles o irreabsorbibles, fue más
usada en los de nivel superior, con menor incidencia en los centros pequeños
(4a). La sutura mecánica circular mostró pocos adeptos, con mayor uso entre los
centros de mayor nivel. Cabe destacar la aplicación de anillos biofragmentables
solo en hospitales pequeños y medianos.
148
En la cirugía del colon izquierdo predomina la anastomosis con suturas
circulares mecánicas, siendo minoritaria la sutura manual y como en el colon
derecho los anillos biofragmentables se aplican en algunos hospitales pequeños.
(Tablas 24 al 31)
Existen muy pocas series similares con las que podamos comparar nuestros
resultados, por lo que hacemos una descripción de la situación en el primer
periodo y la comparamos con el segundo periodo.
En el periodo 2004-2005, la atención programada correspondió al 81%, de los
que la mayoría perteneció a patología maligna y una menor proporción a
patología benigna.
Calculamos que la serie recopilada representa aproximadamente el 80-85 % del
total de los casos intervenidos en Cataluña.
En este periodo todos los Hospitales facilitaron los datos tanto programados
como urgentes. Esto nos ha permitido establecer con mayor exactitud las
proporciones de las patologías por niveles, así como una idea más exacta de la
patología colónica en Cataluña.
En los años 2003-4 se contabilizaron 8143 casos de cáncer colorrectal en
Cataluña, cifra superior a la incidencia calculada en España de 25,8 casos por
100.000 habitantes año en varones y 15,8 en mujeres71. El 15,6% de los
cánceres de colon se operaron de forma urgente, siendo la oclusión la causa más
habitual.
Entre las 1796 afecciones benignas operadas en estos años, un 33% fueron
intervenidas con carácter urgente, predominando las perforaciones. (Figura 7).
En cuanto al diagnóstico aplicado en las oclusiones de colon en este periodo,
cabe destacar el aumento en la utilización de la TC en todos los niveles, excepto
en los centros más pequeños en que la radiología simple es predominante. La
enema opaca sigue aplicándose en todos los niveles, sobre todo en los de menor
149
nivel (4a) y se mantiene una cierta proporción de endoscopias salvo en los de
menor nivel (Tablas 32 a 36).
En las perforaciones colónicas también se utiliza mayoritariamente la TC en el
diagnostico, excepto en los pequeños hospitales, como los de montaña.
Prácticamente se ha abandonado la radiología baritada (salvo en casos aislados),
pero se mantiene la radiología simple en todos los niveles, sobre todo en los 4 y
4a (Tablas 37 a 39).
En los cuadros de sangrado digestivo bajo, el abordaje diagnostico sigue siendo
mayoritariamente endoscópico, salvo en los de menor nivel. Las arteriografías
se aplicaron de forma irregular y la endoscopia peroperatoria sigue siendo muy
escasa (Tablas 40 a 42).
En cuanto a la estrategia terapéutica, en los pacientes que consultaron por una
oclusión de colon en el periodo 2004-2005, vemos que en los hospitales
Universitarios, se produce una clara disminución de las operaciones de
Hartmann y de las colectomías subtotales, mientras que los lavados con
anastomosis se mantienen en todos los niveles de hospitales y el Stent aumenta
sobre todo en los centros medianos y pequeños (Tablas 43 a 47).
En el tratamiento de las perforaciones, la operación de Hartmann predomina en
los centros menores aunque es mayoritaria en todos los niveles. La Colectomía
Subtotal se mantiene en los centros mayores y disminuye en los otros, mientras
que los lavados con anastomosis aumentan en los centros mayores y se
mantienen en el resto respecto del 1er periodo (Tablas 48 a 51).
Los sangrados en este periodo, dejan de tratarse en los centros de nivel 4 y 4a
derivándose a los hospitales de referencia, donde ha disminuido la indicación
del Hartmann y predomina la colectomía subtotal y los lavados con anastomosis
en referencia al 1er periodo (Tabla 52 a 55).
150
En cuanto al material utilizado en este periodo, ha dejado de aplicarse el anillo
biofragmentable tanto en colon derecho como izquierdo. Tras hemicolectomía
derecha predomina la sutura mecánica lineal siendo menor la utilización de
sutura circular en hospitales mayores y la sutura manual se mantiene por igual
en todos los niveles. En el colon izquierdo se evidencia un predominio en la
sutura mecánica circular, siendo mayor su utilización en todos los niveles en el
2º periodo. En el colon izquierdo casi siempre se aplica la circular mecánica
siendo mínima la sutura manual (Tablas 56 a 63).
Si comparamos ambos periodos, podemos ver que la distribución es similar en
los tipos de patologías, detectándose una discreta disminución de la proporción
de cánceres de colon oclusivos intervenidos de urgencia en el 2º periodo así
como una disminución de urgencias benignas en los hospitales pequeños (Tabla
64). Se ha incrementado la presencia de cirujanos de presencia física en los
hospitales de nivel 4.
En cuanto al diagnóstico de los cuadros oclusivos, destaca sobre todo el
incremento de la TC en todos los niveles, especialmente en los hospitales
medianos. La colonoscopia se ha mantenido, la radiología simple ha disminuido
en todos los niveles y el enema opaca se mantiene en hospitales pequeños
(Tablas 65 a 68, Figura 8 y Graficas 1 a 4).
