evaluación - curso superior de actualización de ... y validez_pruebas... · fiabilidad y utilidad...

Evaluación evaluation Bioética

Estudio pormenorizado de la situación clínica de un paciente para poder determinar con precisión el diagnóstico o para aconsejar el tratamiento más adecuado.

Evaluación funcional Evaluación músculo fascial

Fiabilidad y utilidad diagnóstica en Kinesiología Traumatológica

Cleland, J. Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Ed. Masson. Barcelona 2006

ELSEVIER SAUNDERS

PBE Práctica Basada en la Evidencia

La mejor evidencia científica

disponible

Prioridades del paciente

Experiencia clínica

Epstein, R. M., Franks, P., Shields, C. G., Meldrum, S. C., Miller, K. N., Campbell, T. L., Fiscella, K. (2005). Patient-Centered Communication and Diagnostic Testing. Ann Fam Med 3: 415-421

Jette D, Bacon K, Batty C, Carlson M, Ferland A, Hemingway R, Hill J, Ogilvie L, Volk D. Evidence-Based Practice: Beliefs, Attitudes, Knowledge, and Behaviors of Physical Therapists PHYS THER Vol. 83, No. 9, September 2003, pp. 786-805

500 Fisioterapeutas

79% de acuerdo con que la PBE mejora la calidad de la asistencia

72% de acuerdo con que la PBE ayuda en la toma de decisiones

Pero…

Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ. 1998;317:273-276

Christopher G Maher, Catherine Sherrington, Mark Elkins, Robert D Herbert and Anne M Moseley Challenges for Evidence-Based Physical Therapy: Accessing and Interpreting High-Quality Evidence on Therapy PHYS THER Vol. 84, No. 7, July 2004, pp. 644-654

PBE Práctica Basada en la Evidencia

Haynes B, Haines A. Getting research findings into practice. Barriers and bridges to evidence based clinical practice BMJ 1998;317:273-276

Formulación de la Hipótesis de trabajo

Proceso diagnóstico

Ficha Kinésica

Selección de Test y Mediciones específicas

Confirmar o refutar las Hipótesis formuladas

Ojo Clínico

Selección de test y mediciones específicas

•Probabilidad pre-test

•Selección de test y mediciones

•Probabilidad post-test

BERNSTEIN J. J Bone Joint Surg 1997:79:1404-14

Umbral de tratamiento

Test y mediciones específicas Objetivo

Certeza

Diagnóstica

Incertidumbre

Ayudar al kinesiólogo a determinar la probabilidad que el paciente presente una alteración

Kassirer, J. P. Our stubborn quest for diagnostic certainty. A cause of excessive testing. New England J. Med., 320: 1489-1491, 1989.

Test y mediciones específicas

Cómo sabemos si un test o medición producen información relevante???

mmm...

Validez diagnóstica Resultado + => Paciente con alteración

Test y mediciones específicas

Test deficientes

Bossuyt P. The Quality of Reporting in Diagnostic Test Research: Getting Better, Still Not Optimal. Clinical Chemistry 50: 465-466, 2004

Seleccionar test y mediciones válidos

N

Estrategias de Tratamiento Efectivas

Rápida aplicación de

Probabilidad pre-test

Posibilidad que un paciente muestre una alteración específica antes de que se

realice la exploración clínica

1º paso en la toma de decisiones

Estimación decidida x el kinesiólogo

%

Algo posible, muy posible, etc…

Probabilidad pre-test

Tasas de prevalencia

Probabilidad pre-test

Tasas de prevalencia

HC + Test previos + experiencia

Probabilidad post-test

Pre-test

Test o medidas c/capacidad

para contradecir al

Post-test

Posibilidad de que un paciente tenga una alteración específica tras efectuar los procedimientos de exploración clínica

Pre-test

Tests diagnósticos

FIABILIDAD Independencia de quién tome el test

VALIDEZ DIAGNÓSTICA Que testee lo que queremos testear

EVALUACIÓN

Fiabilidad (intra o interexaminador)

Grado de consistencia con el cual un instrumento o examinador mide un

atributo en particular

Medición verdadera 75%

Error 25%

-Labilidad del paciente -Error del instrumental -Errores humanos (examinador)

Fiabilidad (intra o interexaminador)

