evaluación prenatal de tiroides fetal: aproximación al

Dra. Norma Urbano G.

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Evaluación prenatal de tiroides fetal: Aproximación al bocio fetal

Temario

IntroducciónFisiología tiroidea materna y fetalBocio fetalCausas principalesRiesgo de disfunción tiroidea fetalEvaluación tiroides fetal por ultrasonografíaNormogramas tiroides fetalScore diagnóstico de disfunción tiroidea fetal

Introducción

Mujeres con enfermedad de Graves o aquellas tratadas con drogas antitiroideas (DAT) durante el embarazo, pueden causar RCIU y daño neurológico fetal.

Los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos deben ser trasladados del periodo postnatal al prenatal, para prevenir el daño intelectual permanente en los niños.

Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138

Introducción

Los fetos de pacientes con enfermedad de Graves o DAT, tienen riesgo elevado de tener un feto con bocio fetal.

La disfunción tiroidea fetal, precede el hipertiroidismo neonatal

Para estas pacientes, la glándula tiroides fetal puede ser evaluada con imágenes.

Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6093- 6098.

Introducción

En fetos con bocio fetal, existen herramientas invasivas y no invasivas para determinar disfunción tiroidea fetal

Presencia de extensión de cabeza fetal, asociado a subjetiva evaluación de aumento de tamaño de tiroides fetal (TF) o masa cervical, se han usado para diagnóstico

Para grados menores de aumento de TF, se han creado normogramas.

Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Introducción

Es posible tratamiento exitoso “in útero” para hipo e hipertiroidismo.

Criterios no claramente definidos, por riesgos.

Indicaciones deben ser cuidadosamente evaluadas.

Hanono A. The J of Maternal- Fetal and Neonatal Med 2009; 22 (1): 76-80

Glándula tiroides

Fisiología tiroidea materna

Fisiología tiroidea materna

I trimestre concentración de T4 total (50%)hCGEstrógenos TBG (2-3 veces)

hCG producción de TSH por feedback – a hipófisis.

II y III trim disminuye efecto de hCG, sin embargo niveles de T4 persisten altos.

Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406

Fisiología tiroidea fetal

Metabolismo de hormonas tiroideas (HT) comienza en I trimestre, pero producción y secreción alcanza niveles aceptables en la mitad de gestación.

Feto depende de aporte materno de HT.

Si bien aporte materno de T4 es importante, cuantitativamente los niveles de HT fetal son mucho menores que niveles de HT materna.

Balance asegurado por deiodinasa placentaria (III) de T4, que inactiva T3r, previniendo hipertiroidismo fetal

Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406

Fisiología tiroidea fetal

Cuando la glándula tiroides fetal llega a ser funcional, los TRAbs, que son capaces de cruzar la placenta, afectan la glándula fetal.

Drogas antitiroideas (DAT) también cruzan la placenta, bloqueando actividad de peroxidasafetal

Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406

Cambios en funcióntiroidea materna yfetal en embarazo

Creasy & Resnik´s. Maternal- Fetal Medicine

Unidad feto-placenta-materna

Péter F. Pediatr Clin N Am 2011; 58: 1099-1115.

Bocio fetal

Condición rara

Incidencia de bocio en nacidos vivos Hipotiroideo 1/30.000-50.000 nvHipertiroideo desconocida.

Signo de disfunción tiroidea.

Incidencia de bocio fetal:2,6% de embarazos en que madre tiene historia de enfermedad tiroidea19% de fetos de madres con enfermedad de Graves

Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Bocio fetal

Puede causar complicacionesPropias del bocio: masa cervical voluminosa, PHA, hidrops, Insuficiencia cardíacaPor hipertiroidismo fetal: RCIU, maduración oseaacelerada, muerte intrauterina y falla cardiaca por tirotoxicosis, craneosinostosis con deterioro intelectual, o tirotoxicosis neonatal.Por hipotiroidismo fetal: retraso en maduración ósea y DSM

Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Principales causas de Bocio fetal

Ingestión de drogas antitiroideas (DAT) maternas Causa mas frecuentePropiltiouracilo, Metimazol y yodo en dosis altas

Enfermedad de Graves materna

Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Bliddal S. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 396-406

Enfermedad de Graves materna

Complica 0,1- 0,4% de embarazos

Ocasiona hipertrofia de glándula tiroides fetal por:Hipotiroidismo fetal iatrogénico, por paso trasnplacentario de DAT.Hipertiroidismo fetal por paso transplacentario de Ac estimulantes del receptor de TSH (TRAb).