En las perforaciones, se demuestra la nula utilización de la radiología baritada
en el 2º periodo, mientras que se mantiene la radiología simple sobre todo en los
hospitales de menor nivel y destaca un aumento notable en la utilización de la
TC, en todos los niveles (Tabla 69 a 71, Fig 9 y Graf 5 a 7).
En el diagnostico del sangrado digestivo bajo, se reflejan variaciones mínimas,
con utilización puntual del enema opaca en algún nivel intermedio y menor en
el segundo periodo, discreta disminución de la fibrocolonoscopia, mayor
utilización de la arteriografía, incluso en los hospitales de menor nivel, ya que
mejora la derivación a otros centros concertados o de referencia y así mismo
151
aumenta el uso de la colonoscopia intraoperatoria en los hospitales de mayor
nivel. (Tab 72 a 75, Fig 10 y Graf 8 a 11).
El diagnóstico de los cuadros de oclusión o perforación de colon, hasta hace
poco basado en la clínica, radiología simple o baritada, puede presentar algunos
falsos positivos, mientras que la TC suele aportar un diagnóstico específico y en
casos de patología maligna, un estudio de extensión72.
En los últimos años en Cataluña se han instalado TC en la mayoría de
Hospitales y facilitado el traslado en los que no disponen de esta técnica.
Este hecho parece explicar que así como en el periodo 1999-2000 existía una
clara diferencia entre el método deseable en el diagnóstico de oclusión o
perforación, en que algunos hubieran indicado la TC de disponer de ella, y sin
embargo se practica la radiología simple.
La revisión de los datos obtenidos constata cambios en la estrategia diagnóstica,
que posteriormente deriva en modificaciones en el abordaje terapéutico. Así
pues, hasta hace poco tiempo el diagnóstico se basaba fundamentalmente en la
clínica y los métodos radiológicos, con el propósito principal de establecer una
terapéutica urgente.
Con la implantación de mejores técnicas de diagnóstico, en la mayoría de
centros, especialmente la TC, se produce un cambio sustancial en la estrategia,
se prefiere una mayor exactitud en el diagnostico, ya que incluso en casos de
malignidad nos proporciona un estudio de extensión, para dejar en segundo
termino el tipo de indicación quirúrgica73.
Esta estrategia tiene gran interés en cuadros oclusivos, ya que permite conocer
la naturaleza del cuadro y evitar la cirugía en casos innecesarios como en
algunos cuadros de pseudo-vólvulos o falsas oclusiones.
Creemos que en la primera parte del estudio, se mantenían criterios clásicos
especialmente ante la sospecha de una perforación colónica, en que se
152
aconsejaba abstenerse de introducir contrastes por vía rectal74 que pudieran
empeorar las peritonitis fecaloideas, aparte de posibles restos de baritomas.
Posteriormente hemos visto que la mayoría de los cirujanos prefieren un estudio
con TC a ser posible con triple contraste que permita no solo confirmar la
perforación, tipo y grado, sino también la localización de la perforación, aunque
en la práctica cuesta convencer a los radiólogos que administren también el
contraste por vía rectal.
La mayor disponibilidad de la TC debido su incorporación en la mayoría de
hospitales medianos y algunos de pequeños y la facilidad de su práctica con
centros vecinales concertados, llegando incluso a traspasar la frontera, como
sucede entre la Seu d´ Urgell y Andorra.
De todas formas algunos Servicios ante cuadros oclusivos siguen solicitando
únicamente la radiología simple. La endoscopia es el tercer método empleado.
Lo mismo ha sucedido en las perforaciones, en que la TC se aplica cada vez en
mayor proporción. Su uso en cuadros de diverticulitis perforada permite elegir
la estrategia más adecuada y conocer con antelación otras posibles patologías
que ocasionan una perforación de colon75. La radiología simple ha dejado de ser
el método de elección, aunque en casos de una perforación evidente, la mayoría
de cirujanos consideran que es suficiente y la celeridad a diferencia de las
oclusiones es un factor importante.
Una variedad especial son las perforaciones accidentales de colon por
endoscopia. La endoscopia digestiva baja es la técnica de elección para el
diagnóstico y el tratamiento de diferentes enfermedades del colon. La visión
directa de la mucosa intestinal permite alcanzar una mayor sensibilidad y
especificidad diagnóstica cuando se compara con otras técnicas de imagen,
como, puede ser el enema de bario76. Además, en las últimas décadas, la
colonoscopia se ha utilizado cada vez más con finalidades terapéuticas en las
diferentes lesiones del tubo digestivo y destacan especialmente las
153
polipectomías. Recientemente, se han incorporado otros procedimientos
terapéuticos, como la cauterización de las lesiones de angiodisplasia con argón
o la colocación de endoprótesis, entre otros que aumentan el riesgo de las
perforaciones.