Grado de consistencia con el cual un instrumento o examinador mide un

atributo en particular

Medición verdadera 75%

Error 25%

Labilidad del paciente -∆ nivel de actividad entre tomas -Beneficio 1° y 2° -Simulación + o -

Fiabilidad (intra o interexaminador)

Grado de consistencia con el cual un instrumento o examinador mide un

atributo en particular

Medición verdadera 75%

Error 25%

Error del instrumental -Definiciones operativas incorrectas o no establecidas -Definiciones para hallazgos (+o–) no K

Fiabilidad (intra o interexaminador)

Grado de consistencia con el cual un instrumento o examinador mide un

atributo en particular

Medición verdadera 75%

Error 25%

Error humano -Definiciones operativas incorrectas o no establecidas -Definiciones para hallazgos (+o–) no K

Las siguientes mediciones ¿son fiables? CCI o κ Interpretación

0,81 -1 Acuerdo substancial

0,61-0,80 Acuerdo moderado

0,41-0,60 Acuerdo justo

0,11-0,40 Acuerdo leve

0 – 0,10 Sin acuerdo

Fiabilidad 0,50 Baja

0,50-0,75 Moderada 0,75 Alta

Escalas de medición

Escalas de

medición

NOMINAL

ORDINAL

INTERVALO

RAZÓN

Fiabilidad (intra o interexaminador)

NOMINAL

Pacientes con dolor lumbar Radicular Núcleo pulposo

herniado Estenosis foraminal lateral

Simples agrupaciones

Ninguna tiene + valor que las otras

Clasificación

Descripción del procedimiento Muestras Interexaminador

Fiabilidad-Valor kappa

Sínd. capsular El examinador recoge la historia del paciente. El exámen físico consiste en movimientos activos, pasivos y resistidos. Se identifica el rango del movimiento, la presencia de un arco doloroso o patrón capsular y el grado de debilidad muscular

201 pacientes con dolor de hombro

κ = 0,63 (0,50; 0,76)

Bursitis aguda κ = 0,50 (-0,10; 1,0)

Sínd. AC κ = 0,24 (-0,06; 0,53)

Sínd. Subacromial κ = 0,56 (0,45; 0,68)

Grupo residual κ = 0,39 (0,24; 0,54)

Grupo mixto (2 o + categorías anteriores) κ = 0,14 (-0,03; 0,30)

De Winter AF, Jans MP, Scholten RJ, Deville W, van Schaardenburg D, Bouter LM. Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement. Ann Rheum Dis. 1999;58:272-277

NOMINAL

Intervalos de Confianza (IC) Rango dentro del cual se encuentran todos los valores de la población

Medida de la precisión de una estimación

IC 95% 4,9 (1,2; 20,0)

1,2 (0,14;11,1)

+ +

ORDINAL

Graduación muscular 0 1 2 3 4 5

“distancia” (5 a 3) ≠ (3 a 1)

Movilidad articular

hipomóvil normal hipermóvil

EVA

0 10

Escala numérica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NOMINAL ORDINAL

% de Concordancia No tiene en cuenta el azar

Coeficiente kappa (κ) SI tiene en cuenta el azar

Coeficiente de fiabilidad más usado para datos categóricos (+ o -)

kappa ponderado SI tiene en cuenta el azar

RAZÓN Goniometría

0°

180°

90° 270° = δ entre variables

Coeficientes de Correlación

Pearson ® Intraclase (CCI)

RAZÓN

Relación entre 2 mediciones Cantidad de desacuerdo entre 2 o + mediciones

Test PROM

Instrumento Muestra

Fiabilidad CCI

Intra examinador

Inter examinador

Flexión Extensión Abducción

Goniómetro universal

100 pac. remitidos a kinesio x alteraciones del hombro

Flexión: 0,98 Extensión: 0,94 Abducción: 0,98

Flexión: 0,98 Extensión: 0,94 Abducción: 0,98

Riddle D, Rothstein J, Lamb R. Goniometric reliability in a clinical setting: shoulder measurements. Phys Ther. 1987;67:668-673