Mujeres con ausencia de bocio o hipertrofia tiroidea fetal, se a asociado a función eutiroidea fetal

Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Enfermedad de Graves materna

Hipertiroidismo es observado en:5% de fetos1,5-12% de neonatos

Hipertiroidismo fetal se puede asociar a bocio, taquicardia, RCIU, edad ósea aumentada, craneosinostosis y en casos severos falla cardíaca, hidrops y muerte intrauterina.

Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138

Drogas antitiroideas

Dosis excesivas de DAT y cantidades farmacológicas de yodo cruzan libremente la placenta, pudiendo causar bocio fetal e hipotiroidismo.

Otras manifestaciones pueden ser RCIU y retraso en maduración ósea.

Alteración en desarrollo intelectual puede ser consecuencia de hipo e hipertiroidismo fetal

Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138

Evaluar la US fetal como herramienta no invasiva para detectar disfunción tiroidea fetal, determinando el tratamiento apropiado, y monitorizar los efectos del tratamiento de la enfermedad de Graves durante el embarazo.

Monitoreo prospectivo y multidisciplinario de 72 mujeres embarazadas, entre 1999- 2002.

Criterio de inclusión: historia de enfermedad de Graves

Evaluación US mensualmente, desde 22 semanas

Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6093- 6098.

GRUPOS MATERNOS

Alto riesgo: TRAb positivos y/o tratamiento con DAT

Bajo riesgo:TRAb negativos y sin tratamiento con DAT

NO EVIDENCIA DE BOCIO

27%

Conclusiones de este estudio

Función tiroidea fetal fue normal antes y después del parto en mujeres con bajo riesgo.

Importancia de determinar TRAb en mujeres embarazadas con enfermedad de Graves y necesidad de seguimiento rutinario en TRAb (-)

27% de grupo de alto riesgo presentó bocio fetal en US.Seguimiento US mensual en este grupo

Muestra sanguínea fetal no es necesaria en ausencia de bocio.

Fetos con incapacidad de distinguir entre hipo e hipertiroidismo, o en aquellos que se considera inyección intraamniótica de LT4

Luton D. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6093- 6098.

20 mujeres- 5 fetos con bocio.Mostró evidencia de que US es una herramienta no invasiva efectiva de detección de bocio fetal.No evaluó titulos de TRAb maternos.

¿En que pacientes buscar signos de disfunción tiroidea fetal?

Guías de manejo recomiendan realizar seguimiento a:

Mujeres con anticuerpos anti receptor TSH (TRAb)Mujeres tratadas con drogas antitiroideas (DAT)

Stagnaro- Green et al. Guidelines of the american thyroid association for the diagnosis and managementof thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1- 31.

¿Cómo evaluamos la disfunción tiroidea fetal?

Evaluaciones de hormonas tiroideas en LA, no refleja de manera estricta el estado tiroideo.

En actualidad, estado tiroideo fetal podría determinarse con certeza sólo por muestra sanguínea fetal.

El bocio fetal es signo ultrasonográfico mas precoz y sensible en disfunción tiroidea (hipo o hiper)

Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Medición de tiroides fetal

Visión transversa del cuello fetal.Amplificación máximaVisualización arterias carótidas

Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Han sido publicados varios, pero muchos de ellos con limitaciones.