Los mecanismos básicos descritos por los que se producen las perforaciones son
los siguientes: causa mecánica, ya sea por el “empotramiento” en la pared
colónica o por la acodadura del endoscopio; barotrauma por la excesiva
insuflación, y procedimientos terapéuticos como la polipectomía o la
coagulación con argón. De acuerdo con otros estudios, estos son los
mecanismos involucrados con mayor frecuencia en este tipo de
perforaciones.77,78,79
La mayor parte de las perforaciones por endoscopias diagnósticas se producen
en el sigma o en la unión rectosigmoidea, al tratarse de una zona con frecuencia
más tortuosa y de difícil paso. Por el contrario, las perforaciones que tienen
lugar en las endoscopias terapéuticas se producen con mayor frecuencia en el
ciego, al tener una pared con menor grosor. 11,77,78,79
La perforación del colon como complicación de una endoscopia digestiva baja
es poco frecuente aunque grave, dado que puede ser causa de peritonitis y sepsis
secundaria con una elevada morbimortalidad.80 La tasa de perforación como
complicación de la endoscopia digestiva baja en series amplias se ha calculado
entre el 0,03–0,9% 80. En las endoscopias realizadas con fines terapéuticos este
porcentaje puede alcanzar el 3%.81,82
El tratamiento de las perforaciones iatrogénicas del colon es controvertido y no
existen hasta el momento suficientes evidencias ni guías clínicas específicas que
proporcionen recomendaciones claras sobre la mejor opción terapéutica.83,84
El conjunto de tratamientos descritos es amplio e incluye desde el tratamiento
conservador hasta la cirugía urgente con diferentes técnicas. Entre las opciones
154
técnicas descritas se encuentran la sutura simple, la resección del colon con o
sin estoma de protección o la simple derivación intestinal.77,80
Si bien clásicamente se realizaba una indicación quirúrgica por la descripción
del propio endoscopista, la clínica y radiología simple, eran suficientes para
realizar la indicación quirúrgica que habitualmente solía ser una sutura en
condiciones idóneas y una operación de Hartmann cuando la peritonitis era
importante.
Recientemente se ha propuesto la utilización de técnicas mínimamente
invasivas como la laparoscopia85,86 o, incluso, el mismo tratamiento
endoscópico.87,88 El reconocimiento de los factores de riesgo asociados, el
diagnóstico precoz de la perforación y su tratamiento adecuado pueden
contribuir a la disminución de la morbimortalidad en estos pacientes.
En los últimos años, gracias a la exploración por TC, va aumentando la
proporción de casos en que se resuelve la perforación mediante tratamiento
médico conservador, si las condiciones generales del paciente y las condiciones
del colon lo permiten, sobre todo sí el colon había sido bien preparado.89
También están aumentando los tratamientos de estas perforaciones por vía
laparoscópica,90 aunque habitualmente son escasos los expertos en laparoscopia
colónica que hacen guardias de urgencias.
Ante cuadros de sangrado, hemos visto escasas diferencias entre ambos
periodos. La cantidad de casos atendidos en Hospitales pequeños es muy escasa
en relación a los casos de oclusiones o perforaciones, comparados con los
hospitales mayores.
En relación a la utilización del enema opaca en el diagnostico del sangrado y su
progresiva desaparición de los protocolos de actuación, en 1974 Adams observó
que en varios pacientes con sangrado rectal masivo, la hemorragia cesaba
coincidiendo con un estudio con fines diagnósticos con enema de bario.91
155
Koperna et al. evaluaron 102 pacientes con sangrado por divertículos colónicos
desde 1993 hasta 1997 y compararon el tratamiento conservador, el enema de
bario y la resección quirúrgica, concluyendo que la terapia con enema de bario
es el tratamiento de elección para el primer episodio de sangrado, mientras que
la resección quirúrgica debe llevarse a cabo si se producen nuevas
hemorragias.92
Otros autores como Miller estudiaron el efecto procoagulante del bario a
diferentes concentraciones y observaron que no existía evidencia experimental
de que el bario en sí mismo tuviese efectos hemostáticos en el control del
sangrado por divertículos colónicos.93
En la actualidad se piensa que el bario tapona el divertículo sangrante por
presión intraluminal, protege la mucosa del material fecal lesivo, se solidifica, y
persiste durante mucho tiempo94, existiendo varios estudios en los que la
recurrencia del sangrado a lo largo del tiempo fue menor92,94,95.
La concentración de bario es otro tema debatido en la literatura y parece ser un
factor importante a tener en cuenta a la hora de utilizar el enema de bario como
tratamiento94,95, no obstante, no existe un claro consenso sobre la concentración
a emplear, en algunas series publicas la concentración utilizada fue la que se
emplea de rutina en los estudios diagnósticos.
Así pues aún teniendo en cuenta que la mayoría de episodios de hemorragia
diverticular cesan espontáneamente, el enema con bario puede ser una
alternativa a emplear cuando el sangrado persistente no llega a ser controlado
con otras medidas.
De todas formas estos argumentos son poco aplicados en nuestro medio.
Otro argumento a favor de la utilización de la endoscopia, es que tiene la doble
vertiente diagnóstica y terapéutica, consiguiendo en muchas ocasiones también
la hemostasia.96,97
156
La arteriografía urgente, aunque sea una de las exploraciones más útiles98,99,100
es poco accesible para la mayoría de hospitales, pero sigue siendo la segunda
exploración en cuanto a preferencias y realización en ambos periodos.