Test PROM

Instrumento Muestra

Fiabilidad CCI Intra

examinador Inter

examinador

Flexión Extensión Abducción

Goniómetro universal

100 pac. remitidos a K x alteraciones del hombro

Flexión: 0,98 Extensión: 0,94 Abducción: 0,98

Flexión: 0,98 Extensión: 0,94 Abducción: 0,98

Fiabilidad

0,50 Baja

0,50-0,75 Moderada

0,75 Alta Clasificación

Descripción del procedimiento Muestras Interexaminador

Fiabilidad-Valor kappa

Sínd. capsular El examinador recoge la historia del paciente. El exámen físico consiste en movimientos activos, pasivos y resistidos. Se identifica el rango del movimiento, la presencia de un arco doloroso o patrón capsular y el grado de debilidad muscular

201 pacientes con dolor de hombro

κ = 0,63 (0,50; 0,76)

Bursitis aguda κ = 0,50 (-0,10; 1,0)

Sínd. AC κ = 0,24 (-0,06; 0,53)

Sínd. Subacromial κ = 0,56 (0,45; 0,68)

Grupo residual κ = 0,39 (0,24; 0,54)

Grupo mixto (2 o + categorías anteriores) κ = 0,14 (-0,03; 0,30)

Tests diagnósticos

FIABILIDAD Independencia de quién tome el test

VALIDEZ DIAGNÓSTICA Que testee lo que queremos testear

EVALUACIÓN

Validez diagnóstica

Grado de especificidad con el cual un instrumento o examinador mide un

atributo en particular

UCLA vs CONSTANT

Que mida lo que quiero medir!!!!

Validez diagnóstica

Extensión en que una medición, prueba o estudio mide lo que pretende medir

Nivel de concordancia

entre Test clínico

Prueba de referencia

Representación más cercana a la verdad de que una alteración está presente

Prueba de referencia

Visualización artroscópica, observación quirúrgica

RX, RMN, ecografía, fluoroscopía

Bloqueo nervioso, Inyección intraarticular de anestésicos

Electrodiagnósticos

Diagnóstico clínico realizado por el médico

Antecedentes en HC

Dolor

Test Procedimiento Determinación de hallazgos positivos

Muestra Prueba de referencia

Test de aprehensión Lo et al.

El paciente en supino con la articulación glenohumeral al borde de la camilla, manteniendo la escápula dentro. El hombro se coloca en 90° de abducción y el codo en 90° de flexión. Progresivamente se rota externamente el hombro del paciente

Positivos si el paciente refiere dolor o aprehensión

46 pacientes con diagnóstico previo de alguna alteración en el hombro

Criterios de inclusión: 1.Historia de episodio traumático en posición de abducción y rotación externa 2.Radiografía de archivo de luxación anterior de hombro 3.Necesidad de asistencia médica para la reducción 4.La rx posreducción señala una reducción concénctrica 5.Uno o más episodios de inestabilidad recurrentes 6.No cirugía previa, inestabilidad de codo o muñeca o alteración en el hombro

Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307

Nivel de concordancia

entre Test clínico Prueba de

referencia

Validez diagnóstica

Valores predictivos positivos (VPP) Valores predictivos negativos (VPN) Sensibilidad Especificidad Razones de probabilidad

Tabla de contingencia 2x2

Bernstein J. Decision analysis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1404-1414

Prueba de referencia positiva xxxxxxxxxxxxxx

Prueba de referencia negativa

Test clínico positivo

Resultados verdaderos positivos a

Resultados falsos positivos b

Test clínico negativo

Resultados falsos negativos c

Resultados verdaderos negativos d

Validez global Positivo en la visualización artroscópica (n=41)

Positivo en la visualización artroscópica (n=59)

Test xxxx positivo

Resultados verdaderos positivos 29 a

Resultados falsos positivos 10 b

Test xxxx negativo

Resultados falsos negativos 12 c

Resultados verdaderos negativos 49 d

Validez Global = 100% x (a + d) / (a + b + c + d)

Validez Global = 100% x (29+49) / (29+10 +12+49)

Validez Global = 78% OJO Tasas de prevalencia

Valores Predictivos Positivos (VPP) Positivo en la visualización artroscópica (n=41)

Positivo en la visualización artroscópica (n=59)

Test xxxx positivo

Resultados verdaderos positivos 29 a

Resultados falsos positivos 10 b

VPP = a/(a+b)

VPP = 100% x a / (a + b)

VPP = 100% x 29 / (29+10)

VPP = 74% OJO Tasas de prevalencia

Valores Predictivos Negativos (VPN) Positivo en la visualización artroscópica (n=41)

Positivo en la visualización artroscópica (n=59)