Normogramas para evaluar tiroides fetal

Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138

Normogramas para evaluar tiroides fetal

Ranzini et al. Creo normogramas con:Muestra amplia, Basado en medición de circunferencia tiroidea (CT) en relación a DBP y EGSin diferencia significativa inter e intraobservadorCrecimiento de CT 1.7 mm por semana

Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Gietka-Czernel M. et al publicó nuevos normogramas este año, que tienen el valor de tener:

Un tamaño de muestra representativaDatos desde muy precoz hasta el final del embarazoDescripción de 3 parámetros de tamaño tiroideo de acuerdo a EG y DBP, por tanto dependiente e independiente de EG

Normogramas para evaluar tiroides fetal

Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138

Normograma de CT basado

en DBP

Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Normograma de CT basado en

EG

Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Normograma de CT basado

en DBP

Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138

Normograma de CT basado en

EG

Gietka-Czernel M. Eur J Obstet & Gyn Reprod Biol 2012; 162: 131-138

Normogramas publicados en relación a EG y DBP

Ventajas de normogramas

Pueden ser usados para evaluar el tamaño tiroideo fetal en fetos en riesgo de bocio

Realizar seguimiento post tratamiento in útero de fetos afectados

Determinar momento de tratamiento intrauterino.

Ranzini A. J Ultrasound Med 2001; 20: 613-617

Bocio fetal en US

Medición de CT ó DT sobre p95 para EG o DBP

39 fetos con bocio tiroideo evaluados retrospectivamente.

Bocio fetal definido por CT o DTsobre p95 para EG.

En bocio, se evaluó además: Doppler tiroideo, maduración ósea y FCF

Doppler bocio fetal

Doppler color

Escala velocidad 13 cm/s

Vascularización: Central: refleja sobreactividadde glándula, como en enfermedad de Graves. Periférica: refleja vascularizacióntrófica de glándula hipertrófica pero inactiva.

Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Maduración ósea

Evaluación en US 32 sem.Normal

<28 sem: centro osificación femoral distal es indetectable.32-33 sem: pequeño (3 mm), no visible consistentemente.>35 sem: visible consistentemente (7-8 mm)

MADURACIÓN ÓSEA ACELERADA

Presencia de centro de osificación distal antes de 31 semanas

MADURACIÓN OSEA RETRASADA

Ausencia de este centro después de las 33 semanas

Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Resultados

Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

Score US para distinguir entre hipo e hipertiroidismo en fetos con Bocio

Puntaje: ≥ 2 sugiere hipertiroidismo. ≤ 2 sugiere hipotiroidismo

Huel C. UOG 2009; 33: 412-420

¿Que vamos a buscar en el seguimiento US?

Evaluar presencia de Bocio fetalCT, DT o AT sobre p95 de normogramas para EG o DBP

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Doppler color(vel. 13 cm/s)

Distribución periférica Distribución central

FCF Normal Taquicardia (60%)

Maduración ósea Retrasada (50%) Acelerada (86%)

MF Normales Aumentados (43%)

¿Cuándo realizar cordocentesis para determinar TSH y hormonas tiroideas fetales?

Solo cuando hay presencia de bocio fetal y estado tiroideo del feto no es claro

Recordar que existe morbimortalidad fetal asociada al procedimiento

Stagnaro- Green et al. Guidelines of the american thyroid association for the diagnosis and managementof thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1- 31.

ResumiendoPacientes con patología tiroidea tienen riesgo de disfunción tiroidea fetal, que puede ocasionar alteraciones por efecto de masa, neurológicas, y RCIU.

En ellas, evaluar presencia de TRAb en inicio de control prenatal

Realizar seguimiento US fetal en:Mujeres con TRAb positivosMujeres tratadas con DAT

Resumiendo

Seguimiento US fetal mensual desde 20-22 semanas buscando bocio fetal y control de crecimiento.

En presencia de Bocio fetal, definir hipo vshipertiroidismo:

Doppler tiroideo, FCF, Maduración ósea, Movimientos fetales.

Cordocentesis sólo si estado tiroideo no es claro

Muchas gracias