Continúan predominando una serie de conceptos clásicos en cuanto a su
utilidad. En teoría es necesaria una velocidad de hemorragia mayor de 0,5
ml/min para detectar el trasvase de sangre al intestino.101
También es muy variable la proporción de las diferentes patologías que pueden
ocasionar un sangrado digestivo bajo. Aunque en la mayoría de series la
diverticulosis es la primera causa y la angiodisplasia o hemangiomas de colon
estarían en segundo lugar, para otros esta patología es minoritaria.102
En general el sangrado por diverticulosis es más fácil de diagnosticar por ser
predominantemente en sigma, mientras que la angiodisplasia predomina en
ciego y colon derecho, siendo mucho más difícil su diagnóstico para el
endoscopista, pero muy evidente en la angiografía aunque no presente sangrado
activo.
Un beneficio añadido de la arteriografía es que salvo en los casos de colon
derecho, cuyo riesgo de isquemia es elevado por ser una irrigación terminal, en
otras localizaciones suele intentarse una embolización si se demuestra un
sangrado activo.
La colonoscopia intraoperatoria, cuya utilidad es evidente en los cuadros de
sangrados colónicos de origen incierto,103 es poco indicada en ambos periodos.
La única explicación que podemos dar a este hecho es que la escasa
disponibilidad de aplicarla en la práctica, hace que se descarte de antemano su
solicitud. Aun cuando la mayoría de expertos está de acuerdo en su gran
utilidad, especialmente si se dispone en los casos de sangrado de origen
incierto. Durante la intervención, asociada al lavado intraoperatorio, con
perfusión a través de la base del apéndice cecal y “a contracorriente”, la
157
colonoscopia permite localizar el punto de sangrado, sobre todo si es activo
durante la intervención.97,100
Si analizamos comparativamente ambos periodos en cuanto al tratamiento
quirúrgico realizado, vemos que ante oclusiones intestinales la colectomía
subtotal presenta un discreto incremento en los hospitales de nivel 1, mientras
que se reduce en los de nivel 3 y 4. La resección con lavados y anastomosis en
un tiempo presenta una escasa variación. La operación de Hartmann se
mantiene en todos los niveles, como la técnica más común de tratamiento en
oclusiones. La colostomía sigue siendo escasa y la mayor variación ha sido la
incorporación en todos los niveles del stent que se aplica cada vez con mayor
proporción. (Tabla 76 a 80, Fig 11 Graf 12 a 16).
Las perforaciones colónicas presentan escasas diferencias en cuanto al
tratamiento recibido. Se realizan algo más de colectomías subtotales en centros
de nivel 1 y 3 y algo menos en los de nivel 2 y 4. La resección con lavados se
mantiene en centros mayores y ha disminuido en los de nivel 4. La operación de
Hartmann ha disminuido algo en los centros mayores aunque sigue siendo el
tratamiento más habitual, realizándose la colostomía solo ocasionalmente
(Tabla 81 a 84, Fig 12 y Graf 17 a 20).
En el sangrado, aunque las cifras son menores y por tanto los resultados
relativos, es donde hallamos mayores diferencias en las proporciones de las
intervenciones con incremento de las colectomías subtotales. Las resecciones
con lavados, se han incrementado en el segundo periodo y se indican algunas
colostomías, siendo escasas las operaciones de Hartmann (Tab 85 a 88,Fig 13 y Graf 21 a 24).
Con respecto a la técnica quirúrgica, la operación de Hartmann o alguna de sus
modificaciones,19,104,105,106,107,108 sigue siendo la más segura para la mayoría de
cirujanos en condiciones de riesgo. Vemos que ha aumentado en indicaciones
158
teóricas ante cuadros de riesgo especialmente ante cuadros de perforación,
aunque también en oclusiones.
Los buenos resultados publicados por algunos autores sobre la cirugía en un
solo tiempo, hizo atractivo para muchos cirujanos la práctica de colectomías
subtotales12,13,14,109,110,111,112, resecciones con lavado intraopaeratorio y
anastomosis113,114,115,116,117 y también sin lavado,118 pero hemos apreciado una
escasa disminución de las indicaciones teóricas en la cirugía en un solo tiempo,
especialmente de la colectomía subtotal al parecer motivado por las múltiples
deposiciones que presentan algunos de los pacientes.
Se mantienen las indicaciones teóricas de lavados y anastomosis, aunque al
igual que en el periodo anterior son mayores en teoría que en la práctica en
cuadros oclusivos, en que la operación de Hartmann predomina en conjunto
sobre la cirugía en un solo tiempo, excepto en algunos hospitales concretos.
La mayor innovación terapéutica ha sido la utilización de stents o prótesis
autoexpandibles,119,120,121 especialmente si esta práctica permite una posterior
cirugía laparoscópica, que parece la estrategia idónea siempre que sea
factible122.
En la práctica ha sido la mayor variación detectada entre ambos periodos en el
tratamiento de las oclusiones de colon.
En algunos centros las colocan los radiólogos, en otros los endoscopistas y en
unos pocos entre ambos.