Test xxxx negativo

Resultados falsos negativos 12 c

Resultados verdaderos negativos 49 d

VPN = d/(c+d)

VPP = 100% x a / (a + b)

VPP = 100% x 29 / (29+10)

VPP = 74% OJO Tasas de prevalencia

Positivo en la visualización artroscópica (n=41)x

Test xxxx positivo

Resultados verdaderos positivos 29 a

Test xxxx negativo

Resultados falsos negativos 12 c Sensibilidad = a/(a+c)

Sensibilidad (o tasa de verdaderos positivos)

Sensibilidad = 100% x a / (a + c)

Sensibilidad = 100% x 29 / (29+12)

Sensibilidad = 71%

Sensibilidad (o tasa de verdaderos positivos)

Capacidad del test para detectar pacientes que presenten una

alteración, según la prueba de referencia

SnNOut

Sensibilidad (o tasa de verdaderos positivos)

Capacidad del test para detectar pacientes que presenten una

alteración, según la prueba de referencia

Sensibilidad = + Resultado Negativo alteración

Sensibilidad = + Resultado Positivo alteración ¿ ?

Test Procedimiento Determinación de hallazgos positivos

Muestra Prueba de referencia Sensibilidad

Test de aprehensión Lo et al.

El paciente en supino con la articulación glenohumeral al borde de la camilla, manteniendo la escápula dentro. El hombro se coloca en 90° de abducción y el codo en 90° de flexión. Progresivamente se rota externamente el hombro del paciente

Positivos si el paciente refiere dolor o aprehensión

46 pacientes con diagnóstico previo de alguna alteración en el hombro

Criterios de inclusión: 1.Historia de episodio traumático en posición de abducción y rotación externa 2.Radiografía de archivo de luxación anterior de hombro 3.Necesidad de asistencia médica para la reducción 4.La rx posreducción señala una reducción concénctrica 5.Uno o más episodios de inestabilidad recurrentes 6.No cirugía previa, inestabilidad de codo o muñeca o alteración en el hombro

0,53

Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307

Prueba de referencia positiva xxxxxxxxxxxxxx

Negativo en la visualización artroscópica (n=59)

Test xxxx positivo

Resultados verdaderos positivos a

Resultados falsos positivos 10 b

Test xxxx negativo

Resultados falsos negativos c

Resultados verdaderos negativos 49 d Especificidad=d/(b+d)

Especificidad (o tasa de verdaderos negativos)

Especificidad = 100% x d / (b + d)

Especificidad = 100% x 49 / (10+49)

Especificidad = 83%

Especificidad (o tasa de verdaderos negativos)

Capacidad del test para detectar pacientes que NO presenten una

alteración, según la prueba de referencia

SpPIn

Especificidad (o tasa de verdaderos negativos)

Capacidad del test para detectar pacientes que NO presenten una

alteración, según la prueba de referencia

Especificidad = + Resultado Negativo alteración

= + Resultado Positivo alteración

¿ ? Especificidad

Test Procedimiento Determinación de hallazgos positivos

Muestra Prueba de referencia Especificidad

Test de aprehensión Lo et al.

El paciente en supino con la articulación glenohumeral al borde de la camilla, manteniendo la escápula dentro. El hombro se coloca en 90° de abducción y el codo en 90° de flexión. Progresivamente se rota externamente el hombro del paciente

Positivos si el paciente refiere dolor o aprehensión

46 pacientes con diagnóstico previo de alguna alteración en el hombro

Criterios de inclusión: 1.Historia de episodio traumático en posición de abducción y rotación externa 2.Radiografía de archivo de luxación anterior de hombro 3.Necesidad de asistencia médica para la reducción 4.La rx posreducción señala una reducción concénctrica 5.Uno o más episodios de inestabilidad recurrentes 6.No cirugía previa, inestabilidad de codo o muñeca o alteración en el hombro

0,99

Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307

Test Procedimiento Determinación de hallazgos positivos

Muestra Prueba de referencia Sensibilidad

Test de aprehensión Lo et al.