Su aplicación ha sido mayor en centros pequeños, de menos de 100 camas,
especialmente los cercanos a hospitales grandes, que solo atienden menos de 10
urgencias colónicas al año, pero que ante cuadros oclusivos, derivan al paciente
a un hospital de referencia donde se implanta el Stent y el paciente es devuelto
159
al hospital de origen donde es intervenido de forma programada, obteniendo
excelentes resultados.
En Cataluña muchos cirujanos jóvenes, formados en Hospitales Universitarios,
han pasado a ser los cirujanos de guardia en los hospitales comarcales. En
muchos casos han intentado la cirugía en un tiempo, con buenos resultados,
mientras que en algunos casos ante la aparición de fugas anastomóticas y otras
complicaciones, han vuelto a la clásica operación de Hartmann, no solo ante
peritonitis fecaloideas, sino también en cuadros oclusivos, al igual que otros
cirujanos para los que sigue siendo el procedimiento de urgencia que ofrece
mayor seguridad19,106.
Otro hecho en Cataluña ha sido intentar facilitar la derivación de determinadas
patologías malignas (tumores de esófago, páncreas, hígado, estómago y recto)
de los hospitales pequeños a los centros de referencia.
Este hecho ha sido en algunos casos extrapolado a patología urgente como la
colónica, de forma que aquellos hospitales que atiende a pocos casos de
patología colónica urgente, es más frecuente que derive esta patología a su
hospital de referencia.
De todas formas únicamente en un centro las intervenciones en un solo tiempo
superaron las operaciones de Hartmann + colostomías, siendo globalmente la
proporción del 34% en las de un tiempo respecto al 66% de colostomías.
En el tratamiento quirúrgico de los cuadros de sangrado de colon, hallamos una
amplia variedad de tratamientos, condicionados por la etiología y condiciones
del paciente, aunque predomina la resección segmentaria o subtotal, y
últimamente un discreto incremento de lavados intraoperatorios.
Hemos detectado un discreto aumento de arteriografías que en algunos casos
puede ser también terapéutica gracias a la embolización de la lesión sangrante.
160
En esta situación es donde hallamos mayor proporción de derivación de los
hospitales pequeños a los de referencia.
A diferencia de las oclusiones y perforaciones, que generalmente son tratados
con independencia del nivel del hospital, los sangrados digestivos bajos se
concentran casi exclusivamente en los de nivel 1.
Un punto interesante es ¿quien atiende a los pacientes de urgencias?. La
realidad es que en la mayoría de ocasiones son cirujanos jóvenes, siendo
mínima la proporción de coloproctólogos, los que atienden durante la guardia a
estos pacientes. Codina7 en un interesante estudio, llega a la conclusión que un
importante porcentaje de pacientes a los que se efectuó una operación de
Hartmann, podría haberse efectuado una cirugía en un tiempo, si hubiera sido
atendido por especialistas con experiencia
La realidad es que esta patología, que podemos considerar de bastante
dificultad, es atendida por cirujanos que no siempre tienen la experiencia o las
condiciones suficientes para intentar la cirugía teóricamente más adecuada.
En un reciente estudio realizado sobre la atención de urgencias en Cataluña123
hemos podido constatar que en los hospitales pequeños, la mayor parte de
intervenciones importantes se realizan durante la tarde y la noche por los
cirujanos de guardia, que en ocasiones son ayudados por ginecólogos o
traumatólogos.
Un tema delicado si es aconsejable derivar los casos de urgencias colónicas
desde los hospitales pequeños a los hospitales de referencia. En cáncer
programado de esófago, páncreas o hígado, la derivación al hospital de
referencia viene siendo una práctica cada vez más aceptada, pero en urgencias
colónicas, la proporción es menor. Posiblemente en casos de riesgo importante
sería lo más aconsejable, especialmente desde aquellos centros que no disponen
161
de una reanimación adecuada. En la práctica existen dificultades para dicho
traslado, por parte del hospital receptor o del medio de transporte.
También hay que añadir las reticencias de algunos cirujanos, que habiendo
realizado estas intervenciones en su periodo de formación y para los que esta
patología resulta sumamente atractiva, prefieren tratarlos aunque sea de forma
ocasional, antes que derivarlos.
Varios hospitales pequeños han llegado a lo que podemos considerar como una
estrategia idónea: derivan los casos graves, especialmente perforaciones,
sangrados o con patología concomitante, pero tratan de forma diferida las
oclusiones o casos menos graves. Son los principales solicitadores de prótesis
autoexpandibles e intentan cirugía laparoscópica de forma programada,
obteniendo buenos resultados.
En cuanto al material utilizado, en el primer periodo en el colon derecho se
incorpora sobre todo en los hospitales medianos y pequeños, la sutura mecánica
lineal latero-lateral, que en los hospitales de nivel 1 es menos utilizada. La
sutura manual se aplica en cierto grado en todos los hospitales mientras que la
sutura circular mecánica se usa minoritariamente. El anillo biofragmentable se
utiliza en una parte de los hospitales medianos y pequeños.
La evolución en el segundo periodo es que se mantiene el predominio de la
sutura mecánica lineal, se aprecia discreta disminución de las suturas manuales
con escaso incremento de suturas mecánicas circulares en los hospitales
mayores. Prácticamente se abandona el anillo biofragmentable (Tablas 89 a 92,
Fig 14 y Graf 25 a 28).
En las anastomosis del colon izquierdo, en el primer periodo la sutura circular
mecánica es la más empleada, aunque existe una parte de los cirujanos que
realizan suturas manuales o anastomosis mecánicas lineales. También existe
162
una parte de los cirujanos que obtiene buenos resultados con anillos
biofragmentables.
La evolución de los procesos tiende a disminuir la utilización de las suturas
manuales y lineales, abandonar los anillos biofragmentables y aplicar casi de
forma sistemática la sutura circular mecánica (Tablas 93 a 96, Fig 15 y Graf 29
a 32).
Aunque la tasa de dehiscencias es muy variable dependiendo de diferentes
factores124,125,126,127,128,129 y que es difícil establecer comparaciones, incluso
entre los dos periodos, ya que no todos los servicios contestaron este apartado,
por lo que hemos decidido no aportar los resultados
Durante la última década hemos asistido a un lento pero progresivo aumento en
la aplicación de los programas de RHMM, también denominados “fasttract” ,
propuestos por Kehlet, basado en el proyecto Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS).130,131,132
Dichos programas se basan en la combinación de diferentes actuaciones con el
fin de disminuir el estrés quirúrgico y facilitar la recuperación postoperatoria
del paciente.
Los programas de RHMM en cirugía abdominal han conseguido mejorar la
evolución postoperatoria, permitiendo acortar la estancia al mismo tiempo que
se garantiza la seguridad del paciente, ya que no aumentan la
morbimortalidad.133,134 Algunos grupos han demostrado una disminución en el
porcentaje de complicaciones.135,136
La tasa de mortalidad puede ser muy variable, por tanto es muy importante
conocer los factores de riesgo para elegir la estrategia más adecuada ante cada
situación.15,124,125,137
Por esto no es de extrañar que a los pacientes de mayor riesgo se indique una
técnica de Hartmann en lugar de cirugía en un solo tiempo y que la mortalidad
163
postoperatoria pueda llegar a ser de hasta el 45% en grupos especializados,19,138
al considerarse posiblemente la última opción en afecciones graves.
También está comúnmente aceptado, que aparte de solucionar el problema que
genera la urgencia, debe intentarse en los casos de malignidad una radicalidad
en la extirpación con carácter oncológico, para procurar unas tasas parecidas
entre la cirugía urgente y la programada.
Algunos autores127 explican así la mejoría de sus resultados tanto en el
postoperatorio inmediato como en el seguimiento, si realizan una cirugía
exerética oncológicamente correcta.
Generalmente se acepta que las posibilidades de resección son menores en los
pacientes operados de urgencia, que los intervenidos de forma programada139.
Aparte de los factores locales del cáncer complicado, una de las razones que se
dan para explicar la menor tasa de resecabilidad, es el grado de experiencia de
los cirujanos en las intervenciones de urgencia que suele ser menor que en las
intervenciones programadas.
En contra de las publicaciones anteriores, en un estudio realizado en Bellvitge140
consiguieron resultados muy parecidos entre la cirugía electiva y la complicada,
al efectuarse las intervenciones urgentes por un grupo reducido de cirujanos con
un alto grado de experiencia en cirugía colorrectal, coordinados por un cirujano
especializado, siguiendo unos protocolos bien definidos.
Las conclusiones son muy claras, tal como refleja Kreisler141 en un excelente
trabajo de revisión, en que compara ambos estudios para corroborar las
impresiones de otros autores, en el sentido de que la experiencia del cirujano de
guardia condiciona una parte importante del resultado.
La realidad actual en nuestros servicios de urgencia es que no existen muchos
especialistas de guardia que tengan amplia experiencia en cirugía colorrectal.
164
En la práctica se debería intentar una cirugía programada en lugar de la urgente,
hecho que en teoría permitiría obtener una menor morbilidad y mortalidad.142,
143
La impresión de los últimos años es que existe una tendencia a que ante cuadros
oclusivos, salvo que existan factores de riesgo inminente, a realizar el
tratamiento quirúrgico tras un estudio más detallado y buscando unas mejores
condiciones del equipo quirúrgico.
Si hasta hace poco una estrategia frecuente era la práctica de radiología simple o
enema opaca, seguido de una operación de Hartmann en el menor plazo posible,
cada vez más se realiza un estudio con TC para intentar la cirugía diferida al día
siguiente, con el equipo completo procurando si es posible la cirugía en un
tiempo y en algunos casos por vía laparoscópica.
Posiblemente esto justifique en parte, la disminución de la proporción de cirugía
urgente respecto a la programada, que hemos visto entre ambos periodos, que
no se explica solo por el mayor empleo del stent, sino sobre todo por un intento
de evitar la cirugía de las oclusiones con carácter de urgencia inmediata,
procurando unas mejores condiciones del paciente y del equipo quirúrgico, aún
a costa de esperar unas horas.