El paciente en supino con la articulación glenohumeral al borde de la camilla, manteniendo la escápula dentro. El hombro se coloca en 90° de abducción y el codo en 90° de flexión. Progresivamente se rota externamente el hombro del paciente

Positivos si el paciente refiere dolor o aprehensión

46 pacientes con diagnóstico previo de alguna alteración en el hombro

Criterios de inclusión: 1.Historia de episodio traumático en posición de abducción y rotación externa 2.Radiografía de archivo de luxación anterior de hombro 3.Necesidad de asistencia médica para la reducción 4.La rx posreducción señala una reducción concénctrica 5.Uno o más episodios de inestabilidad recurrentes 6.No cirugía previa, inestabilidad de codo o muñeca o alteración en el hombro

0,53

Lo IK, Nonweiler M, Litchfield R, Kirkley A. An evaluation of the apprehension, relocation, and surprise tests for anterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2004; 32:301-307

Razones de probabilidad (RP) El resultado de un test es válido si modifica

la probabilidad pretest de presencia de una alteración

Especificidad

Sensibilidad

RP

Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med 1999;31(5):432-7.)

+ -

Estima de la variación de la probabilidad de presencia de una alteración

Estima de la variación de la probabilidad de ausencia de una alteración

Razones de probabilidad (RP) El resultado de un test es válido si modifica

la probabilidad pretest de presencia de una alteración

Especificidad

Sensibilidad

RP

Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med 1999;31(5):432-7.)

+

-

RPP = sensibilidad / (1 – especificidad)

RPN = (1 – sensibilidad) / especificidad

Razones de probabilidad (RP) El resultado de un test es válido si modifica

la probabilidad pretest de presencia de una alteración

Especificidad

Sensibilidad

RP

Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med 1999;31(5):432-7.)

+ -

RPP = sensibilidad / (1 – especificidad)

RPN = (1 – sensibilidad) / especificidad

0,71 / (1 – 0,83)

(1 – 0,71) / 0,83

4,2

0,35

Interpretación de las razones de probabilidad Razón de

probabilidad positiva

Razón de probabilidad

negativa

Interpretación de la razón

Mayor de 10

Menos de 0,1

Genera cambios grandes y, a menudo, decisivos en la probabilidad

5-10 0,1-0,2 Genera cambios moderados en la probabilidad

2-5 0,2-0,5 Genera cambios pequeños, pero a veces importantes, en la probabilidad

1-2 0,5-1,0 Altera la probabilidad de forma exigua y raramente importante

Sonis J. How to use and interpret interval likelihood ratios Fam Med 1999;31(5):432-7.)

+ -

RPP = sensibilidad / (1 – especificidad)

RPN = (1 – sensibilidad) / especificidad

0,71 / (1 – 0,83)

(1 – 0,71) / 0,83

4,2

0,35

42% 71%

RPP 4,2

Umbral de tratamiento

Bernstein J. Decision analysis. J Bone Joint Surg Am.

1997;79:1404-1414

Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar

la probabilidad de presencia de una alteración

Útiles para

Determinar la probabilidad de que un paciente presente una

alteración dada

Identificar pacientes con > probabilidad de beneficiarse de una estrategia de tratamiento específica

Útiles para

Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar

la probabilidad de presencia de una alteración

Wainner R, Fritz J, Irrgang J, Boninger M, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopaty. Spine 2003;28:52-62.

Número de AIT positivos Sensibilidad Especificidad RPP Probabilidad post Test

2 test positivos del AIT 0,39 0,56 0,88 (1,5; 2,5) 21%

3 test positivos del AIT 0,39 0,94 6,1 (2,0; 18,6) 65%

4 test positivos del AIT 0,24 0,99 30,3 (1,7; 38,2) 90%

AIT: Agrupación de Items de Tests

1. Test de tensión del miembro superior 2. Test de Spurling A 3. Test de distracción 4. Rotación cervical menor de 60° hacia el lado homolateral

Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar

la probabilidad de presencia de una alteración

Identificación de variables predictivas

Fases de

desarrollo

Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar

la probabilidad de presencia de una alteración

Identificación de variables predictivas

Norma de predicción

Fases de

desarrollo

Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar

la probabilidad de presencia de una alteración

Identificación de variables predictivas

Norma de predicción Validación Fases

de desarrollo

Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar

la probabilidad de presencia de una alteración

Identificación de variables predictivas

Norma de predicción Validación Fases

de desarrollo

Impacto clínico

Normas de predicción clínica Recopilación de varios test y mediciones para determinar

la probabilidad de presencia de una alteración

Identificación de variables predictivas

Norma de predicción Validación Fases

de desarrollo

↓$$$ Impacto clínico