Un artículo muy clarificador es el aportado por Alcantara,144 quien realiza un
estudio prospectivo randomizado en pacientes afectos de una oclusión de colon
izquierdo, estableciendo dos grupos: uno a los que colocan un stent siendo
posteriormente intervenidos de forma programada y el otro grupo es intervenido
de urgencia practicando lavados y resección intestinal con anastomosis. El
estudio tuvo que ser interrumpido, por la gran diferencia de morbi-mortalidad
existente entre ambos tratamientos. La explicación se atribuye a que la mayoría
son pacientes de edad avanzada, que llegan a la intervención en muy malas
condiciones, mientras que si se coloca el stent y se estabiliza al paciente, el
resultado de la intervención posterior es mucho mejor.
165
El beneficio de la laparoscopia, también se intenta aplicar cada vez más, aunque
habitualmente de forma diferida.123,145,146,147,148,149
Es necesario entrenarse en un número mínimo de casos de cirugía laparoscópica
colorrectal para hacer estas intervenciones con buenos resultados y pocas
complicaciones150. La experiencia de la década de 1990 permitió que cirujanos
expertos y pioneros en laparoscopia colorrectales establecieran que la curva de
aprendizaje para garantizar la seguridad de los procedimientos podría alcanzarse
con alrededor de 30 casos.151 Además, a los cirujanos que participaron en
algunos de los estudios aleatorizados de seguridad en el abordaje laparoscópico
del cáncer de colon, como el estudio COST, se les pedía una experiencia
mínima de 20 casos y la revisión de la grabación en vídeo de una
intervención.150, 152
Con respecto a la expansión progresiva de la indicación del abordaje
laparoscópico en cirugía colorrectal, experiencias parecidas han sido publicadas
en diferentes artículos153,154 y son especialmente demostrativas desde los
primeros resultados del COST155.
Tanto en el estudio COST 156 como en el estudio COLOR157, con las
condiciones de un estudio aleatorizado y controlado, se demostró que la
intervención laparoscópica es tan segura como la laparotómica en el cáncer de
colon, no sólo en cuanto a recidivas, sino tambíen en complicaciones; como
ventaja principal se obtiene una mejor calidad de vida a corto plazo con
laparoscopia en el primer mes de seguimiento158.
También utilizada en la reconstrucción de tránsito, la vía laparoscópica
posterior a una operación de Hartmann (RL), en manos de cirujanos con
experiencia en cirugía mínimamente invasiva, es una técnica segura, con
mortalidad que va de 0 al 7% según algunas series, asociada a tasas de
conversión que varían entre 9 y 15%.159,160,161,162 Además, la RL se asocia a una
166
baja morbilidad, menor dolor, estancia hospitalaria más corta, menor íleo
postoperatorio y reintegración laboral más temprana.163,164,165
No conocemos en nuestro medio las aplicaciones urgentes de algunos autores
partidarios de cecostomías laparoscópicas en patología benigna o maligna por
oclusión o perforación tal como proponen algunos autores.166,167
Últimamente algunos hospitales, especialmente aquellos universitarios, con
mayor experiencia en la cirugía laparoscópica colorrectal, los que han puesto en
marcha un protocolo de tratamiento urgente de las oclusiones mediante stent
para realizar una exéresis laparoscópica diferida168,169.
Esta opción posiblemente sea en los próximos años, el cambio más importante
en el manejo del colon ocluido, que previsiblemente va a ir acompañado no solo
de una reducción de la morbi-mortalidad, sino de una clara disminución de la
cirugía en dos tiempos.
Estudios recientes confirman esta tendencia encaminada a reducir la importante
morbi-mortalidad que conlleva la cirugía colónica de urgencia en que a pesar de
realizar intervenciones tipo Hartmann la mortalidad se acerca al 20%, por lo que
la tendencia es intentar mejorarla, procurando realizar una cirugía diferida,
sobre todo en oclusiones, aplicando si es posible un stent o en su defecto
interviniendo al paciente en las mejores condiciones posibles en cuanto a equipo
y medios.170
Creemos que lo más indicado es concretar las indicaciones, conociendo los
resultados, riesgos, niveles de calidad de los grupos pioneros, pero
especialmente los resultados propios. Tener presente que una vez seleccionados
los excelentes resultados con anastomosis, los resultados en las operaciones en
que se indica un Hartmann puede tener una mortalidad postoperatoria de hasta
el 45% en manos expertas,19 especialmente ante cuadros graves como son las
perforaciones, oclusiones neoplásicas de colon izquierdo o sangrados severos, y
167
decidir en hospitales pequeños, cuales son los casos en que es más aconsejable
su derivación.
Un tema delicado pero cada vez más presente es el aspecto legal. Cada vez son
más frecuentes las denuncias o reclamaciones, especialmente cuando los
resultados son desfavorables, colostomías inesperadas, dehiscencias de sutura o
fallecimiento del paciente.
Un aspecto preocupante es el hecho de que cuando se presenta una
complicación grave en un hospital que no dispone de cuidados intensivos y el
paciente requiera ser derivado a un centro de referencia que si dispone de dicha
unidad, en el caso de que se presente una demanda, los abogados utilizan como
argumento en contra el que no se disponga de dicha unidad de cuidados
intensivos y a pesar de ello el paciente sea intervenido en dicho centro.
Por esto es conveniente recordar antes del tratamiento, los riesgos inherentes a
esta intervención, ya de por si considerada de riesgo elevado, teniendo especial
cuidado en el cumplimiento correcto de la historia clínica y sobre todo del
consentimiento informado.
Los resultados obtenidos entre los 49 servicios de los diferentes hospitales de
Cataluña, reflejan la evolución y realidad actual en nuestro medio, mostrando la
realidad cotidiana, que quizás podrá servir para intentar estrategias coordinadas,
o como mínimo para conocer la situación real y obrar en consecuencia.
Todos los datos orientan a que en los próximos años se va a mantener la
tendencia de procurar un mejor diagnóstico, reducir la tasa de cirugías urgentes,
especialmente en centros con solo un cirujano de guardia, facilitar las
derivaciones de los hospitales con pocos casos a centros de referencia, procurar
cirugía laparoscópica diferida, todo ello en aras de mejorar los resultados.
Lamentablemente, datos recientes171 nos muestran que la situación se mantiene,
ya que incluso en hospitales de nivel 1, las intervenciones urgentes las realizan
168
cirujanos generales con escasa especialización, por lo que mayoritariamente se
opta por realizar intervenciones de Hartmann con el fin de evitar la temida
dehiscencia de sutura.
Se sigue investigando sobre los factores que pueden influir en la fuga
anastomótica. Recientes trabajos demuestran que una correcta oxigenación de
los tejidos juega un papel fundamental en la presentación de dehiscencias de
sutura,172 pero el factor cirujanos sigue siendo probablemente el
fundamental.45,46
En el primer periodo dos hospitales presentaron los mejores resultados: uno de
nivel 1, en que las intervenciones las realizaron siempre cirujanos
especializados. En otro de nivel 4a, a la hora de realizar las cirugías urgentes de
colon, acudían siempre los tres miembros del servicio.
Con el cambio de siglo desaparecieron estas especializaciones en las urgencias.
El concepto de urgencia en la oclusión se ha relativizado y la implantación del
stent, hace que muchas de las intervenciones urgentes puedan ser pospuestas. Se
ha creado un servicio de radiología intervencionista urgente que atiende las 24
horas del día de laborables o festivos las oclusiones de cualquier hospital que
quiera derivar al paciente ocluido o sangrante, servicio que teóricamente debería
permitir realizar intervenciones diferidas y por tanto mejorar los resultados.
Tal como se constata en registros de Cochrane, Medline, Cancerlit o Embase, si
bien hay muchos estudios sobre el tema, son pocos los ensayos clínicos
controlados (ECC), que permitan comparar las estrategias fundamentales sobre
todo entre Hartmann y cirugías en un solo tiempo, siendo este el debate que se
mantiene en el tiempo. De todas formas existen datos recientes, que permiten
afirmar que la operación de Hartmann es más utilizada por cirujanos jóvenes,
aunque del 40-60% no se reconstruya, mientras que la resección con
anastomosis la practican cirujanos con más experiencia, si bien se cuestiona
cada vez más la utilidad de los lavados.173
169
El tema sigue despertando gran interés entre los especialistas implicados en su
manejo, presentando una continua evolución en que juegan un importante papel
no solo los factores diagnósticos y terapéuticos de cada servicio, sino las
estrategias de cada centro o comarca, pero sobre todo la opinión de cada
cirujano de guardia a la hora de decidir la estrategia o tratamiento, mucho
menos regulada que en la patología programada.
170
7. CONCLUSIONES
1.- El diagnóstico y tratamiento de la patología colónica urgente (oclusiones,
perforaciones o sangrados de colon), ha presentado una evolución significativa
entre ambos periodos.
2.- Hemos detectado una disminución en la incidencia de las urgencias
colónicas en general, especialmente de las benignas.
3.- La mayor disponibilidad de TC en Hospitales medianos, ha permitido
mejorar de forma clara el diagnóstico de las oclusiones y perforaciones de
colon. Paralelamente ha ido disminuyendo la radiología simple, y los enemas
opacos como indicación única, tanto en oclusiones como en perforaciones.
4.- Los sangrados colorrectales importantes, es el apartado menos resuelto en el
diagnóstico urgente, dada la escasa disponibilidad de arteriografías y
colonoscopias urgentes pre e intraoperatorias. Los pacientes con sangrado se
han derivado más en el 2º periodo.
5.- La operación de Hartmann, aunque poco popular en teoría, sigue siendo la
más aplicada no solo en perforaciones sino también en oclusiones habiendo
disminuido en los cuadros de sangrado. La resección tras lavado y algo menos
la colectomía subtotal, son las operaciones preferidas tanto en oclusión como en
perforación, aunque su aplicación es menor que la operación de Hartmann.
6.- La progresiva aplicación del stent en las oclusiones, ha permitido posponer
la cirugía, facilitando en algunos Centros, intentar la cirugía laparoscópica
diferida.
7.- Disminuye la sutura manual en el colon izquierdo y desaparece el uso del
anillo biofragmentable.
171
172
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